new classification des vascularites · 2014. 1. 20. · nomenclature of vasculitides –1994...

Classification des vascularites

Service de Médecine Interne, hôpital Cochin,

Centre de Référence Vascularites nécrosantes et sclérodermie systémique

Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris

Université Paris Descartes, Inserm U1016, Institut Cochin, Paris

Luc Mouthon

Uth rs

DHU

Conflits d’intérêts

Aucun pour cette présentation

Introduction

•Les vascularites systémiques correspondent

à un groupe très hétérogène d'affections.

•L'identification très précise de la pathologie

en cause est très importante car elle a des

conséquences pronostiques et

thérapeutiques.

VASCULARITES : DÉFINITION

Inflammation de la paroi des vaisseaux:

Ischémie et nécrose des tissus à distance

Nécrose fibrinoïde de la média

Thrombose

Inflammation périvasculaire

Classification

•Les critères histologiques reposent sur

(1) le type des vaisseaux atteints

- Gros vaisseaux : aorte et ses plus grosses branches de division

- Vaisseaux de moyen calibre : principales artères viscérales

(rénales, hépatiques, coronaires, mésentériques)

- Vaisseaux de petit calibre : veinules, capillaires, artérioles et

artères intra-parenchymateuses distales)

(2) le type de l'atteinte vasculaire

- nature de l'infiltrat inflammatoire

- nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire

- granulome extra-vasculaire

Classifications anatomo-cliniques

- Schönlein (1837), Henoch (1868) - Kussmaul et Maier: 1866 - Horton: 1932 - Wegener: 1939 - Zeek: 1952 - Churg et Strauss: 1951 - Kawasaki: 1967

Courtesy M Hamidou

Classifications des vascularites:

• American College of Rheumatology (ACR) 1990

– Vascularites prouvées

– Ce qui différencie les vascularites les unes des autres

• Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides

– 1994

– Révisée en 2012

1990 ACR Classification

Pas maladie de Behcet, pas ANCA, IgA, cryo, anti-GBM

• Weight loss < 4kg

• Livedo reticularis

• Testicular pain or tenderness

• Mono- or polyneuropathy

• Diastolic BP > 90 mm Hg

• Elevated BUN or creatininemia

• Hepatitis B virus

• Biopsy of small or medium-sized artery containing PMN

PAN : 1990 ACR CRITERIA

3 of 10 criteria should be present

Critères ACR

Churg-Strauss

Asthme

Eosinophilie >10%

Mono ou poly-neuropathie

Infiltrats pulmonaires labiles

Anomalies sinusiennes

Eosinophiles sur biopsie

Diagnostic si > 4/6 critères

Critères ACR

Granulomatose de Wegener

Inflammation nasale ou

buccale

Anomalies radiologiques

pulmonaires

Anomalie du sédiment

urinaire

Granulomes inflammatoires

à la biopsie

Diagnostic si > 2/4 critères

Critères de classification

Leavitt, Arthritis Rheum, 1990

CHAPEL HILL NOMENCLATURE

• Giant cell (temporal) arteritis

• Takayasu arteritis

CHAPEL HILL NOMENCLATURE (1)

Large vessel vasculitis

Predominantly medium-sized vessel

vasculitis

• Polyarteritis nodosa (classic )

• Kawasaki disease

• Wegener's granulomatosis

• Churg-Strauss syndrome

• Microscopic polyangiitis (microscopic polyarteritis ) • Henoch-Schönlein purpura

• Essential mixed cryoglobulinemia

• Cutaneous leukocytoclasic angiitis

CHAPEL HILL NOMENCLATURE (2)

Predominantly small vessel

vasculitis

1994 CHCC nomenclature

• Nomenclature +++

– Pas de critères de classification

– Pas de critères diagnostiques

• Se basait sur la taille des vaisseaux

• Se basait sur l’histologie

• Incluait les ANCA

• Distinguait Polyangéïte microscopique (MPA) de Périartérite noueuse (PAN)

MPA PAN

Vaisseaux Petits Moyens

Granulomes Non Rare

VHB Non Rare

ANCA > 50% Non

Atteinte glomérulaire Oui Non

Atteinte vasculaire

rénale Non Oui

Atteinte pulmonaire Oui Non

Polyangéite microscopique vs. PAN

Syndrome de

Churg-Strauss

Granulomatose

de Wegener

Polyangéite

microscopique

Périartérite

noueuse

ANCA

Pas d’ANCA

PHYSIOPATHOLOGIE DES VASCULARITES SYSTÉMIQUES

TOUCHANT LES VAISSEAUX DE PETIT ET MOYEN CALIBRE

Churg-Strauss syndrome. One disease

Two phenotypes ? Analysis of patients included in the French Vasculitis Group protocols

CHURG-STRAUSS SYNDROME

Churg-Strauss syndrome. Clinical study and

long-term follow-up of 96 patients Loïc Guillevin et al.

Medicine, 1999; 78:26 - 37

Signs % ANCA+ ANCA- p < General 30 58 0.05

Cardiac 12 49 0.0001

pericarditis 7 36 0.0005

myocarditis 9 33 0.004

CHURG-STRAUSS SYNDROME

Signs % ANCA+ ANCA- p <

Renal 35 4 0.0001

Creatininemia* 114 168

RPGN 19 0 0.0002

* mmol/l

CHURG-STRAUSS SYNDROME

Histology % ANCA+ ANCA- p <

Vasculitis 72 40 0.002

CHURG-STRAUSS SYNDROME

ANCA+ p < odd ratio

Kidneys 0.0005 19.6

ANCA neg. p < odd ratio

Heart 0.0002 12

CHURG-STRAUSS SYNDROME

Ce que Chapel Hill 2012 n’est pas….

Jennette, Arthritis Rheum, 2012

Chapel Hill nomenclature: revision

Chapel Hill nomenclature: revision

Jennette, Arthritis Rheum, 2012

2012 Chapel Hill Conference Consensus (CHCC) nomenclature

Jennette, Arthritis Rheum, 2012

- Formes localisées de vascularites des petits vaisseaux GPA et EGPA - Variable Vessel Vasculitis Behcet, Cogan - Single-organ vasculitis peau, testicules, SNC, SNP, rein - Vascularites secondaires (PR, lupus, virus)

2012 Chapel Hill Conference Consensus (CHCC) nomenclature

Jennette, Arthritis Rheum, 2012

Wegener’s granulomatosis 10 % 85 %

Microscopic polyangiitis 60 % 30 %

Churg-Strauss 31 % <10 %

anti-MPO

ANCA-associated vasculitides

• Vascular necrosis and

perivascular inflammation in

small vessels

• Systemic disease because of

renal and lung involvements

• Diagnostic value of ANCA

anti-

PR3

anti-MPO

anti-PR3

Les ANCA font la loi

MPO-PR3: le divorce annoncé

ANCA IN SYSTEMIC VASCULITIS

P-ANCA (anti-MPO)

C-ANCA (anti-PR3)

Associations of MHC and Non-MHC Loci with Antineutrophil

Cytoplasmic Antibody (ANCA)–Associated Vasculitis.

•−log10 P values for each SNP plotted against its chromosomal location in the

discovery cohort.

•The red points indicate in the discovery cohort SNPs with a P value of less than

1×10−5 and a minor allele frequency of greater than 5%. Lyons PA et al, NEJM 2012

Relationships between Clinical Subtype and ANCA Specificity in ANCA-

Associated Vasculitis and Associations of the MHC Locus with Proteinase

3 ANCA and Myeloperoxidase ANCA

Lyons PA et al, NEJM 2012

VASCULITIS

Kidney

Lung

ENT

Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis)

Microscopic polyangiitis

Granuloma

PRTN3

AAT Z allele

HLA DP HLA DQ

S. aureus PTU

Anti-MPO Anti-PR3

Genetical roots

Environment

Autoimmune branching

Clinical fruits

Histological Foliage

ANCA-associated vasculitis Tree of knowledge

Millet A et al. Ann Rheum Dis 2013

Probability of relapse-free survival by ANCA specificity for MPO and PR3 (A) and by MPO

ANCA positivity and PR3 ANCA positivity, including kidney-limited disease (B), MPA (C),

and GPA (D).

Lionaki S et al. A & R 2012

Classification and diagnostic systems that incorporate ANCA specificity provide

a more useful tool than the clinical pathologic category alone for predicting

relapse.

Kidney-

limited

disease

ANCA

specificity

MPA GPA

RAVE: Time to first relapse after complete remission

according to treatment and baseline type of ANCA

Specks U et al. NEJM 2013

Physiopathologie des vascularites ANCA-positives

Ce qui est connu

Le reste….

Conclusion

• Nomenclature révisée de Chapel Hill

– Chasse aux éponymes

– Arrivée des anti-GBM, Behcet, Cogan

• Les vascularites ANCA positives constituent

un groupe hétérogène de maladies

• La spécificité des ANCA (anti-MPO ou PR3)

a plus de poids que la classification (MPA,

GPA) au plan génétique

• Nécessité d’identifier des biomarqueurs

diagnostiques/pronostiques

www.vascularite.org Loic.guillevin@cch.aphp.fr Xavier.puechal@cch.aphp.fr Benjamin.terrier@cch.aphp.fr Luc.mouthon@cch.aphp.fr

Hôpital Cochin, Paris

Uth rs

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