neoplasias mamÁrias em gatas carmen helena de carvalho vasconcellos

NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM GATAS

Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos

NEOPLASIAS MAMÁRIAS

INTRODUÇÃO

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA

Início na vida fetal – linha do leite ou sulco mamário

Pico de crescimento após a puberdade

Ciclos de desenvolvimento e regressão

VASCULARIZAÇÃO DA GLÂNDULA MAMÁRIA

VASCULARIZAÇÃO 1 – Art. axilar 2 – veias torácicas

internas 3 – Art. epigástrica

superficial cranial 4 – Art. intercostais 5 – Art. epigástrica

superficial caudal DRENAGEM LINFÁTICA

A – LN axilar B – linfáticos C – diafragma D – linfáticos E – LN inguinalOgilvie, 1983

NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA

INCIDÊNCIA 3a neoplasia em felinos Freqüência menor que no cão e em

humanos 17% das neoplasias das fêmeas

SEXO Machos – risco < 1%, associado a

aplicação de progestágenos Fêmeas castradas – metade do risco

RAÇA Siamesas - maior risco (2X), idade

mais jovem DSH – maior sobrevida Tricolores (SRD)

IDADE Relatos de 9 meses a 23 anos Animais idosos – 10 a 12 anos Risco maior a partir de 5 anos

NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA

VIRAL Pouco provável Presença de partículas virais (tipo A

e tipo C) Não foi possível comprovar a

relação com o tumor

HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS

Estrogênio e progesterona Ação mitogênica sobre as células

mamárias Estrógeno – ductos Progesterona - alvéolos

Efeito promotor – favorecem a multiplicação de clones celulares com alterações neoplásicas

Efeito iniciador – podem alterar diretamente o genoma das células

Receptores específicos no citoplasma – ER e PR

Mais abundantes no tecido normal, hiperplasias e neoplasias benignas

Reduzidos nas lesões malignas (indiferenciadas)

Metástases - ausentes

HORMONAL ESTERÕIDES SEXUAIS

Padrão semelhante ao carcinoma mamário hormonio-independente de humanos

Super-expressão de gen HER2-neu Observada em 10 a 40% carcinomas

humanos e 59% dos felinos Associado a redução na sobrevida

NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO

FATORES HORMONAIS CASTRAÇÃO

Efeito benéfico menos reconhecido que na cadela

Gatas castradas ate 6 meses – 7X menor risco

Dorn et al, J Natl Cancer Inst, 1968

FATORES HORMONAIS CASTRAÇÃO

Gatas castradas ate 6 meses – redução de 91% do risco

Gatas castradas ate 1 ano – redução de 86%

OSH até 6 meses – reduz 40-60%

Overley et al, J Vet Intern Med, 2005

FATORES HORMONAIS PRENHEZ

Gestação precoce – reduz risco em humanos (???)

Efeito não observado em gatas

FATORES HORMONAIS PROGESTÁGENOS EXÓGENOS

Risco bem reconhecido em felinos selvagens (zoológicos)

Maior risco em gatas que usam anticoncepcionais (3X)

Associado a ocorrência de neo mamária em machos

NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA

Origem Células epiteliais ductuolares e

alveolares Células mioepiteliais Células do tecido conjuntivo

Cerca de 85 - 93% são malignos

Tumores benignos com atipia – lesões pré-cancerosas

CUIDADO !!! NUNCA “OBSERVE” UMA LESÃO !

NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA TUMORES MALIGNOS

Adenocarcinoma – mais comum (80%)

Carcinoma tubular, papilífero, sólido e cribriforme

Tumores mistos – raros Sarcomas – extremamente raros,

metástases lentas

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) TUMORES MALIGNOS

Carcinoma não infiltrativo (in situ) Carcinoma túbulo-papilífero Carcinoma sólido Carcinoma cribriforme Carcinoma epidermóide Carcinoma mucinoso Carcinossarcoma Carcinoma ou sarcoma em tumor benigno

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) TUMORES BENIGNOS

Adenomas Simples Complexo

Fibroadenomas Baixa celularidade Alta celularidade

Tumor misto benigno Papiloma intraductal

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) HIPERPLASIAS/DISPLASIAS MAMÁRIAS

Hiperplasia ductal Hiperplasia lobular

Hiperplasia epitelial Adenose Alteração fibroadenomatosa (hipertrofia

mamária felina, hiperplasia fibroepitelial) Cistos Ectasia ductal Fibrose focal (fibroesclerose)

Adenocarcinoma mamário, HE, 100X

Adenocarcinoma mamário – metástase pulmonar, HE, 100X

HIPERPLASIA FIBROEPITELIAL

GRAU DE DIFERENCIAÇÃO Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Pode servir como prognóstico

IMUNO-HISTOQUÍMICA Ciclina A Fator de crescimento endotelial

vascular (VEGF) E-caderinas Proteína p53

METÁSTASES Geralmente por via linfática Linfonodos regionais

Axilares, inguinais superficiais

METÁSTASES Metástases à distância

Pulmões, pleura (carcinomatose) Linfonodos esternais Fígado Ossos Outros: baço, rins, adrenais, peritônio,

coração

METÁSTASES 25% das gatas apresentam

metástases em LN no momento do diagnóstico

Metástases pulmonares - + freqüentes que em LN

Metástases à distância – mau prognóstico

NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS

Geralmente o proprietário demora a detectar a lesão

Cerca de metade está ulcerada na apresentação

Na maioria das vezes são únicos Envolvimento múltiplo – disseminação

linfática

Mais freqüentes na 3a e 4a mamas

Ogilvie e Moore, 2001

Pode apresentar aumento de LN Queixa principal: presença de massa

ulcerada ou aderida a musculatura Outros sintomas: anorexia, dispnéia,

tosse (metástases pulmonares) Tumores grandes – prognóstico

reservado

Neoplasias benignas Tumores pequenos, bem circunscritos Firmes à palpação

Neoplasias malignas Crescimento rápido, bordas mal-definidas Fixação à pele ou tecidos subjacentes

(fáscia) Ulceração e/ou inflamação

Carcinoma inflamatório Crescimento rápido e difuso Sinais de inflamação – eritema, calor,

edema, dor Edema de membros – oclusão

linfática Anemia, leucocitose e CID – liberação

de tromboplastina e oclusão linfática

Carcinoma inflamatório Histologia: carcinoma pouco diferenciado

com infiltração mono e polimorfonuclear e edema

Diagnóstico diferencial: mastite, abscesso mamário e dermatite

Colheita de material para biópsia: incisional ou agulha fina

Prognóstico ruim – altamente metastático Tratamento paliativo

Carcinoma inflamatório

Ogilvie, 1983

Estadiamento clínico (modificado de OMS, 1980)

T: Tumor primário T1 < 2 cm T2 2 - 3 cm T3 > 3 cm

N: Linfonodo regional N0 sem metástase N1 metástase presente

M: Metástase à distância M0 sem metástase à distância M1 metástase detectada

Estágio (OMS)

Estágio OMS

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1,2T3

N1N0,1

IV Qq T Qq N M1

Estágio (OMS) X sobrevida pós-cirúrgicaEstágio OMS

Sobrevida média

(meses)

descrição

I 29 T < 1 cm, sem N

II 12,5 T < 1 cm, com N ou T = 1-3 cm ± N

III 9 T = 3 cm ou T< 3cm + N fixo

IV 1 Qq T ou N com MOgilvie e Moore, 2001

NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO

HISTÓRICO /ANAMNESE Estado geral História reprodutiva Tempo de evolução

EXAME FÍSICO Palpação de todas as mamas, tetas

e linfonodos (axilares e inguinais) Avaliar:

Tamanho Consistência Invasão de pele e tecido adjacentes Ulceração

Palpação glândula mamária

Palpação linfonodo axilar

Palpação linfonodo inguinal

EXAMES LABORATORIAIS Hemograma com plaquetas Perfil renal e hepático

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RADIOGRAFIA

Tórax – avaliação de metástases Três posições – 2 laterais e VD

RADIOGRAFIA

CITOLOGIA ASPIRATIVA Suspeita de outras neoplasias

(hiperplasia fibroepitelial) Diferenciação entre benignos e

malignos Carcinoma inflamatório Punção de linfonodos

CITOLOGIA ASPIRATIVA

CITOLOGIA ASPIRATIVA CUIDADO !

Resultados inconcludentes Atipia celular – lesões pré-

cancerosas Resultados não mudam a

abordagem cirúrgica

HISTOPATOLOGIA Sempre realizada após a excisão Enviar amostras de todas as lesões

NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO

CIRURGIA Tratamento de escolha para as

neoplasias mamárias Abordagem agressiva Excisão sozinha raramente é

curativa Exceções: lesões pequenas e

carcinoma in situ

CIRURGIA Limitação – natureza invasiva da

doença e potencial para metástases precoces

Mastectomia unilateral – método de escolha

Remoção de linfonodos – não parece afetar a sobrevida

OSH – não afeta a recidiva

CIRÚRGICO Incisão elíptica Remoção do tecido mamário por

divulsão romba – não fazer “arrancamento”

Remover aderências em bloco Trauma mínimo Ligadura meticulosa de vasos –

eletrobisturi ???

NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO

MASTECTOMIA A – Mastectomia

em bloco B – Mastectomia

unilateral

NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA

NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO

MASTECTOMIA TOTAL OU BILATERAL Vantagens

Requer uma única anestesia Remove todo o tecido mamário

Desvantagens Dificuldade de técnica Produção de seroma

Utilizar bandagem

NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA

NEOPLASIA MAMÁRIA CURATIVO

CIRURGIA LOCAL X RADICAL

CIRURGIA RADICAL Sobrevida maior, menor recidiva Sobrevida média – 1 ano (6 meses a

2 anos) Tumores altamente malignos –

cirurgia deve ser mais agressiva Associar a outra modalidade

CIRURGIA RADICAL X LOCAL

REMOÇÃO DE LINFONODOS Indicações

Evidências clínicas ou histológicas de infiltração – linfonodos fixos, aderidos ou aumentados

Quando em associação íntima com a glândula – mamas inguinais

QUIMIOTERAPIA Aumenta o intervalo livre de doença

e o tempo de sobrevida em pacientes com metástases

Controle de micrometástases Redução pré-operatória do tumor

QUIMIOTERAPIA Protocolo 1

Doxorrubicina – 25 mg/m2 ou 1 mg/kg, IV Cada 28 dias, 5 a 6 ciclos

Remissão parcial em metástases pulmonares

QUIMIOTERAPIA Protocolo 2

Doxorrubicina – 25 mg/m2 ou 1 mg/kg, IV

Ciclofosfamida – 200 –250 mg/m2, IV ou PO Cada 28 dias, 5 a 6 ciclos

DOXORRUBICINA Toxicidade

Anafilaxia – infusão lenta (0,5 mL/min) Órgãos de choque: pele e GI (cães),

pulmões (gatos) Necrose tecidual (vesicante) Mielossupressão, efeitos GI e alopecia

DOXORRUBICINA Cardiotoxicidade

Necrose do miocárdio – insuficiência cardíaca

Não exceder dose máxima cumulativa (180 a 240 mg/m2)

Cães de alto risco: Doberman, Boxer e Dogue Alemão

Monitorar função cardíaca (ecocardiograma)

DOXORRUBICINA Doses para felinos - 25 mg/m2 IV ou

1mg/kg Cardiotoxicidade – não comprovada Nefrotoxicidade Perda dos bigodes

QUIMIOTERAPIA Resultados inconsistentes Estudo retrospectivo – doxorrubicina

Agente único – 1 mg/kg, cd 21 dias, 5 ciclos, apos excisão cirúrgica

Tempo médio de sobrevida – 448 dias 67% vivos apos 1 ano, 37% após 2 anos

e 17% após 5 anos

Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005

Protocolo 3 Vincristina – 0,5 mg/m2 , IV, 1 vez /

semana Ciclofosfamida – 50 mg/m2, PO, cd

48 h Metrotexato – 2,5 a 5 mg/m2, PO, 2

a 3 vezes/semana

QUIMIOTERAPIA Outros fármacos

Mitoxantrona Carboplatina Paclitaxel

QUIMIOTERAPIA 5 - Fluorouracil

Indicações: sarcomas e carcinomas (carcinomas mamários), uso tópico (carcinoma espinocelular)

Toxicidade: GI e mielosupressão moderadas

Neurotoxicidade – doses muito altas ou animais com insuficiência renal

FATAL EM GATOS !!!

RADIOTERAPIA Pouco estudada em felinos Indicada para controle de recidivas

locais e tumores inoperáveis

IMUNOTERAPIA Corynebaterium parvum Streptococcus pyogenes + Serratia

marcescens Levamisole BCG Efeitos controversos

TRATAMENTO DE SUPORTE ABORDAGEM GERAL PARA CONTROLE

DA DOR DOR LEVE

AINEs DOR MODERADA

AINEs + opióides DOR SEVERA

AINEs + opióides + ansiolíticos

TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR AINEs

Cetoprofeno 1 a 2 mg/kg, SID

Carprofeno 0,5 a 1 mg/kg, BID

Meloxicam 0,1 mg/kg, SID

Piroxicam 0,3 mg/kg, cd 48 h

TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS

Codeína 0,3 a 0,5 mg/kg, BID

Tramadol 1 a 2 mg/kg, BID ou TID

Fentanil Adesivo transdérmico 2,5 mg – 25 g/h (trocar a

cada 3 a 5 dias)

TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS

Morfina 0,1 – 0,5 mg/kg, cd 2 – 6 h, IM ou SC 0,05 – 0,2 mg/kg, cd 1 – 4 h, IV

Oximorfona 0,02 – 0,05 mg/kg, cd 2 – 4 h, IV 0,05 – 0,2 mg/kg, cd 2 – 6 h, IM ou SC

TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS-

ANTAGONISTAS Buprenorfina

0,005 – 0,01 mg/kg, cd 4 – 8 h, IV, IM ou SC

Butorfanol 0,1 – 0,4 mg/kg, cd 1 – 4 h, IV, IM ou SC

TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA NÁUSEA E VÔMITO

Metoclopramida 1 a 2 mg/kg/d (infusão contínua) 0,2 a 0,4 mg/kg, IM ou SC, TID 0,2 a 0,6 mg/kg, PO, TID

Ondansetrona 0,1 mg/kg, IV, BID

TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL

No início da doença Perda de peso Baixa reserva Cálculo da necessidade calórica

Medidas hospitalaresComida aquecidaComida aromatizadaAmbiente confortável

Estimulantes do apetiteCiproheptadina

1 a 2 mg/gato, PO, SID ou BIDDiazepam

0,05 a 0,1 mg/kg, IV

Alimentação por sondaNasogástricaEsofagostomiaGastrostomia

NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO

Prognostico reservado a mau Intervalo entre a detecção do

tumor e óbito – 10 a 12 meses Principais fatores prognósticos

Tamanho do tumor Extensão da cirurgia Grau histológico

Tempo médio de sobrevida X tamanho do tumor > 3 cm – 4 a 12 meses 2 a 3 cm – 15 a 24 meses < 2 cm – mais de 3 anos

Presença de metástases X sobrevida Gatos com mastectomia +

doxorrubicina Metástases pulmonares – 331 dias Metástases em linfonodos – 1500

diasNovosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005

Cirurgia X sobrevida Mastectomia radical

Reduziu a recidiva, mas não aumentou a sobrevida

MacEwen et al, J.A.V.M.A., 1984

Cirurgia X sobrevida Mastectomia bilateral (radical) – 917

dias Mastectomia regional – 428 dias Mastectomia unilateral – 348 dias

Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005

Grau de diferenciação Tumores bem diferenciados, baixo

índice mitotico – aumento da sobrevida

Alto índice de proliferação (ki-67) –redução na sobrevida

Outros fatores Expressão de VEGF Super-expressão de HER2-neu

Fatores não associados ao prognóstico Idade Raça Castração junto com a mastectomia Número e localização dos tumores

QUALIDADE DE VIDA

chvasconcellos@ig.com.br

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