monitoriz light
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Alberto Vieira Pantoja
HUAP/UFF
HUGG/UniRio
HERF/SESDEC
Sócrates
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularIntrodução Desde a introdução dos bloqueadores
neuromusculares na prática clínica a sua monitorização passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no período operatório e a sua reversão ao término do procedimento.
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularMétodos Clínicos
São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensíveis no pós-operatório
Em um estudo realizado com avaliação do TOF em salas de recuperação: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa duração e 6% dos que utilizaram os de duração intermediária apresentavam bloqueio residual
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação subjetiva
Teste Resultado que sugere normalidade
Receptores ocupados
(%)
Comentários
Volume corrente Pelo menos 5 ml/kg 80 Teste pouco sensível
Estímulo isolado Qualitativo “tão forte” quanto o basal
75-80 Desconfortável, pouco sensível
TOF Sem fadiga palpável 70-75 Desconfortável, mais sensível
Tétano 50 Hz Sem fadiga palpável 70 Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio
Capacidade vital Pelo menos 20 ml/kg 70 Requer cooperação
Dupla salva Sem fadiga palpável 60-70 Desconfortável, mais sensível que o TOF
Tétano 100 Hz Sem fadiga palpável 50 Muito doloroso
Força inspiratória Pelo menos –40 cmH20 50 Difícil de ser executado sem IOT
Levantar a cabeça Sem auxilio por 5 s 50 Requer colaboração
Apertar a mão Manter em um nível semelhante ao basal
50 Requer colaboração
Sustentar a mordida Sustentar entre os dentes um abaixador de língua
50 Requer colaboração, muito confiável, corresponde a um TOF de 85%
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo
Pulso menor que 0,5 ms Estímulo monofásico e retangular Corrente constante de estímulo Saída de corrente ajustável (10-70 mA) Indicação da polaridade dos eletrodos (catodo:
preto – anodo: vermelho) Alarme para eventuais quedas na corrente Termômetro Todos os padrões de estimulação
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo: localização dos eletrodosLocal do eletrodo Nervo Resposta
Punho: face medial entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo
Ulnar Adução do polegar
Próximo ao lobo da orelha Facial Contração do músculo orbicular
Posterior ao maléolo medial da tíbia, posteriormente a artéria tibial
Tibial posterior Flexão plantar do hálux
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo
Métodos para a observação da resposta: Visual e tátil Mecanografia: Mede a contração isométrica do músculo.
Todas as fibras musculares devem estar tensas, daí realizar pré-carga
Eletroneuromiografia: a atividade elétrica do músculo é proporcional ao número de suas fibras que contraem
Aceleromiografia: Baseia-se na 2ª lei de Newton. É registrada a partir de um sensor piezoelétrico na superfície palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausência de bloqueio, o T4>T1 devido a alterações na direção do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posição inicial
Monitor piezoelétrico Fonomiograifa
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)
Freqüência de 0,1 a 1 Hz Compara valores na vigência de bloqueio
com valores basais A resposta começa a decrescer com 75 a
80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95%
Não diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)
É utilizado para:Definir o estímulo supramáximoDeterminar os tempos de:
○ Início de ação (máxima redução do T)○ Duração clínica (recuperação de T a 25%)○ Duração farmacológica total (recuperação de T a
95%)○ Índice de recuperação 25-75% (tempo entre T=25%
e T=75%)
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)
Quatro estímulos com intervalo de 0,5 s por um período de 2 s
Não deve ser repetido em intervalo menor que 10 s Apresenta um padrão decremental na presença de
BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio
Avalia-se o número de respostas e a relação entre a última resposta (T4) e a primeira (T1)
Não precisa de controle Mais sensível que o estímulo isolado Permite acompanhamento muito próximo do grau
de bloqueio
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)
Receptores bloqueados (%)
Resposta T1 em relação ao
controle (%)
Número de respostas do TOF
100 0 0
95 0 0
90 1020
12
80 25 3
75 100 T4/T1 > 0,7
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico
Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantida do músculo e é descrito como estímulo tetânico
Utiliza-se freqüência entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga
Não deve ser repetida em intervalos menores que 2 min
Na recuperação do BNM o tétano produz um antagonismo prolongado do bloqueio, interferindo com a monitorização
Um estímulo realizado após um tétano é respondido com uma contração maior que o controle na ausência de BNM, num fenômeno conhecido como facilitação pós-tetânica
Observa-se a fadiga do músculo ao estímulo durante o estímulo tetânico na presença do BNM adespolarizante
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
Após 3 s do estímulo tetânico de 5 s aplica-se estímulos de 1 Hz e conta-se o número de respostas
Permite avaliação da intensidade do bloqueio quando mais de 95% dos receptores estão ocupados
Não deve ser realizado com intervalos menores que 6 min pelo risco de antagonismo do bloqueio
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)
Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz com diferença de 750 ms entre eles. O número de impulsos mais eficaz para observação clínica é 3 (DBS3,3)
Foi desenvolvido para avaliação visual ou tátil da intensidade do bloqueio neuromuscular, o objetivo é a percepção visual ou tátil de fadiga
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)
Provérbio Chinês
Bloqueadores NeuromuscularesRecuperação do bloqueio TOF: 0,7 vs 0,9
TOF de 0,6-0,7 se associam a com a queda do tônus do EES, diminuição da coordenação da musculatura esofágica durante a deglutição e disfunção faríngea com aumento de 4 a 5 vezes do risco de aspiração
A paralisia residual provoca queda no estímulo ventilatório hipóxico
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio
Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio
Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio
Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio
Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF
O ápice da ação da neostigmina é conseguido em 10 min. Uma dose de 70 mcg/kg que não produziu reversão adequada em 10 min dependerá a partir daí da taxa de recuperação espontânea
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Antagonista administrado
Em ordem de velocidade de recuperação:○ Edrofônio > neostigmina > piridostigmina, mas
depende da profundidade do bloqueio Dose do antagonista
Doses elevadas tendem a acelerar mais a recuperação, mas existe um teto
Não há potencialização na mistura de anticolinesterásicos
Taxa de recuperação espontânea Concentração de halogenado presente
durante a reversão
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: considerações clínicas Quando antagonizando um bloqueio
profundo (10% de recuperação ou 1 resposta presente no TOF) utilizar 70 mcg/kg de neostigmine, e aguardar até a recuperação do bloqueio
Para bloqueios menos intensos podemos utilizar doses menores e repeti-las em 10 minutos caso não haja recuperação
Não utilizar dose total de neostigmina maior que 70 mcg/kg
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: farmacocinética e farmacodinâmica
Droga N P E
t ½ alfa 3,4 6,7 7,2
t ½ beta 77 113 110
Volume do compartimento central
0,2 0,3 0,3
Depuração 9,1 8,6 9,5
N P E
2,5 3,9 7,0
181 379 304
0,3 0,4 0,3
4,8 3,1 3,9
Insuficiência renal
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex
Exerce seus efeitos por uma interação 1:1 com o rocurônio
O clearance do complexo sugammadex-rocurônio é renal
O efeito é dose dependente e dependente da profundidade do bolqueio
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex
Efeitos colaterais:HipotensãoTosseMovimentoNaúseas e vômitosBoca secaParosmiaSensação de temperatura
alteradaNíveis anormais de N-
acetil-glucosaminidase.
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex
Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Cisteína
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularCorrelação entre resposta clínica e TOF
Relação T4/T1 Sinais e Sintomas
0,70 a 0,75 Diplopia e distúrbios visuais
Aperto de mão reduzido
Incapacidade de manter a mordida
Incapacidade de sentar sem auxílio
Fraqueza facial severa
Falando com esforço
Fraqueza e cansaço generalizado
0,85 a 0,90 Diplopia e distúrbios visuais
Fadiga generalizada
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação clínica da reversão do bloqueio
Confiáveis Não confiáveis
Manter a cabeça elevada por 5 segundos
Manter a perna elevada por 5 segundos
Manter a mão apertada por 5 segundos
Pressão inspiratória <-40-50 cmH2O
Manter os olhos abertos
Protrusão da língua
Elevar o braço até o ombro oposto
Volume corrente normal
Capacidade vital normal
Pressão inspiratória >-40 cmH2O
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando usar a monitorização objetiva?
Na avaliação da recuperação de um bloqueio em um paciente que não teve seu bloqueio neuromuscular revertido
Sempre que se fizer uso de BNM
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio
Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando avaliar e, na medida do possível evitar bloqueio residual Evitar a utilização de agentes de longa duração Monitorar a resposta tátil ao TOF durante a cirurgia Evitar, quando possível, abolir a resposta ao
estímulo Antagonizar o BNM, mas aguardar até a presença
de pelo menos duas respostas ao TOF Durante a recuperação avaliar a resposta tátil à DBS
ao invés do TOF Ausência de fadiga ao TOF ou DBS não significa
recuperação completa Comparar os sinais clínicos confiáveis de
recuperação com a leitura do TOF
A MONITORIZAÇÃO E A REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULARBibliografia
1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Seventh Edition, 2009.
2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.
3- Ismar L. Cavalcanti, Luís A. S. Diego in Bloqueadores Neuromusculares, EPM, 1ª edição, 2002.
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