meta mobilizadora nacional setor saÚde sangue com garantia de

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

META MOBILIZADORA NACIONAL SETOR SAÚDE

Sangue com garantia de

qualidade em todo o seu processo até 2003

SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA

3º Encontro de Gerentes de Risco

SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA

3º Encontro de Gerentes de Risco

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

OBJETIVO• Retorno aos profissionais • Avaliação a qualidade das informações • Melhoria da qualidade do processo• Fortalecimento do Sistema de Hemovigilância

METODOLOGIA• Convite a um grupo externo de consultores (3)• Análise conjunta das notificações• Análise individualizada das notificações

• 1ª avaliação de um grupo externo• 18 Hospitais notificantes• 373 notificações• 27 observações dos consultores

Avaliação das informações 1º ano da implantação do projeto piloto – hemovigilância

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Observações do Grupo ConsultorObservações do Grupo Consultor

• As notificações, de uma forma geral, excelente qualidade

• Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta

• Dificuldade, por vezes, em identificar corretamente uma reação transfusional • duas reações observadas, mas apenas uma assinalada • RFNH com gravidade (3) risco de vida imediato• Ausência de contaminação bacteriana (provável entre as RFNH)• Reações especificadas, porém com classificação inexistente na literatura

notificações abr/02 –jun/03

Foi enviado um e-mail para todas as Instituições que enviaram notificaçõescom as observações/questionamentos feitos pelos consultoresou sem contribuições adicionais.

Nós não alteramos a notificação.

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Recomendações do Grupo ConsultorRecomendações do Grupo Consultor

• Resgatar os profissionais que participaram das oficinas de sensibilização

• Existência de uma referência para tirar dúvidas notificações/diagnósticos

• alterações na Ficha de Notificação e Investigação dos Incidentes Transfusionais

•reorganizar as opções da variável setor – setor / especialidade• Inserir nos exames da investigação

Pesquisa de hemoglobina livre no plasma e hemoglobinuriaPesquisa de IGA

• Inserir no manual:• um lembrete que na opção de outros exames pode ser descrito raio X de tórax• possibilidade de computar (2) incidentes transfusionais• uma orientação/tabela de gravidade X reação transfusional• rever a nova classificação dos hemocomponentes

notificações abr/02 –jun/03

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

• avaliação das notificações enviadas em julho e agosto de 2003

• METODOLOGIA• Convite a um grupo externo de consultores (3)• Análise conjunta das notificações• Análise individualizada das notificações

• 2ª avaliação de um grupo externo• 30 Hospitais notificantes• 86 notificações• 06 observações dos consultores

notificações jul e ago/03

Avaliação das informações continuidade do processo – hemovigilância

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Observações do Grupo ConsultorObservações do Grupo Consultor

• Melhoria crescente e aparente das notificações• histórias/manifestações/diagnósticos mais compatíveis

• Ainda observa-se ausência de notificações de reações importantes•Contaminações bacterianas e reações hemolíticas

•Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta

notificações jul e ago/03

Nº baixo de hospitais notificantes

Nº baixo de notificações, abaixo do descrito na literatura

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Notificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=539

Total de notificações mensais

14

6 6 710

16

46

54

3432

48

5759

44

48

38

28

1

0

10

20

30

40

50

60

70

mar/02abr/02mai/02jun/02jul/02ago/02set/02out/02nov/02dez/02jan/03fev/03mar/03abr/03mai/03jun/03jul/03ago/03set/03

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Notificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=539

Distribuição da relação do evento notificado com o ato transfusional

86

5244

357

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Confirmada Inconclusivas Descartada Não concluídas

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Notificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=357

Distribuição da gravidade dos casosnotificados e confirmados

341

4 11 00

50

100

150

200

250

300

350

400

AUSÊNCIA DE RISCODE VIDA (1)

MORBIDADE LONGOPRAZO (2)

RISCO DE VIDA (3) MORTE (4)

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Notificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelasNotificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=357

Distribuição dos hemocomponentes relacionados com asnotificações confirmadas

208

46

24

2 2 1 1

28 2817

0

50

100

150

200

250

CH CP PFC CHID CL PC CHF Plasma CHI Sangue