mercados hospitalares e fluxo de pacientes no sus rejane sobrino pinheiro departamento de medicina...
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Mercados Hospitalares e Fluxo de Pacientes no SUS
• Rejane Sobrino Pinheiro
Departamento de Medicina Preventiva – Faculdade de Medicinae
`Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Introdução
Informação sobre localização de pacientes é importante:
Análise do fluxo e do acesso geográfico ao local de atendimento
Regionalização de serviços
Dando subsídios para organização e alocação da oferta de serviços de saúde.
Introdução Na avaliação de serviços de saúde importante a
identificação da população usuária potencial de um determinado serviço ou conjunto de serviços
denominador
construção de taxas de uso de serviços de saúde
Estudos sobre os fatores relacionados à variação nas taxas de utilização de procedimentos médicos entre regiões necessitam que as taxas refiram-se à população base que demanda esses serviços, estabelecendo os diferentes mercados
Introdução Identificar e associar população a um conjunto de recursos de
saúde é base para estudos de:
Organização e alocação dos recursos do setor saúde
Garantia de acesso e eqüidade no uso de serviços de saúde
Qualidade do atendimento equilibrando taxas de uso de ss:
Altas taxas refletem uso excessivo maior necessidade?
Baixas taxas repressão da demanda menor necessidade?
Unidade Geográfica de Análise Unidade geográfica de análise:
Político-administrativa não contém sistema fechado sobre oferta Área adscrita Área de atendimento ou abrangência Mercados hospitalares Áreas homogêneas construção feita a partir da semelhança entre populações de
áreas vizinhas
Relativo à oferta
Área adscrita:
área pré-definida com base na pop•de referência a um determinado SS objetivo: otimização do tamanho da pop. e da distância ao SS população não respeita tais barreiras
Mercado hospitalar:
considera a área que a maioria da pop. usou o SS objetivo: uso real área que melhor define a “clientela” do SS
Área de atendimento:
•atuação do serviço objetivo: área de onde vem a demanda não mostra a importância do hospital na área, mas a importân-cia da área para o hospital
Mercados hospitalares
Algoritmos existentes:
Agregação de pequenas unidades de área
áreas onde 90%, 70%, 60%, ou mesmo 30%, tenham sido
atendidos na US
áreas onde residam no mínimo 3% dos pacientes de
determina US
cidades, zip code
cluster de hospitais
Estudos: em regiões rurais pop. esparsa maior facilidade de relacionar pop. à US
Dificuldades regiões urbanas município RJ: acesso geográfico facilitado grande densidade populacional distribuição de hospitais - áreas com concentração e dispersão alta probabilidade de sobreposição de MH
Introdução
Em áreas urbanas, com rede numerosa de serviços de saúde, as barreiras dadas pelas distâncias aos serviços são menores, e a construção de mercados hospitalares é mais complexa, necessitando de técnicas de análise espacial.
Objetivo
O objetivo desta apresentação é mostrar análises de fluxo de pacientes e de regionalização do atendimento, utilizando duas formas de construção de mercados hospitalares: a partir de áreas (municípios) e de pontos (localização da residência do paciente no mapa).
Serão apresentados exemplos da construção dos mercados hospitalares para as cirurgias cardíacas de alta complexidade e para a fratura proximal de fêmur, utilizando o Tabwin e o Splus.
Construção de Mercados Hospitalares
Mapas de Contornos
Mapas de Pontos
Metodologia Foram utilizados os dados do Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH-SUS).
Selecioanadas as cirurgias cardíacas de alta complexidade (CCAC): angioplastias e revascularizações.
Para a construção do mercado hospitalar, foi necessário conhecer o percentual de pacientes residentes no local i que foram atendidos no local j por determinado serviço de saúde.
A denominação mercado dominante foi atribuída quando o prestador j foi responsável por 50% ou mais do atendimento dos pacientes de determinado local i.
Quando o atendimento foi dividido entre dois ou mais locais prestadores, denominou-se de mercado dividido.
Algoritmo
Percentual de Atendimento i j = NIRiPj X 100,
NIRi
onde:
NIRiPj é o número de internações de residentes do município i
realizadas no município j
NIRi é o número de internações de residentes do município i
i = 1, ..., 92 municípios do estado do Rio de Janeiro
j = 1, ..., 7 municípios prestadores.
1 tabela para cada município prestador
AlgoritmoPercentual de Atendimento i j
1 mapa para cada município prestador j 1 tabela de município de residência para cada município prestador
Mercado dominante para cada município de residência, identificar o município prestador que efetuou X % (50%, 75%, 80% etc.) ou mais das internações.
Atribuir ao município de residência o código do município prestador que dominou o atendimento dos residentes.
Mercados hospitalares para Cirurgias Cardíacas de Alta Complexidade
Angioplastias e Revascularizações - 2003
Sem internaçãoSão GonçaloNova FriburgoCabo FrioItaperunaCamposRio de JaneiroPetrópolisDivisão
C.Frio
Campos
S.GonçaloRio de Janeiro
PetrópolisN.Friburgo
Itaperuna
Mercados hospitalares para Cirurgias Cardíacas de Alta Complexidade
Angioplastias e Revascularizações - 2004
Sem internaçãoSão GonçaloNova FriburgoCabo FrioItaperunaCamposRio de JaneiroPetrópolisDivisão
C.Frio
Campos
S.GonçaloRio de Janeiro
PetrópolisN.Friburgo
Itaperuna
Petrópolis Mercado Dividido
Regionalização CCAC: 1999 a 2002
Não Houve Cirurgia São Gonçalo Nova Friburgo Cabo Frio Itaperuna Rio de Janeiro
Pinto AMS, Pinheiro RS, Souza e Silva N, Silva FM
80%
75%
Campos
Itaperuna
C.Frio
PetrópolisN.Friburgo
RioS.Gonçalo
50%
CCAC
2002 a 2004
80%
Itaperuna
Campos
Itaperuna
C.Frio
PetrópolisN.Friburgo
RioS.Gonçalo
Campos
Itaperuna
C.Frio
PetrópolisN.Friburgo
RioS.Gonçalo
MATERIAIS:
Bases secundárias de internações do SIH-SUS: 1994 –1995
Internações por FCF localizadas manualmente no centróide do setor censitário do paciente.
Pinheiro RS, Travassos C, Gamermam D, Carvalho MS
Identificação dos mercados hospitalares em áreas urbanas
MÉTODO - Área de Atendimento:
Áreas de atendimento:
Primeira aproximação para a obtenção dos MH
Construídos mapas de pontos internações localizadas no centróide do setor censitário de residência do paciente.
Construção de áreas contínuas a partir de mapa de pontos
Interpolação é estimada a “intensidade” de internações nos locais onde não houve internação no período (internações do período amostras)
Método - Área de Atendimento Alisamento espacial técnica utilizada: estimativa de Kernel
(quártico)
Leva em consideração internações que estão ao redor dando maior importância às mais próximas, reduzida importância às mais afastadas e desconsidera internações que estão fora da região de alisamento.
,13
)(
2
2
2
2
^
i
h
hs
i
)(1
)(1
2
^i
n
i
ssks
ou
Grade - cada célula equivale ao ponto s
Fonte: Bailey, 1995.Fonte:Bailey, 1995
Método - Mercados Hospitalares Mercados Hospitalares:
Áreas de atendimento apontam onde o hospital concentra seu atendi/to não informam importância do hospital nas regiões ( / área)
Cálculo do MH razão de Kernel h(s) relação entre a estimativa de Kernel das internações de cada hospital (área de atendimento) e a estimativa de Kernel das internações totais.
h(s) estima o percentual das internações ocorridas em determinada unidade de área s da grade que foram efetuadas por determinado hospital
Figura – Estimativa de Kernel das internações por fratura de colo de fêmur.
hss
k
h
ssk
sj
m
j
in
ih
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)(
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1
1
Figura – Estimativa de Kernel das internações por fratura de colo de fêmur.
Método – mercado dominante e divisão de mercado
Elaborou-se procedimento para apresentar as regiões do mun.do RJ onde houve:
Domínio do mercado + de 50% das fraturas foram atendidas em um determinado hospital
Divisão de mercados 2 ou mais hospitais dividiriam a responsabilidade do atendimento por exemplo, 3 hospitais, cada um responsável por 30% dos atendimentos de uma mesma área
Procedimento: calculou-se o máximo das estimativas de proporção de atendimentos de todos os hospitais, para cada unidade de área s
Máximo: Mais de 50% das fraturas Mercado dominante
Entre 20% e 50% das fraturas Mercado secundário
Até 20% das fraturas Flutuação de mercado
Resultados• Distribuição espacial dos hospitais, internações e principais vias de
acesso:
Dividindo-se transversalmente o Rio maioria das internações concentradas na parte norte da cidade.
Distribuição espacial dos 16 hospitais estudados é irregular. Maior concentração na 7 ª RA (Lagoa) e na 9ª RA (Vila Isabel)
Resultados• 16 hospitais internaram 2169 pacientes com FCF entre 1994 e 1995
Tabela 1 - Hospitais do Rio, conveniados com o SUS, que realizaram mais de 10 internações por ano deFCF, 1994 e 1995, segundo natureza jurídica, bairro e tipo de hospital.
Internações(*)
Hospital Naturezajurídica
Espe-ciali-zado
Grande
Emerg N %
CS NS da Penha Privado 819 37,8 37,8H. Andaraí Federal X 71 3,3H. Ipanema 33 1,5H. Lagoa 30 1,4HTO X 34 1,6 7,8H. A. Schweitzer Estadual 37 1,7H. Carlos Chagas X 39 1,8H. Getúlio Vargas X 158 7,3H. Pedro II 29 1,3H. Rocha Faria X 133 6,1 18,2H. Salgado Filho Municipal X 75 3,5H. Souza Aguiar X 174 8,0H. Barata Ribeiro X 75 3,5H. Miguel Couto X 166 7,7 22,7HUPE-H.Univ.Pedro Ernesto Universit 88 4,1HU-H.Univ.UFRJ Universit 208 9,6 13,7Total 2169 100,0
(*) Exclui DESIPE, Hospital do Corpo de Bombeiros e da Polícia Militar e os pacientes FPT
Resultados - Áreas de atendimento Áreas de atendimento:
Metade dos hospitais - áreas de atendimento concentradas Lagoa, Salgado Filho e HUPE Maioria dos estaduais (Pedro II, R.Faria, C.Chagas, A. Schweitzer)
Outros 9 - áreas de atendimento dispersas CS N.Sra. Penha, Andaraí e Ipanema HTO e Barata Ribeiro - especializados HU e algumas grandes emergências (G.Vargas, S. Aguiar, M.Couto)
Área de atendimento internações em relação à área
Mercado hospitalar internações em relação aos fraturados
Taxas internações em relação à pop. risco
Resultados - Mercados hospitalares
Resultados - Mercados hospitalares
Resultados - Mercados hospitalares
Resultados - Mercados hospitalares
Resultados - Mercados hospitalares
Lagoa, Ipanema, Miguel Couto
N %cirurgias Máx.
Ipanema - 27 96,3 0,13
Lagoa - 27 92,6 0,17
M.Couto - 137 74,4 1,00
(grande emergência)
Divisão de mercado
Metade do município possuiu um prestador com 50% do atendimento
Área azul claro e médio alta divisão de mercados (Andaraí, Vila Isabel e Santa Teresa) máximo de proporção de internação de todos os mercados nesta região foi de até 0,20.
Em volta desta área máximo 0,30 alto compartilha/o (Copa, S.Cristóvão e Caju).
Área verde escuro cortando município transversal/ na qual alguns prestadores dividiram mercados e o hospital mais importante realizou 40% a 50% dos atendimentos.
Áreas amarelo e laranja prestador de forte atuação, praticamente dominando o mercado desta região (máximo entre 0,6 e 0,8).
As áreas em vermelho interpretação semelhante ou pequeno no. internações.
Hospitais com domínio de mercado
Indeterminado (divisão por zero)grande div. Mercado (<0,20)Divisão de mercado (0,20-0,50)Miguel CoutoGetúlio VargasBarata Ribeiro
CS NSra. PenhaHU – UFRJRocha FariaAndaraíSouza Aguiar
7,4
5x1
06
7
,46
x10
6
7
,47
x10
6
7
,48
x10
6
630000 650000 670000 690000
8 hospitais apresentaram mercado definido, sendo responsáveis por mais de 50% das internações ocorridas nas regiões 6, desconsiderando Andaraí e Getúlio Vargas.
Domínio Miguel Couto, Penha, HU, Rocha Faria, Barata Ribeiro e Souza Aguiar.
Área cinza divisão do mercado 2 ou + hospitais responsáveis por 20 a 50% das inter
Área preta grande divisão de mercado pulverização do atendi/o entre diversas US
Hospitais com mercado secundário
indeterminado (divisão por zero)grande div. mercado (<0,20)domínio (>0,5)Albert SchweitzerMiguel Couto (MC)Barata RibeiroHTOSouza Aguiar (SA)
Getúlio VargasPedro IIRocha Faria (RF)Salgado FilhoAndaraíHU-UFRJMC + outro hospitalRF + outro hospitalCS NSra. Penha + outros hospitais
Mapa formado pelas áreas onde hospitais foram responsáveis por 20% a 50% do atendimento CS NS Penha difundiu-se por grande parte do município e não foi incluída
630000 650000 670000 690000
7,4
5x1
06
7
,46
x10
6
7
,47
x10
6
7
,48
x10
6
Divisão de mercado
Zona Oeste basica/ o R.Faria é o responsável outros: prestam maioria atendi/o clínico
indeterminado (divisão por zero)outros hospitaisAndaraí – s (secundário)Andaraí – s + Miguel Couto – sAndaraí – s + Miguel Couto – dMiguel Couto – d (dominante)
Miguel Couto – s (secundário)Souza Aguiar – s + M. Couto - sSouza Aguiar – d (dominante)Souza Aguiar – s (secundário)HU – d (dominante)HU – s (secundário)
indeterminado (divisão por zero)outros hospitaisRocha Faria – d (dominante)Rocha Faria – s (secundário)Rocha Faria – s + Pedro II – d
Pedro II – d (dominante)R. Faria – s + A.Schweitzer – sA.Schweitzer – s (secundário)Rocha Faria – s + G.Vargas – d Rocha Faria – s + HU – s
Divisão de mercadoCS NS Penha
Resultados - Caracterização dos hospitais
Maiores chances de atendimento cirúrgico, em relação a atendimento clínico foi: Internação em hospital que não é grande emergência Anos de instrução Média de anos de instrução - proxy da qualidade do hospital Hospitais universitários
Tanto a demanda quanto o perfil do atendimento variaram muito entre hospitais.
CS NSPenha
Andaraí Ipanema Lagoa HTO HUPE HU BarataRibeiro
Renda (R$) 567,00 867,10 1118,00 1142,05 868,15 847,87 791,45 621,50TMP (dias) 8,2 25,3 16,4 22,4 14,1 34,7 21,9 30,1Proc.cirúrgico (%) 92,8 72,7 96,3 92,6 89,3 92,7 95,0 79,4Redução incruentaTrat.conservador1º atendimento
1,03,42,9
15,212,1
0
00
3,7
00
7,4
00
10,7
02,94,3
00,54,5
5,215,5
0
SalgadoFilho
SouzaAguiar
MiguelCouto
RochaFaria
AlbertSchwei
Pedro II CarlosChagas
GetúlioVargas
Renda (R$) 605,13 613,401048,86 441,87 432,28 323,38 418,40 518,76TMP (dias) 16,7 15,4 16,9 18,8 5,3 8,5 13,9 8,8Proc.cirúrgico (%) 44,1 16,1 74,4 93,7 0 7,7 5,9 9,2Redução incruentaTrat.conservador1º atendimento
22,032,2
1,7
34,234,215,4
10,910,2
4,4
0,93,61,8
00
100
34,638,519,2
11,879,42,9
46,122,722,0
Discussão Com os mapas dominantes dos municípios prestadores
de CCAC no ERJ, entre 1999 e 2004, pôde-se observar a evolução da regionalização no período, em especial com o surgimento de novos prestadores.
Observam-se ainda: áreas que não são atendidas mercados estabelecidos com população de regionais
distantes, mercados mais localizados.
O fluxo dos pacientes FPF deu-se prioritariamente da zona oeste para o centro e a zona sul
Discussão Foram observados diferentes mercados hospitalares:
Alguns hospitais apresentaram atendimento regionalizado
Outros com o mesmo perfil receberam população residente em áreas distantes
Usando outras variáveis do SIH-SUS e os sociais do Censo do IBGE (renda e escolaridade): alguns hospitais realizaram mais cirurgias e atenderam população de condição social mais favorecida.
Os mapas permitiram a identificação do fluxo da clientela que utiliza o serviço e do acesso geográfico para este atendimento no SUS.
Conjugado com dados de resultados, podem ser analisados se os diferentes mercados estão relacionados com diferenças em saúde.
Discussão Facilita re-organização do setor para o problema FPF.
Há regionalização do atendimento? Grande metrópole: sobreposição.
Eficiência do atendimento e da alocação de recursos:
Ex: Pacientes de uma mesma área são atendidos pelos hospitais da Lagoa, Ipanema e M.Couto porém, o M.Couto domina o atendimento investir no M.Couto para atendimento deste problema?
Próximo passo: construção das taxas de uso de serviços de saúde avaliação da qualidade de serviços de saúde
Rejane Sobrino Pinheiro
Universidade Federal do Rio de JaneiroNúcleo de Estudos de Saúde Coletiva
Av. Brigadeiro Trompowsky, s/no. – Praça da Prefeitura da Cidade Universitária – Ilha do Fundão
21949-900 – Rio de Janeiro – RJ – Brasilrejane@nesc.ufrj.br
www.nesc.ufrj.br
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