médico urologista responsável grupo de dst -...

Dr. Edmir Choukri Cherit Médico Urologista

Responsável – Grupo de DST - FMABC

Grande problema de saúde pública mesmo em

países desenvolvidos

No Brasil (OMS):

12 milhões de casos de DST / ano

Notificados: 200.000 casos / ano

Doenças Sexualmente Transmissíveis

- DST é doença do casal, não do indivíduo

- Associação entre agentes (DST’s associadas)

é a regra

- Prevenção é o melhor tratamento (campanhas

contínuas)

Doenças Sexualmente Transmissíveis

- Escassos dados epidemiológicos

- Apenas sífilis congênita e AIDS são de N.C.

- Irregularidade na distribuição de

medicamentos

- Exames laboratoriais inacessíveis

- Discriminação

Doenças Sexualmente Transmissíveis

•Sexual

•Materno-fetal transplacentária (vertical)

•Compartilhamento de seringas

•Transfusão de sangue sem controle

•Exposição acidental a fluidos corporais

•Fômites

•Contato corpo a corpo (sem penetração)

Tratamento imediato – através da abordagem

sindrômica

Coleta de exames para efetuar diagnóstico

etiológico, quando possível

Quebra da cadeia de transmissão

Evitar a procura de locais inadequados para

tratamento

Doenças Sexualmente Transmissíveis

Etiológica

- Exames para diagnóstico etiológico preciso

- Geralmente demorado

Sindrômica

- Diagnóstico mesmo na ausência de testes para o

diagnóstico etiológico

- Tratamento efetivo e rápido em 90% dos casos

- Redução na transmissão do HIV

- Maior adesão ao tratamento

- Paciente pode receber tratamento já na primeira consulta

- Uretrite gonocócica

- Uretrite não gonocócica

- Sífilis

- Cancro mole

- Herpes genital

- Linfogranuloma

- Donovanose

- Molusco contagioso

- HPV

Síndrome Uretral

Síndrome Ulcerosa

Síndrome Verrucosa

Agente Etiológico Neisseria gonorrhaeae

Período de Incubação 2 a 5 dias

Quadro clínico Disúria

Corrimento purulento

Diagnóstico Diplococus gram (-) intracelulares

Gram ou meio seletivo Thayer- Martin

Cultura - gonococo

Diagnóstico Diferencial Outras uretrites não gonocócicas

Tratamento • Ofloxacina – 400mg – dose única *

• Cefixima – 400mg – dose única

• Ciprofloxacina – 500mg – dose única *

• Ceftriaxona – 250mg IM – dose única

• Tianfenicol – 2,5g VO – dose única

• Penicilina G procaína 2,4 milhões IM

(dose única) (*) contra-indicado para menores 18 anos

Complicações Tratamento não adequado: propagação para uretra

posterior e outros órgãos (prostatite, epididimite,

orquite, artrite, meningite, faringite, miocardite,

pericardite, conjuntivite, pielonefrite)

Observação - 70% das mulheres são “ASSINTOMÁTICAS” - Considerar infecções associadas: Chlamydia trachomatis, Trichomanas vaginalis - tratamento específico em conjunto - ABSTER-SE das relações sexuais - EVITAR bebidas alcóolicas (irritantes das mucosas) - EVITAR espremer glande/pênis - EVITAR contaminação dos olhos - ENCAMINHAR PARCEIRA(S) SEXUAL(S) para tratamento

URETRITE GONOCÓCICA

Agente Etiológico Chlamydia trachomatis ( sorotipos D a K )

Ureaplasma urealyticum,

Mycoplasma hominis,

Trichomonas vaginalis

Período de Incubação Chlamydia trachomatis – 14 À 21 Dias

Ureaplasma urealyticum – 10 à 60 dias

Quadro clínico Corrimento mucóide discreto

Disúria leve , intermitente

Diagnóstico • Cultura

• PCR

• Imunofluorecência direta

• Elisa

Tratamento - Azitromicina – 1gr VO – dose única

- Doxiciclina – 100mg VO - 12/12 hs – 7 dias

- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 7 dias

Complicações Podem evoluir para: prostatites, epididimites,

balanites, conjuntivites (auto-inoculação),

Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (Síndrome

de Fiessinger-Leroy-Reiter)

Observação - 40% dos homens e 80% das mulheres NÃO

APRESENTAM SINTOMAS

- Devido freqüente associação com

GONOCOCO, recomenda-se tratamento

concomitante

CERVICITE

EPIDIDIMITE À ESQUERDA

Conceito

Doença sistêmica, evolução

crônica, sujeita a surtos de

agudização e períodos de latência

Agente Etiológico Treponema pallidum ( espiroqueta)

Classificação • Adquirida: recente e tardia

• Congênita: recente e tardia

Estágios da Doença • Primário

• Secundário

• Latente

• Terciário

Período de Incubação 10 à 90 dias ( média 21 dias)

Quadro Clínico

Lesão rosada ou ulcerada, geralmente

única, base endurecida, fundo liso,

secreção serosa escassa, POUCO

DOLOROSA;

Adenopatia regional não supurativa,

móvel. múltiplas, não dolorosa.

Homem: glande e sulco bálonoprepucial.

Mulher: pequenos lábios, parede vaginal,

colo uterino.

Lesões em outras áreas.

Úlceras que se “beijam”

Lesão no lábio

Lesão na língua

Após 6 a 8 semanas do cancro duro

Quadro Clínico

Lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas

Microadenopatias (artralgia, febrícula,

cefaléia, adnamia)

Manchas eritematosas (roséolas)

Pápulas (lesões palmo-plantares)

Alopécias (couro cabeludo)

Placas mucosas

Pápulas hipertróficas (condiloma lata)

CONDILOMA LATA

Seu curso é variável e poderá ser interrompido por sinais e

sintomas da sífilis secundária ou terciária

Quadro Clínico

Sem sinais ou sintomas

Diagnóstico Laboratorial testes sorológicos

Após 3 a 12 anos

Quadro Clínico

Cutâneo-mucosas

(TUBÉRCULOS ou GOMAS)

Neurológicas

(TABES DORSALIS, DEMÊNCIA)

Cardiovasculares

(ANEURISMA AÓRTICO)

Articulares

(ARTROPATIA DE CHARCOT

SÍFILIS PRIMÁRIA (CANCRO DURO)

cancro mole, herpes genitais, linfogranuloma venéreo. Donovanose, tumor

SÍFILIS SECUNDÁRIA

farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase, colagenoses

PESQUISA DIRETA (CAMPO ESCURO)

Técnica específica de coleta para microscopia em campo

escuro

INDICADO:- pesquisa em material da lesão ulcerada

suspeita

- material do condiloma lata - material das placas mucosas da fase secundária

MICROSCOPIA ELETRÔNICA

Treponema pallidum

REAÇÕES SOROLÓGICAS

TIPOS 1. Inespecíficas ou lipídicas

VDRL – KAHN – KLEINE (Floculação) (Falso+ : colagenoses, hansen, viroses, alcoolismo, velhice, menstruações, etc)

2. Específicas (antígeno = T. pallidum, cepa de Nichols) a. FTA-ABS (Prova dos anticorpos fluorescentes)

ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE : FUNDAMENTAIS PARA DIFERENCIAÇÃO DOS FALSOS+

SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA - VDRL

Exame qualitativo e quantitativo Importante: para diagnóstico e seguimento pós-

terapêutica

Solicitar sempre: suspeita (em qualquer fase), todos pacientes com DST, rotina PRÉ-NATAL

É REATIVO após 2 sem. do aparecimento do cancro Tratamento correto: NEGATIVO após 9 a 12 m

TESTE SOROLÓGICO TREPONÊMICO - FTA - Abs

(Fluorescent Treponema Antigen Absorvent)

Exame QUALITATIVO

Importante para CONFIRMAÇÃO da doença

REATIVO após 15 dias da cancro

NÃO servem para seguimento da doença

FALSO POSITIVO: hanseníase, malária, mononucleose,

leptospirose, lupus eritematoso sistêmico

SÍFILIS PRIMÁRIA

Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) dose única

SÍFILIS RECENTE SECUNDÁRIA E LATENTE

Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) repetir após 1

semana (total 4,8 milhões)

SÍFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIÁRIA)

Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) semanal, por

3 semanas (total 7,2 milhões)

Após dose inicial: reação febril de Jarisch-Herxheimer

(exacerbação das lesões) com involução em 12 a 48

hs

ALERGIA À PENICILINA

- Dessensibilização ou

- Eritromicina 500 mg 6/6 h (VO)*

- Doxiciclina 100 mg 12/12 h (VO)*

(*) 15 d = sífilis recente / 30 d = sífilis tardia

VDRL

3 títulos sucessivamente baixos (< 1/8) sugere

“memória” sorológica (colhidos intervalos 30 d)

títulos baixos sugerem: doença muito recente ou muito antiga (tratada ou não)

Agente Etiológico Haemophilus ducreyi ( bactéria –

cocos gram negativos em paliçada

Sinonímia Cancróide, cancro venéreo, cavalo,

cancro de Ducreyi

Período de

Incubação

3 à 5 dias ( até 2 semanas)

13 dias em mulheres

Quadro clínico - Úlceras múltiplas, dolorosas, borda

e fundo irregular;

- Gânglio e formação de fístulas –

50% dos casos

Diagnóstico - Cocos gram negativo em paliçada( gram, whight ou

giemsa)

- Cultura – difícil crescimento do bacilo

- Biópsia – não recomendada ( não confirma a

doença)

Tratamento - Azitromicina – 1 gr. VO – dose única

- Ceftriaxona – 1 gr. IM – dose única

- Tianfenicol – 5 gr. VO – dose única

- Ciprofloxacina – 500 mg. VO – 12/12 hs - 3 dias

- Tetraciclina - 500 mg. VO – 6/6 hs - 15 dias

- Sulfametoxazol e Trimetropim (160mg/800mg) –

VO – 12/12 hs – 10 dias

- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 7 dias

Agente Etiológico Herpes simplex vírus (HSV) - tipos 1 e 2

DNA vírus (tipo 1: lesões periorais)

DNA vírus (tipo 2: lesões genitais)

Período de

Incubação

3 a 14 dias

Quadro clínico Lesões vesiculosas, que em poucos dias

transformam em úlceras

Tratamento - Aciclovir 400 mg VO 8/8 h (7-10d)

- Valaciclovir 1 g VO 12/12 h (7-10d)

- Famciclovir 350 mg VO 8/8 h (7-10d)

Agente Etiológico Chlamydia tracomatis – sorotipos L1, L2, L3

Período de Incubação 3 à 30 dias

Quadro clínico Fase de inoculação: pápula, pústulas ou

exulceração indolor, geralmente não

percebida.

Fase linfática regional: 1 à 6 semanas após

a inoculação, geralmente unilateral ( 70%),

supuração e fistulização por orifícios

múltiplos, febre, artralgia, mal estar, anorexia

e emagrecimento, sudorese noturna e

meningismo.

Sequelas: fístulas retais, vaginais e vesicais,

estenose retal, elefantíase genital.

Diagnóstico - Sorologia: reação de fixação de complemento e

microimunofluorescência

- Cultura

- Bacterioscopia direta: corpúsculo de Gamma-

Myiagawa

- Biologia molecular

Tratamento - Doxiciclina – 100 mg VO – 12/12 hs – 21 dias

- Tianfenicol – 500 mg VO – 12/12 hs – 14 dias

- Sulfametoxazol e Trimetropim (160mg/800mg) –

VO – 12/12 hs – 21 dias

- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 21 dias

Agente Etiológico Calymmatobacterium granulomatis

( Donovania granulomatis)

Período de

Incubação

2 à 5 semanas ( 30 dias à 6 meses)

Quadro clínico - Úlcera de borda plana e hipertrófica;

podem ser múltiplas, confluentes, em

espelho evoluindo para vegetações.

- Não há adenite, ocorre em dobras e

região perianal, geralmente unilateral

Diagnóstico - Se a lesão ou lesões tiverem mais que 4

semanas, deve-se suspeitar de

Donovanose, Linfogranuloma Venéreo ou

Neoplasias.

Realizar biópsia para investigar e tratar para

donovanose

- Biópsia – corpúsculos de Donovan (

coloração de Wrigty, Giemsa ou Leishman)

- Sorologia – reação de fixação de

complemento

Diagnóstico

Diferencial

- Sífilis, Tb cutânea, cancro mole, amebíase

cutânea, neoplasias cutâneas, leishmaniose

etc

Tratamento - Doxiciclina – 100 mg VO – 12/12 hs –

mínimo 3 semanas

- Tianfenicol granulado – até a cura

- Ciprofloxacina – até a cura

- Sulfametoxazol e Trimetropim

(160mg/800mg) – VO – 12/12 hs – mínimo 3

semanas

- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – mínimo

3 semanas

GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE) (Lesões iniciais)

Agente Etiológico Poxvirus

Período de

Incubação

1 semana à 6 meses

Quadro clínico - Pápulas cutâneas róseas com

umbilicação central

- Auto inoculáveis

- Alta carga viral e baixa infectividade

- Ocorre em qualquer idade

- Com material esbranquiçado em seu

interior ( vírus)

Diagnóstico - Clínico – pápulas umbilicadas

- Biópsia – aspecto em cebola

Tratamento - Auto limitada

- Curetagem

- Laser

- ATA ou Podofilotoxina

• DST mais prevalente

• Mais transmissível das DSTs virais

• Afeta mais de 2/3 dos norte-americanos de 15

à 49 anos

• DST de maior custo

Resposta

Imune

Doença

Persistente

ou

Recidivante

INCUBAÇÃO

( 1 – 8 MESES )

CRESCIMENTO

ATIVO

( 3 – 6 MESES )

Reconhecimento

pelo Hospedeiro

( 3 – 6 meses )

I

N

F

E

C

Ç

Ã

O

Primeira

Lesão Resposta

Imune

Aproximada/e

9 meses

HISTÓRIA NATURAL DO HPV

Remissão, Persistência e Progressão

HPV

TIPO LOCAL

EPITELIAL

TIPO DE LESÃO

6 e 11 Urogenital, anal,

oro-respiratório

Condiloma

Acuminado

16,18,30,35,39,4

1,45,51,59,61,62,

64,68

Urogenital, anal Displasia e

Câncer Invasivo

13 e 32 Cavidade oral Hiperplasia

30 e 40 Laringe Câncer

FORMAS: SUBCLÍNICA e CLÍNICA

SUBCLÍNICA: assintomático, ou sinais incaracterístico

(ardor, queimação, sensação “algo andando na pele”)

CLÍNICA: Lesão VERRUCOSA caracterizada por 4

formas:

1. ACUMINADA: vegetante = “crista de galo”

2. PLANA: no colo uterino “epitélio” branco

3. INVERTIDA: no colo uterino “mosaico” branco

4. CONDILOMA GIGANTE (Tumor de Buschke- Löwenstein)

GENITOSCOPIA (COLPOSCOPIA,VAGINOSCOPIA, VULVOSCOPIA,PENISCOPIA): COLPOSCÓPIO/LUPA

Solução de ácido acético (2% a 5%) - > 5 min. - LESÕES “ACETOBRANCAS” - 20% das lesões podem ser visíveis - CASOS SUBCLÍNICOS: utilizar colposcopia + ácido acético para localizar e identificar as lesões. BIOLOGIA MOLECULAR – Sequência de DNA do

genoma viral - PCR ( mais sensível no homem) - Captura Híbrida ( não discrimina os tipos de HPV)

Peniscopia

DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS:

candidíase

DST: lesões sifilíticas, herpes genital, molusco

contagioso

LESÕES BENIGNAS DA PELE: papilomatose

escamosa, ceratose seborrêica, glândula de

Tyson, distrofia vulvar, papilomas, liquem

escleroso

NEOPLASIA: papulose Bowenóide, carcinoma

das células escamosas, melanomas

OBJETIVO: Remoção das lesões visíveis

ESCOLHA:

• Lesão – Número, tamanho e morfologia, local

• Experiência do médico

• Custo / Efetividade

• Efeitos adversos

• Estado imunológico do paciente

• Idade

• Escolha do paciente

MODOS DE AÇÃO

ANTIMETABÓLICOS

Podofilina – Podofilotoxina - 5-FU

IMUNOMODULADORES

Imiquimod – Interferon – BCG

CITODESTRUTIVOS

Cirurgia – Crioterapia - Laser com CO2 – ATA – terapia Fotodinâmica ( 5-ALA)

Tipos 6 e 11 – 90% verrugas genitais

Tipos 16 e 18 –70% CA de colo de útero

- aumento da incidência de Ca de

orofaringe e anal em adulto jovem

QUADRIVALENTE - Para os tipos 6 –11-16-18

Gardasil ( FDA 2008) - 0,5ml, IM / 0 – 2 - 6 meses

- reforço - 5 anos

BIVALENTE - Para os tipos 16-18

Cervarix ( FDA 2010) - 0,5 ml, IM / 0 – 1 – 6 meses

- reforço - 5 anos

VLP - Partícula semelhante à vírus - Imunogenicidade

VERRUGAS VISÍVEIS

NÃO

SIM

1. Cauterização

• Química ( 5FU, ATA.

Podofilina e Podofilotoxina)

• Eletrocauterização

• Laser

• Criocauterização

2. Imunoterapia

• Imiquimod

• Timomodulina

• Outros

Orientar de

acordo com o

diagnóstico

OUTRAS

CAUSAS

MOLUSCO HPV

PROGRAMAR TRATAMENTO

• MAPEAMENTO DAS LESÕES ( GENITOSCOPIA)

• HISTOLOGIA E /OU BIOLOGIA MOLECULAR

TRATAR COMO SÍNDROME VERRUCOSA

PENISCOPIA/COLPOSCOPIA COM BIÓPSIA DISPONÍVEL

1. Autolimitada

2. Curetagem

3. Cauterização

• Química ( 5FU, ATA.

Podofilina e Podofilotoxina)

• Eletrocauterização

• Laser

• Criocauterização

• Outros

OUTRAS DSTs

• AIDS

• HEPATITE B e C

• ESCABIOSE

• PEDICULOSE PUBIANA

• ZIKA ??

• As DSTs têm cura

• O tratamento precoce adequado reduz os índices de HIV em 42%

• Médicos capacitados

• População informada

• Notificação

• Dados estatísticos – medidas adequados

• Abordagem sindrômica , os resultados são semelhantes ao tratamento etiológico

• Coquetéis : controle do HIV – melhor qualidade de vida

• Preservativo : fundamental para prevenção

Faculdade de Medicina ABC

OBRIGADO