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Manejo da Diarréia no Paciente Crítico

Bibiana Rubin

Especialista em Clínica Terapêutica Nutricional

Mestre em Saúde Coletiva

Nutricionista Clínica CTI/HCPA

Não há conflitos de interesse.

Diarréia do Paciente Crítico

A diarréia é uma das complicações

gastrointestinais mais frequente durante a

internação hospitalar, principalmente no

doente crítico.

A ocorrência pode ter importantes

implicações clínicas e econômicas.

Definição de Diarréia

Aumento do conteúdo de água fecal, com

consequente aumento no número de

evacuações (≥ 3 vezes/24h) líquidas e/ou

semilíquidas ou > 300g (250 ml) nas 24h.

Fisiopatologia da Diarréia

Pode ser divididas em 4 tipos:

Osmótica;

Exsudativa;

Secretora;

Motora.

Fisiopatologia da Diarréia

Diarréia osmótica: resulta da presença de

substâncias inabsorvíveis, de alta

osmolaridade, que carreiam grande

quantidade de água para a luz intestinal,

superando a capacidade intestinal de

absorção.

A hipertonicidade das fórmulas enterais

podem induzir diarréia osmótica.

Fisiopatologia da Diarréia

Diarréia secretora: Como o próprio nome

menciona, há grande secreção de fluidos e

eletrólitos ativamente para a luz intestinal.

Esta secreção aumentada decorre de vários

fatores, entre eles, da ação de toxinas, da

secreção de hormônios ou da lesão das

vilosidades intestinais. Colite

pseudomebranosa (C. difficile).

Incidência da Diarréia

♦ 2 – 92% - na internação hospitalar em geral.

♦ 2 – 63% - em uso de TNE (Trabal et al., 2008)

♦ 15 – 38% - em pacientes críticos em TNE ( EMTN HAE, 2010).

.

Antibioticoterapia de amplo espectro.

Colite pseudomembranosa (C. difficile);

Drogas (laxantes, procinéticos, medicações

com sorbitol, magnésio);

Fecaloma (pseudo diarréia);

Hipoalbunemia e Desnutrição;

Desordens do TGI.

Fatores de Risco para Diarréia

Colite por Clostridium difficile

Bacilo anaeróbico gram-positivo, que prolifera

quando a microflora normal do TGI inferior é

alterada pela antobioticoterapia.

Não é um organismo invasivo, mas produz

toxinas e elabora citocinas que incitam a

inflamação da mucosa intestinal.

Casos graves são acompanhados por lesões

em placas elavadas na superfície mucosa,

chamada de pseudomenbranas.

Fatores de Risco para Diarréia

Relacionados a dieta

- Hiperosmolaridade da dieta;

- Rápida infusao da dieta;

- Inadequaçao de fibras;

- Contaminação bacteriana.

Início de diarréia 72 horas após admissão na

UTI, por mais de 2 dias consecutivos.

n= 457 pacientes

Resultados:

Incidência: 29,5 %

Principais fatores: número atimicrobianos e

duração da antibioticoterapia.

- Aumento da mortalidade

n = 77 pacientes

n = 48 pacientes em TNE plena, estáveis, com

volume de volume de fezes > 350g/dia

(diarréia).

Resultados:

> 350 g/dia de fezes tiveram um balanço

energético significativamente mais negativo em

comparação aos pacientes com < 350g/dia

(627 kcal/dia) (p = 0,012).

Recomendações Nutricionais no

Manejo da Diarréia

A estratégia de interrupção ou redução da

dieta enteral em pacientes com diarréia não

deve ser utilizada antes da realização de

um algoritmo que permita identificar os

fatores mais comumente relacionados.

(Knobel, 2005, Projeto Diretrizes AMB CFM, 2011).

Fluxo de

Diarréia em

Terapia

Nutricional

Enteral

Fonte: EMTN

HOSP Albert

Einsten/10

Protocolo

UTI/HCPA

DIARRÉIA: 3 evacuações líquidas

e/ou semiliquidas ou

300g (250ml) nas 24h

Não parar dieta e

checar condições

clínicas do paciente

Antibióticos

Elixires

Cimetidina

Laxativos

Pró-

cinéticos

Desnutrição

grave

colite

tireotoxicos

neoplasia

fecaloma

Fórmula ↑

osmolarid

ade

Diarréia Osmótica

Correção da prescrição

Ou otimização da fórmula

e/ou adequação das fibras

e/ou loperamida/opióide/

racecadotri

Diarréia

secretora/mista

Leucócitos

fecais + ou

coprocultur

a +

ou EDF + Diarréia infecciosa:

tratamento específico

Pré/pró-bióticos

Sem melhora

considerar: investigação

de disabsorção

Dieta semi-elementar

NPT

Recomendações Nutricionais

Recomendações Nutricionais

Hiperosmolaridade da dieta:

Recomenda-se o uso de fórmulas dietéticas

isotônicas 300 – 350 mOsm/Kg (ASPEN, 1993).

Recomendações Nutricionais

Rápida infusão da dieta:

Recomenda-se a infusão de dietas por

bomba, pois previne e minimiza

complicações gastrointestinais associadas à

infusão rápida, como a diarréia.

(Aspen, 1993; Knobel, 2005; Projeto Diretrizes AMB CFM, 2011).

Recomendações Nutricionais

Fibras:

A presença das fibras são importantes na

manutenção da estrutura e função normal

do intestino, preservando e melhorando a

integridade intestinal.

- Aumento do bolo fecal,

- Maior absorção de água,

- Redução do tempo de trânsito intestinal.

Recomendações Nutricionais

Pacientes críticos:

Fibras solúveis: Podem ser benéficas

para pacientes críticos ressuscitados,

hemodinamicamente estáveis, que

desenvolvem diarréia (ASPEN, 2006).

Fibras insolúveis: Devem ser evitadas

nos pacientes com risco de isquemia

intestinal e grave dismotilidade (ASPEN, 2006).

Em TNE, as recomendações de fibras,

probióticos, prebióticos e simbióticos ainda

não claras (2011).

Recomendações Nutricionais

O uso de fórmulas oligoméricas está indicado

em pacientes com diarréia persistente, após a

exclusão de causas que exijam tratamento

específico (medicações hiperosmolares, Clostridrium difficile) (C).

Recomendação:

Uso de fórmulas oligoméricas quando houver

intolerância a fórmulas poliméricas.

Recomendações Nutricionais

Recomendações NUTRICIONAIS no

manejo da diarréia em pacientes críticos

♦ Verificar juntamente com equipe

multiprofissional a causa da diarréia;

♦ Verificar composição da fórmula

(osmolaridade, fibras, presença de lactose,

glúten) ;

♦ Verificar a administração da fórmula;

♦ Monitorar o impacto no estado nutricional.

OBRIGADA!

brubin@hcpa.ufrgs.br