luts e disfunção sexual - apurologia.pt · insónia, doenças psiquiátricas, ... face aos altos...
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Introdução
LUTS e disfunções sexuais
Os sintomas do tracto urinário inferior
(LUTS) e as disfunções sexuais (DS) são
problemas urológicos de elevada pre-
valência na população masculina. Ninguém
questiona a relevância da idade no desen-
volvimento da hiperplasia benigna da prós-
tata (HBP) e, consequentemente a sua ex-
pressão nos LUTS. Do mesmo modo foi
demonstrada a relação entre a idade e a
presença de disfunção eréctil (DE), a dis-
função sexual mais frequente no homem.
Trabalhos recentes sugerem claramente
que a DE e os LUTS por HBP apresentam
uma relação mais estreita do que a visão
tradicional de simples comorbilidades de
um determinado grupo etário.
As disfunções sexuais no homem po-
dem catalogar-se em distúrbios erécteis ou
ejaculatórias. Paralelamente ao desenvol-
vimento de queixas miccionais aparecem
1
LUTS e Disfunção Sexual
António Patrício
Assistente Hospitalar de Urologia do Hospital Infante D. Pedro (CHBV) – Aveiro
com frequência alterações sexuais, tendo
os problemas de erecção um maior impacto
na qualidade de vida sexual. A disfunção
eréctil (DE), definida como a incapacidade
de conseguir ou manter uma erecção para
uma relação sexual satisfatória , tem uma
alta prevalência e incidência em todo o
mundo. Apresenta um aumento linear as-
sociado à idade, demonstrando uma pre-
valência global de cerca de 20%, variando
de 2% na 3ª década de vida até mais de
50% na 7º década de vida. Não represen-
tando em si uma doença mortal, a DE é
muitas vezes o precursor de um evento
cardiovascular grave, verificando-se parti-
cularmente esta associação entre DE e
doença coronária em doentes mais jovens.
No homem, os sintomas do tracto uriná-
rio baixo (LUTS) são causados por um con-
junto de distúrbios afectando a próstata e a
bexiga, caracterizados por manifestações
clínicas semelhantes, com tradução no ar-
mazenamento vesical, na fase de esvazia-
mento vesical, assim como no estado pós-
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-miccional. Sintomas de armazenamento
incluem urgência miccional, frequência,
noctúria ou até incontinência urinária asso-
ciada à urgência. Os sintomas de esvazia-
mento traduzem-se num jacto fraco ou
interrompido, em esforço, hesitação, gote-
jamento ou sensação de esvaziamento in-
completo da bexiga. Tal como na disfunção
eréctil, esta condição clínica não represen-
ta uma causa directa de risco de vida, no
entanto é responsável por uma diminuição
marcada da qualidade de vida e pode reve-
lar patologias graves do aparelho urinário.
Os sintomas de armazenamento são habi-
tualmente os mais incomodativos; com fre-
quência os LUTS no homem estão asso-
ciados à hipertrofia benigna da próstata
(HBP).
Se na maior parte das vezes os LUTS no
homem são secundários ao desenvolvi-
mento da HBP , é todavia mandatório es-
clarecer a causa dos sintomas antes de ini-
ciar qualquer tratamento e considerar todo
o leque do diagnóstico diferencial, desde o
estado de hidratação, doenças metabólicas
tais como a , insuficiência
cardíaca ou outras patologias do foro uri-
nário como a hiperactividade vesical ou pa-
tologia da uretra. A prevalência da HBP
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Diabetes Mellitus
Uma avaliação
em conjunto dos LUTS
e disfunções sexuais?
aumentando com a idade, até 30% dos
homens com idade superior a 65 anos apre-
sentam sintomas de LUTS com impacto na
qualidade de vida. Tendo em mente o en-
velhecimento populacional é de esperar um
aumento dos doentes a necessitar de algu-
ma forma de tratamento.
A preservação da função sexual é uma
componente importante da qualidade de
vida e carece de uma preocupação siste-
mática na abordagem dos doentes com
patologia urinária.ADE afecta não somente
a auto-estima do doente mas também a
relação do casal com um impacto signifi-
cativo nas relações interpessoais. Consi-
derando o estudo , ficou demons-
trado que a satisfação e a actividade
sexuais diminuem à medida que se desen-
volvem os sintomas do tracto urinário baixo
e que, cerca de 25% dos doentes tinham
reduzido ou mesmo abandonado as rela-
ções sexuais por causa dos LUTS , tam-
bém com efeitos adversos na qualidade de
vida das suas parceiras, nomeadamente
psicológicos, psicossociais e perturbações
do sono.
Não obstante o número de publicações
interligando a DE e os LUTS não parece ter
havido na população médica a receptivida-
de suficiente para abordar de forma siste-
matizada este binómio, não somente em
cuidados de saúde primária. Ao consultar-
mos as Normas Clínicas (NOCS) da Direc-
ção-Geral da Saúde (DGS) sobre a aborda-
gem da HBP-LUTS, verificamos não haver
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EpiLUTS
qualquer referência à associação a DE e
LUTS, nem é proposto nos seus algoritmos
avaliar ou tratar estas duas patologias em
conjunto. Outros factores podem ainda
dissuadir os clínicos em abordar as disfun-
ções sexuais, sendo a falta de tempo na
consulta, algum embaraço em abordar o
tema ou ainda a falta de conhecimentos em
saúde sexual. Contudo, o desconhecimen-
to da relação entre disfunção eréctil e LUTS
é a razão principal para não abordar em
conjunto estas duas patologias.
Não obstante as diferentes metodolo-
gias adoptadas, vários estudos bem dese-
nhados comprovaram a ligação entre DE e
LUTS. Alguns deles sugeriram até uma
ligação independente da idade ou outras
comorbilidades, em particular nos doentes
com sintomas de armazenamento. Nou-
tros estudos estabeleceu-se ainda uma cor-
relação entre a severidade dos LUTS e o
aparecimento de DE. Pode-se assim consi-
derar a primeira condição como um factor
preditivo da outra, sobrepondo-se ao enve-
lhecimento. Mais ainda, a maioria dos ho-
mens que recorrem à consulta por LUTS ou
DE isoladamente, apresentam de facto am-
bas as queixas.
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Evidência suportando
a relação entre DE e LUTS:
Dados epidemiológicos
Fisiopatologia
A natureza precisa desta relação entre
LUTS e DE permanece ainda por definir, no
entanto alguns modelos de experimentação
animal estudaram as alterações fisiopa-
tológicas do corpo cavernoso. Estes estu-
dos pré-clínicos sugerem que mecanismos
fisiopatológicos comuns estão envolvidos
no desenvolvimento da DE e dos LUTS
associados à HBP; outros estudos epide-
miológicos, ou , reportaram o
papel da síndrome metabólica, incluindo
obesidade, intolerância à glicose, hipertri-
gliceridémia, aumento do colesterol LDL e
hipertensão arterial no desenvolvimento e
progressão de sintomas urinários e sexuais.
Reportaram também uma maior dificuldade
no relaxamento do músculo liso nos animais
com obstrução infra-vesical. Mais ainda,
alguns autores focaram a sua análise na
identificação dos mecanismos patogénicos
comuns à HBP/LUTS e DE, incluindo altera-
ções nas vias do Monofosfato cíclico de
guanosina (nucleotídeo derivado da guano-
sina trifosfato) e nas vias das cinases RhoA-
-ROCK
, alterações vas-
culares tais como a atreosclerose pélvica ou
neurogénicas, como por exemplo a hiper-
actividade neurogénica . Não esquecendo
ainda inflamação crónica e as alterações
das hormonas sexuais. Todos estes repre-
sentam alvos potenciais para os inibidores
da fosfodiesterase de tipo 5 (i-PDE5).Assim
foram desenhados vários ensaios clínicos
in-vitro in-vivo
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(á e â) que aparecem sobre-expres-
sas nos animais obstruidos
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para avaliar o papel dos PDE5-Is, em mono-
terapia ou em combinação com os bloquea-
dores-alfa em homens com HBP/LUTS,
com ou sem DE associada.
Uma história clínica considerando os
factores de risco é fundamental na primei-
ra abordagem do doente com uma ou outra
queixa. Os factores de risco para a DE
incluem a idade, a condição física global,
estilos de vida sedentários, depressão,
insónia, doenças psiquiátricas,
hipertensão arterial, doença coro-
nária, dislipidémia, obesidade, doenças ge-
nito-urinárias, cirurgia pélvica anterior e
ainda a condição social. A DE está asso-
ciada a um aumento de risco cardiovascular
e da mortalidade, o diagnóstico precoce da
DE pode reduzir o número de enfarte agudo
do miocárdio com um intervalo de 2 a 5
anos. Alguns doentes com LUTS apre-
sentam um risco de mortalidade global au-
mentado associado às patologias concomi-
tantes, isto verifica-se particularmente nos
doentes mais idosos com noctúria. . A forte
correlação entre DE e/ou LUTS e a síndro-
me metabólica ou hipogonadismo confron-
ta o clínico com um diagnóstico diferencial
mais alargado, juntando-se ainda outras
patologias como estados pró-inflamatórios
crónicos e pró-trombóticos, esteatose he-
pática ou apneia do sono. Os factores psi-
cológicos também devem ser considerados
Diabetes
Mellitus,
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Factores de risco
face aos altos níveis de ansiedade que
acompanham os LUTS.
Ao iniciar uma prescrição para o trata-
mento dos LUTS, o médico deverá sempre
ter em mente os potenciais efeitos adversos
da medicação na função sexual. Este cui-
dado será facilitado se for tida em conta a
frequência em que LUTS e DE são conco-
mitantes. Assim é recomendável a deter-
minação do sexual antes de iniciar
qualquer terapêutica médica. Estas reco-
mendações são particularmente importan-
tes nos doentes mais novos. Devem ser
consideradas as comorbilidades, medica-
ções crónicas e factores de risco sociais
para a devida correcção. A cessação tabá-
gica e alcoólica é mandatória e é funda-
mental orientar os doentes para consultas
de Especialidade. O uso de estatinas tem
sido preconizado não só para a necessária
correcção da hiperlipidémia mas também
como preventivo no desenvolvimento de
LUTS ao reduzir a inflamação e o cresci-
mento prostático adenomatoso.
A terapêutica médica da HBP causa fre-
quentemente alterações iatrogénicas na
função sexual, desde a diminuição da líbido
à disfunção eréctil, sem esquecer as fre-
quentes alterações ejaculatórias. Conside-
rando a disfunção ejaculatória, os bloquea-
dores alfa-1 (BAs) mais recentes tais como
a Silodosina, apresentam uma maior inci-
status
21
Considerações terapêuticas
5
dência de efeitos secundários em relação à
Tansulosina, Alfuzosina, Doxazosina ou Te-
razosina, verificando-se perturbações gra-
ves da ejaculação em mais de 14% dos
doentes tratados com a Silodosina. Os
inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARIs) Fi-
nasterida e Dutasterida estão também
associados a distúrbios da ejaculação, com
um risco superior aos bloqueadores alfa-1
menos selectivos. A terapêutica de combi-
nação revelou um risco 3 vezes superior à
monoterapia com BAs ou 5-ARIs. A dis-
função eréctil aparenta apenas ser um
efeito secundário dos 5-ARIs com uma inci-
dência cerca de 9% . Este efeito secun-
dário é habitualmente imediato, podendo
atenuar-se ao longo do tempo de trata-
mento. O mecanismo proposto relaciona a
inibição da sintetase do óxido nítrico com a
diminuição da dihidrotestosterona. A dimi-
nuição da líbido é também a considerar nos
doentes submetidos a terapêutica com 5-
-ARIs, não sendo expectável nos doentes
tratados com BAs ou fitoterapia.
A terapêutica com inibidores da fosfo-
diesterase 5 (i-PDE5) em toma diária é uma
alternativa para os doentes com LUTS
associados a DE, verificando-se melhorias
tanto na componente de esvaziamento do
LUTS como nas queixas de armazena-
mento, sendo óbvios os seus benefícios
para o tratamento da DE.
Os doentes com suspeita de hipogona-
dismo serão candidatos para terapêutica
hormonal.A reposição de níveis fisiológicos
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de Testosterona (300 to 800 ng/dL) é funda-
mental para repor e manter um bom estado
geral, corrigir um eventual estado de fadiga
crónica, restabelecer a função sexual, ga-
rantir uma correcta virilização, prevenir a
osteoporose e diminuir o risco cardiovascu-
lar. O hipogonadismo está também inti-
mamente relacionado com a síndrome me-
tabólica, por sua vez associada a uma
maior incidência de DE e LUTS.Areposição
hormonal exige contudo alguma experiên-
cia. É necessário ter em conta que os
benefícios esperados são por vezes pouco
expressivos e ainda considerar os riscos
potenciais de agravamento da HBP e con-
sequentes LUTS. É ainda crucial a exclu-
são de neoplasia prostática.
Sem desprezo para as NOCs da DGS, a
escolha do(s) fármaco(s) para a HBP-LUTS
deverá ter em conta os possíveis efeitos
secundários das terapêuticas disponíveis,
mas sobretudo adequar-se da melhor for-
ma à situação do doente em particular, pe-
sando outros factores de risco, nomeada-
mente o risco de retenção urinária aguda.
Muitos doentes com HBP-LUTS ou DE
apresentam comorbidades responsáveis
pelo agravamento das suas queixas geni-
to-urinárias: hipertensão arterial medicada
com diuréticos, doentes em tratamento com
drogas psicotrópicas, anti-depressores, be-
ta-bloqueadores (excepto o Nebivolol que
revelou uma acção benéfica nos doentes
com DE) , anti-histamínicos, anti-parkinsó-
nicos ou relaxantes musculares.
27
28
mas do tracto urinário inferior, existindo
uma correlação linear positiva, o que torna
cada vez mais advogável a procura de um
co-diagnóstico de DE e LUTS. Não obstan-
te os clínicos estarem alertas à alta pre-
valência destas patologias, nem sempre é
evidente a sua relação por partilharem etio-
logias complexas e multifactoriais. Pre-
coniza-se nos doentes mais idosos ou com
comorbilidades acentuadas uma aborda-
gem multidisciplinar entre a Medicina Fa-
miliar, a Urologia, a Cardiologia e por vezes
a Endocrinologia. Sem nunca desconsi-
derar as torna-se claro que o
tratamento dos LUTS deve ser cada vez
mais personalizado, tendo em conta não só
o principal motivo de consulta, mas também
as expectativas e as limitações clínicas ou
psico-sociais do doente. Não sendo nunca
mandatório o tratamento da DE nos doen-
tes com LUTS, é porem necessária a pes-
quisa das comorbilidades, incluindo o
sexual.
Guidelines,
sta-
tus
1. Frankel SJ, Donovan JL, Peters TI, Abrams P,
Dabhoiwala NF, Osawa D, Lin AT. Sexual dys-
function in men with lower urinary tract symp-
toms. J Clin Epidemiol. 1998 Aug;51 (8):677-
-85.
2. Rosen R, Altwein J, Boyle P, y cols. Lower uri-
nary tract symptoms and male sexual dysfunc-
tion: the multinational survey of the aging male
(MSAM-7). Eur Urol. 2003;44: 637-49.
3. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I et al. Gui-
delines on male sexual dysfunction: erectile
Referências
6
Referenciação à consulta
de Urologia
Conclusão
A maioria dos doentes pode ser aborda-
da em primeira mão em consultas de Medi-
cina Geral e Familiar (MGF), geralmente
apenas doentes refractários à terapêutica,
com patologias múltiplas associadas ou
com efeitos secundários notáveis devem
ser referenciados à Urologia. O tratamento
dos LUTS e/ou DE deve ser iniciado após a
correcção ou estabilização das patologias
associadas. O uso dos inibidores das fos-
fodiesterase-5 (iPDE-5) é geralmente fácil e
seguro, porem quando contra-indicados, os
doentes devem ser orientados para o Urolo-
gista. Estes doentes podem ser candidatos
a outras terapêuticas, desde a injecção in-
tra-cavernosa, o uso de bomba de vácuo ou
mesmo cirurgia protésica.
A progressão clínica dos LUTS é o prin-
cipal motivo de referenciação à consulta
hospitalar. Devem ser orientados os paci-
entes com persistência ou agravamento
dos sintomas, infecção do tracto urinário,
retenção urinária aguda ou resíduos pós-
-miccionais relevantes, insuficiência renal
associada às queixas de LUTS, hematúria
macroscópica ou ainda suspeita de neo-
plasia associada.
A prevalência das disfunções sexuais
(erécteis ou ejaculatórias) aumenta signifi-
cativamente com a severidade dos sinto-
7
dysfunction and premature ejaculation.
2010; 57: 804-14.
4. Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology
of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne
Male Survey’. 2000;12:305-11.
5. Inman BA, St Sauver JL, Jacobson DJ et al. A
population-based, longitudinal study of erectile
dysfunction and future coronary artery disea-
se. 2009; 84: 108-13.
6. Glasser DB, Carson C III, Kang JH, Laumann
EO. Prevalence of storage and voiding symp-
toms among men aged 40 years and older in a
US population-based study: results from the
Male Attitudes Regarding Sexual Health study.
2007; 61: 1294-300.
7. Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS et al. The over-
lap of storage, voiding and postmicturition
symptoms and implications for treatment se-
eking in the USA, UK and Sweden.
2009; 103 (Suppl. 3): 12-23.
8. Parsons JK. Benign prostatic hyperplasia and
male lower urinary tract symptoms: epidemio-
logy and risk factors.
2010; 5: 212-8.
9. NICE clinical guideline 97. Lower urinary tract
symptoms. The management of lower urinary
tract symptoms in men.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG97/FullGui
dance (accessed May 2010).
10. Sand MS, Fisher W, Rosen R et al. Erectile dys-
function and constructs of masculinity and qua-
lity of life in the multinational men’s attitudes to
life events and sexuality (MALES) study. J Sex
Med 2008; 5: 583-94.
11. Wein AJ, Coyne KS, Tubaro A et al. The impact
of lower urinary tract symptoms on male sexual
health: EpiLUTS.BJU Int 2009; 103 (Suppl. 3):
33-41.
12. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/ normas
-e-circulares-normativas/norma-n-0482011-
de-26122011-jpg.aspx
Eur
Urol
Int J ImpotRes
MayoClin Proc
Int J Clin Pract
EpiLUTS
BJU Int
Curr Bladder Dysfunct Rep
13. Elliott SP, Gulati M, Pasta DJ, y cols. Obstruc-
tive lower urinary tract symptoms correlate with
erectile dysfunction. Urology 2004;63:1148-52.
14. Rosen R, Altwein J, Boyle P et al. Lower urina-
ry tract symptoms and male sexual dysfunc-
tion: the multinational survey of the aging male
(MSAM-7). Eur Urol 2003; 44: 637-49.
15. Seftel AD, de la Rosette J, Birt J et al. Coexis-
ting lower urinary tract symptoms and erectile
dysfunction: a systematic review of epidemiolo-
gical data. Int J Clin Pract 2013; 67: 32-45.
16. Chang S, Hypolite JA, Zderic SA, Wein AJ,
Chacko S, DiSanto ME. Enhanced force gene-
ration by corpus cavernosum smooth muscle in
rabbits with partial bladder outlet obstruction. J
Urol. 2002;167:2636-44.
17. Chang S, Hypolite JA, Zderic SA, Wein AJ,
Chacko S, Disanto ME. Increased corpus ca-
vernosum smooth muscle tone associated with
partial bladder outlet obstruction is mediated
via Rho-kinase. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol. 2005; 289: R1124-30.
18. Feldman HA, I Goldstein, DG Hatzichristou et
al. Impotence and its medical and psychosocial
correlates: results of the Massachusetts Male
Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.
19. Jackson G, Boon N, Eardley I et al. Erectile dys-
function and coronary artery disease predic-
tion: evidence-based guidance and consensus.
Int J ClinPract 2010; 64: 848-57.
20. Lightner DJ, Krambeck AE, Jacobson DJ et al.
Nocturia is associated with an increased risk of
coronary heart disease and death. BJU Int
2012; 110: 848-53.
21. St Sauver JL, Jacobsen SJ, Jacobson DJ et al.
Statin use and decreased risk of benign pros-
tatic enlargement and lower urinary tract symp-
toms. BJU Int 2011; 107: 443-50.
22. Christopher R. Chapple, Francesco Montorsi,
Teuvo L.J. Tammela, Manfred Wirth, Evert Kol-
dewijne and Eldiberto Fernández Fernández
on behalf of the European Silodosin Study
Group1. Silodosin Therapy for Lower Urinary
Tract Symptoms in Men with Suspected Benign
Prostatic Hyperplasia: Results of an Internatio-
nal, Randomized, Double-Blind, Placebo- and
Active-Controlled Clinical Trial Performed in
Europe, European Urology, Volume 59 Issue 3,
March 2011, Pages 342-352
23. Gacci M1, Ficarra V, Sebastianelli A, Corona G,
Serni S, Shariat SF, Maggi M, Zattoni F, Carini
M, Novara G. Impact of medical treatments for
male lower urinary tract symptoms due to be-
nign prostatic hyperplasia on ejaculatory func-
tion: a systematic review and meta-analysis. J
Sex Med. 2014 Jun;11(6): 1554-66.
24. Gur S1, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ. Effects of
5-alpha reductase inhibitors on erectile func-
tion, sexual desire and ejaculation. Expert Opin
Drug Saf. 2013 Jan;12(1): 81-90.
25. Descazeaud A, de La Taille A, Giuliano F, Des-
grandchamps F, Doridot G [Negative effects on
sexual function of medications for the treatment
of lower urinary tract symptoms related to
benign prostatic hyperplasia]. Prog Urol. 2015
Mar;25(3):115-27.
26. Chapple CR, Roehrborn CG, McVary K, Ilo D,
Henneges C, Viktrup L. Effect of tadalafil on ma-
le lower urinary tract symptoms: an integrated
analysis of storage and voiding international
prostate symptom subscores from four rando-
mised controlled trials. Eur Urol. 2015 Jan;67
(1):114-22.
27. P Dandona1 and M T Rosenberg2. A practical
guide to male hypogonadism in the primary
care setting. International Journal of Clinical
PracticeWiley-Blackwell, John Wiley & SonsInt
J Clin Pract. 2010 May; 64(6): 682-696.
28. Martínez-Salamanca J, La Fuente JM, Car-
doso J, FernándezA, Cuevas P, Wright HM,An-
gulo J.J. Nebivolol potentiates the efficacy of
PDE5 inhibitors to relax corpus cavernosum
and penile arteries from diabetic patients by
enhancing the NO/cGMP pathway. Sex Med.
2014 May;11(5):1182-92.
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Associação
Portuguesa
de Urologia
Urologia na Medicina Familiar
-- LUTS e Disfunção Sexual
(Tema 9)
Conselho Directivo
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Fortunato Barros, Miguel Carvalho, Luís Xambre
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Dezembro 2015
Associação Portuguesa de Urologia
GSK
João Pita Groz – E-mail: design@pitagroz.pt
8
Uma Publicação da:
Com o Patrocínio de:
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Portuguesa
de Urologia
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