liga acadêmica de emergências médicas

Liga Acadêmica de Emergências Médicas

Crise Hipertensiva

Caio Nunes

Definição Caracteriza-se por uma elevação rápida,

inapropriada, intensa e sintomática da pressão arterial, com ou sem risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo (coração, cérebro, rins e artérias), que pode conduzir a um risco imediato ou potencial de vida. Os níveis tensionais estão elevados, levando-se em consideração a pressão arterial diastólica, geralmente >120 mmHg

Martin, José Fernando Vilela, Higashiama, Érika, Garcia, Evandro et al. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq. Bras. Cardiol., Ago 2004, vol.83, no.2, p.125-130.

Epidemiologia Prevalência da HAS 20%-30% (mais de 34 milhões de

brasileiros) * Emergências hipertensivas ocorrem mais

freqüentemente em pacientes previamente diagnosticados com hipertensão primária que não adotam um tratamento adequado *

Pacientes apresentando hipertensão severa podem representar + de 25% dos indivíduos que chegam a um serviço urbano de emergência**

* Martin, José Fernando Vilela, Higashiama, Érika, Garcia, Evandro et al. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq. Bras. Cardiol., Ago 2004, vol.83, no.2, p.125-130.

** VII Joint Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

Aspectos multifatoriais da patogênese

da Hipertensão ArterialGenético

Ambiental

Anatômico

Adaptativo

Neural

Humoral

Endócrino

Hemodinâmico

Emergência X Urgência X Pseudocrise

Urgência = elevação sintomática da PA sem lesão em orgãos-alvo

Emergência = deterioração rápida de órgãos-alvo e risco imediato de vida

Pseudocrise = pressão arterial muito elevada e se encontrarem oligossintomáticos ou assintomáticos

Emergência

Martin, José Fernando Vilela, Higashiama, Érika, Garcia, Evandro et al. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq. Bras. Cardiol., Ago 2004, vol.83, no.2, p.125-130.

Crise Hipertensiva Principais Sintomas:

Cefaléia Tontura Dispnéia Déficit neurológico Dor torácica Epistaxe Ansiedade

Crise Hipertensiva

Urgência Cefaléia Tontura

Emergência Déficit neurológico Dispnéia

Emergência

Martin, José Fernando Vilela, Higashiama, Érika, Garcia, Evandro et al. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq. Bras. Cardiol., Ago 2004, vol.83, no.2, p.125-130.

Conduta Anamnese Exame Físico Fundo de olho Hemograma Exame de Urina Rx Tórax ECG Uréia Creatinina Eletrólitos

Etiologia

Terapêutica anti-hipertensiva

http://www.ncoptometry.com/Retina/Hypertension.asp

Hemorragia intra-retinal, “cotton-wool spots”(pontos em lã de algodão), exudato lipídico, e edema macular.

FUNDO DE OLHO

Encefalopatia Hipertensiva Eventos Fisiopatológicos

Perda da regulação do FSC – 120-160mmHg(PAM) Ruptura da barreira hematoencefálica Hemorragias, trombose, edema

Quadro Clínico Cefaléia Intensa, súbita Náuseas Vômitos Alteração da consciência

Objetivo Reduzir PA p/ 160/110 mmHg

Drogas de Escolha Nitroprussiato de Sódio

AVC Há aumento da PA Isquêmico ou Hemorrágico PA deve ser

reduzida Droga parenteral titulável Pacientes com recente AVC-I PAS >220 mmHg

ouPAD 120–140 mmHg, reduzir c/ cautela 10–15% *

Redução Gradual c/ avaliação constante Drogas de Escolha

Nitroprussiato de Sódio

* American Stroke Association

Hipertensão Maligna PA sistólica > 130mmHg Retinopatia IV IRA + Outros sintomas Obejtivo

Reduzir PA p/ 160-110 mmHg Droga de Escolha

Nitroprussiato de Sódio

Aneurisma Dissecante de Aorta

www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/lamcard7.html

Aneurisma Dissecante de Aorta

Aneurisma Dissecante de Aorta

Dor torácica de forte intensidade Rx de tórax (Alargamento de mediastino) Confirma por Aortografia Obejtivo

Reduzir PA p/ 120-80 mmHg Droga de Escolha

Nitroprussiato de Sódio + Beta-Bloqueador Tratamento definitivo

Cirurgia

Insf. Coronariana Aguda Eventos Fisiopatológicos

Consumo de O2

No IAM se não há redução da PA com sedativos pode-se usar Nitroprussiato de Sódio ou Beta-bloqueador (se não houver contra-indicação)

Edema Agudo de Pulmão A PA elevada é o evento

que desencadeia A hiperatividade

simpática contribui Droga de Escolha

Nitroprussiato de Sódio

Bilateral Diffuse

Butterfly pattern Soft fluffy lesions

Coalescing Air bronchogram

http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/cxr/atlas/puledema.htm

Feocromocitoma Hipertensão constante ou paroxística Cefaléia, sudorese, taquicardia Droga de Escolha

Bloqueador adrenérgico (Fentolamina) Nitroprussiato de Sódio

Eclâmpsia Hipertensão Arterial Proteinúria Edema Convulsões Evento principal: Isquemia utero-placentária Droga de Escolha

Hidralazina Nitroprussiato de Sódio

Medicações Nitroprussiato de Sódio

Ação rápida (1min) Reduz pré e pós carga Perguntar se Usou Sildenafil

IECAs Clonidina

Acão 30-60 minutos 2 agonista – Reduz renina e PA

Diurético de Alça

Hidralazina

NTS CVM

Aldosterona

Baroreceptores

Retenção

Na+ / VolumeFluxo Renal

Vago- SNS

+

+ SNS -

Angio I

Angiotensinogênio(Figado)

VasoconstritoresAII (RAT )

ET, TBxVAsodilatadores

NO, BK, PGIAII (RAT )

1

22

Renina

PA = DC x RPT

Angio II

Endotélio

ECA

RPT

-+

Noradrenalina

Clonidina

IECA

Crise Hipertensiva

PAS >180mmHgPAD >120mmHg

Emergência Urgência

Evidência de lesão vascular aguda de orgão alvo Sem evidência de lesão vascular agudaReduzir Pressão em 24 a 48h

Fundo de olho

Papiledema

(-) e assintomático (+) ou Sintomático

Capoten 25mg SLClonidina SLAnsiolítico

Repetir em 20 minutos

Furosemida apóes 30 minuots

Nipride 0,25 a 10 mgkg/min EV

Internar

Protocolo HSR - Modificado

Terapia Objetivos

Reduzir a pressão arterial média em 25% 1min-1h, e então se estável, para 160/100–110

mmHg dentro das próximas 2–6 horas

Referências Martin, José Fernando Vilela, Higashiama, Érika, Garcia, Evandro

et al. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq. Bras. Cardiol., Ago 2004, vol.83, no.2, p.125-130. ISSN 0066-782X

Markovchick, Vincent J. : Segredos em Medicina de Urgência – Porto Alegre: Artes Médicas Sul 1995

Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2004 Jan;43(1):1-3. Epub 2003 Dec 15

Pires, Marco Tulio Baccarini.: Erazo – Manual de Urgências em pronto-socorro – MEDSi, 7ªEd. 2002

Perguntas Quando a hipertensão é considerada uma

urgência ? PAS > 180mmHg ou PAD >120mmHg + Sintomas

O que é encefalopatia hipertensiva ? Emergência, que ocorre quando a regulação do FSC

é perdida (Isquemia, + permeabilidade vascular, edema, infarto, hemorragias)

Sinais e Sintomas: (súbitos) de cefaléia, vômitos, sonolência e confusão, papilaedema, retinopatia.

Perguntas Qual o objetivo do tratamento ? ( Emergência )

Reduzir de forma gradual a PA (PAD<110-90, PAS<160-140)

Qual a relação entre edema agudo de pulmão e crise hipertensiva? Na hipóxia há aumento de catecolaminas

Qual a relação entre dor torácica e crise hipertensiva? O aumento da pressão aumenta o trabalho cardíaco

e geralmente é acompanhado de IAM ou angina do peito

Perguntas Há outro tipo de dor torácica relacionada ?

Sim. A dor do Aneurisma dissecante da aorta. Quais as emergências renais resultantes da

hipertensão ? IRC ou IRA

Que outras causas de crise hipertensiva existem? Feocromocitoma, Hipertensão rebote, IMAO(c/

alimentos), drogas(cocaína,LSD,)