lesão do plexo braquial
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Lesão do Plexo Braquial
1. Definição
O plexo braquial é a estrutura a partir do qual têm origem os
nervos dos membros superiores. Ele é formado pela união dos ramos
ventrais dos quatro nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8) e
pela maior parte ventral do primeiro nervo torácico (T1), seguindo
sentido coronal. Os ramos de C5 e C6 unem-se para formar tronco
superior, o C7 dá origem ao tronco médio e C8 e T1 unem-se para
formar o tronco inferior. Cada tronco fornece uma divisão anterior e
uma posterior. Abaixo da clavícula os troncos vão circundar a artéria
axilar, assim as divisões anteriores dos troncos superior e médio
unem-se e formam o corda lateral. A divisão anterior do tronco
inferior permanece isolada e forma o corda medial. As três divisões
posteriores unem-se para formar o corda posterior. Da corda lateral
origina-se o nervo músculo-cutâneo e a raiz lateral do nervo mediano;
da corda medial, surge o nervo ulnar e a raiz medial do nervo
mediano e; da corda posterior, os nervos axilar e o radial.
Existem também variações anatômicas ocasionando os
chamados plexo pré-fixado (quando há pouca ou nenhuma
contribuição de T1 e muita de C4) e pós-fixado (quando há pouca ou
nenhuma contribuição de C5 e muita de contribuição de T2).
2. Arquitetura do nervo
A medula é dividida em corno anterior (motora) e posterior. A
célula sensitiva está fora da medula, encontrando-se no gânglio
sensitivo.
O nervo é recoberto pelo epineuro externo, sustentando os
fascículos tem-se o epineuro interno, cada fascículo é revestido pelo
perineuro e sustentando a fibra, o endoneuro. A fibra é recoberta
também pelas células de Schwann, que acompanham os nódulos de
Ranvier (mielinizadas) ou nos casos das não mielinizadas, reveste
uma extensão maior da fibra.
Numa lesão quando a fibra motora é desconectada da célula
(avulsão – pré-ganglinar), ela morre, precisando ser reconectada,
porém vai ter sensibilidade.
3. Mecanismo de lesão
A lesão do plexo braquial é sempre decorrente de um trauma: no
adulto devido a acidentes com veículos em alta velocidade, e nos
bebês (paralisia obstétrica) devido à tração no periodo expulsivo do
parto e devido à distócia do ombro (tempo alongado entre a saída da
cabeça e o ombro)
4. Classificação
LOCALIZAÇÃO
Erb-Duchenne (proximais): comprometimento de C5 e C6 ou C5,
C6 e C7. A diferença clínicas entre essas duas é que na segunda
perde se a extensão do punho. Na Erb-Duchenne (C5 C6) haverá
limitação da abdução, rotação externa e flexão.
Klumpke (distais - raras): comprometimento de C8 e T1.
A Erb-Duchenne é a mais comum. Cerca de 90% delas saram , e os
10% são as paralisias persistentes (proximais) que variam de acordo
com o grau. As totais ocupam o segundo maior número.
LOCAL
Pré-ganglionar (avulsão – pior lesão) e pós-ganglionar.
Quando ocorre avulsão, a parte sensitiva está integra. Por
estiramento existe um afilamento do nervo (estiramento, sem solução
de continuidade), porém passa alguma informação e em solução de
continuidade ocorre ruptura total.
ANATÔMICA
Seddon
- neuropraxia: lesão (do envoltório) isquêmica, puntiforme e
transitória com recuperação em 3 meses.
- axoniotmese: lesão da fibra, macroscopicamente está sem lesão.
- neurotmese: solução de continuidade
Sunderland
1º grau 2º grau 3º grau 4º grau 5º grau
Neuropraxi
ax
Axoniotme
sex x
Neurotmes
ex x x
Para Sunderland, no grau IV existe alongamento, porém não
passa nada.
5. Achados Clínicos que direcionam seu diagnóstico
O nervo escapular dorsal sai da raiz C5, inervando os rombóides e
elevador da escápula, a ausência de contração indica avulsão da raiz
C5.
De C5, C6 e C7 imerge ramos que formam o nervo torácico longo,
inervando o serrátil anterior (estabilizador da escápula), sua lesão
indica avulsão de C5, C6 e C7.
A mobilidade do olho é dada pelo sistema nervoso simpático
através do gânglio estralado que se comunica com a raiz de T1, sua
avulsão vai acarretar em síndrome de Claude Bernard Horner tendo
como quadro clínico ptose palpebral, miose da pupila (pupila
pequena) e henoftalmia (olho pequeno).
Lembrete: a corda posterior (nervo axilar e radial) faz abdução
ombro, extensão do cotovelo, punho e dedos e supinação do
cotovelo.
6. Avaliação Clínica
Motricidade (graus de força): mm. rombóides, levantador da
escápula, serrátil anterior.
Lesões de raízes superiores vão paralisar o ombro, já lesões
baixas vão acometer a mão.
Sensibilidade: se tiver sensibilidade e não tiver atividade
muscular – avulsão; nervo mediano tem bastante influencia na
sensibilidade da mão; nervo radial chega até a mão porém tem pouco
influencia em sua sensibilidade.
SN autônomo: textura, sudorese, enrrugamento
Sinais periféricos de gravidade: lesão de C4, perda do nervo
frênico (ascensão da cúpula homolateral do diafragma)
7. Tratamento
Pode ser conservador (reabilitação) ou cirúrgico (reparo).
Quando tardio, terá como finalidade o tratamento de seqüelas.
7.1. Classificação da lesão
Aplicado de acordo com a idade do paciente.
Exemplos:
- NARAKA: a partir da terceira semana, seleciona quem vai para
cirurgia
- MALLET: crianças maiores
- GILBERT: ombro
- GILBERT/RAYMOND: cotovelo
- RAYMOND: mão
7.2. Tratamento Cirúrgico
- neurólise: nervo espessado com fibrose, porém com atividade.
Faz se uma secção longitudinal no epineuro.
- neurorrafia: coto com solução de continuidade. Aproxima-se e
sutura.
- enxerto de nervo: melhor enxerto é o nervo sural
(sensibilidade da parte lateral da panturrilha).
- neurotização: utilizado em casos de avulsão.
Pode ser extraplexual (ex.: avulsão de C5 - faz se anastomose
com o ramo do acessório(mais utilizado e inerva o músculo trapézio)
no nervo supraescapular); intraplexual (ex.: avulsão de C5 e C6, e
arrancamento de C7 – coto proximal de C7 ligando no tronco
superior), neurotização do plexo contralateral
7.3. Tratamento cirúrgico das seqüelas
Umas das seqüelas é a deformidade. Quando se mantém
desequilíbrio musculares como no Erb-Duchenne no qual há
predomínio de rotadores internos, a glenóide fica pressionada e sofre
deformações em sua porção posterior e a cabeça umeral também
sofre deformações (fica ovalada e depois achatada ou até plana).
Assim, deve-se alongar os músculos encurtados (zetaplasita) e fazer
transferenica tendinosa (ativar os rotadores externos através da
inativação dos rotadores internos).
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