investigação de surtos de infecção hospitalar e implementação de medidas de controle dra....

Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar e Implementação de

Medidas de Controle

Dra. Cristiana ToscanoUniversidade de São Paulo

Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde

Objetivos Reconhecimento, investigação e controle

de surtos de infecção hospitalar

Rever etapas na condução de uma investigação de surto hospitalar

Discutir implementação de medidas de controle em uma situação real e seu impacto

Investigação preliminar e

Estudos descritivos

Investigação definitiva e

Estudos comparativos

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Infecção de Corrente Sanguínea em Pacientes Submetidos a

Transplante de Medula Óssea em Regime Ambulatorial

Cristiana M. Toscano, M.D.

Hospital Infections Program

Centers for Disease Control and Prevention

Agradecimentos

CDC Dr. Michael Bell Dr. William Jarvis

Hospital A Carol Zukerman Will Shelton Dr. W. Garrett Nichols Dr. Lawrence Corey

Secretaria de saúde, WA Dr. John Kobayashi

Secretaria municipal de saúde Dr. Jeff Duchin

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Histórico

Agosto 1998 - Hospital A

Aumento do número de pacientes com infecção de corrente sanguínea (ICS) por gram-negativos

Vigilância ativa para ICS de determinadas etiologias

Gram negativos S. aureus Streptococcus Grupo A Enterococcus spp.

Histórico

Setembro 1998 Estudo microbiológico realizado localmente Inconclusivo

Outubro 1998 Mudança de práticas

Casos de ICS continuaram

Hospital A convida CDC para auxiliar na investigação do surto

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

Hospital A

EUA, estado na costa oeste Centro de referência mundial para transplante de

medula óssea (TMO) ~ 400 TMO’s por ano 60 leitos para transplante Regime de internação e ambulatorial ~150 pacientes de TMO em seguimento

ambulatorial

Informações Solicitadas

Exames laboratoriais? Microorganismos isolados?Características dos casosO que havia sido feito?

Informações Existentes

ICS por gram negativos Pseudomonas spp. Strenotrophomonas spp. Klebsiella spp. E. Coli Enterobacter spp.

Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial Todos pacientes com cateteres de acesso central Uso de dispositivos para acesso

venoso sem agulha iniciado em Julho 1998

Pacientes de Transplante de Medula Óssea

Mais suscetíveis à infecções Tempo prolongado de tratamento Mudanças recentes em TMO

- Alta hospitalar precoce

- Regime ambulatorial

- Hospitalização intermitente se necessário

- Terapia de infusão em domicílio

Dispositivos para Acesso Venoso Sem Agulha

Usados para acessar sistemas intravenosos sem uso de agulhas

Diminui acidentes pérfuro-cortantes em profissionais de saúde

Amplamente usados nos EUA

Relatos de associação com ICS

Impacto destes dispositivos na segurança do paciente?

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

Confirmação do diagnóstico

Clínico Rever anotações médicas Examinar e conversar com os pacientes

Vigilancia Laboratorial

Identificar diagnósticos errados Rever metodologia laboratorial Mudança no tipo ou rotina? Solicitar ao laboratório para guardar cepas

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

Identificar e Contar os Casos Definição de caso

Simples e fácil Incluir tempo, lugar e pessoa Abrangente ou refinada Alteração à medida que investigação progredir Aplicada sem viés em todos investigados Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais

Definições

Definição de Caso Definição do CDC para infecção primária de

corrente sanguínea (ICS) ICS primária por gram-negativo em paciente de

TMO em regime ambulatorial, com cateter de acesso central, durante o período epidêmico

Período Epidêmico 01 de Agosto - 30 de Outubro 1998

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Fontes de InformaçãoIdentificar e Quantificar Casos

Busca sistemática Diversas fontes

Registro do laboratório

Registro de CCIH

Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc)

Planilhas do dept. de cobrança/custos

Registros de admissão hospitalar

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Investigação de Surtos Organizar dados por Tempo

Curva epidêmica (histograma) Simples Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Permite inferências acerca dos períodos de

incubação

Distribuição de Pacientes com ICS por Gram-negativos

Unidade ambulatorial de TMO, Hospital AJaneiro - Outubro 1998

3

1

43

23

4

1213

6

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT

No

. d

e ca

sos

1998

Uso de dispositivo

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Estabelecer a Existência de um Surto

Determinar número de casos observados Determinar número de casos esperados Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos

epidêmico e pré-epidêmico Demonstrar que houve aumento na incidência de

ICS no período epidêmico acima do esperado

Estabelecer a Existência de um Surto

Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998)

0,7/1.000 cateteres-dia Incidência de ICS no período epidêmico

(01 Agosto - 30 Outubro1998)

2,1/1.000 cateteres-dia

Aumento na incidência de ICS acima do esperado no período epidêmico

RR=3,17 (p-value<0,001)

Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO,

regime ambulatorial, Hospital AJaneiro - Outubro 1998

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

tax

as

de

ICS

/1,0

00

ca

tete

res

-dia

surto

p-value <0.001

Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso

(tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas

de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Exame dos pacientes Características avaliadas

sexo idade quadro clínico complicações letalidade tipo de TMO conduta medicação recebida presença de outros procedimentos invasivos

Epidemiologia Descritiva

Dados Descritivos

31 episódios de ICS primária em 29 pacientes 10 (32%) polimicrobianas 20 (64%) sintomáticas 21 (67%) internados pela ICS 13 (48%) perderam cateter de acesso central

52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura

Todos os episódios foram identificados em pacientes com dispositivos para acesso venoso sem agulha

Organismos Identificados

Enterobacteriacea (38.5%)

Gram negativoshidrofílicos (42.3%)

Staphylococcuscoagulasenegativa (11.5%)

Outros grampositivos (7.7%)

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Formular e Testar Hipóteses

Objetivo: Explicar o problema Deve abordar a origem do surto e o modo de

transmissão Hipótese deve ser consistente com fatos

observados e conhecimento científico Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos

Caso controle Coorte

Hipótese ICS polimicrobianas, com predominância de organismos

gram-negativos hidrofílicos

Pacientes TMO em regime ambulatorial

Pacientes com cateter central (Hickman), recebendo terapia de infusão domiciliar

Todos os casos com dispositivos para acesso venoso sem agulha

Exposição a água de torneira?

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Investigação de Surtos Testar Hipóteses

Exposto

Não-exposto

Doente Sadio

A B

C D

Tabela Matriz: 2X2

Total

Total

Epidemiologia Analítica Métodos

Taxas de ICS antes e depois da introdução de dispositivos para acesso venoso sem agulha

Caso-controle I - Análise inicial de fatores de risco

Caso-controle II - Análise detalhada de exposição a àgua e cuidados do cateter em casa

Epidemiologia Analítica Caso-Controle I

31 casos, 31 controles Potenciais fatores de risco avaliados

características demográficascaracterísticas do transplanteimunossupressãodias de cateter de acesso centralmanipulação de acesso venosomedicaçõesvisitas ambulatoriais/internações

Resultado: Número médio de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS)

11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante

Epidemiologia Analítica Caso-Controle II

Entrevistas telefonicas 17 casos, 34 controles Avaliação detalhada de fatores de risco

Exposição a àgua água de torneira / gelo / banho / nataçãooutros Cuidados com o cateterlavagem de mãos / proteção do cateter

áreas de infusão EV / uso de filtros

frequência de troca do dispositivo

Resultados

Casos tinham maior número de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles Média de 11.3 para os casos Média de 9.3 para os controles Não significativo

Hipótese de exposição a água e manipulação do cateter em casa como fator de risco

Auto-infusão EV 13 4 6.8 <0.01

Banhos de banheira 3 14 3.4 NS(somente) Variáveis contínuas, média

Número de duchas/semana 4.8 6.3 - 0.01

Número de trocas de 2.0 2.4 - 0.01dispositivo/semana

Variáveis categóricas, Casos Controles OR p-valuenúmero n=17 n=34

Fatores de Risco para ICS

Fatores de Risco para ICSAnálise Multivariada

Variáveis Odds Ratio p-value

Auto-infusão EV Sim 6.2 0.016

Não Ref.

Menor frequência de troca de dispositivos por semana

1 vez 15.2 0.028 >1 vez Ref.

Número de banhos (banheira)por semana 1.4 0.05

Conclusões

Dispositivos para acesso venoso sem agulhaAssociação temporal com aumento de

taxas de ICS

Práticas de controle de infecção em relação ao uso destes dispositivos

Fatores de risco para ICS

Hábitos de banhoAssociados com maior risco para

desenvolvimento de ICS

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Culturas solução de “flushing” pré-preparadas catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha

Estudos de biofilmes catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha

Estudos Laboratoriais

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Observação de Práticas

Manipulação de cateteres Colocação e troca de cateteres de acesso central e

dispositivos para acesso venoso sem agulha Treinamento de pacientes quanto à manipulação do

cateter e bomba de infusão em casa Prática e frequência de “flushing” Preparação e administração de medicação IV no

ambulatório Uso de proteção na saída do cateter

Avaliação de biofilmes catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha

Estudos realizados Desenvolvimento de metodologia Avaliação do tempo de formação de biofilmes Avaliação de fatores determinantes de

ruptura de biofilmes

Estudos Experimentais

Biofilmes

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle e avaliar impacto Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

Implementação Inicial de Medidas de Controle

Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por semana e todas as vezes em que houver coleta de sangue pelo cateter

Padronizar um método de proteção da ponta do cateter durante o banho/ducha

Estimular duchas ao invés de banhos de banheira

Material didáticos para pacientes deve incluir riscos associados à exposição a água, hábitos de banho e frequência de troca dos dispositivos

Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores domiciliares mandatórias

Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO,

regime ambulatorial, Hospital AJaneiro 1998 - Março 1999

0

0,5

1

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3

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NovDez

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tax

as

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ICS

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00

ca

tete

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-dia

surto intervenções

Medidas de Controle - Programa Institucional de Prevenção de ICS

Educação sistemática e periódica de pacientes e cuidadores

Troca do dispositivo 2 vezes por semana

Uso de Parafilm® para proteção do dispositivo/cateter Hickman durante o banho

Avaliação do Impacto - Programa Institucional de Prevenção de ICS

Queda nas taxas de ICS/cateteres dia

Aceitação e uso de Parafilm® por profissionais de saúde pacientes cuidadores domiciliares

Impacto do Programa Institucional de Prevenção de ICS

Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998)

0,7/1.000 cateteres-dia

Incidência de ICS no pós-epidêmico (01 Novembro 1998 - 31 Dezembro 1999)

0,35/1.000 cateteres-dia

RR=0,41 (p-value < 0,01)

Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO,

regime ambulatorial, Hospital AJaneiro 1998 - Dezembro 1999

0

0,5

1

1,5

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3

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ICS

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intervenções

Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos

(caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário:

- Observacionais

- Inquéritos

- Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

Relatório para Hospital e Secretaria Estadual de Saúde do Estado de WA, EUA

Apresentações em congressos SHEA 1999 EIS/CDC 1999 APIC 1999 ICAAC 2000

Artigo submetido para publicação Aula no Curso Pré-Congresso do Congresso Latino

Americano de Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar, Belo Horizonte, Brasil

Comunicação dos Resultados

Implicações de Saúde Pública

Controle de epidemia com elevada morbidade e letalidade

Uso de medidas preventivas que se mostraram eficazes, fáceis e baratas

Referência para Guideline de Prevenção de Infecções Oportunistas em Pacientes Submetidos a Transplante de Stem-cell (MMWR; 20 Out. 2000)