hipert. portal

Eraldo dos SantosEraldo dos SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica Docente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESMda Faculdade de Medicina da FTESM

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

aumento da pressão no sistema venoso porta, aumento da pressão no sistema venoso porta, caracterizado clinicamente por :caracterizado clinicamente por :

• circulação colateral superficial e profundacirculação colateral superficial e profunda

• hemorragia digestivahemorragia digestiva

• esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)

• encefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelularencefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelular

• dependente da etiologia da hipertensãodependente da etiologia da hipertensão. .

O QUE É...O QUE É...

Apresenta normalmente valores baixos:

5 a 10mmHg

PRESSÃO PORTALPRESSÃO PORTAL

Hipertensão portalHipertensão portal

Valores acima de Valores acima de 10mmHg10mmHg

SISTEMA PORTAL: AREA SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICAESPLÂNCNICA

Veia portaVeia

esplênica

Veia mesentérica superior

Veia mesentéric

a inferior

Colon direito Colon esquerdo

Intestino delgado

Baço

Fígado

1 Sistema ázigos2 Sistema umbilical3 Sistema retroperitonial4 Sistema retal

Veia gástrica E

Veia umbilical

Veia gástrica curta

Veia gástrica D

Veia gastro-

epiplóica EVeia retroperitonial

Veias retais

Conexões do sistema portalConexões do sistema portalcom a circulação sistêmica em várias regiõescom a circulação sistêmica em várias regiões

Fígado

Veia porta

Baço

Veiamesentérica inferior

Veiamesentérica superior

Pâncreas

DINÂMICADINÂMICA

Veia esplênica

Veia

umbilical

Veia porta (PV)( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)

( 15 - 35% do fluxo sg )

Tronco celíaco

Aorta

Sinusóides hepáticos

Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática, desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias

hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.

Veia hepática

Veia cava inferior

Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferior Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferior através das veias hepáticasatravés das veias hepáticas

Coração

CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTALCIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL

BASES FÍSICASBASES FÍSICAS

Em qualquer sistema vascular o

Fluxo sangüíneo (Q) depende da:

Pressão sanguínea (P)

e da

Resistência vascular (R)

• Fluxo sangüíneo (ml / min) QFluxo sangüíneo (ml / min) Q

= Volume de sangue que passa por um ponto = Volume de sangue que passa por um ponto da circulação por um período de tempo.da circulação por um período de tempo.

• Gradiente de pressão (mm Hg) Gradiente de pressão (mm Hg) P P

= Diferença de pressão entre dois pontos. = Diferença de pressão entre dois pontos. Pressão sangüínea é a força exercida pelo Pressão sangüínea é a força exercida pelo

sangue contra uma área do vaso.sangue contra uma área do vaso.

• Resistência (mm Hg.mlResistência (mm Hg.ml-1-1.min) R.min) R

= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.

Se nós temos que:

Fluxo sangüíneo(Q) = Gradiente depressão( P)

Resistência ( R )

Logo,concluimos que:Gradiente de pressão( P) = Fluxo(Q)XResistência (R)

E onde a resistência (R)...

RESISTÊNCIA VASCULARRESISTÊNCIA VASCULAR

R =8 lr 4

R = resistência = viscosidade do sangue l = comprimento do vaso

r = raio do vaso

A resistência vascular é determinada

primariamente pelo raio do vaso

A resistência vascular é determinada

primariamente pelo raio do vaso

P = Q8 lr 4

P = 16

P = 256

r = 50%Se o fluxo Qé constante

r = 100%

P , Resistência e raio vascular

P = 1

R=

Bases Físicas e Padrão Circulatório

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

Q x RP =

P = Hipertensão PortalHipertensão Portal

Fluxo SanguíneoPortal ( Q )

Resistência ( R )ao Fluxo Portal

quando fluxo e resistência aumentam juntos...

PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg

Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum )

Fluxo Portal = 1.500 ml/min

( Pós prandial )

devido à dilatação passiva dos vasos: intra e extra-hepáticos de baixa resistência

Em condições normais, um aumento de fluxo sangüíneo portal produz

aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ...

Em condições normais, um aumento de fluxo sangüíneo portal produz

aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ...

P = Q x R

...mas um aumento de resistência portal

afeta a pressão portal,com perda do ponto de equilíbrio e...

R

Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática

(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal

PP = 10 mmHg PP = 15 mm Hg

Fluxo Portal = 700 ml/min( Jejum )

Fluxo Portal = 1.500 ml/min( Pós prandial )

A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes

de dilatar como no fígado normal e os vasos extra-hepáticos estão muito dilatados

P = Q x R

O ponto onde a resistência aumenta

O grau de aumento de resistência

A condição de fluxo (baixa ou alta)

é importante na hipertensão porta...

Resistência nos vasos intra-hepáticos é baixa

Resistência nos vasos colaterais é

menor do que nos vasos intra-hepático

Normal Normal Hipertensão porta Hipertensão porta

Hipertensão Portal – classificação: baseada no local onde há resistência aumentada

Pós Hepática Intra Hepática

Pré Hepática

Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser classificadas como ...

PRÉ-HEPÁTICAPRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA- TB VEIA ESPLÊNICA

- TB VEIA PORTA- TB VEIA PORTA

INTRA-HEPÁTICAINTRA-HEPÁTICA

- - PRÉ-SINUSOIDAL:PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE ESQUISTOSSOMOSE

- - SINUSOIDAL:SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL CIRROSE ALCOOL

- - PÓS-SINUSOIDAL:PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença (doença veno-oclusiva por quimioterápicos), veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE FIBROSE

PERIVENULARPERIVENULAR( induzida pelo álcool )( induzida pelo álcool )

PÓS-HEPÁTICAPÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA- TB VEIA HEPÁTICA

- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Fonte: http://www.pathology.com.br/cirrosecompl.htm

IdadeIdade

- defeitos congênitos- defeitos congênitos• Pré-escolar - onfalites Pré-escolar - onfalites - infusões na veia umbilical- infusões na veia umbilical

• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomoseAdolescentes / adultos jovens : esquistossomose - cirrose- cirrose• Adultos/idosos - síndrome de Budd-ChiariAdultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari - neoplasias - neoplasias

ANAMNESEANAMNESE

ProcedênciaProcedência

• Áreas endêmicas:Áreas endêmicas:

- esquistossomose - esquistossomose

• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):

- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal - no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal

planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam

lesões irreversíveis do fígado)lesões irreversíveis do fígado)

ANAMNESEANAMNESE

História da doença atual

• Hematêmese / Melena

• Enterorragia

• Fenômenos hemorrágicos

• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia

obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda

da veia esplênica

ANAMNESEANAMNESE

História da doença atual(cont.)

• Ascite instalação rápida da ascite ocorre na:

trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)

• insuficiência hepatocelular

• sintomas gerais

• sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas

ANAMNESEANAMNESE

História patológica pregressa

História social

ANAMNESEANAMNESE

Nível de consciênciaNível de consciência

InspeçãoInspeção

- sinais de insuficiência hepatocelular- sinais de insuficiência hepatocelular

- circulação colateral no abdômen- circulação colateral no abdômen

- hérnias- hérnias

- aumento volume abdominal- aumento volume abdominal

Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...

PalpaçãoPalpação

- hepatomegalia- hepatomegalia

- esplenomegalia- esplenomegalia

PercussãoPercussão

- viscerometria- viscerometria

- pesquisa ascite- pesquisa ascite

AuscultaAusculta

Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...

Como investigar a hipertensão portal?

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

EndoscopiaEndoscopia

ImagensImagens

Medições de pressõesMedições de pressões

Biópsia e histopatologiaBiópsia e histopatologia

Exames complementaresExames complementares

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

Sangue

– Hemograma completo

– Glicose

– Uréia e creatinina

– Sódio,potássio

– Função hepática

– Rastreamento viral

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGHA CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH

DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISDADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISNUMERO DE PONTOSNUMERO DE PONTOS

11 22 33

Bilirrubina (mg/100 ml)Bilirrubina (mg/100 ml) < 2< 2 2-32-3 > 3> 3

Albumina (g/100 ml)Albumina (g/100 ml) > 3,5> 3,5 2,8 - 3,52,8 - 3,5 < 2,8< 2,8

Tempo de protrombina (aumento em Tempo de protrombina (aumento em segundos)segundos) 1-31-3 4-6 4-6 >6>6

AsciteAscite Sem asciteSem ascite LeveLeve ModeradaModerada

EncefalopatiaEncefalopatia NãoNão MinimaMinima AvançadaAvançada

A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos

Medida da Reserva Hepática FuncionalMedida da Reserva Hepática Funcional

Doença Hepática em Estágio TerminalDoença Hepática em Estágio Terminal

Modelfor End-Stage Liver DiseaseModelfor End-Stage Liver Disease

Líquido ascíticoLíquido ascítico

- Bioquímica , celularidade e cultura- Bioquímica , celularidade e cultura

FezesFezes

- Parasitológico - Parasitológico

UrinaUrina

- E.A.S.- E.A.S.

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva

Varizes:esôfagoVarizes:esôfago

NORMAL

Varizes:esôfagoVarizes:esôfago

Varizes : fundo gástrico NORMAL

Risco de hemorragia por varizRisco de hemorragia por variz

Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago

Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago

Gastropatia congestivaGastropatia congestiva

NORMALNORMAL

Varizes hemorroidariasVarizes hemorroidarias

VídeolaparoscopiaVídeolaparoscopia

Fígado com cirrose visto por laparoscopiaFígado com cirrose visto por laparoscopia

ImagensImagensee

Medidas de pressõesMedidas de pressões

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

O sistema portal pode ser visualizado O sistema portal pode ser visualizado ultrassonograficamenteultrassonograficamente

VP = 15,9 mm VP = 15,9 mm VE = 11 mm VE = 11 mm VMS = 10 mm VMS = 10 mm

Ultra-sonografiaUltra-sonografia

VU = 14 mm VU = 14 mm

Veia PortaVeia PortaCalibre médio de 11.2 mm Calibre médio de 11.2 mm

(>12 mm na hipertensão portal)(>12 mm na hipertensão portal)

UltrasonografiaUltrasonografia

EcoendoscopiaEcoendoscopia

NormalNormal

Colaterais

Hipertensão PortalHipertensão Portal

Espleno-portografiaEspleno-portografiaAs colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas

radiograficamenteradiograficamente

Métodos diretos e indiretos para medir a Métodos diretos e indiretos para medir a Pressão PortalPressão Portal

Cateterização da veia hepáticavia transjugular

Cateterização da veia porta

via trans-hepática

Cateterização da veia hepática via transvenosa

Cateterização da veia umbilical

Cateterização da veia mesentérica

intra-operatória

Medida da pressão na

polpa esplênica

Cateterismo da veia hepáticaCateterismo da veia hepática

Balão inflado Veias hepática

Área de

estase

Cateter com balão

O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede

a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígadoa pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado

Acesso por cateterização transjugular a veia hepática direita

A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias doenças,com destaque para as doenças do fígado.doenças,com destaque para as doenças do fígado.

A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC) cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC)

e da esquistosomose.e da esquistosomose.

A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada fazem a diferençafazem a diferença

ConclusõesConclusões