hipert. portal
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AULA DE HIPERTENSÃO PORTAL SEMIOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA FTESMTRANSCRIPT
Eraldo dos SantosEraldo dos SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica Docente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESMda Faculdade de Medicina da FTESM
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
aumento da pressão no sistema venoso porta, aumento da pressão no sistema venoso porta, caracterizado clinicamente por :caracterizado clinicamente por :
• circulação colateral superficial e profundacirculação colateral superficial e profunda
• hemorragia digestivahemorragia digestiva
• esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)
• encefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelularencefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelular
• dependente da etiologia da hipertensãodependente da etiologia da hipertensão. .
O QUE É...O QUE É...
Apresenta normalmente valores baixos:
5 a 10mmHg
PRESSÃO PORTALPRESSÃO PORTAL
Hipertensão portalHipertensão portal
Valores acima de Valores acima de 10mmHg10mmHg
SISTEMA PORTAL: AREA SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICAESPLÂNCNICA
Veia portaVeia
esplênica
Veia mesentérica superior
Veia mesentéric
a inferior
Colon direito Colon esquerdo
Intestino delgado
Baço
Fígado
1 Sistema ázigos2 Sistema umbilical3 Sistema retroperitonial4 Sistema retal
Veia gástrica E
Veia umbilical
Veia gástrica curta
Veia gástrica D
Veia gastro-
epiplóica EVeia retroperitonial
Veias retais
Conexões do sistema portalConexões do sistema portalcom a circulação sistêmica em várias regiõescom a circulação sistêmica em várias regiões
Fígado
Veia porta
Baço
Veiamesentérica inferior
Veiamesentérica superior
Pâncreas
DINÂMICADINÂMICA
Veia esplênica
Veia
umbilical
Veia porta (PV)( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)
( 15 - 35% do fluxo sg )
Tronco celíaco
Aorta
Sinusóides hepáticos
Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática, desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias
hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.
Veia hepática
Veia cava inferior
Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferior Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferior através das veias hepáticasatravés das veias hepáticas
Coração
CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTALCIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL
BASES FÍSICASBASES FÍSICAS
Em qualquer sistema vascular o
Fluxo sangüíneo (Q) depende da:
Pressão sanguínea (P)
e da
Resistência vascular (R)
• Fluxo sangüíneo (ml / min) QFluxo sangüíneo (ml / min) Q
= Volume de sangue que passa por um ponto = Volume de sangue que passa por um ponto da circulação por um período de tempo.da circulação por um período de tempo.
• Gradiente de pressão (mm Hg) Gradiente de pressão (mm Hg) P P
= Diferença de pressão entre dois pontos. = Diferença de pressão entre dois pontos. Pressão sangüínea é a força exercida pelo Pressão sangüínea é a força exercida pelo
sangue contra uma área do vaso.sangue contra uma área do vaso.
• Resistência (mm Hg.mlResistência (mm Hg.ml-1-1.min) R.min) R
= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.
Se nós temos que:
Fluxo sangüíneo(Q) = Gradiente depressão( P)
Resistência ( R )
Logo,concluimos que:Gradiente de pressão( P) = Fluxo(Q)XResistência (R)
E onde a resistência (R)...
RESISTÊNCIA VASCULARRESISTÊNCIA VASCULAR
R =8 lr 4
R = resistência = viscosidade do sangue l = comprimento do vaso
r = raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso
P = Q8 lr 4
P = 16
P = 256
r = 50%Se o fluxo Qé constante
r = 100%
P , Resistência e raio vascular
P = 1
R=
Bases Físicas e Padrão Circulatório
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
Q x RP =
P = Hipertensão PortalHipertensão Portal
Fluxo SanguíneoPortal ( Q )
Resistência ( R )ao Fluxo Portal
quando fluxo e resistência aumentam juntos...
PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
devido à dilatação passiva dos vasos: intra e extra-hepáticos de baixa resistência
Em condições normais, um aumento de fluxo sangüíneo portal produz
aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ...
Em condições normais, um aumento de fluxo sangüíneo portal produz
aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ...
P = Q x R
...mas um aumento de resistência portal
afeta a pressão portal,com perda do ponto de equilíbrio e...
R
Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática
(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal
PP = 10 mmHg PP = 15 mm Hg
Fluxo Portal = 700 ml/min( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min( Pós prandial )
A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes
de dilatar como no fígado normal e os vasos extra-hepáticos estão muito dilatados
P = Q x R
O ponto onde a resistência aumenta
O grau de aumento de resistência
A condição de fluxo (baixa ou alta)
é importante na hipertensão porta...
Resistência nos vasos intra-hepáticos é baixa
Resistência nos vasos colaterais é
menor do que nos vasos intra-hepático
Normal Normal Hipertensão porta Hipertensão porta
Hipertensão Portal – classificação: baseada no local onde há resistência aumentada
Pós Hepática Intra Hepática
Pré Hepática
Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser classificadas como ...
PRÉ-HEPÁTICAPRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA- TB VEIA ESPLÊNICA
- TB VEIA PORTA- TB VEIA PORTA
INTRA-HEPÁTICAINTRA-HEPÁTICA
- - PRÉ-SINUSOIDAL:PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE ESQUISTOSSOMOSE
- - SINUSOIDAL:SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL CIRROSE ALCOOL
- - PÓS-SINUSOIDAL:PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença (doença veno-oclusiva por quimioterápicos), veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE FIBROSE
PERIVENULARPERIVENULAR( induzida pelo álcool )( induzida pelo álcool )
PÓS-HEPÁTICAPÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA- TB VEIA HEPÁTICA
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Fonte: http://www.pathology.com.br/cirrosecompl.htm
IdadeIdade
- defeitos congênitos- defeitos congênitos• Pré-escolar - onfalites Pré-escolar - onfalites - infusões na veia umbilical- infusões na veia umbilical
• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomoseAdolescentes / adultos jovens : esquistossomose - cirrose- cirrose• Adultos/idosos - síndrome de Budd-ChiariAdultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari - neoplasias - neoplasias
ANAMNESEANAMNESE
ProcedênciaProcedência
• Áreas endêmicas:Áreas endêmicas:
- esquistossomose - esquistossomose
• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):
- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal - no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal
planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam
lesões irreversíveis do fígado)lesões irreversíveis do fígado)
ANAMNESEANAMNESE
História da doença atual
• Hematêmese / Melena
• Enterorragia
• Fenômenos hemorrágicos
• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia
obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda
da veia esplênica
ANAMNESEANAMNESE
História da doença atual(cont.)
• Ascite instalação rápida da ascite ocorre na:
trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)
• insuficiência hepatocelular
• sintomas gerais
• sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas
ANAMNESEANAMNESE
História patológica pregressa
História social
ANAMNESEANAMNESE
Nível de consciênciaNível de consciência
InspeçãoInspeção
- sinais de insuficiência hepatocelular- sinais de insuficiência hepatocelular
- circulação colateral no abdômen- circulação colateral no abdômen
- hérnias- hérnias
- aumento volume abdominal- aumento volume abdominal
Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...
PalpaçãoPalpação
- hepatomegalia- hepatomegalia
- esplenomegalia- esplenomegalia
PercussãoPercussão
- viscerometria- viscerometria
- pesquisa ascite- pesquisa ascite
AuscultaAusculta
Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...
Como investigar a hipertensão portal?
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
EndoscopiaEndoscopia
ImagensImagens
Medições de pressõesMedições de pressões
Biópsia e histopatologiaBiópsia e histopatologia
Exames complementaresExames complementares
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
Sangue
– Hemograma completo
– Glicose
– Uréia e creatinina
– Sódio,potássio
– Função hepática
– Rastreamento viral
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGHA CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISDADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISNUMERO DE PONTOSNUMERO DE PONTOS
11 22 33
Bilirrubina (mg/100 ml)Bilirrubina (mg/100 ml) < 2< 2 2-32-3 > 3> 3
Albumina (g/100 ml)Albumina (g/100 ml) > 3,5> 3,5 2,8 - 3,52,8 - 3,5 < 2,8< 2,8
Tempo de protrombina (aumento em Tempo de protrombina (aumento em segundos)segundos) 1-31-3 4-6 4-6 >6>6
AsciteAscite Sem asciteSem ascite LeveLeve ModeradaModerada
EncefalopatiaEncefalopatia NãoNão MinimaMinima AvançadaAvançada
A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos
Medida da Reserva Hepática FuncionalMedida da Reserva Hepática Funcional
Doença Hepática em Estágio TerminalDoença Hepática em Estágio Terminal
Modelfor End-Stage Liver DiseaseModelfor End-Stage Liver Disease
Líquido ascíticoLíquido ascítico
- Bioquímica , celularidade e cultura- Bioquímica , celularidade e cultura
FezesFezes
- Parasitológico - Parasitológico
UrinaUrina
- E.A.S.- E.A.S.
Exames laboratoriaisExames laboratoriais
Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva
Varizes:esôfagoVarizes:esôfago
NORMAL
Varizes:esôfagoVarizes:esôfago
Varizes : fundo gástrico NORMAL
Risco de hemorragia por varizRisco de hemorragia por variz
Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago
Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago
Gastropatia congestivaGastropatia congestiva
NORMALNORMAL
Varizes hemorroidariasVarizes hemorroidarias
VídeolaparoscopiaVídeolaparoscopia
Fígado com cirrose visto por laparoscopiaFígado com cirrose visto por laparoscopia
ImagensImagensee
Medidas de pressõesMedidas de pressões
Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada
O sistema portal pode ser visualizado O sistema portal pode ser visualizado ultrassonograficamenteultrassonograficamente
VP = 15,9 mm VP = 15,9 mm VE = 11 mm VE = 11 mm VMS = 10 mm VMS = 10 mm
Ultra-sonografiaUltra-sonografia
VU = 14 mm VU = 14 mm
Veia PortaVeia PortaCalibre médio de 11.2 mm Calibre médio de 11.2 mm
(>12 mm na hipertensão portal)(>12 mm na hipertensão portal)
UltrasonografiaUltrasonografia
EcoendoscopiaEcoendoscopia
NormalNormal
Colaterais
Hipertensão PortalHipertensão Portal
Espleno-portografiaEspleno-portografiaAs colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas
radiograficamenteradiograficamente
Métodos diretos e indiretos para medir a Métodos diretos e indiretos para medir a Pressão PortalPressão Portal
Cateterização da veia hepáticavia transjugular
Cateterização da veia porta
via trans-hepática
Cateterização da veia hepática via transvenosa
Cateterização da veia umbilical
Cateterização da veia mesentérica
intra-operatória
Medida da pressão na
polpa esplênica
Cateterismo da veia hepáticaCateterismo da veia hepática
Balão inflado Veias hepática
Área de
estase
Cateter com balão
O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede
a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígadoa pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado
Acesso por cateterização transjugular a veia hepática direita
A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias doenças,com destaque para as doenças do fígado.doenças,com destaque para as doenças do fígado.
A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC) cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC)
e da esquistosomose.e da esquistosomose.
A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada fazem a diferençafazem a diferença
ConclusõesConclusões