hipert. portal

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Eraldo dos Santos Eraldo dos Santos Docente da Cadeira de Clínica Médica Docente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM da Faculdade de Medicina da FTESM HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL

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AULA DE HIPERTENSÃO PORTAL SEMIOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA FTESM

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Page 1: Hipert. portal

Eraldo dos SantosEraldo dos SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica Docente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESMda Faculdade de Medicina da FTESM

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

Page 2: Hipert. portal

aumento da pressão no sistema venoso porta, aumento da pressão no sistema venoso porta, caracterizado clinicamente por :caracterizado clinicamente por :

• circulação colateral superficial e profundacirculação colateral superficial e profunda

• hemorragia digestivahemorragia digestiva

• esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)

• encefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelularencefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelular

• dependente da etiologia da hipertensãodependente da etiologia da hipertensão. .

O QUE É...O QUE É...

Page 3: Hipert. portal

Apresenta normalmente valores baixos:

5 a 10mmHg

PRESSÃO PORTALPRESSÃO PORTAL

Hipertensão portalHipertensão portal

Valores acima de Valores acima de 10mmHg10mmHg

Page 4: Hipert. portal

SISTEMA PORTAL: AREA SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICAESPLÂNCNICA

Veia portaVeia

esplênica

Veia mesentérica superior

Veia mesentéric

a inferior

Colon direito Colon esquerdo

Intestino delgado

Baço

Fígado

Page 5: Hipert. portal

1 Sistema ázigos2 Sistema umbilical3 Sistema retroperitonial4 Sistema retal

Veia gástrica E

Veia umbilical

Veia gástrica curta

Veia gástrica D

Veia gastro-

epiplóica EVeia retroperitonial

Veias retais

Conexões do sistema portalConexões do sistema portalcom a circulação sistêmica em várias regiõescom a circulação sistêmica em várias regiões

Page 6: Hipert. portal

Fígado

Veia porta

Baço

Veiamesentérica inferior

Veiamesentérica superior

Pâncreas

DINÂMICADINÂMICA

Veia esplênica

Veia

umbilical

Page 7: Hipert. portal

Veia porta (PV)( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)

( 15 - 35% do fluxo sg )

Tronco celíaco

Aorta

Sinusóides hepáticos

Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática, desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias

hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.

Page 8: Hipert. portal

Veia hepática

Veia cava inferior

Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferior Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferior através das veias hepáticasatravés das veias hepáticas

Coração

Page 9: Hipert. portal

CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTALCIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL

BASES FÍSICASBASES FÍSICAS

Page 10: Hipert. portal

Em qualquer sistema vascular o

Fluxo sangüíneo (Q) depende da:

Pressão sanguínea (P)

e da

Resistência vascular (R)

Page 11: Hipert. portal

• Fluxo sangüíneo (ml / min) QFluxo sangüíneo (ml / min) Q

= Volume de sangue que passa por um ponto = Volume de sangue que passa por um ponto da circulação por um período de tempo.da circulação por um período de tempo.

• Gradiente de pressão (mm Hg) Gradiente de pressão (mm Hg) P P

= Diferença de pressão entre dois pontos. = Diferença de pressão entre dois pontos. Pressão sangüínea é a força exercida pelo Pressão sangüínea é a força exercida pelo

sangue contra uma área do vaso.sangue contra uma área do vaso.

• Resistência (mm Hg.mlResistência (mm Hg.ml-1-1.min) R.min) R

= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.

Page 12: Hipert. portal

Se nós temos que:

Fluxo sangüíneo(Q) = Gradiente depressão( P)

Resistência ( R )

Logo,concluimos que:Gradiente de pressão( P) = Fluxo(Q)XResistência (R)

E onde a resistência (R)...

Page 13: Hipert. portal

RESISTÊNCIA VASCULARRESISTÊNCIA VASCULAR

R =8 lr 4

R = resistência = viscosidade do sangue l = comprimento do vaso

r = raio do vaso

A resistência vascular é determinada

primariamente pelo raio do vaso

A resistência vascular é determinada

primariamente pelo raio do vaso

Page 14: Hipert. portal

P = Q8 lr 4

P = 16

P = 256

r = 50%Se o fluxo Qé constante

r = 100%

P , Resistência e raio vascular

P = 1

R=

Page 15: Hipert. portal

Bases Físicas e Padrão Circulatório

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

Page 16: Hipert. portal

Q x RP =

P = Hipertensão PortalHipertensão Portal

Fluxo SanguíneoPortal ( Q )

Resistência ( R )ao Fluxo Portal

quando fluxo e resistência aumentam juntos...

Page 17: Hipert. portal

PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg

Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum )

Fluxo Portal = 1.500 ml/min

( Pós prandial )

devido à dilatação passiva dos vasos: intra e extra-hepáticos de baixa resistência

Em condições normais, um aumento de fluxo sangüíneo portal produz

aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ...

Em condições normais, um aumento de fluxo sangüíneo portal produz

aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ...

P = Q x R

Page 18: Hipert. portal

...mas um aumento de resistência portal

afeta a pressão portal,com perda do ponto de equilíbrio e...

R

Page 19: Hipert. portal

Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática

(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal

PP = 10 mmHg PP = 15 mm Hg

Fluxo Portal = 700 ml/min( Jejum )

Fluxo Portal = 1.500 ml/min( Pós prandial )

A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes

de dilatar como no fígado normal e os vasos extra-hepáticos estão muito dilatados

P = Q x R

Page 20: Hipert. portal

O ponto onde a resistência aumenta

O grau de aumento de resistência

A condição de fluxo (baixa ou alta)

é importante na hipertensão porta...

Page 21: Hipert. portal

Resistência nos vasos intra-hepáticos é baixa

Resistência nos vasos colaterais é

menor do que nos vasos intra-hepático

Normal Normal Hipertensão porta Hipertensão porta

Page 22: Hipert. portal

Hipertensão Portal – classificação: baseada no local onde há resistência aumentada

Pós Hepática Intra Hepática

Pré Hepática

Page 23: Hipert. portal

Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser classificadas como ...

PRÉ-HEPÁTICAPRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA- TB VEIA ESPLÊNICA

- TB VEIA PORTA- TB VEIA PORTA

INTRA-HEPÁTICAINTRA-HEPÁTICA

- - PRÉ-SINUSOIDAL:PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE ESQUISTOSSOMOSE

- - SINUSOIDAL:SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL CIRROSE ALCOOL

- - PÓS-SINUSOIDAL:PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença (doença veno-oclusiva por quimioterápicos), veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE FIBROSE

PERIVENULARPERIVENULAR( induzida pelo álcool )( induzida pelo álcool )

PÓS-HEPÁTICAPÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA- TB VEIA HEPÁTICA

- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Page 24: Hipert. portal

Fonte: http://www.pathology.com.br/cirrosecompl.htm

Page 25: Hipert. portal

IdadeIdade

- defeitos congênitos- defeitos congênitos• Pré-escolar - onfalites Pré-escolar - onfalites - infusões na veia umbilical- infusões na veia umbilical

• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomoseAdolescentes / adultos jovens : esquistossomose - cirrose- cirrose• Adultos/idosos - síndrome de Budd-ChiariAdultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari - neoplasias - neoplasias

ANAMNESEANAMNESE

Page 26: Hipert. portal

ProcedênciaProcedência

• Áreas endêmicas:Áreas endêmicas:

- esquistossomose - esquistossomose

• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):

- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal - no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal

planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam

lesões irreversíveis do fígado)lesões irreversíveis do fígado)

ANAMNESEANAMNESE

Page 27: Hipert. portal

História da doença atual

• Hematêmese / Melena

• Enterorragia

• Fenômenos hemorrágicos

• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia

obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda

da veia esplênica

ANAMNESEANAMNESE

Page 28: Hipert. portal

História da doença atual(cont.)

• Ascite instalação rápida da ascite ocorre na:

trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)

• insuficiência hepatocelular

• sintomas gerais

• sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas

ANAMNESEANAMNESE

Page 29: Hipert. portal

História patológica pregressa

História social

ANAMNESEANAMNESE

Page 30: Hipert. portal

Nível de consciênciaNível de consciência

InspeçãoInspeção

- sinais de insuficiência hepatocelular- sinais de insuficiência hepatocelular

- circulação colateral no abdômen- circulação colateral no abdômen

- hérnias- hérnias

- aumento volume abdominal- aumento volume abdominal

Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...

Page 31: Hipert. portal

PalpaçãoPalpação

- hepatomegalia- hepatomegalia

- esplenomegalia- esplenomegalia

PercussãoPercussão

- viscerometria- viscerometria

- pesquisa ascite- pesquisa ascite

AuscultaAusculta

Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...

Page 32: Hipert. portal

Como investigar a hipertensão portal?

Page 33: Hipert. portal

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

EndoscopiaEndoscopia

ImagensImagens

Medições de pressõesMedições de pressões

Biópsia e histopatologiaBiópsia e histopatologia

Exames complementaresExames complementares

Page 34: Hipert. portal

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

Page 35: Hipert. portal

Sangue

– Hemograma completo

– Glicose

– Uréia e creatinina

– Sódio,potássio

– Função hepática

– Rastreamento viral

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

Page 36: Hipert. portal

A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGHA CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH

DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISDADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISNUMERO DE PONTOSNUMERO DE PONTOS

11 22 33

Bilirrubina (mg/100 ml)Bilirrubina (mg/100 ml) < 2< 2 2-32-3 > 3> 3

Albumina (g/100 ml)Albumina (g/100 ml) > 3,5> 3,5 2,8 - 3,52,8 - 3,5 < 2,8< 2,8

Tempo de protrombina (aumento em Tempo de protrombina (aumento em segundos)segundos) 1-31-3 4-6 4-6 >6>6

AsciteAscite Sem asciteSem ascite LeveLeve ModeradaModerada

EncefalopatiaEncefalopatia NãoNão MinimaMinima AvançadaAvançada

A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos

Medida da Reserva Hepática FuncionalMedida da Reserva Hepática Funcional

Page 37: Hipert. portal

Doença Hepática em Estágio TerminalDoença Hepática em Estágio Terminal

Modelfor End-Stage Liver DiseaseModelfor End-Stage Liver Disease

Page 38: Hipert. portal

Líquido ascíticoLíquido ascítico

- Bioquímica , celularidade e cultura- Bioquímica , celularidade e cultura

FezesFezes

- Parasitológico - Parasitológico

UrinaUrina

- E.A.S.- E.A.S.

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

Page 39: Hipert. portal

Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva

Page 40: Hipert. portal

Varizes:esôfagoVarizes:esôfago

NORMAL

Page 41: Hipert. portal

Varizes:esôfagoVarizes:esôfago

Page 42: Hipert. portal

Varizes : fundo gástrico NORMAL

Page 43: Hipert. portal

Risco de hemorragia por varizRisco de hemorragia por variz

Page 44: Hipert. portal

Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago

Page 45: Hipert. portal

Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago

Page 46: Hipert. portal
Page 47: Hipert. portal

Gastropatia congestivaGastropatia congestiva

NORMALNORMAL

Page 48: Hipert. portal

Varizes hemorroidariasVarizes hemorroidarias

Page 49: Hipert. portal

VídeolaparoscopiaVídeolaparoscopia

Page 50: Hipert. portal

Fígado com cirrose visto por laparoscopiaFígado com cirrose visto por laparoscopia

Page 51: Hipert. portal

ImagensImagensee

Medidas de pressõesMedidas de pressões

Page 52: Hipert. portal

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Page 53: Hipert. portal

O sistema portal pode ser visualizado O sistema portal pode ser visualizado ultrassonograficamenteultrassonograficamente

VP = 15,9 mm VP = 15,9 mm VE = 11 mm VE = 11 mm VMS = 10 mm VMS = 10 mm

Ultra-sonografiaUltra-sonografia

VU = 14 mm VU = 14 mm

Page 54: Hipert. portal

Veia PortaVeia PortaCalibre médio de 11.2 mm Calibre médio de 11.2 mm

(>12 mm na hipertensão portal)(>12 mm na hipertensão portal)

UltrasonografiaUltrasonografia

Page 55: Hipert. portal

EcoendoscopiaEcoendoscopia

Page 56: Hipert. portal

NormalNormal

Colaterais

Hipertensão PortalHipertensão Portal

Espleno-portografiaEspleno-portografiaAs colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas

radiograficamenteradiograficamente

Page 57: Hipert. portal

Métodos diretos e indiretos para medir a Métodos diretos e indiretos para medir a Pressão PortalPressão Portal

Cateterização da veia hepáticavia transjugular

Cateterização da veia porta

via trans-hepática

Cateterização da veia hepática via transvenosa

Cateterização da veia umbilical

Cateterização da veia mesentérica

intra-operatória

Medida da pressão na

polpa esplênica

Page 58: Hipert. portal

Cateterismo da veia hepáticaCateterismo da veia hepática

Balão inflado Veias hepática

Área de

estase

Cateter com balão

O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede

a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígadoa pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado

Page 59: Hipert. portal

Acesso por cateterização transjugular a veia hepática direita

Page 60: Hipert. portal

A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias doenças,com destaque para as doenças do fígado.doenças,com destaque para as doenças do fígado.

A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC) cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC)

e da esquistosomose.e da esquistosomose.

A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada fazem a diferençafazem a diferença

ConclusõesConclusões