hemorragias na gestação
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13/04/23 1
CursoCursodede
CapacitaçãoCapacitação
““Atenção a GestanteAtenção a Gestanteee
Humanização do Humanização do Parto”Parto”
CursoCursodede
CapacitaçãoCapacitação
““Atenção a GestanteAtenção a Gestanteee
Humanização do Humanização do Parto”Parto”
Prof. Msc. Ari Gonçalves Lima
13/04/23
Síndromes Hemorrágicasna
Gestação
13/04/23
“O sangramento genital que ocorre durante a gestação, independente da idade gestacional, é um importante fator gerador de ansiedade e preocupação para o casal grávido e para o obstetra devido a percepção da possibilidade de que o sangramento leve a interrupção da gestação.”
Prof. Dr. Carlos Mascarenhas da Silva.
Ginecologia & Obstetricia; SOGIMIG. pág 565
13/04/23
Síndromes Hemorrágicas na Gestação
Primeira Metade da Gestação
Hemorragias
Segunda Metade da Gestação
13/04/23
Causas Não Obstétricas
• Sistêmicas: Coagulopatias
• Ginecológicas Cervicais: EctopiasPóliposDisplasiasTumores BenignosTumores Malignos
• Ginecológicas Vaginais: LaceraçõesVaginitesVarizesTumores BenignosTumores Malignos
13/04/23
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação
• Abortamento
• Prenhez Ectópica
• Doença Trofoblástica Gestacional
13/04/23
Hemorragias da Segunda Metade da Gestação
• Descolamento Prematuro de Placenta
• Placenta Prévia
• Rotura uterina
• Rotura do seio Marginal
• Rotura da Vasa Prévia
13/04/23
Abortamento
13/04/23
Segundo a OMS, o abortamento é definido como a interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas ou com idade gestacional inferior a 22 semanas.
13/04/23
• Abortamento:
- Subclínico
- Clínico
*** O risco de perda aumenta com o número de insucessos anteriores e com a idade materna e diminui com o avanço da gravidez.
13/04/23
Etiologia
• Anormalidades Cromossômicas
• Desordens Anatômicas
• Doenças Endócrinas
• Distúrbios Imunológicos
• Infecções
13/04/23
Fatores de Risco
• Idade Materna Avançada• Uso de Alcool• Uso de Gás Anestésico• Tabagismo• Uso de Cocaína• Nova Gestação Antes de 6 Meses do Parto Anterior• Uso de DIU• Medicações• Múltiplos Abortamentos Provocados Prévios• Abortamento Espontâneo Prévio
13/04/23
Classificação
• Quanto a idade gestacional- Precoce
- Tardio
• Quanto ao fator causal- Espontâneo
- Provocado
13/04/23
Apresentações Clínicas e Condutas
• Ameaça de Abortamento
• Abortamento Inevitável
• Abortamento Completo
• Abortamento Incompleto
• Abortamento Infectado
• Abortamento Retido
• Abortamento Habitual
13/04/23
Sinais e Sintomas
Ameaça deabortamento
AbortamentoInevitável
AbortamentoCompleto
AbortamentoIncompleto
AbortamentoInfectado
AbortamentoRetido
Sangramento
Dor
Febre
Útero
Orifício Cerv.Interno
Beta hCG
Ultra-sonografia
Conduta
Discreto
Discreto ouausente
Ausente
CompatívelIdade Gest.
Fechado
Positivo
Embrião e BCEpresentes
Repouso, Abst. SexualProgesterona
PresenteIntensidade variável
Cólicas
Ausente
CompatívelIdade Gest.
Aberto
Positivogeralmente
BCE + ou – Saco gest.expulsão
AMIUCuretagemOcitócicos
Discretoou ausente
Ausente
Ausente
MenorIdade gestac.
Fechado
Negativo
Útero vazio
Variável
Cólicas
Ausente
MenorIdade gestac.
Fechadoou aberto
Geralmentenegativo
Restosovulares
AMIUCuretagemOcitócicos
VariávelOdor fétido
Sinais deperitonite
Presente
DolorosoAmolecido
Aberto
Negativo
Variável
PenicilinaGentamicinaClinda/Metro
Ausente
Ausente
Ausente
MenorIdade gestac.
Fechado
Negativo
EmbriãoAusênciaBCE
AMIUCuretagemOcitócicos
13/04/23
7- Abortamento Habitual
Caracterizado pela ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento espontâneo.
- Primário
- Secundário
( Doenças cromossomiais, anomalias anatômicas, doenças da tireóide, diabete melito, insuficiência do corpo lúteo e síndrome do anticorpo antifosfolipídio.)
13/04/23
Legislação e Abortamento no Brasil
• Aborto Terapêutico:- Em doenças graves que a gestação pode
conduzir a risco de vida para a gestante.- Notificar a comissão de Ética do Hospital
• Aborto Pós-estupro:- BOP- Laudo do IML- VDRL, anti-HIV, hepatites, ultrasonografia
13/04/23
Prenhez Ectópica
13/04/23
Prenhez ectópica é a implantação do ovo fecundado fora da superfície endometrial da cavidade uterina.
13/04/23
Etiologia e Patogênese
• Implantação do ovo ocorre entre o 7° e o 8° dia após a fecundação
• Trânsito do ovo lentificado, obstruído ou sua capacidade de implantação antecipada
• Fatores de Risco:- Doença inflamatória pélvica- Endometriose- Cirurgia tubária anterior
13/04/23
- Tubária
- Ovariana
- Abdominal
- Cervical
- Fígado, baço, diafragma e etc.
13/04/23
Manifestações Clínicas(Prenhez Tubária)
• Aguda (rotura tubária) - 30% dos casos- espontânea, trauma do coito ou exame
bimanual- dor aguda, intensa e choque- dor cervical, ombro ou escapular- dor abdominal- massa abdominal- sangramento vaginal- dor fundo de saco de Douglas (Sinal de
Proust)- culdocentese- ultrasonografia- hemograma
13/04/23
Manifestações Clínicas(Prenhez Tubária)
• Subaguda (abortamento tubário)- 70% dos casos- descolamento parcial do trofoblasto e placenta- sangramento para cavidade abdominal
- abortamento incompleto- naúseas, vômitos- leucocitose- estado subfebril- mucosas hipocoradas- quadro menos dramático e florido- dor fundo de saco e mobilização do colo
13/04/23
Diagnóstico
• Rotura Tubária
- dor abdominal intensa e choque- cirurgia de emergência- sem tempo para investigação diagnóstica
13/04/23
Diagnóstico
• Abortamento Tubário - ameaça de abortamento, rotura de cisto ovariano, torção de tu. de ovário, salpingite, apendicite....- D.U.M- B-hCG- ultra-sonografia transvaginal- reação de Arias-Stella- sinal de Blumberg, sinal de Cullen- Doppler- níveis de progesterona (>25ng/mL ou <5ng/mL)- curetagem- laparoscopia ou laparotomia
13/04/23
Tratamento
• Cirúrgico
- ideal antes da rotura (laparoscopia, laparotomia e colpotomia)
- salpingectomia- salpingostomia- salpingotomia
13/04/23
Tratamento
• Medicamentoso
- metotrexato (anti-neoplásico, antagonista do ác. fólico)
- destrói o ovo com ou sem embrião- 50mg no saco gestacional- 50mg/m2 IM semanal- 1mg/Kg IM dias alternados- controle com B-hCG e ultra-sonografia
13/04/23
Tratamento
• Expectante
- prenhez tubária- níveis decrescentes de B-hCG- ausência de evidências ultrasonográficas de rotura- diâmetro da massa menor que 3,5cm
13/04/23
Doença Trofoblástica Gestacional
13/04/23
Doença trofoblástica gestacional engloba o grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto.
13/04/23
Doença Trofoblástica Gestacional
- Benigna (Mola Hidatiforme) – 80% - Mola completa (ausência de feto ou âmnio)- Mola incompleta (presença de feto ou
evidências de crescimento embrionário)
- Maligna (Neoplasia Trofoblástica Gestacional)- Mola invasora (corioadenoma destruens) –
15%metastáticanão metastática
- Coriocarcinoma – 5%metastáticonão metastático
13/04/23
Mola hidatiforme
Degeneração das vilosidades coriônicas associada a hiperplasia dos elementos trofoblásticos.
- população de baixa renda
- extremos da vida reprodutiva
- 2/3 das gestações anembrionadas existe degeneração micromolar
- 0,6 a 1,0 a cada 1000 gestações
13/04/23
• Patologia
Macroscópica
Vesículas com líquido claro (hidátides), sinal patognomônico
Microscópica
Proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e déficit vascular.
13/04/23
• Patologia
- Mola completa:
Eliminação de vesículas s/embrião
Diplóide (cromossomas paterno)
Homozigótica
Heterozigótica
- Mola incompleta:
Triploidia
Sem vesículas
Presença de embrião
Gestação enviável
13/04/23
• Manifestações Clínicas
- Sangramento vaginal
- Útero amolecido, indolor, maior que o esperado I.G.
- Naúseas e vômitos (Beta-hCG elevado)
- Toxemia gravídica (eclâmpsia e HELLP antes de 24 sem.)
- Vesículas é sinal patognomônico
- Útero em sanfona
- Cistos ovarianos teca-luteínicos
- Tireotoxicose
- Embolização trofoblástica
- Coagulação intravascular disseminada
- Insuficiência pulmonar (infiltrado pulmonar bilateral)
13/04/23
• Diagnóstico
- Clínico
- Ultra-sonográfico (flocos de neve)
- Laboratorial (Beta-hCG acima de 200.000mUI/mL)
13/04/23
Mola Completa Mola Incompleta
Cariótipo 46, XX; 46, XY 69, XXX; 69, XXY (+ freq)
Patologia
Feto Ausente Pode estar presente
Âmnio Ausente Pode estar presente
Edema viloso Difuso Variável, focal
Proliferação trofoblástica Variável (leve a severa) Variável, focal (leve a moderado)
Apresentação Clínica
Diagnóstico Gestação molar Abortamento
Eliminação vesículas Sim (cacho de uva) Não
Fundo uterino 50% grande idade gest. Pequeno idade gest.
Cistos Teca luteínicos 25 – 30% Raro
Complicações Frequente Raro
Doença pós-molar 20% 5 – 10%
13/04/23
• Condutas
Gerais:História completaExame físico USG com DopplerTC ou RNM (se USG for inconclusiva)Beta-hCGExame clínico neurológicoFundo de olhoAferição da pressão arterialRx tóraxHemograma completoFunção renalFunção hepáticaFunção tireoidiana
13/04/23
• Condutas
Específica:
- Esvaziamento uterino - Curetagem ou AMIU
- Vácuo aspiração
***Indução com misoprostol
- Se necessário curetagem por mais de 2X – Quimioterapia
- Repetir curetagem em 7 a 10 dias
- Histeroscopia
- Rx torax de controle
13/04/23
• Condutas
Histerectomia:
- multíparas com idade superior a 40 anos
- não desejam mais engravidar
- diminui a probabilidade de recidiva
- existe tu. Grande, sepse ou hemorragia
- preservar os ovários
13/04/23
• Condutas
Controle Pós Molar:
a) Exame Clínico: semanal
b) Ultra-sonografia: semanal
c) Rx de tórax: mensal
d) Contracepção: ACO, baixa dosagem de estrogênio
e) Beta-hCG: semanal (1° mês)
mensal (até o 6° mês)
f) Histeroscopia e laparoscopia***Útero aumentado, sangramento e ovários policístico***
Sinal de Malignização
13/04/23
• Condutas
Doença pós-molar:
- Mola invasora (corioadenoma destruens – 70 a 90%)
- Coriocarcinoma – 10 a 30%
- Doença metastática – 6 a 25%
- Beta-hCG + 6 meses – malignização???
13/04/23
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
• Mola Invasora (Corioadenoma Destruens)
• Coriocarcinoma
13/04/23
Mola Invasora
- Propriedade de invadir o miométrio e dar metastáses em
orgãos distantes.
- Pode sofrer regressão
- Pode se transformar em coriocarcinoma
13/04/23
Mola Invasora
- metrorragias persistentes
- sub-involução uterina
- infecções
- beta-hCG elevados
- ultrasonografia e no doppler: invasão miometrial
- diagnóstico é histopatológico após histerectomia
- complicações:
a) hemorragias
b) perfuração uterina
c) metástases (pulmão, vagina,....)
13/04/23
• Estadiamento
- Baseado no grau de invasão do tumor e na presença de fatores de risco.
Invasão do Tumor
Estádio I Doença limitada ao útero
Estádio II D. Confinada a estruturas genitais
Estádio III Extensão aos pulmões com ou sem envolv. Estrut. genitais
Estádio IV Metástases outros orgãos (figado, cérebro e etc)
13/04/23
• Estadiamento
Fatores de Risco
- Baixo risco escore menor que 7
- Alto risco escore maior ou igual a 7
Escore de Risco 0 1 2 3
Idade (anos) Menor 39 Maior 39
Gestação Anterior mola Abortam. Termo
Intervalo gestação e NTG < 4 meses 4 - 6 m. 7 – 12 m > 12 m
Beta-hCG pré-trat. <103 103 a 104 104 a105 >105
Tamanho do tumor (cm) 3 - 4 5
Sítio de metástases Baço ou rin TGI SNC/fíg.
Número de metástases 1 -3 4 - 8 +8
Falha na quimioterapia prévia Ag. único 2 ou + ag.
13/04/23
Coriocarcinoma
- Pode surgir após qualquer tipo de gestação (mola + comum)
- Deriva do cito ou sinciciotrofoblasto
- Invade o miométrio e vasos
- Hemorragia e necrose
- história de gravidez recente
- Útero aumentado de volume
- Sangramento permanente
- Beta-hCG positivo
- Hematêmese, lesões pulmonares, l. vaginais, distúrbios neurólog.
- Diagnóstico pelo exame anátomo patológico
13/04/23
Coriocarcinoma
- Prognóstico
Bom Prognóstico
- Beta-hCG sérico <40.000/24h; urinário<100.000/24h
- sintomas há menos de 4 meses
- ausência de metástases cerebrais ou hepáticas
- sem quimioterapia prévia
- gravidez anterior não ser de termo
13/04/23
Neoplasia Trofoblástica Gestacional(coriocarcinoma ou Mola Invasora)
Tratamento
Limitada ao útero
Atingiu anexos, Vagina e ou
ligamento largo
Metástases a distância
Baixo risco Alto risco
Monoquimioterapia
(Metotrexato)
Poliquimioterapia
(EMA-CO)
13/04/23
Doença trofoblástica gestacional
(Formas Raras)
a) Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
b) Tumor Trofoblástico Epitelióide
c) Lesões Trofoblásticas benignas
- Sítio placentário exagerado
- Nódulos do seio placentário
13/04/23
Hemorragiasda
Segunda Metade da Gestação
13/04/23
• Ocorre em 5% a 10% das gestações
• Causas obstétricas: - Descolamento prematuro da placenta- Placenta prévia- Rotura uterina- Rotura do seio margina- Rotura da vasa prévia
• Causas não obstétricas:- sistêmicas- ginec. Cervicais e vaginais
• Valorizar a história de sangramento:- anamnese e exame físico geral e exame ginecológico/obstétrico- exame ultra-sonográfico
13/04/23
Descolamento Prematuro da Placenta
É a separação da placenta,normalmente inserida,
do seu sítio de implantação,após a 20ª semana de gestação
e antes do nascimento.
13/04/23
- hipertensão é a etiologia em 50% casos
- toxemia causa uma arteriolite degenerativa
- fatores mecânicos
- fator placentário
- idade avançada
- multiparidade
- distensão uterina
- fumo
- anemia
- 0,5% a 1% de todas as gestações
- 15% a 20% das mortes perinatais
13/04/23
- O diagnóstico é clínico:
-dor abdominal forte e súbita
-hipertonia uterina acentuada
-sangramento vaginal escuro s/coágulos
-sofrimento fetal agudo ou morte fetal
-hematoma retroplacentário
-sinal da cratera
13/04/23
Avaliação de Coagulopatia
-aumento do consumo local dos fatores de coagulação
-passagem de tromboplastina a circulação materna
-ativação do sistema extrínseco
CIVD(coagulação intravascular disseminada)
13/04/23
Tratamento
• Depende das condições maternas e fetais
• Feto VIVO = emergência obstétrica- amniotomia- viabilizar a interrupção da gravidez
• Feto S/VIDA = manutenção do estado clínico materno- monitorar a CIVD- analgésico mais amniotomia- se houver condições favoráveis = parto
vaginal
13/04/23
Complicações
• Atonia uterina (útero de Couvelaire)
• Discrasia sanguínea
• Insuficiência renal
• Síndrome de Sheehan
13/04/23
Prognóstico
• Mortalidade materna em torno de 30%- distúrbios de coagulação- choque hipovolêmico
• Óbito neonatal de 90 a 100%- além da prematuridade
13/04/23
13/04/23
Placenta Prévia
- É considerado placenta prévia a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, na região do segmento inferior uterino a partir da 22ª semana de gestação.
- Ocorre em 1:200 de todas as gestações.
13/04/23
• ETIOLOGIA:
- RELACIONADA A ALTERAÇÕES DA DECÍDUA BASAL:
1) multíparas
2) endometrite anterior
3) idade avançada materna
4) curetagens anteriores
5) cesarianas anteriores
6) ovo hipoativo
13/04/23
• CLASSIFICAÇÃO:
- Placenta prévia total
- Placenta prévia parcial
- Placenta prévia marginal
13/04/23
• DIAGNÓSTICO:
- Clínico e ultrasonográfico
- sangramento vermelho, vivo e rutilante - 3i(s)
- BCF sem alterações
- tônus uterino normal
- ultrasonografia (diagnóstico de certeza)
13/04/23
• TRATAMENTO:
- gestações com menos de 37 semanas:-repouso absoluto-internação-drogas uterolíticas-corticoterapia -evitar toques e o coito-monitorar níveis hematimétricos
- acima de 37 semanas interromper a gestação
13/04/23
ROTURA UTERINA
13/04/23
• Ocorrência maior após 28 semanas
• 1:2.500 partos
• Fatores etiológicos:-hipercontratilidade uterina-cicatrizes de cesariana anterior-traumatismo abdominal-manobras de versões internas e
externas
13/04/23
• CLASSIFICAÇÃO:
a) iminência de rotura uterina
b) rotura uterina incompleta
c) rotura uterina completa
13/04/23
• IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA:
-contrações intensas e excessivamente dolorosas
-sinal de Bandl (útero em ampulheta)
-sinal de Frommel
13/04/23
• ROTURA UTERINA INCOMPLETA:
-precedida dos sinais de iminência de rotura
-diagnosticado no momento da cesariana
13/04/23
• ROTURA UTERINA COMPLETA:
-dor intensa lancinante no hipogástrio, seguido de alívio doloroso transitório
-deformação da estrutura abdominal (útero vazio e feto na cavidade abdominal)
-sinais de choque hipovolêmico
-paralisação do trabalho de parto
-sinal de Clark
-sinal de Recasens
13/04/23
• TRATAMENTO:
-é cirúrgico (emergência obstétrica)
-simples sutura
-histerectomia
13/04/23
ROTURA DA VASA PRÉVIA
13/04/23
• É pouco comum e consiste em uma grande hemorragia que pode leva ao óbito fetal.
• Rotura dos vasos calibrosos do funículo
• Placenta com inserção velamentosa do cordão
• Ocorre no momento da rotura da bolsa
• Lesão mais comum é da artéria uterina
• Cesariana
13/04/23
ROTURA DO SEIO MARGINAL
13/04/23
• Causa mais frequente de hemorragia do terceiro trimestre.
• O seio marginal é formado pela borda periférica do corpo placentário, que circunda a placenta.
• É um espaço interviloso (sangue materno).
13/04/23
• Clínica semelhante ao da placenta prévia
• Sinais e sintomas mais pobres.
• Tratamento similar ao da placenta prévia
• Pode evoluir ao descolamento prematuro de placenta
13/04/23
Referências Bibliográficas
• Rezende J; Montenegro CA. Obstetrícia Fundamental – 11 ed. Guanabara Koogan, 2008.
• Ginecologia & Obstetrícia: Manual para Concursos/SOGIMIC – 3.ed. Medsi, 2008.
• Manual do Ministério da Saúde – Emergência Obstétrica.
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