hemorragia intracraniana em recém-nascidos
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Hemorragias Intracranianas no RN
Cleber de Moraes MottaDavid Gonçalves Nordon
Jackson LiuRafael Marques Franco Thiago Poppes Santalla
Cefalohematoma
• Hemorragias subperiostais causadas por tocotraumatismos
• Respeitam as suturas da calota craniana
• Involução espontânea
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Bossa serossanguínea
• Secundário a edema
• Associado a hemorragia de pequenos vasos no subcutâneo
• Limite impreciso
• Involução espontânea
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Hemorragias intracranianas
• Grave e comum no período neonatal (35 a 45% de todos os RN MBP a EBP);
• Causa de óbito e sequelas neurológicas, principalmente no RNPT.
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Hemorragias intracranianas
• Classificação:
-Hemorragia Peri / Intraventricular
-Hemorragia Subdural
-Hemorragia Subaracnoide
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Hemorragias Intraventriculares
• Mais frequente em RNPT– RNPT IG < 35 semanas e MBP/EBP: 40 - 45%– RNT: 4%
• Fenômenos hipóxico-isquêmicos (PT) ou tocotraumatismos (T)
• Fatores predisponentes:– Diminuição do número de plaquetas– Distúrbios na coagulação sanguínea– Imaturidade vascular– Autorregulação deficiente do fluxo sanguíneo cerebral– Aumento da pressão venosa com repercussão na pressão dos
capilares periventriculares
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Hemorragias Intraventriculares
• Eventos Associados:– Parto rápido– Trabalho de parto prolongado (mais de 24hs)– Impregnação meconial– RN PIG: a asfixia fetal crônica predispõe ao
desenvolvimento desta hemorragia nas primeiras 24hs de vida
– Apresentação pélvica
• Parênquima cerebral região talâmica ou plexo coroide dos ventrículos laterais - MGSE
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Hemorragias Intraventriculares
• Clínica:– Hiperpirexia– Convulsões: – Choro agudo– Tônus aumentado na extremidade inferior– Abaulamento da fontanela– Fontanela tensa (às vezes ao nascimento)– Desvio ocular conjugado– Hipertonia
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Hemorragias Intraventriculares
• Diagnóstico:– USG cerebral para os RN com peso ao nascer menor
de 1500g no 3o e 7o dias de vida– Tomografia de crânio
Grau Característica
I Hemorragia MGSE, sangramento ventricular mínimo ou ausente (<10%)
II 10-50% área do VL
III > 50% área do VL com hidrocefalia
IV Hemorragia intraparenquimatosa acompanhando qualquer outro anterior
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Hemorragias Intraventriculares
• Tratamento:– Sangue fresco e vitamina K– Tratar apneias e convulsões– Ultrassonografia cerebral semanal para monitorizar a
dilatação ventricular pós-hemorrágica (três semanas)• Prognóstico:
– Grau I e II: Bom prognóstico– Grau III e IV: Péssimo prognóstico
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Hemorragias Intraventriculares
• Prognóstico (Children’s Hospital of Eastern Ontario):
• Grau I: 135; Grau II: 52; Grau III: 43; Grau IV: 54• Hidrocefalia: 21%; 39% Ventriculostomia• Mortalidade 20% (IV: 59%; sem diferença entre
II e III)• Independência funcional inversamente
proporcional à gravidade• Hidrocefalia pior que os outros
Pediatr Neurosurg;45(4):247-55, 2009
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Hemorragia intraventricular
• Prevenção (Israeli National VLBW infant database):
• 5022 únicos, 2032 gêmeos, 582 trigêmeos, grau III e IV. Uso de corticoide antenatal: parcial, completo, nenhum.
• Incidência de 6,8% em únicos com tto completo X 29,3% em trigêmeos sem tto.
• Curso completo de corticoide: associação independente com menor risco para HIV severa em RNPT MBP.
• Am J Obstet Gynecol;194(5):1329-33, 2006 May
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Leucoencefalomalácia multicística periventricular
• Lesões císticas irregulares na substância branca periventricular por hipóxia ou isquemia +/- HPIV
• Diagnóstico: USTF• Cistos Coalescência e junção à parede
ventricular Hidrocefalia ex-vacuum e sequelas (90%).
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Hemorragia Subdural
• Melhores cuidados obstétricos perinatais ↓ frequência • Assintomático a grave• Mais frequente em RNT• Decorrente da deformação acentuada do crânio no parto
fórcipe• Laceração dos seios venosos intracranianos ou veias
superficiais do encéfalo com hemorragia localizada • Predominante na fossa posterior compressão do
tronco encefálico
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Hemorragia Subdural
• Quadro clínico: depende da localidade e grau de hemorragia: – Assintomático nas primeiras horas; – Fossa posterior: compressão de tronco cerebral
podendo levar à morte• hipotonia ou hipertonia acentuados• desvio conjugado dos olhos• anisocoria com midríase paralítica • ausência de reflexos• dificuldade respiratória com piora progressiva
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Hemorragia Subdural
• Quadro clínico: depende da localidade e grau de hemorragia: – Hemorragia de Convexidade:
• Inicia após um intervalo livre de 24 - 48hs• Convulsões focais (50% com convulsões nas
primeiras 48hs)• Podem ocorrer sinais focais: hemiparesia com
desvio conjugado para o lado da lesão e anisocoria
• Ausência do Reflexo de Moro• Ausência do Reflexo de sucção• Pode ocorrer hiperexcitabilidade e hipertonia após
a primeira convulsão
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Hemorragia subdural
• Diagnóstico por USG ou TC– EEG: área com depressão da atividade cerebral ao nível do
local da hemorragia• Tratamento controverso: apenas se compressão
significativa das estruturas encefálicas. – Punções subdurais estão contraindicadas (exceção: hipertensão
intracraniana). – Tratar convulsões.– Sangue fresco e vitamina K.
• Prognóstico depende da intensidade do fenômeno de base. Casos graves: morte ou sequela.– Fossa posterior: sobrevida é pequena e pode ocorrer
hidrocefalia nos sobreviventes. – Hemorragia de convexidade: prognóstico é bom, podendo
ocorrer paralisia cerebral e/ou hemiparesia.
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Hemorragia subaracnoidea primária
• Incidência e patogenia? Fenômenos traumáticos ou hipóxicos?
• Mais frequente no RNT
• Três apresentações:– Assintomático– Presença de convulsões neonatais nos 1os dias de
vida + ex neurológico normal– Deterioração catastrófica: crises convulsivas, RNC,
coma, evolução rápida para óbito
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Hemorragia subaracnoidea primária
• Clínica:– Hiperexcitabilidade (tremores, clônus)– Choro agudo acompanhado de cianose – Letargia e hipotonia– Apnéia no 2o e 3o dia de vida, não acompanhada de
bradicardia– Fontanela abaulada– A piora é pelo edema cerebral e irritação sanguínea
no espaço subaracnoide.
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Hemorragia subaracnoidea primária
• Diagnóstico TC
– LCR: hemorrágico (mais de 3000 hemácias por mm3) • Prognóstico: formas leves e moderada – bom• Complicação: hidrocefalia não comunicante.• Tratamento:
– Debelar as convulsões– Vitamina K
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• Inocuidade, facilidade, rapidez (5-10min), estudo evolutivo, não interferência em tratamentos dos cuidados intensivos método de eleição no RN de risco.
• O tamanho da fontanela limitação• Método de diagnóstico e seguimento de:
– Hemorragias intracranianas– Lesões hipoxicoisquêmicas– Malformações congênitas encefálicas– Infecções congênitas e adquiridas– Hidrocefalia.
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Grau II – HSE + hemorragia intraventricular, ausência de hidrocefalia
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Grau III – HSE + hemorragia intraventricular, presença de hidrocefalia
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