hemocomponentes e os cuidados de enfermagem

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO CLIENTE EM USO

DE HEMOCOMPONENTES NA UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA

Acadêmicos Júlio Araújo

Lucas de Brito

Roberta Lisboa

Rui Lopes

Uso de Hemocomponentes

Usada de forma adequada em condições

morbidade e mortalidade significativas.

Pode levar a complicações tardias ou

agudas

Racionalização indispensável

Arsenal Terapêutico no suporte

hemodinâmicoLei regulamentadora -> Nº 10.250, de

21/03/2001- Ministério da Saúde

Doação voluntária e altruísta, sendo assim

não gratificada

Diferentes níveis de complexidade,

estruturados em rede, dependendo do

nível de complexidade.

Novas Técnicas de processamento

Arsenal Terapêutico no suporte

hemodinâmicoHemoderivados Vs Hemocomponetes?

Hemocomponetes -> 2 formas, coleta do

sangue total e por meio de aférese.

O sangue deve ser 100% processado

Soluções anticoagulantes-preservadoras e

soluções aditivas (variação de 21 / 35

dias)

Produtos a partir do Sangue

Total

Concentrado de Hemácias

Centrifugação do plasma e retirada da

maior parte do plasma

220 ml a 280 ml

Mantido de 2 a 6 graus C

Validade entre 35 a 42 dias

Concentrado de plaqueta

Por meio de unidade individual de sangue

total ou por aférese coletados de doador

único

Aférese -> 3,0 X 10¹¹ plaquetas em 200 –

300 ml de plasma

CP unitários -> 5,5 X 10¹0 plaquetas em

50-60 ml de plasma

Plasma

É a porção acelular do sangue, obtida tantopor centrifugação quanto por aférese.

Constituído por agua, proteínas (albumina,globulinas, fatores de coagulação e outras),carboidratos e lipídios.

Congelado a temperatura entre 18 e 25 grausC, a esta temperatura pode ser armazenadopor até 12 meses. Temperaturas abaixo de 25graus Celsius aumenta a validade para 24meses.

Plasma

Quando utilizado para fins transfusionais

deve:

Conter mais que 180 ml

Não conter anticorpos e eritrócitos

irregulares de importância clínica

Crioprecipitado

Fonte concentrada de algumas proteínas

plasmáticas que são insolúveis a

temperatura de 1°C a 6°C.

Validade de 1 ano

Concentrado de Granulócitos

São hemocomponentes obtidos por

aférese de doador único, por meio de

máquinas separadoras de células, de fluxo

contínuo ou descontínuo.

Rendimento de coleta pode ser melhorado

pela utilização de doadores estimulados

com a administração de fator estimulador

de colônias de granulócitos (G-CSF) e

corticosteróides.

Concentrado de Hemácias

Uso Clínico:

Indicações Vs Contraindicações

A transfusão de concentrado de hemácias(CH) deve ser realizada para tratar, ouprevenir iminente e inadequada liberação deoxigênio (O2) aos tecidos, ou seja, em casosde anemia.

Transfusão de concentrado de hemáciasem anemia normovolêmica

Transfusão de concentrado de hemáciasem hemorragias agudas

Uso clínico de

HemocomponentesPreceito de transfundir somente os

componentes que o cliente necessita.

A indicação básica de hemocomponentes

tem por finalidade restaurar ou manter a

capacidade de transporte de oxigênio, o

volume sanguíneo e a homeostasia.

Condições Clínicas + resultados

laboratoriais

Uso clínico de

Hemocomponentes

Princípios que devem ser considerados

antes de uma transfusão:

Baseado principalmente em critérios

clínicos

Benefícios devem superar os riscos

Concentrado de Hemácias

Indicações e contraindicações

Deve ser realizada para prevenir, ou tratar

iminente ou inadequada liberação de

Oxigênio aos tecidos. Em Anemias.

Transfusão de concentrado de hemácias

em hemorragias agudas

Transfusão de concentrado de hemácias

em anemia normovolêmica

Concentrado de Hemácias

Dose e modo de administração:

Correção dos sinais e sintomas da hipóxia

Tempo de infusão varia de 60 a 120

minutos em indivíduos adultos

Paciente pediátrico não exceder a

velocidade de infusão de 20-

30ml/kg/hora.

Concentrado de plaquetas

Indicações e Contraindicações

As indicações estão associadas à

plaquetopenias desencadeadas por falência

medular.

Em caso de plaquetopenias à utilização é

para fins profiláticos

Indicado quando a contagem é inferior à

10.00 micro L na ausência de fatores de

risco e 20.000 na presença destes fatores.

Concentrado de plaquetas

Pacientes pediátricos -> indicado em

contagem inferior à 5.000 micro L.

Pacientes adultos portadores de tumores

sólidos-> indicado em contagens

inferiores a 20.000 micro L.

Concentrado de plaquetas

Dose e modo de administração ->

1 Unidade de Concentrado de Plaquetaspara cada 7 a 10 Kg de peso do paciente

Transfusões terapêutica ->

Adultos > 55 Kg -> 8 a 10 U de CPunitários

Pacientes de 15 a 55 Kg de peso -> 4 a 6U de CP unitários

Criança < 15 Kg -> 5 a 10 ml por Kg

Concentrado de plaquetas

Transfusões Profiláticas

Adultos > 55kg de peso -> 6 a 8 U de

CP

Pacientes menores -> 1 U de CP para

cada 10 Kg de peso do cliente

O tempo de infusão da CP não deve

exceder 20 a 30 ml/Kg/Hora.

Plasma

As indicações para o uso do plasma fresco congelado

são :

Tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação;

Sangramento ou risco de sangramento causado por

deficiência de múltiplos fatores da coagulação;

Hepatopatia;

Coagulação Intravascular Disseminada (CID);

Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes

orais ou necessidade de reversão urgente da

anticoagulação;

Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia.

Plasma

Contra-indicação:

Como expansor volêmico e em pacientescom hipovolemias agudas;

Em sangramentos sem coagulopatia;

Para correção de testes anormais dacoagulação na ausência de sangramento;

Em estados de perda protéica eimunodeficiências.

Não há necessidade da realização de provas decompatibilidade antes da transfusão de PFC.

Dose e modo de administração

de PFC

O volume a ser transfundido depende do

peso e da condição clínica e

hemodinâmica do paciente.

A utilização de 10-20ml de PFC por quilo

de peso aumenta de 20% a 30% os níveis

dos fatores de coagulação do paciente,

chegando a níveis hemostáticos.

Dose e modo de administração

de PFCAntes de ser utilizado para transfusão, o PFC deve ser

completamente descongelado em banho-maria a 37°C

ou em equipamentos apropriados para este fim;

Uma vez descongelado, deve ser usado o mais rápido

possível, em, no máximo, 6 horas após o

descongelamento se mantido à temperatura ambiente ou

até 24 horas se mantido em refrigeração (2-6°C). Depois

de descongelado não pode haver recongelamento.

Dose e modo de administração

de PFC

Bolsas com sinais de vazamento, presença de

precipitados, filamentos de fibrina e turbidez e

com aspecto leitoso devem ser desprezadas.

A conferência da identidade do paciente e rótulo

da bolsa antes do início da infusão e uso de

equipo com filtro de 170 a 220 nm são medidas

obrigatórias. O tempo máximo de infusão deve ser

de 1 hora.

Crioprecipitado

Indicações

Tratamento de hipofibrinogenemia congênitaou adquirida disfibrinogenemia oudeficiência de fator XIII;

Tratamento de sangramento ou noprocedimento invasivo em pacientesurêmicos;

Repor fibrinogênio em pacientes comcoagulação intravascular disseminada – CID;

Repor Fator XIII em pacientes comhemorragias por deficiência deste fator.

Crioprecipitado

Compatibilidade ABO e RhD

O crioprecipitado contém anticorpos

ABO, portanto sempre que possível

utilizar componente ABO compatível.

Quando não houver disponibilidade de

bolsa ABO compatível, todos os grupos

ABO serão aceitos para transfusão, exceto

em crianças.

Dose e modo de administração

Antes da infusão, o crioprecipitado deve serdescongelado entre 30°C e 37°C no prazo de até15 minutos e transfundido imediatamente. Odescongelamento em banho-maria deve serrealizado utilizando bolsa plástica e protegendocontra contaminação bacteriana. Se o produtodescongelado não for utilizado imediatamente,poderá ser estocado por até 6 horas, emtemperatura ambiente (20-24°C) ou por até 4horasquando o sistema for aberto.

O cálculo da quantidade de bolsas necessária paracorreção de hipofibrinogenemia dependerá danatureza do episódio de sangramento e dagravidade da deficiência inicial.

ConcentradoIndicações

Pacientes neutropênicos: as transfusões de CG são tipicamente

utilizadas em pacientes neutropênicos, geralmente com neutrófilos

abaixo de 500/μl, com hipoplasia mielóide de recuperação provável;

Portadores de disfunção de neutrófilos: os pacientes com graves

defeitos hereditários da função neutrofílica;

Uso profilático: medida de suporte, sobretudo na fase neutropênica

do transplante de medula óssea alogênico e da indução do

tratamento da leucemia mielóide aguda;

Neonatos sépticos: crianças com forte evidência de sepse

bacteriana ou fúngica, com contagem de neutrófilos inferior a

3000/μl e estoque medular diminuído de precursores neutrofílicos

maduros.

Concentrado de granulócitos

É contra-indicação:

ao uso de transfusões de granulócitos a inexistênciade possibilidade terapêutica para a patologia de base;

à transfusão de CG a presença de gravesanormalidades respiratórias.

Compatibilidade ABO e RhD

Em geral, os CG apresentam importante quantidadede hemácias que devem ser ABO compatíveis com oplasma dos receptores, sendo obrigatória a realizaçãode teste de compatibilidade entre as hemácias dodoador e o soro/plasma do receptor da transfusão.Além disso, idealmente os receptores RhD negativosdevem receber granulócitos de doador RhD negativo.

Dose e modo de administração

Recomenda-se que, em adultos, a dose utilizada sejasuperior a 2,0 x 10 granulócitos, iniciada após breveobservação clínica caso a caso e repetidadiariamente até que a infecção seja debelada, ou onúmero absoluto de neutrófilos retorne a pelomenos 500/μl .

Para uso profilático, são recomendadas transfusõesde doses de CG em dias alternados.

Os concentrados de granulócitos devem seradministrados em ambiente hospitalar, sobsupervisão médica, utilizando-se filtros-padrão detransfusão de 170-200μm, lentamente em 1 a 2horas de infusão (1,0 x 10/hora).

TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTE

EM PEDIATRIA

A indicação de transfusão em Pediatriasegue os mesmos princípios da transfusãoem adultos, no que concerne ao cuidadosobalanço de riscos e benefícios.

No universo da hemoterapia pediátrica, osrecém-nascidos pré-termo(RNPT)representam um grupo de especialinteresse, porque são os mais fre-qüentemente transfundidos nas unidadesde cuidado terciário.

Transfusão de sangue total (ST)

Indicação:

Exsanguíneo transfusão:

-Doença Hemolítica do –RN

-Hiperbilirrubinemia com risco de –kernicterus

Dose de administração (volume)

Duas trocas de volemia removem cerca de

85% das hemácias e 25-45% da bilirrubina

sérica.

Transfusão de concentrado de

hemácias(CH)

Os critérios para transfusão de pacientes menoresde 4 meses de vida são diferentes em relação àscrianças mais velhas, pelos seguintes motivos:

Constituem o grupo mais transfundido nouniverso pediátrico;

Possuem pequena volemia;

Apresentam produção diminuída de eritropoetina(EPO) endógena em resposta à anemia, no casodos RNPT;

Possuem sistema imune ineficiente na formaçãode anticorpos em resposta aos antígenoseritrocitários;

Transfusão de concentrado de

hemácias(CH)

Para os pacientes com mais de 4 meses de

vida, as orientações para transfusão de

hemácias seguem as mesmas diretrizes

para os adultos e devem se basear em

sinais e sintomas e não somente em

exames laboratoriais.

Dose e modo de

administração

Para crianças pequenas, a transfusão de 10-15ml/kg de peso;

Transfusões de pequenos volumes, na dosede 5-15ml/kg, são consideradas para osRNPT que necessitam de transfusõesrepetidas. O tempo de administração éhabitualmente de 2 horas, não devendoexceder 4 horas de infusão;

A velocidade de infusão deve ser ajustada deacordo com as condições clínicas dopaciente.

Transfusão de plaquetas

A contagem de plaquetas do RN é a

mesma da criança e do adulto. O RN a

termo dificilmente sangra se plaquetas >

20 x 10, já o RNPT necessita de um

parâmetro mais alto, especialmente nos

primeiros dias de vida, quando é maior o

risco de hemorragia periventricular.

Compatibilidade ABO/RhD

Sempre que possível, plaquetas devem

ser ABO e RhD idênticas ao receptor.O

uso de plaquetas ABO incompatíveis é

aceitável para as crianças maiores de 2

anos. Já as menores devem receber

plaquetas ABO compatíveis sempre,

devido à sua pequena volemia.

Transfusão de plasma fresco

congelado (PFC)

Indicações

As indicações da transfusão de plasma em

pacientes pediátricos são similares àquelas

dos adultos, apenas com algumas

indicações específicas para o RN doente.

Transfusão de plasma fresco

congelado (PFC)

A dose inicial de 10-15ml/kg promove um

aumento de 15% a 20% dos níveis dos

fatores da coagulação sob condições

favoráveis de recuperação.

Transfusão de crioprecipitado

Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia

com sangramento ativo ou na realização

de procedimentos invasivos.

Deficiência de Fator XIII com

sangramento ou em procedimentos

invasivos na indisponibilidade do

concentrado de Fator XIII.

Dose e modo de

administração

A dose habitual é de 1 a 2 unidades/10

quilos de peso. Esta aumenta o nível de

fibrinogênio de aproximadamente 60 a

100mg/dl. Deve ser administrado em até 4

horas.

Transfusão de concentrado de

granulócitos (CG)

Indicações

Paciente com neutropenia (< 500

neutrófilos//mm³) e infecção documentada

e não-responsiva à terapia por pelo menos

24h a 48 horas.

Procedimentos especiais para os

hemocomponentes

Dentre situações clínicas hemoterápicas,

algumas exigem cuidados adicionais como:

Desleucocitação;

Irradiação;

Lavagem com solução salina;

Fenotipagem.

DesleucotizaçãoÉ um procedimentorealizado com a ajuda defiltros especializados pararetirada de leucócitos docomponentes do sangue.

Sangue total 2 á 3 x 109

Desleucotizado 5 x 106

Reduz cerca de 99% dosleucócitos do produto inicial,resultando menos que 5 x106 .

Indicações:

Hemoglobinopatias.

Anemias hemolíticas hereditárias.

História de duas reações febris não-hemolíticas.

Síndromes de imunodeficiências congênitas.

Transplante de medula óssea.

Anemia aplástica.

Leucemia mielóide aguda.

Doenças onco-hematológicas graves até esclarecimento diagnóstico.

Prevenção de Infecção para CMV nas seguintes situações:

◦ Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV.

◦ Candidato a transplante de órgãos e medula óssea se doador e receptorforem negativos para CMV.

◦ Transfusão intra-uterina.

◦ Gestantes com sorologia não-reativa ou desconhecida para CMV.

◦ Recém-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMVnegativas ou com sorologia desconhecida.

Irradiação

É realizada para a prevenção da doença doenxerto x hospedeiro associada àtransfusão, complicação imunológica(fatal), causada pela enxertia e expansãoclonal dos linfócitos do doador emreceptores suscetíveis.

Irradiação gama na dose de, pelo menos,2500cGy (25Gy).

Indicações:

Transfusão intra-uterina.

Exsanguíneo-transfusão, obrigatoriamente, quando houvertransfusão intra-uterina prévia.

Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou debaixo peso (1.200g).

Portadores de imunodeficiências congênitas graves.

Pós transplante de medula óssea autólogo ou alogênico.

Pós transplante com células de cordão umbilical.

Pacientes tratados com análogos da purina; fludarabina,cladribine, deoxicoformicina.

Receptor de transplante de coração ou pulmão.

Portadores de linfomas, leucemia mielóide aguda e anemiaaplástica em uso de imunossupressor.

Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis.

Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com odoador.

Lavagem com solução salina

É obtida através de lavagens doshemocomponentes celulares com soluçãoisotônica de cloreto de sódio estéril emquantidade suficiente, com a finalidade deeliminar a maior quantidade possível deplasma.

Indicações

Reações alérgicas.

Pacientes deficientes de IgA com históriaprévia de reação anafilática durantetransfusões anteriores.

Fenotipagem de antígenos

eritrocitários

Indicações

Recomenda-se para pacientes que não apresentamanticorpos anti-eritrocitários que estão ou poderãoentrar em esquema de transfusão crônica autilização de concentrado de hemácias fenotipadascompatíveis, principalmente para os sistemas maisimunogênicos (Rh).

Aquecimento de

hemocomponentesÉ um procedimento onde acontece de aquecimento dehemocomponetes.

Indicações

Paciente adulto que receberá sangue ou plasma em velocidadesuperior a 15ml/kg/hora por mais de 30 minutos.

Paciente pediátrico que receberá sangue ou plasma emvelocidade superior a 15ml/kg/hora.74

Transfusões maciças.

Paciente com altos títulos de anticorpo hemolítico frio comalta amplitude térmica, que reage a 370 C.

Pacientes portadores de fenômeno de Raynaud.

Exsanguíneo-transfusão.

Contra-Indicação: os componentes plaquetários.

Transfusão maciça

O tempo ínfimo para que seja liberado osangue para uma hemotransfusão é de 40minutos.

Na transfusão de urgência não é realizada aprova de compatibilidade completa,existindo o risco de transfusão nãocompatível.

Libera-se o sangue “O” quando não se sabe otipo sanguíneo do paciente.

RH negativo para mulheres férteis e crianças.

Considerada como a administração aguda devolume maior a uma vez e meia a volemia dopaciente, ou também, como a reposição comsangue armazenado equivalente ao volumesanguíneo total de um paciente, em 24 horas.

Volume normal é de 75 ml/kg.

A transfusão em crianças o volume a transfundir éde10 a 15 ml/kg de peso.

Para RN só devem ser usados hemocomponentescoletados a menos de cinco dias.

RN com menos 1.200 g de peso deve-se utilizarhemoderivados leucorreduzidos ou não reagentespara CMV.

CARACTERÍSTICAS DOS CLIENTES ADMITIDOS NA UTI QUE NECESSECITAM

DE HEMOCOMPONENTES

Clínica Cliente com alguma cardiopatia, hepatopatologia,

enteropatologia oncológico...

Traumática clientes vitima de acidentes automobilísticos,

quedas, violência...

Cirúrgica Clientes que passaram por um processo

cirúrgico com significativa perda volêmica.

Anemia Multifatorial

DISTÚRBIO HEMATOLÓGICO MAIS

COMUM EM UTI

Tipo de transfusão

Quanto ao tipo, a transfusão pode ser classificada

em:

1. Programada, para determinado dia e hora.

2. Não Urgente, a se realizar dentro das 24 horas.

3. Urgente, a se realizar dentro das 3 horas.

4. De extrema urgência, quando o retardo na

administração da transfusão pode acarretar

risco para a vida do paciente.

Quando indicar o uso de Hemocomponetes???

É qual Hemocomponenteindicar???

Indicar quando o Paciente

apresenta alguns tipo de distúrbio

hematológico.

A partir de uma avaliação

clinica detalhada do cliente o

profissional médico junto a Comissão

de Avaliação e Controle em Medicina

Transfusional da Instituição deve

escolher o hemocomponente e

determinar os riscos e benefícios da

sua utilização.

Qual Hemocomponente indicar para clientes vitimas de Hemorragia Aguda???

Hemorragia classe I - perda de até 15% do volume sanguíneo.

Hemorragia classe II - perda sanguínea de 15% a 30%.

Hemorragia classe III - perda de 30% a 40%.

Hemorragia classe IV - perda maior que 40%.

A transfusão de CH está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30%

da volemia total.

Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando

apresentar sinais e sintomas clínicos, como os a seguir:

Frequência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm.

Hipotensão arterial.

Queda no débito urinário.

Frequência respiratória aumentada.

Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).

Alteração no nível de consciência

Concentrado de hemácias (CH)

Deve ser realizada para tratar, ou prevenir iminente e

inadequada liberação de oxigênio (O2) aos tecidos, ou

seja, em casos de anemia, porém nem todo estado de

anemia exige a transfusão de hemácias.

Indicações

Pacientes com Hemorragias Agudas

Clientes anemia e /ou agravos cardiovasculares (IAM).

Clientes com anemia Oncológico

Cliente Transfusão Peri-Operatória

Concentrado de plaquetas (CP)

A transfusão terapêutica de plaquetas esta indicada

em todos os pacientes com sangramento ativo

associado a trombocitopenia ou a um defeito

funcional da plaqueta.

Indicação

Pacientes com sangramento e contagem

plaquetária inferior a 50.000/mm³.

Pacientes com sangramento em SNC ou

oftálmico e contagem plaquetária inferior a

100.000/ mm³.

Plasma

As indicações para o uso do plasma fresco

congelado são restritas e correlacionadas a sua

propriedade de conter as proteínas da coagulação.

O componente deve ser usado, portanto, no

tratamento de pacientes com distúrbio da

coagulação, particularmente naqueles em que há

deficiência de múltiplos fatores e apenas quando

não estiverem disponíveis produtos com

concentrados estáveis de fatores da coagulação e

menor risco de contaminação viral.

1. Sangramento ou Risco de Sangramento causado

por Deficiência de Múltiplos Fatores da Coagulação

2. Sangramento Severo causado por Uso de

Anticoagulantes Orais (Warfarina) ou Necessidade

de Reversão Urgente da Anticoagulação

3. Hemorragia por déficit de fatores de vitamina K

dependentes em Recém –Nascidos

Contraindicações

Sepsemia

Grandes queimaduras

Imunodeficiência

Crioprecipitado

Está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia

congênita ou adquirida, disfibrinogenemia ou

deficiência de fator XIII. Pode ser útil também no

tratamento de sangramento ou no procedimento

invasivo em pacientes urêmicos, com o intuito de

diminuir o tempo de sangramento (TS) e diminuir

o sangramento.

Principal Indicação

Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragias

Legislação

RDC 153, de 14 de Junho de 2004, devem ser

realizadas por médico ou profissional de saúde

habilitado, qualificado e conhecedor dessas

normas.

Cuidados de enfermagem

Velocidade da infusão

Segurança do cliente

O QUE FAZER ANTES, DURANTE E APÓS A HEMOTRANSFUÇÃO???

Antes

Identificar o cliente.

Checar SSVV.

Checar a tipagem sanguínea do cliente no prontuário domesmo.

Conferir se a compatibilidade entre o número deidentificação do hemocomponente com o número queconsta na etiqueta do receptor (cliente).

Providenciar material necessário para realização doprocedimento

Higienização das maos

Orientar cliente sobre procedimento a ser realizado.

Identificação do cliente

Antes

Localização do paciente (clínica / leito)

Diagnóstico

Indicação de transfusão

Antecedentes transfusionais

Hemocomoponente e a quantidade solicitada

respectivamente

Tipo de transfusão e data da solicitação

Cópia dos resultados laboratoriais atualizados

O QUE FAZER ANTES, DURANTE E APÓS A

HEMOTRANSFUÇÃO???

Durante

Monitorar SSVV

Avaliar fluxo de infusão

Avaliar manifestações clinicas

Após

Atentar para possíveis reações adversas

Terminar o preenchimento do prontuário e assinar.

Descartar os materiais em lugar adequado.

Referências

1. http://pessoal.educacional.com.br/up/50280001

/6360407/Hemocomponentes%20e%20Hemod

erivados.pdf

2. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/he

mocomponentes.pdf

3. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/bibli

oteca/2220/o_uso_clinico_de_hemocomponent

es.htm

4. http://www.hcnet.usp.br/adm/dc/cacmt/manual_

transfusional_2.pdf