glomerulopatias: síndromes nefrítica e nefrótica curso de nefrologia 4º ano
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Glomerulopatias:Síndromes nefrítica e nefrótica
Curso de Nefrologia 4º ano
OBJETIVOS
• Compreender a Fisiopatologia S. Nefrítica e S. Nefrótica
• Reconhecer essas síndromes clinicamente: diagnóstico e complicações
• Conhecer as principais patologias (glomerulopatias) relacionadas com essa síndrome
Síndromes Renais• Proteinúria assintomática• Síndrome nefrótica• Hematúria microscópica• Hematúria macroscópica• Síndrome Nefrítica• Glomerulonefrite rapidam. progressiva (crescêntica)
• Glomerulonefrite crônica
Além disso, Glomerulonefrites têm que ser reconhecidas em
pacientes com:• HAS• IRA• IRC sem causa evidente
DESCONHECIDACAUSA
27%
CAUSASOUTRAS
16%
DIABETES18%
GLOMERULONEFRITE11%
HIPERTENSÃO24%
CAUSAS DE IRCT NO BRASIL
Ministério da Saúde, 2002
Mesângio
Endotélio
Pedicelas
Podócito
Endotélio
Pedicelas
MBG
Lume capilar
Membrana diafragmátic
a
Jennette, 1998
Síndrome Nefrítica
Síndrome Nefrítica • Início relativamente abrupto• Hematúria• proteinúria < 3g• perda da função renal• retenção de sal e água:
edema, HAS, às vezes, oligúria.
COMO O GLOMÉRULO PODE SER AGREDIDO?
MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
• Imunes
Anticorpos circulantes
Antígenos
Formação de complexos AG-AC
Depósitos imunes subepiteliais
Depósitos imunes subepiteliais
COMPLEXOS AG/AC
ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
Alteração da MBG Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática
Grande aumento da permeabilidade
glomerular
Manifestações Clínicas• Uremia
• Oligúria
• Edema
• Hipertensão arterial
• Proteinúria
• Hematúria
• Sedimento “rico”:
-Cilindros hemáticos, pigmentados, restos
celulares
Hematúria Extra-
glomerularGlomerular
Cor Vermelha Coca-cola,marrom,chá
Coágulos ++ -
proteinúria <500 mg/d >500 mg/d
Morfologiahemácia
Normal dismorfismo
cilindros - ++
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA(PÓS-INFECCIOSA)
GNDANORMAL
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
NORMAL
Kf
Hematúria macroscópica 30%Edema 85%
Hipertensão 60-80%ICC 20%
Alterações SNC 10%
GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas
GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas
• Intervalo GN- estreptococcia: – 7-14 dias: faringite– 6 semanas: impetigo
• GN rapidamente progressiva: 1% casos
GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários
• EAS: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria,
proteinúria variável
• Clerance creat
• hiponatremia
• Clerance creat : Hiper K+, acidose metabólica
• Evidência sorológica de estreptococcia (ASLO)
• Complemento total (90%casos)
GLOMERULONEFRITE DA IgA (DOENÇA DE BERGER)
NORMAL GN DA IgA
Anticorpo anti-IgA
GLOMERULONEFRITE DA IgA
Associação com infecção de orofaringe dias antes
Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais freqüente)
Proteinúria não é importante
Normocomplementemia
IgA circulante elevada em 30%
Evolução variável:
Hematúria recorrenteProgressão para IRCT
Remissão
GLOMERULONEFRITE POR IgA EVOLUÇÃO
Remissão espontânea
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
ERITEMA MALAR
Nova definição de LES
Nefrite + 1 critério imunológico
GLOMERULOPATIA LÚPICA:
MÚLTIPLAS APRESENTAÇÕES
GLOMERULONEFRITE LÚPICA
• Associação c/ outras manifestações clínicas do LES
• Síndrome nefrótica e/ou nefrítica freqüentes
• Pode assumir forma rapidamente progressiva (crescêntica)
• Hipocomplementemia
• Evolução variável (depende da forma histológica)
Principais características clínicas
Nefrite LúpicaClassificação da OMS
Classe II
Classe III Classe
V
Classe IV
PROLIFERATIVA MESANGIAL
PROLIFERATIVA DIFUSA
MEMBRANOSAPROLIFERATIVA FOCAL
GRAVE
S. Nefrótica
Ann Int Med, 2001
MP
CYC
CYC+MP
2005
SÍNDROME NEFRÍTICA LEVADA AO EXTREMO:
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
(GNRP)
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
• Pode ser complicação de outras GN, como a GNDA, IgA ou LES
• Pode ser causada por vasculites (c/ a presença de anticorpos antineutrófilo-ANCA)
• Evolução para IRCT em semanas ou meses, se não tratada
• Presença de crescentes celulares ou fibrosos na maioria dos glomérulos
Crescentes. O quê são?
É o substrato anátomo-patológico da GN rapidamente progressiva
Tufo
Tufo
Vasculites Renais-poliangeíte
microscópica (PAM)
Vasculites Renais-Granulomatose de Wegener (ou Granulomatose com
poliangeíte)
Síndrome Nefrótica
Barreiras da ultrafiltração- Fenestra endotelial- Membrana basal glomerular- Espaço entre podócitos - Fendas filtração cobertas por diafragma- Carga negativa
S. Nefrótica
bProteinúria > ou igual a 3 g/diabHipoalbuminemiabHipercolesterolemiabEdema generalizado
GLOMERULOPATIA
Hipoalbuminemia
Perda de albumina Retenção Na e H2O
Aumento da pressãohidrostática capilar
Extravazamento de águapara o espaço intersticial
EDEMA
Underfilling Overflow
Complicações S. Nefrótica
bHipercoagulabilidade/ trombosesbInfecçãobateroesclerose
MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
• Imunes
•Não imunes
EXEMPLO DE GN POR DEPÓSITOS SUBEPITELIAIS
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
GN Membranosa
Idiopática na maioria das vezes; forma mais comum no idoso
Remissão completa da proteinúria - bom prognóstico renal (até 20-30% pac em 10 anos)
> 60 anos - associada neoplasias colon, pulmão, estômago e hepatite B
GN MEMBRANOSAPRIMÁRIA
NORMAL
Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2
NEJM, 2009
MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
• Imunes
•Não imunes
NORMALGN DE LESÕES
MÍNIMAS
NORMAL GN DE LESÕES MÍNIMAS
LESÕES MÍNIMAS
Síndrome nefrótica, sem manifestações nefríticas
É a mais freqüente forma de SN em crianças e
adolescentes
Resposta rápida a tratamento com esteróides
Não evolui para IRCT
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL(GESF)
Glomerulopatias primárias (n=1131)
GESF
GNM
Nefropatia IgA
DLM
GNMP
GN crescêntica
Nefropatia crônica avançada
Mesangial não-IgA
GNDA
GN focal/segmentar
Outras
Malafonte et al, RPG 99-2005
29,7%
GESF• A mais comum no adulto jovem
• Glomerulopatia primária em adultos mais comum no
nosso meio
• Progressão para IRCT em 5 a 10 anos (50%)
• Síndrome nefrítica + nefrótica freqüente
• Proteinúria não-nefrótica: evolução melhor.
• Síndrome nefrótica maciça: mau prognóstico
Remissão (completa ou parcial): 63% vs. 11% nos não tratadosProgressão para IRCt: 33% (53% vs. 6%, sem remissão vs. Remissão)
Chun, Korbet et al, J Am Soc Nephrol 15:2169, 2004
GESF SecundáriaPrimária (Idiopática)Secundária-Familiar (podocina, alfa actinina 4, CD2AP)-Vírus (HIV, Parvovírus B19)-Drogas (interferon, Litio, Pamidronato)-Resposta adaptativa (redução massa renal)-Refluxo-HAS-Nefropatia isquêmica-Ateroembolismo-Obesidade-Cardiopatia congênita cianótica-Anemia falciforme
D’Agati et al, Am J Kidney Dis 2004
GESF HIV
GNMP HCV
GLOMERULOPATIA DIABÉTICA
Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and
nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol
1936;12:45-48.
HIPERTENSÃO GLOMERULAR
INFLAMAÇÃO
GLOMERULOSCLEROSE
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS
NEFROPATIA DIABÉTICA30-40% dos diabéticos
Proteinúria + na fita(dipstick)
Albuminúria maior que 300 mg/24h
Retinopatia precede a nefropatia (~80%)
Microalbuminúria precede a nefropatia
Ausência de sinais de outra doença renal
Proteinúria >3 g (S. nefrótica)
HAS/ vasculopatia/ neuropatia/retinopatia
Evolução para IRCT
EAS: geralmente sem hematúria
História Natural da Nefropatia Diabética
0 2 5 11-23 13-25 15-27
DM
Alterações funcionais:HiperfiltraçãoAumento renal
Alterações estrututurais:expansão mesangialespessamento MBG
Nefropatia precoce:microalbuminuria
HAS Creat IRC dialítica
0
1
2
3
4
0 5 10 15 20 25
Proteinúria, g/dia
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0 5 10 15 20 25
RFG, mL/min
ANOS Adaptado de Mogensen, 1983
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
CorticosteróidesPrednisonaMetilprednisolona
CitostáticosCiclofosfamidaAzatioprinaClorambucil
Inibidores de calcineurinaCSATAcrolimus
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
Mais recentemente
MMF
Rituximab
Eculizumab
iECA/BRA
pressão intraglomerular e proteinúria
RESUMOPRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM
IMUNOLÓGICA
• Glomerulonefrite membranosa• Glomerulonefrite da IgA• Glomerulonefrite lúpica• vasculites
PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM NÃO IMUNOLÓGICA
• Doença de lesões mínimas• Glomerulosclerose segmentar e focal• Glomerulopatia diabética
Nefrótica Nefrítica
Lesão mínima ++++ -G. membranosa ++++ +
G. diabética ++++ +amiloidose ++++ +
GESF +++ ++
G.membranoprolif. +++ +++IgA + +++
GNDA - ou + ++++G. crescêntica + ++++
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