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Gestão de Auditoria de

Contas Médicas

Kátia FaimanNov/2017

Sumário

Introdução Conceitos Objectivo Conta Hospitalar Exercícios Resumo

Introdução

Cada vez mais o cargo de auditor de contasmédicas é valorizado por hospitais e empresas nosector da saúde, e não é para menos, talvez oobjectivo da auditoria de contas médicas estejaentre os mais importantes, porque influidirectamente na facturação, qualidade daassistência e na prestação do serviço.

Objectivo Geral

Transmitir conhecimento aos participantes sobreos requisitos necessários para analisar umaconta hospitalar obedecendo a critérios préestabelecidos e utilizando todas as ferramentasdisponíveis para a realização desta análise.

Conceitos

Facturação Conta hospitalar Ferramentas necessárias para a realização da conta

- CID - Tabelas de facturação - Processo clínico- Sistema informático- Contracto

Auditoria

Facturação

Facturação é a transformação do processo clínico na conta hospitalar. Sector responsável pela confecção das contas hospitalares.

Confeccionar todas as contas dos pacientesque são admitidos na clínica;

Fornecer dados estatísticos e relatórios para atomada de decisões e avaliação dedesempenho da instituição;

FINALIDADES:

Requisitos importantes para equipa de facturação

Pessoas capacitadas e treinadas para desenvolver trabalho em equipa, comprometidas com o cumprimento de metas.

Características necessárias ao auditor

Conhecimento técnico/práctico da sua área de actuação profissional

Actualização contínuaConhecimento da interacção entre os sectores Organização Senso críticoBoa comunicação verbal e escritaRaciocínio rápidoBom relacionamento interpessoal – Humildade; não ser o

dono da verdadeProfissionalismo: Comportamento ético (SIGILO) Integridade Sentido Institucional Independência – pessoal x profissional

Conta Hospitalar

Conjunto de informações referentes aos gastosrealizados com o paciente durante o seuatendimento hospitalar.

Honorários médicos

SADT

Materiais, medicamentos

Taxas (serviços e equipamentos)

Gases

Diárias

Composição da conta hospitalar

Ferramentas necessárias para a realização da conta

CID - Classificação Internacional de Doenças fornececódigos relativos a uma grande variedade de sinais,sintomas, circunstâncias sociais e causas externaspara ferimentos ou doenças.

A cada estado de saúde é atribuída uma categoriaúnica à qual corresponde um código.

CID - Para que serve?

CID - Para que serve?

Relação entre o diagnóstico e a conduta tomada.

Exemplo:R51 Cefaléia Exame solicitado:

Tomografia computadorizada de torax.

Ferramentas necessárias para a realização da conta

Tabela KTabela Própria

TABELAS DE FACTURAÇÃO

As tabelas de procedimentos são as referênciasutilizadas pela Gestão Hospitalar para valoraçãodos actos realizados pela clínica, que serãocobrados das entidades ou de particulares.

Tabela K

Esta tabela de honorários médicos foi elaborada combase em critérios uniformes para todas as especialidadese tem como finalidade estabelecer índices mínimosquantitativos para os procedimentos médicos.

Esta tabela está subdividida por especialidades. Na tabela, cada acto ou procedimento possui um

código de identificação, um valor de honorário (K)e/ou um valor operacional (C).

C K

Tabela própria

Esta tabela é acordada entre entidades e clínica. Éutilizada para definição dos valores de diárias,taxas, hemocomponentes e gases medicinais.

Define “o que”, “quando” e “como” cobrar.

Tabela própria

Nomenclatura Factor Valor (AKZ)

Artroscópio Uso 270,00

Colchão de Ar Dia 14,70

Desfibrilhador Sessão 35,00

Incubadora Hora 14,00

Incubadora Dia 102,40

Oxigênio Hora 30,90

Diária UCI Dia 500,00

Consulta UND 9,00

Claro, cronológico, fidedigno e objectivo

Histórico clínico do paciente

Suporte para Facturação

Base para auditoria externa

Implicações legais

PROCESSO CLÍNICO = DOCUMENTO

Processo Clínico

Processo Clínico -Composição

Identificação e anamnese do paciente Prescrição Médica Evolução e Prescrição da equipa multidisciplinar SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapia) Gasto de Sala Gráfico Anestésico

Contracto

É o documento que rege a relação entre asentidades e os prestadores, com a definiçãodos direitos e deveres de ambas as partes,cláusulas de reajuste, valores dos serviçoscontratados, rotinas de auditoria, prazos defacturação e pagamento. Funciona comouma proteção aos direitos dos utentes, dasclínicas e das entidades.

Sistema informático

A Tecnologia da Informação (TI) tornou-seessencial para uma Gestão Hospitalar eficiente,constituindo a principal ferramenta de apoio aeste processo na medida que propicia aosgestores um melhor aproveitamento de seusrecursos através do reconhecimento da realidadeda instituição.

Clínica Multiperfil

MV2000 (1996 – 2014)MVSOUL (Abr/2014)

MV SOUL

Software de gestão integrada de processos:

Administrativos (Atendimento, Agendamento,Classificação de risco, Gestão fluxo)

Clínicos (PEP, Consultório, Bloco, Prescrição, SAE) SADT (Laboratório, Imagem, BS) Suprimentos (Compras, Farmácia, Armazém)

MV SOUL

Software de gestão integrada de processos:

Financeiros (Facturação, Contas pagar/receber,Controlo Bancário, Repasse Médico)

Controladoria (Contabilidade, Custos, Patrimônio) Apoio (Nutrição, Manutenção, Arquivo, CCIH,

Controlo acesso) Estratégicos (Documentos, Ocorrências, Painéis

indicadores / Gestão à vista)

Benefícios

Automatização de processos Agilidade de acesso à informação /

processamento das contas / legibilidade Controlo efectivo sobre todos os processos

(rastreabilidade) Flexibilidade (personalização) Mobilidade Redução custos / perdas / disputas Segurança (Acesso, Integridade dados, Alertas) Obrigação de cumprimento dos processos Maior interacção entre os sectores

Pontos negativos

Custo elevado Falha usuário Maior dificuldade na resolução erros Falha sistema - Plano contingência

Conclusão - SI

Auditor x Educação Continuada x Qualidade Guardião

Auditoria

Auditoria em Saúde

O que é?

A auditoria é um processo de exame sistemático sobreas actividades desenvolvidas por uma empresa ou umsector de atividade, com objectivo de verificar se o quefoi planeado nas normas é o mesmo do que o praticadona realidade.

Objectivos da Auditoria

Garantir uma cobrança justa; Garantir a sobrevivência da Organização; Educar a equipa multidisciplinar; Diagnosticar e corrigir falhas ou perdas; Elevar padrões técnicos e administrativos

Elemento chave:Processo Clínico

Disputas

Disputa é o termo que se refere ao nãopagamento, por parte das entidades, de valoresreferentes a atendimentos, medicamentos,materiais ou taxas cobradas pelas empresasprestadoras (clínicas, laboratórios, entre outros)e profissional liberal da área de saúde.

Tipos

Técnicas: Falta de justificativa ou fundamento que se aplica à realização de determinado procedimento da equipa multidisciplinar.

Administrativas: Decorrentes de falhas operacionaisno momento da cobrança. Ausência de interaçãoentre a seguradora e o prestador de serviços.

Benefícios Optimizar recursos reduzindo custos

Benefícios Manter a saúde financeira organizacional

Benefícios Informação correcta sobre a actividade financeira

da Organização

“É dispondo de dados e informações que aempresa pode criar medidas ouindicadores para monitorar e melhorarseu desempenho em tudo o que forfundamental: produtividade; custo; prazo;satisfação do cliente; participação demercado; desperdício e qualidade total(“defeito zero”).”

(MEZOMO, 2002, p.51)

Obrigada!