fluxograma da tosse (pediatrica)

Pediatria P1FLUXOGRAMA DA

TOSSE

A CRIANÇA COM TOSSE

Sinal de Alerta

Presente em cerca de 40% das consultas

de MGF

Mas… Ansiedade nos pais Uso de terapêutica over-the-

counter

Receptores da tosse

“Centro da tosse”

Nervo Vago (XI par craniano)

Nervo Vago (XI par

craniano)

1. Fase Inspiratória2. Fase

compressiva3. Fase expiratória

PORQUÊ TOSSIR?

Mecanismo é a defesa das vias aéreas inferioresPromove a actividade ciliar Permite a limpeza de secreções

HÁ QUANTO TEMPO DURA A TOSSE?

Tosse Aguda• Duração Inferior a 3-4 semanas

• Aguda Infecciosa – até 2 semanas• Pós-Infecciosa – até 21 dias após a

infecçãoTosse Crónica (Persistente ou Recorrente)

• Duração Superior a 3-4 semanas

SE AGUDA…

Nasofaringite

•Coronavírus•Adenovírus

Pneumonia (viral ou bacteriana)

•Streptococcus pneumoniae < 4 anos•Clamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae > 5 anos

Agudização da Asma Bronqueolite

SE CRÓNICA… Muitas causas possíveis mas muito pouco

comuns!

Alérgica (+ comum)

• Asma• Rinite alérgica

Infecciosa• Infecções recorrentes• Tosse pós-infecciosa• Bronquite bacteriana prolongada

Congénita• Laringo-traqueomalácia,

Broncomalácia• Fístula Traqueoesofágica• Refluxo Gastroesofágico

Doença Sistémica

• Fibrose Quística• Discinésia Ciliar• Hemossiderose Pulmonar Idiopática• Síndromes de Imunodeficiência

TOSSE SECA OU PRODUTIVA?

Tosse Seca e Irritativa

Processos Extrapulmonares – Pleurais, Mediastínicos Ototrinolaringológicos,

Neurológicos e Psicológicos

Processos Broncopulmonares em Fase Inicial

Tosse Produtiva - Expectoração

Processos Broncopulmonares

Hipersecreção Brônquica

SE PRODUTIVA…

Dificuldade em obter expectoração

Expectoração

Mucosa

Fibrinosa

Purulenta

Hemoptóica

SE PRODUTIVA…

PurulênciaCorVolumeCheiro Eosinofilia

Células Polimorfonuclear

esAsma ou

Hipersensibilidade

Infecção

Cultura

Tuberculose PulmonarFibrose Quística

HORÁRIO

CONTEXTO DA TOSSE

Contexto

Sazonalidade

Ambiente

Exercício

Alimentação

SINAIS E SINTOMAS ACOMPANHANTES

Sintomas e Sinais

Febre

Dispneia

Mau desenvolvimen

to E-P

Perda ponderal

Estridor

ClubbingPieira

Sibilos

Fervores

Difícil Alimentação

Hemoptises

FIBROSE QUÍSTICA

Sinais de alerta:

Tosse, respiração sibilante e infecções recorrentes do tracto respiratório

naúseas, vómitos e alterações de sono

Tórax em barril Dedos em baqueta de tambor Suor muito salgado Íleo meconial → prolapso rectal Má progressão ponderal (manifestação crónica) Défice de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) → cegueira

nocturna, raquitismo, anemia e perturbações hemorrágicas

Doença Hereditária Autossómica Recessiva

Produção anormal de secreções pelas glândulas

IMUNODEFICIÊNCIA

Primária → doenças genéticas congénitas

Sinais de alerta no 1º ano de vida: História familiar Reacção adversa à vacina Viva especialmente BCG Atraso do descolamento do cordão umbilical (> 30

dias) Infecções bacteriana, viral ou fúngica grave e / ou

persistente Quadro clínico sepsis-like sem isolamento microbiano Lesões cutâneas extensas Diarreia persistente

Secundária → HIV, neoplasias, terapêuticas imunossupressoras, prematuridade

10% crianças com infecções recorrentes têm algum tipo de imunodeficiência

REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO

1/3 das crianças saudáveis 1/4 motivo das consultas aos 6 meses

Regurgitação e o bolsar Vómitos Irritabilidade Recusa alimentar, disfagia, dor abdominal Pieira, tosse recorrente, odinofagia, rouquidão

Má evolução estaturo-ponderal e mal nutrição

Infecções respiratórias frequentes

Passagem de conteúdo gástrico para o esófago

ATOPIA?

Atopia familiar

Eczema, Rinite, Asma, Urticária, Conjuntivite

alérgica

Variação sazonal

Variação ambiental

Tosse nocturna

TABAGISMO NO SEIO FAMILIAR?

Tabagismo passivo

Fumo do cigarro

Fumo exalado pelo fumador

Exposição às partículas constituintes do cigarro e da sua

queima

Toda a exposição, ainda que a

doses mínimas, acarreta riscos!

TABAGISMO NO SEIO FAMILIAR?

Baixo peso

Imaturidade pulmonar

Morte súbita RN

Infecções respiratórias de novo

Exacerbação patologia pré-existente

Tosse

Tabagismo precoce

E INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS?

Imunossupressão

Contexto familiar, social e cultural

Diagnóstico, tratamento e prognóstico

Anamnese e Exame Objectivo

Febre

Estridor Sibilos e/ou

Pieira

Exposição a Substâncias

Alterações do estado geral do

doente (por exemplo, dedos em

baqueta de tambor)

Infecção Respiratória Aguda

Pneumonia

Expectoração mais abundante

História de engasgamento ou aspiração

Corpo Estranho

DispneiaPiora à noitePiora com o

exercícioA. FamiliaresA. Pessoais

Início Súbito

Asma

Intoxicação

1º episódio ou início de Tosse Crónica

Shields, M.D., Bush, A., Everard, M.L., McKenzie, S., Primhak, R. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008.

Adaptado de: Martins, S., et al. Tosse em pediatria. Rev Port Pneumol 2008, XIV (4): 517-531.

Infecção Respiratória

Alta

Rinorreia Posterior e

Expectoração pouco

abundante

FLUXOGRAMA DA TOSSE AGUDA

Anamnese e Exame Objectivo

Sugestivo de Patologia Específica

Início Súbito ou História de

possível Aspiração

Corpo Estranho

Início Progressivo e com Perda de

Peso

Tuberculose

Manter em Observação

Resolução

Correia, M., Gomes A.L., Oom P., Gomes-Pedro J.C. Protocolos de Urgência em Pediatria. 3º Edição. Lisboa, ACSM Editora, 2011.

Evolução para Tosse Crónica

Sem características sugestivas

FLUXOGRAMA DA TOSSE SUBAGUDA

Tosse não específica?

Reavaliação

Anamnese e Exame Objectivo

Tosse isolada em criança saudável

Indicadores de etiologia

subjacente

História da doença actual sugestiva

Antecedentes pessoais e familiares

Sinais do exame objetivo

FLUXOGRAMA DA TOSSE CRÓNICA

Indicadores de etiologia subjacente

Sintomas acompanhantes

Pieira

AsmaAspiração recorrente

TraqueomaláciaDoença intersticialDoença neonatal

crónica

Dispneia e padrão pulmonar

restritivo

Doença pulmonar

intersticial

PesoFebre

Tuberculose

Engasga-se c/ a comida

Aspiração

recorrente

Qualidade da tosse

Produtiva

Bronquiectasias

Bronquites virais Tosse pós

viralTosse convulsaAsma (Variante)

Renite Tosse

psicogénica

“Ataques de tosse” c/ whoop

inspiratório

Tosse Convulsa

PneumoniaCorpo estranho

retidoTuberculoseHipertensão

pulmonarMalformação AVHemosiderose

pulmonar

Hemoptises Seca

Desencadeantes?

Noite, frio, exercício

Asma

Decúbito dorsal

Rinorreia nasal posteriorRefluxo

gastroesofágico

Alimentação

Aspiração

recorrente

Atenção dos outros

Tosse psicogén

ica

FLUXOGRAMA DA TOSSE CRÓNICA

TOSSE CARACTERÍSTICA DE…

Asma agudizada Aguda, seca, com pieira e sibilos, piora à noite, com frio e exercício, antecedentes pessoais e/ou familiares de atopia

Pneumonia Aguda, produtiva, com sintomas sistémicos, como febre

Infecção respiratória alta Aguda, com pouca expectoração, sintomas sistémicos

Aspiração de corpo estranho

Aguda, início súbito, com sibilos ou estridor à auscultação

Tuberculose Subaguda/crónica, febre, perda de peso, hemoptises

Tosse Convulsa Ataques de tosse com whoop inspiratório

Tosse psicogénica Crónica, seca, desaparece à noite, sem outra causa suspeita

CASO CLÍNICO

GST ♂, 7 meses

Aparentemente saudável até há uma semana,

altura em que inicia quadro de rinorreia anterior

serosa, à qual se associou tosse.

CASO CLÍNICO

Há 4 dias recorre ao SU por dificuldade

respiratória e diarreia. Foi medicado em

ambulatório com Salbutamol em aerossol.

Por ausência de melhorias retorna ao S.U. 4

dias depois por manutenção da dificuldade

respiratória acompanhada de febre.

CASO CLÍNICO

Mãe e irmã com nasofaringite há cerca de uma

semana.

AF:

• Mãe com ligeiros episódios de rinite alérgica

para a qual não toma medicação

• História familiar paterna de eczema

• Irmã de 6 anos saudável

CASO CLÍNICO

EO:

• Atento e reactivo, mucosas coradas e hidratadas

• Tiragem intercostal moderada

• AP: MV rude, aumento do TE, sibilos

bilateralmente

• AC: S1 e S2 rítmicos e regulares, sem sopros ou

extrassons

• Orofaringe hiperemiada.

CASO CLÍNICO

BIBLIOGRAFIA

• http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/secondhand_smoke/health_effects/

• http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/tobacco/Pages/Dangers-of-Secondhand-Smoke.aspx

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• Martins, Susana; Moura, Marta Carneiro de; Neves, Ana Margarida; Trindade, José Costa, Tosse em Pediatria, Revista Portuguesa de Pneumologia, pp. 517-526, vol. XIV nº4, 2008.

• Palminha JM, Noronha FT, A Criança com Tosse, Orientação Diagnóstica em Pediatria, capítulo IX, pp. 294-297.

• Green TP, McColley SA, Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas Inferiores, Nelson Textbook of Pediatrics, parte XVIII, cap. 370, pp. 1493-1496

• Chang AB, Landau LI, et al., Cough in Children: definitions and clinical evaluation, MJA, pp. 398-403, vol. 184, 2006.

• Bush A, Paediatric Problems of Cough, Pulmonary Pharmocology&Therapeutics, pp.309-315, vol.15, 2002.