ficha de anamnese e biometria

FICHA DE ANAMNESE E BIOMETRIA

DADOS PESSOAIS 

Nome: ......................................................................................................             Data nasc.:....../......./.......

Endereço:....................................................................nº..............Bairro:..........................................................CEP :...............................  Cidade:.............................................    Estado: .....................................

Telefone: Res.: ......................   Celular: ............................       Com:  ......................

Profissão: .............................................  Est.Civil: .................................  Indicação: .................................

E-mail:

HISTÓRICO : Pratica atividade física:  ..................  Qual?  .................................   Freqüência    .......................................Alimentação equilibrada?..............  Frutas?............. Legumes?.........  Verduras? ...... Massas? ....................Toma líquidos?.........  Água?.............   Sucos?..........  Chás?............Total copos/dia: ..................................Ciclo menstrual regular?.......................... Faz uso de anticoncepcional ou outro medicamento?......................Intestino funciona bem?   ....................................   Tem boa diurese?.....................................

SAÚDE Tuberculose?...........Problema cardíaco?..............Insuficiência renal?..........Câncer?...................Diabetes?.......................Flebite ou trombose?..................................Pressão arterial:..................................... Hiper/Hipotireoidismo?............................... Está grávida ?..........  Última gestação:.....................................Cirurgia nos últimos 06 meses? ............................... Observação.................................................................................................

BIOMETRIA 

 Região

 _______/________/_______

 ________/________/_____

01 - Braço direito (parte proeminente)    

02 – Braço esquerdo (parte proeminente)    

03 – Tórax superior (acima mama)    

04 – Tórax inferior (abaixo mama)    

05 – cintura (na linha natural)    

06 – Abdômen (parte proeminente)    

07 – Quadril (parte proeminente glúteo)    

08 – Culote ( abaixo da linha glútea)    

09 – Coxa direita (parte proeminente)    

10 – Coxa esquerda ( parte proeminente)    

11 – Joelho direito ( acima patela)    

12 – Joelho esquerdo (acima patela)    

13 – Panturrilha esquerda (parte    

proeminente)

14 – Panturrilha direita ( parte proeminente)

 INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

Altura:................... Peso atual:......................  Peso desejado:  ...................  Peso programado:   ......................

Peso atual:..............  IMC: .....................    _____% gordura              _______% hidratação   

AVALIAÇÃO FÍSICA 

Pele hidratada:         (   ) Sim     (    ) Não

Hidrolipodistrofia:  Região/Estagio –.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Gordura localizada:  Região: .......................................................................................................................

Edema:............            Região ......................................................................................................................

Varizes:...........            Região ......................................................................................................................

Microvarizes:...... ...    Região ........................................................................................................................

Retenção hídrica:.......  Região ......................................................................................................................

Flacidez tissular: .......  Região ......................................................................................................................

Flacidez muscular:.......Região ...................................................................................................................... 

Biótipo: (   ) Pêra      (   ) Maça    (   ) Pêra invertida       (   ) Banana        (    ) Misto

 TRATAMENTO 

Indicação:     (    ) 05 sessões          (    ) 10 sessões      (    ) 15 sessões       (    ) 20 sessões

Freqüência semanal: (   ) 1 vez             (    ) 2 vezes               (    ) 3 vezes          (    ) todos os dias

Região:  (   ) Braços          (   ) Região pré-axilar        (   ) Abdômen        (   ) Flancos

 (   ) Região dorsal      (   ) Coxas           (   ) Culote                   (   ) Nádegas        (       ) outros  

Sessão Data Tratamento Ass. cliente Terapeuta

1ª        

2ª        

3ª        

4ª        

5ª        

6ª        

7ª        

8ª        

9ª        

10ª        

As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade alguma acerca de dados falsos ou enganosos, isentando o profissional de quaisquer indenizações ou outros meios judiciais provenientes de prejuízos causados pelas referidas informações.     ______/______/_______

Assinatura cliente:______________________________________________    

Nome:_________________________________________________________________ nº folha:______________  

AVALIAÇÃO DA CONDUTA NUTRICIONAL:

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Sessão Data Tratamento Ass. Cliente Terapeuta

  Sessão Data Tratamento Ass. cliente Terapeuta

Folha complementar – ficha de anamnese estética corporal