ficha de anamnese

7/16/2019 Ficha de Anamnese

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FICHA DE ANAMNESE

NOME:_______________________________________________________________________

DATA DE NASC.: ____ /____ /____ ALTURA: _________ PESO: _________

ENDEREÇO:___________________________________________________________________

CIDADE:______________________________________________________________________

(PREENCHA ESTE FORMULÁRIO COM A MAIOR FIDELIDADE POSSÍVEL. LEIA E RESPONDA

(SIM) À DOENÇA QUE JÁ TEVE OU TEM, E COM QUE IDADE ADQUIRIU) 

Doença Sim Idade Doença Sim Idade

ASMA MALÁRIABRONQUITE PNEUMONIACACHUMBA REUMATISMOCATAPORA RUBÉOLA

COQUELUCHE SARAMPODENGUE OUTRAS:ENXAQUECA 1EPILEPSIA 2FEBRE AMARELA 3

1)  Você já sofreu alguma operação? Qual ou quais?

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 ________________________________________________________________________

2)  Teve alguma fratura? Qual ou quais?

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3)  Tem alguma alergia? Cite-as.

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4)  Está em tratamento médico? Qual o motivo?

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5)  Faz uso de medicamento? Quais?

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Tipo sanguíneo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( ) Fator Rh: Rh+ ( ) Rh- ( )

Assinatura: __________________________________________ _______ de Outubro de 2009

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO

Fitness – Saúde em Movimento (Criarte 2009)

Dados Pessoais

Nome do Avaliado: ______________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________

Idade: ______ Sexo: F M Tipo sanguíneo: ______

Medidas Antropométricas

Massa: _________ Kg Estatura: _________ Cm IMC: ___________

Teste Ergométrico

Pressão arterial: _______________ Frequência Cardíaca: ______________ bpm

Desvios Posturais 

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 ______________________________________________________________________

Dobras Cutâneas (Percentual de gordura)

Biciptal: _________ mm Abdominal: _________ mm

Avaliação Neuromotora

Teste de Flexibilidade: _____ cm Ruim: □ Ab.Média: □ Média: □ Ac.Média: □ Excelente: □ 

Abdominal: _____ repetições Ruim: □ Ab.Média: □ Média: □ Ac.Média: □ Excelente: □ 

Flexão: ______ repetições Ruim: □ Ab.Média: □ Média: □ Ac.Média: □ Excelente: □