fibrilação atrial - aspectos práticos e atualizações

Fibrilação Atrial.Aspectos práticos e atualizações.

2012(2010) - ESC Guidelines2012 - HRS/EHRA/ECAS Guidelines Catheter and Surgical ablation

2014 - AHA/ACC/HRS Guidelines

Carlos Alexandre Volponi Lovatto, 2015.Escola Paulista de Medicina (EPM) – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Setor de Eletrofisiologia Invasiva.

Epidemiologia

• FA aumenta 5 vezes risco de AVC.

• 1 em 5 casos de AVC são causados por FA.

• AVC causados por FA tem maior letalidade e maior taxa de morbidade.

• 1/3 dos pacientes tem FA “assintomática”

• ECG pode identificar FA em 1 de 20 casos de AVC (P.S)

• Prevalência população : 2% (arritmia cardíaca sustentada mais comum)

• Mais comum em Homem.

Desfechos da FA (Outcomes)

• Morte – apenas ACO diminui.

• AVC – FAPx = FA permanente = FA persistente

• Hospitalizações.

• Disfunção Cognitiva – Microembolias assintomáticas.

• Qualidade de Vida e capacidade aeróbica.

• Disfunção ventricular Esquerda.

Desfechos da FA (Outcomes)

Condições associadas à FA

• Envelhecimento• HAS.• DAC presente em >20% da população com FA.• IC sintomática em 30% da população com FA– causa ou consequência.• Taquicardiomiopatia.• Doença Valvar – 30% pacientes com FA.• Cardiomiopatias em 10% da população com FA.• Defeitos de Septo interatrial. Outras doenças congênitas.• Disfunção tireoidiana – incomum na população com FA• Obesidade – 25% pacientes com FA.• DM – 20% população com FA• DPOC – 10 a 15% da população com FA.• SAOS• IRC - 10 a 15% da população com FA.

Mecanismos

• Fatores atriais:

– Proliferação e diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos– Aumento no depósito de tecido conectivo– Fibrose.– Dissociação elétrica entre musculatura e tecido de condução local.– Encurtamento do perdíodo refratário efetivo atrial.(down

regulation canais tipo-L Ca2+ e Up regulation da corrente de K+).

• Predisposição Genética

Mecanismos

• Mecanismos Eletrofisiológicos

– Início e perpetuação da FA precisa de gatilho e substrato para sua manutenção.

– Mecanismos focais.

– Mecanismos de múltiplas reentradas (wavelets) de maneira caótica. • wavefront-waveback interactions resulting in wavebreak and the

generation of new wavefronts.

A: 5 plexos gangliônicos autonômicos maiores e Ligamento de marshall. SC envolvido por fibras musculares conectadas ao Atrio.B: Ondas pequenas e grandes de reentrada (wavelets).C: Gatilhos (triggers) das Veias Pulmonares e fora delas.

Gatilhos Focais desencadeando o início da reentrada (rotors).

Definição

• Intervalos RR absolutamente Irregulares ( não seguem um padrão repetitivo)

• Ausência Onda P • Átrio < 200ms ou > 300bpm

• Diagnósticos diferenciais: FLA, TA, Ectopia atrial frequente. Pacientes em uso de medicação cronotrópica negativa pode ter ciclo atrial mais lento.

• FA valvar = doença valvar reumática(predominantemente Emi) e prótese valvar.

História Natural.

Azul: terapia com benefícios

comprovados.

Vermelho: sintomas.Mas pode ajudar em melhorar

desfechos.

Cinza: sintomas.

Detecção - Técnicas Eletrocardiográficas para diagnóstico e monitorização

• Pacientes com suspeita de FA porém sem diagnóstico:– ECG 12 derivações– Investigação mais intensa e mais prolongada deve ser feita em pctes

sintomáticos (EHRA IV) e/ou com potencial indicação de ACO ( AVC criptogênico) -Leadless moniotoring

• Pacientes com FA conhecida.– Sintomas relacionados à arritmia devem ser investigados com Holter-

24h ou monitor de eventos.

Detecção - Técnicas Eletrocardiográficas para diagnóstico e monitorização

• Monitorização não contínua– Holter de 7 dias ou 24h e Monitores de eventos pode documentar FA

em torno de 70% dos pacientes.– VPN em torno de 30 a 50% .

• Monitorização contínua– Devices implantáveis – MP/CDI– Devices implantáves Leadless – loop recorder (2 anos ) – Maior sensibilidade

Tipos de FA.

• Primeiro episódio diagnosticado.

• Paroxística

• Persistente

• Persistente de Longa Duração

• Permanente

• Silenciosa

Manejo Inicial ESC 2010

• Tempo inicio (48h)• AVC/AIT • Sinais IC

Manejo InicialESC 2010

Estratificação risco AVC e embolia sistêmica ESC 2010

Estratificação risco AVC e embolia sistêmica ESC 2010

Anticoagulação guiada pelo CHADS-VASC e HAS-BLED ESC 2010

Estratificação risco AVC e embolia sistêmica ESC 2010

Estratificação risco AVC e embolia sistêmica ESC update 2012

• Maior foco na identificação do paciente realmente de baixo risco de AVC, ou seja, aqueles que não precisam de ACO, ao invés de rastrear pacientes de alto risco.– Tentar não estratificar em baixo, moderado e alto risco e sim em risco

maiores e menores.

• Evidência científica do uso de AAS para proteção de eventos embólicos é fraca; e ainda sugere que o risco de sangramento intracraniano não é diferente de ACO, principalmente em idosos.

Risco de SangramentoESC 2010

• É sensato considerar que o risco de sangramentos maiores com AAS é semelhante ao AVK, principalmente em idosos.

• O medo de queda é exagerado. Não deve superar o benefício da ACO.

• HAS-BLED > 3 : alto risco; maiores cuidados e consultas médicas mais

frequentes.

• ESC 2012: scores aprovados são HAS-BLED; HEMORR2HAGES e ATRIA– Usar HAS-BLED

Risco de SangramentoESC 2012

• HAS-BLED > 3 indica alto risco de sangramento e isso significa maior precaução na ACO, porém o score sozinho nao contra-indica ACO.

• Fatores de risco corrigíveis para sangramento devem ser aboradados.

Tratamento Anticoagulante ESC 2010

• AVK vs controle:– 5 trials (1989 a 1992): Redução do risco absoluto annual de AVC 2,7%. Redução

do risco relativo de 64% .Redução mortalidade todas as causas. Risco de HIC foi pequena.

• Terapia antiplaquetária (AAS) Vs controle– 8 trials (4876 pacientes) : redução não significativa na incidência AVC– Único trial positivo (SPAF – AAS 325mg): redução 42% incidência AVC.

• AVK vs Antiplaquetário– 9 estudos mostram superioridade do AVK com reducao do Risco relativo de

39%.– Sem maiores taxas de Sangramentos maiores

Tratamento AnticoagulanteESC 2010

• Outras maneiras de reduzir AVC– AVK confere maior proteção do que AAS + Clopidogrel sem diferença de sangramento.

– AAS + Clopidogrel reduz mais AVC que apenas AAS, porém causa mais sangramento.

– AAS + Clopidogrel pode ser considerado como tratamento quando AVK não puder ser usado, porém não como alternativa ao AVK em pacientes com alto risco de sangramento.

• INR alvo– 2,5 ( mais ou menos 0,5) ; – TTR trials > 65% ; vida real < 50%

Tratamento AnticoagulanteESC 2010

2010

ACO com NOAC não é classe I.

CHADS era recomendado com estratégia inicial.

Tratamento AnticoagulanteESC 2012

• NOAC mostraram não inferioridade comparados com AVK , com melhor segurança – limitando numero de hemorragia intracraniana.

• NAOC mostraram redução importante de Sangramento fatal e intracraniano com redução de AVC semelhante aos AVK.

• ESC update 2012 recomenda NOAC preferenciamente à AVK para FA não valvar.

• É inapropriado definir qual o melhor NOAC devida a ausência de trials Head-to-Head.

• Sangramento maiores acontecem menos com apixaban e dabigatran 110 x 2.

• Ainda exstem muitas precauções quanto à aplicabilidade de NOAC em idosos com múltiplas comorbidades, polifarmácia …

Tratamento AnticoagulanteESC update 2012

Não usar CHADS. CHADSVASC = 0 não usar nem ACO nem antiplaquetários

Tratamento AnticoagulanteESC update 2012

• CHADSVASC =1 usar NOAC = recomendação IIa

• AAS + Clopidogrel (menos eficaz AAS) somente usar como alternativa e baixo risco de sangramento.

Tratamento AnticoagulanteESC update 2012

• DAPT (AAS menos eficaz) deve ser considerada em pacientes que recusam ACO ou não toleram por razões NÃO relacionadas à sangramento.

• Se houver contra-indicações à ACO ou antiagregação plaquetária considerar Oclusão apêndice ou excisão cirúrgica.

• CHADSVASC=1 (exceto mulher FA isolada) a melhor opção é NOAC.

• CHADSVASC = 0 não usar nada.

Tratamento AnticoagulanteESC 2012

• Dabigatran interage com amiodarona e verapamil = maior risco de sangramento.• Dabigatran 150 aumentou sangramento TGI .

Tratamento AnticoagulanteESC 2012

• ROCKET-AF pacientes tinham maior risco AVC que outros trials.• TTR mais baixo ( em torno de 55%)

Tratamento AnticoagulanteESC 2012

• Usar NOAC preferencialmente . Recomendação IIa• Ajustar dose dabigatran para 110 quando:

• > 80 anos HAS-BLED > 3

• Interação medicamentosa CCr 30 a 50.

Tratamento AnticoagulanteESC 2012

• Ajustar dose Rivaroxaban para 15mg/dia quando :• HAS-BLED > 3• CCr 30 a 50.

Oclusão Apêndice atrial EsquerdoESC 2012

• Considerar em pacientes que não podem usar qualquer forma de ACO• Sem evidências conclusivas de reduzir AVC.(opinião especialistas)• Após Oclusão apêndice manter ACO por 45 dias , 6 meses DAPT e AAS cronicamente.• 2 devices : WATCHMAN e AMPLATZER.• Curva de aprendizado.

Manejo a Longo Prazo de Ritmo e FCESC 2010

• Prevenir Embolia

• Alívio Sintomas

• Controle FC

• Controle Ritmo

• Manejo otimizado de outras patologias cardiovasculares

Manejo a Longo Prazo de Ritmo e FCESC 2010

ESC 2010

Melhorar os sintomas relacionados à arritmia é um dos principais fatores para escolha de reversão do ritmo.

Outros fatores importantes levados em consideração é o tempo de FA, tamanho do átrio, idade do paciente, outras doenças cardiovasculares associadas.

Manejo a Longo Prazo do controle de FCESC 2010

• Beta Bloqueadores• BCC não diidropiridinicos• Digoxina• Amiodarona

• Objetivo: FC ótima em relação morbidade, qualidade de vida, mortalidade e sintomas ainda não é conhecida. Porém, deve-se, como referência, manter FC repouso entre 60 e 80bpm e aos esforços 90 a 115bpm.

Manejo a Longo Prazo do controle de FC ESC 2010

RACE II : sem diferença entre controle FC mais ou menos rigoroso, do ponto de vista sintomático e qualidade de vida.

Manejo a Longo Prazo do controle de FC ESC 2010

Iniciar com controle menos rigoroso: FC repouso < 110bpm.

Caso sintomas persistam manter controle rigoroso de <80bpm repouso e < 110bpm esforço.

Após alcançar o controle rigoroso Avaliar pausas e bradicardias no Holter-24h (avaliar segurança.)

Manejo a Longo Prazo do Controle de FC ESC 2010

Ablação NAV:

Incapacidade de controle FC.Última alternativa.

Considerar caso tenha indicação de TRC.

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2010

• Principal objetivo é aliviar os Sintomas relacionados à FA.

• Pacientes assintomáticos ou que se tornaram assintomáticos com controle de FC não devem, geralmente, receber antiarritmícos.

• Podem reduzir, ao invés de eliminar, a recorrência de FA.

• Eficácia dos Anti-arrítmicos em manter Ritmo sinusal é moderada.

• Efeitos pró arrítmicos e efeitos colaterais são frequentes.

• Segurança, ao invés de eficácia, deve ser o primeiro objetivo antes de escolher o anti-arrítmico.– Deve-se escolher o mais seguro, geralmente menos eficaz, antes que o mais eficaz e menos

seguro.

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2010

Sem cardiopatia :

Com cardiopatia. (Obs: Dronedarona: melhor segurança)

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2012

• Usar na FA recorrente.

• Anti-arrítmicos devem ser usados para controlar sintomas e o objetivo de segurança deve predominar sobre eficácia. (safety-first should prevail)

• Não devem ser usados para controle de FC na FA permanente, exceto caso as drogas de escolha falhem.

• Dronedarona é adequada para manter ritmo sinusal em FA paroxística ou persistente– Nao usar em IC moderada/grave e deve ser evitada IC leve.

ESC 2010

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2010

• FA sem cardiopatia – Iniciar com Beta Bloqueador. Se não for eficaz associar usar propafenona (flecainida,

sotalol, dronedarona).

• FA Com cardiopatia:– IC: NYHA I/II dronedarona ou amiodarona. Nao usar dronedarona NYHA III ou IV

– DAC: Dronedarona (preferência) ou Sotalol >> amiodarona. Não usar propafenona/flecainida

– HVE: Dronedarona >> Amiodarona. Não usar Sotalol ( pró arritmia). Propafenona não usar se HVE > 14mm e/ou DAC associada devido pró arritmia e inotropismo negativo.

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2012

Não usar Dronedarona em FA permanente.

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2010

• Ablação por RF guiada por cateter– Para pacientes sintomáticos apesar da terapia medicamentosa otimizada

com pelo menos 1 antiarrítmico – controle de FC e ritmo.(recomendação II a)– Terapia de primeira linha ( recomendação II b )

• Levar em consideração:Estágio da doença atrial : tipo FA, tamanho AE…Doença Cardiovascular associada.Tratamento alternativo : anti-arrítmicos,controle FCPreferência do paciente.Experiência do médico.Idade*

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2010

IIb

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo

ESC 2010

Ablação de ICP (FLA) como parte do procedimento de ablação FA.

Ablação FA paroxística sintomática apesar medicação.

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo

ESC 2010

Tem que ser feita ACO pós ablação (minimo 3 meses.Pacientes CHADSVASC > 2 mínimo 12 meses).

Ablação como primeiro tratamento – antes da medicação para sintomáticos em FA paroxítica sem cardiopatia.

Cardioversão por agentes farmacológicosESC 2012

• Vernakalant• Cardioversão de FA < 7 dias ou < 3 dias após cirurgia cardíaca.• Age preferenciamente no atrio, bloqueando vários canais iônicos resultando no

prolongamento da refratariedade atrial.• Contra indicado : hipotensão, SCA < 30 dias , NYHA III e IV, Eao grave, QT longo

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2012

• Ablação por RF guiada por cateter

Mais eficaz em manter ritmo sinusal que anti-arrítmico

Para pacientes sintomáticos apesar da terapia medicamentosa otimizada com pelo menos 1 antiarrítmico

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2012

• Ablação por RF guiada por cateter

Pacientes selecionados com FA paroxística Sintomáticos e sem cardiopatia pode ser considerada ablação com terapia de primeira linha.

Em caso de recorrência nas primeiras 6 semanas após procedimento manter conduta conservadora.

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC update 2012

Manejo a Longo Prazo do Controle de Ritmo ESC 2012

• Complicações da Ablação por RF guiada por cateter– 0,6% AVC– 1,3% tamponamento cardíaco– 1,3% complicações vasculares periféricas– 2% pericardite– AVC silencioso em RNM

New AF Guideline Includes Four Key ChangesA new AF guideline by the American Heart Association (AHA), American College of

Cardiology (ACC), and Heart Rhythm Society (HRS), in collaboration with the Society of Thoracic Surgery

• CHA2DS2-VASc Replaces CHADS2

• Aspirin's Role Diminished• Risco de sangramento com pouca proteção para AVC

• New Anticoagulants Join Treatment Options– warfarin (INR 2.0–3.0) (level of evidence A)– dabigatran /Pradaxa- (level of evidence B)– Rivaroxaban/Xarelto(level of evidence: B)– Apixaban/Eliquis (level of evidence B)

• More Prominent Role for Catheter Ablation– particularly as even primary therapy in very symptomatic people

Isolamento das Veias pulmonares.

Isolamento das Veias pulmonares com ablação eletrogramas fracionados.

A: Ablação cincunferencial em torno VP direita e esquerda.(Isolamento elétrico da musculatura das VP).

B: Ablação Linear (“roof line”, “mitral isthmus”, anterior).

Estatísticas pós Ablação FA

Taxa de sucesso mundial ( mundo real ) = 70%

Ficar livre de FA:• Único procedimento e sem AA: FA paroxística = 57% FA persistente = 47%

• Múltiplos procedimentos: sem AA = 71% com AA = 77%

• Apenas AA = 52%

20 a 40% dos pacientes precisam de mais de um procedimento.