farmacología practica en salud mental€¦ · sd confusional amnesia en ancianos 1/2 dosis: 5mg....

Farmacología practica en salud mental

Honorio Jorge Martinez Martinez MIR III de MFyC CS Sárdoma 2020

Identificar la patología

• Psicóticos.

Identificar la patología

• Psicóticos.

• Neuróticos.

¿Que podemos tratar?

¿Que podemos tratar?

¿Qué debemos derivar?

¿Que podemos tratar?

¿Qué debemos derivar?

¿Que podemos tratar?

¿Que podemos tratar?Tr. Depresivos

¿Cuales son nuestras herramientas?

ADT

AntiPSQ

BZD

LitioAntiepilépticos

ISRS

Alerta Activación

Energía Interés

ImpulsividadAnsiedad Irritabilidad

Estado de animo Cognición Emoción

Sueño Sexo

Apetito Agresividad

Placer Volición Euforia

Noradrenalina Serotonina

SISTEMAS MONOAMINÉRGICOS

Dopamina

Efectos secundariosAcción farmacológica

Muscarínica

GlaucomaAEADT

Efectos secundariosAcción farmacológica

Muscarínica

GlaucomaAEADT

Histamínica

Hipo->TA Sedación/Fatiga Aumento peso

Efectos secundariosAcción farmacológica

Muscarínica

GlaucomaAEADT

Histamínica

Hipo->TA Sedación/Fatiga Aumento peso

Serotoninérgica

Inquietud Agitación Insomnio

ISRS

Efectos secundariosAcción farmacológica

Muscarínica

GlaucomaAEADT

Histamínica

Hipo->TA Sedación/Fatiga Aumento peso

Serotoninérgica

Inquietud Agitación Insomnio

ISRS

Aplanamiento afectivo

Efectos secundariosAcción farmacológica

Muscarínica

GlaucomaAEADT

Histamínica

Hipo->TA Sedación/Fatiga Aumento peso

Serotoninérgica

Inquietud Agitación Insomnio

ISRS

Aplanamiento afectivo

Adrenérgica

IRNS Taquicardia

Efectos secundariosAcción farmacológica

Muscarínica

GlaucomaAEADT

Histamínica

Hipo->TA Sedación/Fatiga Aumento peso

Serotoninérgica

Inquietud Agitación Insomnio

ISRS

Aplanamiento afectivo

Adrenérgica

IRNS Taquicardia

Ojo con las interaccionesSÍNDROME SEROTONINÉRGICO: ISRS + IMAOs (selegilina, moclobemida, fenecida,

tranilcipromina)

• Cambios en el estado mental: Confusión / Hipomanía

• Agitación, mioclonías, diaforesis, escalofríos, temblores, náuseas, diarrea, dolor abdominal y Ataxia

Ojo con las interaccionesSÍNDROME SEROTONINÉRGICO: ISRS + IMAOs (selegilina, moclobemida, fenecida,

tranilcipromina)

• Cambios en el estado mental: Confusión / Hipomanía

• Agitación, mioclonías, diaforesis, escalofríos, temblores, náuseas, diarrea, dolor abdominal y Ataxia

ANTICOAGULANTES ORALES ALCOHOL LITIO

Ojo con las interaccionesSÍNDROME SEROTONINÉRGICO: ISRS + IMAOs (selegilina, moclobemida, fenecida,

tranilcipromina)

• Cambios en el estado mental: Confusión / Hipomanía

• Agitación, mioclonías, diaforesis, escalofríos, temblores, náuseas, diarrea, dolor abdominal y Ataxia

ANTICOAGULANTES ORALES ALCOHOL LITIO

CPY450 3A4QTC LARGORABDOMIOLISIS

ISRS y IRNSTiempo de latencia

ISRS y IRNSTiempo de latencia 4 - 6 semanas

ISRS y IRNSTiempo de latencia 4 - 6 semanas

+/- Asociar BZD

ISRS y IRNSTiempo de latencia 4 - 6 semanas

+/- Asociar BZD

Dosis

ISRS y IRNSTiempo de latencia 4 - 6 semanas

+/- Asociar BZD

DosisInicio 1/2 dosis

ISRS y IRNSTiempo de latencia 4 - 6 semanas

+/- Asociar BZD

DosisInicio 1/2 dosis

Aumentar a los 7 - 15 días

ISRS y IRNSTiempo de latencia 4 - 6 semanas

+/- Asociar BZD

DosisInicio 1/2 dosis

Aumentar a los 7 - 15 días

ISRS y IRNSRespuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º Reevaluar

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º ReevaluarDx

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º ReevaluarDx

Adherencia

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º Reevaluar

2º Plano fcoterapeútico

Dx

Adherencia

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º Reevaluar

2º Plano fcoterapeútico

Dx

Adherencia

Ajustar

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º Reevaluar

2º Plano fcoterapeútico

Dx

Adherencia

Potenciar

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNS

1º Reevaluar

2º Plano fcoterapeútico

Dx

Adherencia

Sustituir

Mala respuesta al tratamiento

ISRS y IRNSDesprescripción

ISRS y IRNSDesprescripción

Cuando pasa 1 año tras remisión completa

ISRS y IRNSDesprescripción

Cuando pasa 1 año tras remisión completa

Estado premórbido

ISRS y IRNSDesprescripción

Cuando pasa 1 año tras remisión completa

Estado premórbido

Retirada Gradual

ISRS y IRNSDesprescripción

Cuando pasa 1 año tras remisión completa

Estado premórbido

Retirada Gradual

Disminuir dosis

ISRS y IRNSDesprescripción

Cuando pasa 1 año tras remisión completa

Estado premórbido

Retirada Gradual

Disminuir dosis Días alternos

ISRS y IRNSDesprescripción

Recaída

ISRS y IRNSDesprescripción

Recaída

Remisión x 2 años

ISRS y IRNSDesprescripción

Recaída

Remisión x 2 años Mantenimiento indefinido

ISRSCitalopram

ISRSCitalopram =/- 40 mg

QTc

¿Cuales son nuestras herramientas?

ISRSCitalopram =/- 40 mg

Fármaco “LIMPIO”

Bien tolerado

QTc

Sedativo

ISRSCitalopram =/- 40 mg

Fármaco “LIMPIO”

Bien tolerado

QTc

Sedativo

En Ancianos limitar dosis a 20 mg

ISRSEscitalopram +/- 20 mg

QTc

¿Cuales son nuestras herramientas?

ISRSEscitalopram +/- 20 mg

Fármaco > “LIMPIO” < EF 2º

Bien tolerado

QTc

ISRSEscitalopram +/- 20 mg

Fármaco > “LIMPIO” < EF 2º

Bien tolerado

QTc

10 mg similar a 40 mg de Citalopram

ISRSEscitalopram +/- 20 mg

Fármaco > “LIMPIO” < EF 2º

Bien tolerado

QTc

10 mg similar a 40 mg de Citalopram

ISRSEscitalopram +/- 20 mg

Fármaco > “LIMPIO” < EF 2º

Bien tolerado

QTc

10 mg similar a 40 mg de Citalopram

+/- Ag. Potenciadores < interacciones a nivel CYP450 2D6 y 3A4

En Ancianos limitar dosis a 10 mg

ISRSParoxetina +/- 20 mg

MAX 50 mg

¿Cuales son nuestras herramientas?

ISRSParoxetina +/- 20 mg

MAX 50 mg

ISRSParoxetina +/- 20 mg

MAX 50 mg

ISRSParoxetina +/- 20 mg

MAX 50 mg

Síndrome discontinuación

Precoz (2-10días)/ Tardío (>6 meses)

Venlafaxina, paroxetina y duloxetina (semivida aproximadamente de 10 horas)

Suele ceder en 2 semanas. - Reintroducir el mismo fármaco - Iniciar Fluoxetina (vm larga)

ISRSSertralina +/- 100 mg

¿Cuales son nuestras herramientas?

Ansiedad reactiva

ISRSSertralina +/- 100 mg

ISRSSertralina +/- 100 mg

ISRSSertralina +/- 100 mg

Junto a Fluoxetina de elección en adolescentes

ISRSSertralina +/- 100 mg

Ansiedad reactiva

ISRSSertralina +/- 100 mg

Ansiedad reactiva

Depresión atípica

ISRSFluoxetina +/- 20 mg

HASTA 80 mg/día

¿Cuales son nuestras herramientas?

Ansiedad reactiva

ISRSFluoxetina +/- 20 mg

HASTA 80 mg/día

ISRSFluoxetina +/- 20 mg

HASTA 80 mg/día

ISRSFluoxetina +/- 20 mg

HASTA 80 mg/día

ISRSFluvoxamina +/- 100 mg

¿Cuales son nuestras herramientas?

Sedación Fatiga

ISRSFluvoxamina +/- 100 mg

ISRSFluvoxamina +/- 100 mg

ISRSFluvoxamina +/- 100 mg

IRSNVenlafaxina

IRSNVenlafaxina

IRSNVenlafaxina

75 mg SE

IRSNVenlafaxina

75 mg

150 mg

SE

SE/NA

IRSNVenlafaxina

75 mg

150 mg

225 mg

SE

SE/NA

SE/NA/DA

Si no responde al mes y 1/2

IRSNDuloxetina +/- 60 mg

MAX 120mg

SE/NA

IRSNDuloxetina +/- 60 mg

MAX 120mg

SE/NA

IRSNDuloxetina +/- 60 mg

MAX 120mg

SE/NA

IRSNDuloxetina +/- 60 mg

MAX 120mg

SE/NA

Síntomas físicos depresión

IRSNDuloxetina +/- 60 mg

MAX 120mg

Síndrome de discontinuación

SE/NA

Síntomas físicos depresión

IRSNDuloxetina +/- 60 mg

MAX 120mg

SE/NA

Incontinencia urinaria por estrés

Síntomas físicos depresión

Síndrome de discontinuación

IRSNDesvenlafaxina +/- 100 mg

SE/NA

IRSNDesvenlafaxina +/- 100 mg

SE/NA

CYP450 3A4

CYP450 2D6

O- Desmetilvenlafaxina

IRSNDesvenlafaxina +/- 100 mg

SE/NA

CYP450 3A4

CYP450 2D6

O- Desmetilvenlafaxina

IRSNDesvenlafaxina +/- 100 mg

SE/NA

CYP450 3A4

CYP450 2D6

O- Desmetilvenlafaxina

Nuevos ADsVortioxetina +/- 20 mg

Multimodal

Nuevos ADsVortioxetina +/- 20 mg

Multimodal

Nuevos ADsVortioxetina +/- 20 mg

Multimodal

EF 2º: GI

Darlo en las modas para evitar EF 2º GI

Nuevos ADsVortioxetina +/- 20 mg

Multimodal

EF 2º: GI

Nuevos ADsVortioxetina +/- 20 mg

Multimodal

EF 2º: GI

Nuevos ADsAgomelatina +/- 25 mg

Mel-MM

5HT2C

Nuevos ADsAgomelatina +/- 25 mg

Mel-MM

5HT2C

NOCHE

Nuevos ADsAgomelatina +/- 25 mg

Mel-MM

5HT2C

MONOTERAPIA / POTENCIADOR

Se puede usar en Glaucoma de AE

Nuevos ADsAgomelatina +/- 25 mg

Mel-MM

5HT2C

Nuevos ADsTianeptina

+/- 12,5 mg

3 cp/día

37,5 mg/día

Nuevos ADsTianeptina

+/- 12,5 mg

3 cp/día

37,5 mg/día

Glutamaérgico

Nuevos ADsTianeptina

+/- 12,5 mg

3 cp/día

37,5 mg/día

Vida media corta (2,5 horas)

Glutamaérgico

No CYP450: menos interacciones.

Se puede usar en Glaucoma de AE

PotenciadoresMirtazapina

+/- 15 mg

Noche

MAX 45 mg/día

PotenciadoresMirtazapina

+/- 15 mg

Noche

MAX 45 mg/día

PotenciadoresMirtazapina

+/- 15 mg

Noche

MAX 45 mg/día

PotenciadoresMirtazapina

+/- 15 mg

Noche

MAX 45 mg/día

PotenciadoresMirtazapina

+/- 15 mg

Noche

MAX 45 mg/día

PotenciadoresTrazodona +/- 150 mg NocheMAX 300 mg/día

PotenciadoresTrazodona +/- 150 mg NocheMAX 300 mg/día

PotenciadoresTrazodona +/- 150 mg NocheMAX 300 mg/día

PotenciadoresTrazodona +/- 150 mg NocheMAX 300 mg/día

PotenciadoresTrazodona +/- 150 mg NocheMAX 300 mg/día

Priapismo

HipoTA ortostática

EF Adversos

BZDAnsiolitico

Sist límbico TE

BZDHipnótico-Sedante

Tr. Sueño

BZD

Miorrelajante

Relajación a nivel mm.esquelética

BZD

Anticonvulsionante

Acción gabaérgica a nivel SNC

BZDAnsiolitico

Sist límbico TE

Hipnótico-Sedante

Tr. Sueño

Miorrelajante Anticonvulsionante

Relajación a nivel mm.esquelética Acción gabaérgica a nivel SNC

InsomnioDe Mantenimiento

InsomnioDe Mantenimiento

-

+

InsomnioDe Mantenimiento

-

+

InsomnioDe Mantenimiento

-

+

InsomnioDe Mantenimiento

-

+

InsomnioDe Mantenimiento

-

+

InsomnioAsociar

InsomnioAsociar

InsomnioAsociar

InsomnioDe Conciliación

InsomnioDe Conciliación

Sd Confusional

Amnesia

En ancianos 1/2 dosis: 5mg

InsomnioDe Conciliación

Conclusiones• Elegir el mejor antidepresivo en función de la clínica de

cada paciente.

• Se recomienda iniciar con un ISRS.

• Valorar la respuesta al fármaco.

• Optimizar la dosis si escasa o nula respuesta, valorar potenciar o cambiar.

• Conocer los nuevos antidepresivos y sus características

Bibliografía

• S. Stahl. Guía del prescriptor de antidepresivos: Psicofarmacoloía Esencial de Stahl. 6ª edición. Cambridge, Inglaterra. Traducción por Aula médica. 2017.

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