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Post on 17-Apr-2015
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Fábio Freire José
ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo
QP: “passando mal constantemente “
HMA: Paciente vem apresentando desde há 6 anos
vários episódios de inicio súbito, que se caracterizam por turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia, freqüentemente acompanhados de extrema ansiedade.
Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Saúde, quando então foram detectados níveis pressóricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.
HMA: Com esta forma de tratamento, o paciente
persistiu com os mesmos episódios já descritos, sempre associados a níveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD 100-120 mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro clínico de edema agudo de pulmão e aumento importante de PA, sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio EV.
A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de Clínica Médica da UNIFESP para investigação diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese, palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços há 1 ano
Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contusão abdominal.
No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episódio de hematúria macroscópica. Negou história de hipertensão em familiares
Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética; ausência de sopros à ausculta cardíaca.
Aparelho respiratório: MV normal e simétrico, sem ruídos adventícios.
Abdômen: sopro abdominal em flanco E (sistólico/diastólico). Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias.
Extremidades: pulsos periféricos simétricos e de amplitude normal. Sem edemas.
Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leucócitos 5.800 (45Neutr, Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas 250.000, VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, HCO3 26 mEq/L
Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020, Leucócitos 5 p/campo, Hemácias 50 p/campo, dismorfismo ausente; Proteinúria de 24h 550 mg
Eletroforese de proteinas séricas: normal; colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos normais ou negativos.
USG Renal e de Vias Urinárias: Rins de tamanho, contorno e localização normais, com ecogenicidade preservada. Relação cortico medular preservada.
Estudo com ECO Doppler Renal: VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art
Renal E142 Rim DireitoAceleraçãoVPSRRSArt Seg.
S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5 Rim EsquerdoAceleraçãoVPSRRSArt Seg.
S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2 Valores NormaisArt renalVPS < 150Relação
R/A< 3Art segmentarAceleração > 3 RRS < 5
ConceituaçãoHipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na
grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o
equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de
comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles
irrigados.”
Diminuição da pressão de perfusão renal ativa SRAA, renina converte o angiotensinogênio Liberação de Ang I, ECA converte a Ang I em Ang II Ang II provoca vasoconstrição (entre outros efeitos) que faz com que HTN e aumenta a liberação adrenal de aldosterona leva a retenção de sódio e líquidos Rim contralateral (se estenose de artéria renal EAR unilateral) responde com diurese / Na, excreção de H2O que pode retornar ao normal o volume plasmático com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmática (utilidade limitada para DX Rim único ou bilateral com EAR leva à rápida expansão do volume final e declínio na secreção de renina
O risco de DCV começa com PA de 115/75mmHg e dobra a cada incremento de 20/10mmHg.
Classificação da PA
PAS mmHg PAD mmHg
Normal < 120 e < 80
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89
Hipertensão estágio 1
140-159 ou 90-99
Hipertensão estágio 2
160 ou 100
JNC 7
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão
Estágio I (leve) 140 – 159 90 – 99
Estágio II (moderado) 160 – 179 100 – 109
Estágio III (grave) ≥ 180 ≥ 110
Sistólica isolada ≥ 140 < 90
V Diretrizes Brasileira da Hipertensão Arterial - 2006
Estagiamento da pressão arterial
Pistas para HASsecundária
Avaliação do risco cardiovascular
Lesões de órgãos-alvo
direta indireta
cateterização arterial registro contínuo
Técnica auscultatória ouoscilométrica
ContínuaIntermitenteCasual
aparelhos automáticos esfigmomanômetros aneróides esfigmomanômetros de coluna de mercúrio
Medida Casual da PA
Técnica auscultatória ouoscilométrica
Coluna de Mercúrio
PrecisoFácil manutençãoNão perde calibração
Cuidados - mercúrioDifícil transporte
Aneróide
PráticosFácil transporte
Calibração com ap. de mercúrio
Automático
Fácil manuseio
Precisão emanutençãoquestionáveis
Consultório
Método auscultatório com aparelho calibrado
Medida pelo menos 2 vezes Após 5 minutos de repouso Paciente sentado Braço ao nível do coração
Explicar o procedimento ao paciente; descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, temperatura agradável; promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco
Certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou fumou; não deixar pernas cruzadas
Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm da fossa cubital, bolsa de borracha centralizada sobre a artéria braquial. Largura da bolsa deve ser de 40% da circunferência do braço e o comprimento deve envolver pelo menos 80%.
Manter o braço na altura do coração, livre de roupas, palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide
Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento (estimativa da PAS), desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente
Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, evitando compressão excessiva.
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.
Determinar a PAS no aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff). Determinar a PAD no desaparecimento do som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois realizar a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistem até o zero, determinar a PAD no abafamento dos sons(fase IV) e anotar valores da PAS/PAD/zero
Fase I: aparecimento do primeiro som. É fraco, seguido de batidas regulares.
Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir
Fase III: sons mais crispados Fase IV: sons sofrem nítido abafamento Fase V: desaparecimento dos sons.
Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, posição do paciente, braço em que foi medida.
Não arredondar os valores para dígitos terminados em zero ou cinco
Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial.
Cada consulta – 2 medidas. Se houver diferença maior que 5 mmHg na PAD são indicadas novas verificações.
1° consulta – ambos os membros superiores utilizar o de maior pressão
Posição sentada Posição ortostática – idosos,
diabéticos, disautonomias, alcoólicos, uso de anti-hipertensivos. 5 minutos.
Incorreto CorretoMedir a PA após exercício Descansar em ambiente
calmo por 5 a 10 minutos
Comer,fumar,ingerir bebida alcoólica, cafeína antes
Evitar estes atos 30 minutos antes da medida
Posição incorreta Posição sentada, pernas relaxadas sem cruzar
Braço não-alinhado ao nível do coração
Braço ao nível do coração , livre de roupas, palma da mão voltada para cima, cotovelo ligeiramente fletido
Arredondar os valores de pressão arterial para dígitos zero ou cinco
Posição incorreta dos olhos Pressionar excessivamente o estetoscópio Inflar excessivamente o manguito causando
dor Deflacionar rapidamente Interação inadequada com o paciente
causando tensão Identificar incorretamente os sons Reavaliar a PAS antes de terminar a deflação
do manguito
Incorreto Correto
Menisco acima ou abaixo do zero
Colocar ou retirar mercúrio do reservatório
Oscilação excessiva da coluna de mercúrio
Limpar ou trocar o filtro no topo da coluna
Incorreto: o aparelho está sempre calibrado com o ponteiro no zero
Correto: Testar calibração contra coluna de mercúrio
Hiato auscultatório
Hipotensão postural
Pseudo-hipertensão
Hipertensão arterial no idosoPseudo-hipertensão
• medidas falsamente aumentadas devido à rigidez arterial• prevalência < 5% (Anzal et al, 1996)• manobra de Osler• quando suspeitar • níveis elevados com
poucos sinais de HAS grave• hipotensão após leve medicação
Hipertensão arterial no idoso
Hiato auscultatório
• subestimação da pressão arterial sistólica
• como evitar → palpar o pulso radial para definir a PA sistólica
Hipertensão arterial no idosoHipotensão postural
• queda na PA sistólica › 20mmHg após 1 minuto em posição ortostática
• 10% em população idosa hipertensa
• insuficiência autonômica - ‹ sensibilidade dos barorreceptores
• hipotensão pós-prandial
Hipertensão arterial no idoso
Hipertensão do “jaleco branco”
• mais freqüente nos idosos (Fotherby and Potter, 1993)
• medidas domiciliares monitorização ambulatorial da P.A.
Bolsa inflável estreita Bolsa inflável larga
PA falsamente elevada PA falsamente baixa
Largura da bolsa/circunferência do braço 0,4
Comprimento: 80% braço
Manguito normal de 12 cm em obesos Bolsa estreita em relação à
circunferência do braço – eleva a PA
Circunf. braço
Denominaçãodo manguito
Largura manguito
Compr.bolsa
6 Recém-nasc. 03 06
6-15 Criança 05 15
16-21 Infantil 08 21
22-26 Adulto pequeno
10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42
Medida da pressão no antebraço
PA braço com manguito adequado < PA antebraço manguito padrão
Tabela de correção:PAS= 33,2+0,68 x PAS antebraçoPAD=25,2+0,59 x PAD antebraço
Pierin, A. HA, 2004
HAS Tabagismo Diabetes mellitus Obesidade Sedentarismo Dislipidemia Microalbuminúria ou TFG < 60mL/min Idade ( homens>55, mulheres>65) História familiar
JNC 7
Coração: hipertrofia VE angina, IAM, revasc. miocárdica ICC
Cérebro: AVC, isquemia transitóriaInsuficiência renal crônicaDoença arterial periféricaRetinopatia
JNC 7
Apnéia do sonoInduzida por drogasDoença renal crônicaAldosteronismo primárioDoença renovascularSíndrome de Cushing; uso de corticosteróidesFeocromocitomaCoarctação da aortaDoença tireoidiana ou paratireoidiana
JNC 7
Indícios de hipertensão Indícios de hipertensão secundáriasecundária Início da hipertensão antes dos 30
Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises
Uso de medicamento e drogas que possam elevar a pressão arterial
Fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão:doença renal, hipertiteoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing
Presença de massas ou sopros abdominais
Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral
Aumento da creatinina sérica
Hipopotassemia espontânea ( < 3,0 mEq/1)
Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
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