estafilococcias comunitárias estafiloccia comunitária se examinares o acúmulo de pus em qualquer...

Estafilococcias comunitárias

Estafiloccia comunitária“ Se examinares o acúmulo de pus em qualquer membro de um homem e achares uma cabeça arredondada e elevada, o tratamento deverá se dar pela faca. Por dentro, existe alguma coisa semelhante a muco e, no final, sai uma secreção semelhante a cera. Forma-se, então, uma bolsa. Se ainda fica alguma coisa dentro da bolsa, o acúmulo recidiva”. Anônimo (circa 1500 a.C.)

EstafilococosEstafilococosEstafilococosEstafilococos

Cocos Gram positivos com 1 - 1,5 Cocos Gram positivos com 1 - 1,5 mmImóveis Imóveis Não esporulantesNão esporulantesAnaeróbios facultativosAnaeróbios facultativosPouco exigentesPouco exigentesCrescimento de 15 - 45ºCCrescimento de 15 - 45ºCCatalase positivosCatalase positivos

2H2O2 2H2O + O2 catalase

Espécies associadas ao homemEspécies associadas ao homemEspécies associadas ao homemEspécies associadas ao homem

S. aureusS. aureusS. aureusS. aureus S. epidermidisS. epidermidisS. saprophyticusS. saprophyticus

S. epidermidisS. epidermidisS. saprophyticusS. saprophyticus

S. epidermidisS. epidermidisS. epidermidisS. epidermidis

Formação de biofilmesFormação de biofilmesFormação de biofilmesFormação de biofilmes

S. saprophyticusS. saprophyticusS. saprophyticusS. saprophyticus

Resistência à novobiocinaResistência à novobiocinaResistência à novobiocinaResistência à novobiocina

Estafilococcias comunitáriasChambers, EID 7:178-182, 2001

Tempo requerido para taxas de resistência atinjam 25% nos hospitais e na comunidade

Ano Introdução

Resistência Hospitais Communidade

Penicillina 1941 1-2 6 15-20

Meticillina1961 <1 25-30

40-50 (projeção)

Resistência bacterianaResistência bacterianaEvolução temporalEvolução temporal

S.aureus resistente à Penicilina19441944MRSA - S. aureus resistente à Meticilina19611961

MRSA - S.aureus multiresistente19751975GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos

19971997

GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos

20022002

Vanderlei Simões da Costa Rocha

MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

Ação de Beta-LactâmicosSíntese da Parede Celular

Mecanismo de Ação da Vancomicina

Interior da bactéria

ParedeCelular

Porina

Antibiótico

Resistência aos Beta-Lactâmicos

Cell wall

Antibiótico

Sítio de AçãoLigaçãoEnzima

LigaçãoEnzima-ATB

Parede Celular

Antibiótico

Sítio de AçãoEnzyme

Antibióticodestruído

Antibiótic alteredo,Previne a ligação

ParedeCelular

Sítio Modificado

Antibiótico

Alteração estrutural do sítio de ação: Ligação bloqueada

Membrana celular SARM

Cromosoma bacteriano SARM

PBP, penicillin-binding proteins

meticilina (y otros b-lactámicos)

Resistência à Meticilina

Membrana celular

Cromosoma bacteriano

PBP, penicillin-binding proteins

meticilina (y otros b-lactámicos)

Resistência à Meticilina

Resistência à Vancomicina

Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA GISA –– mecanismo de resistênciamecanismo de resistência

GISAGISA MRSAMRSA GISAGISA

Vanderlei Simões da Costa Rocha

MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

Resistência à Vancomicina

Dobroou

Comojogar

Lance os dados

Início35 °C

Adicione 25% das bactéria ?

Boa lavggem dasmâos

diminua2.500

bactérias

Volte duas Casas se vc não é Criterioso

Nos uso deantimicrobianos

Dobroou

Avance duas Casas se

Vc orienta os cuidados de higiene

controle de Antimicrobianos

Reduza 80% bactérias?

Limpe as narinas

Diminua5.000

bactérias

AStaphyloaureus

39 °CDiminua 10% das bactérias

BanhoRemova ½ de suas

bactériasPassando dessa

Dobroou

Adicione20.000

bactérias

BactériaImobilizada

EStaphylo

epidermidis

DStaphyloaureus

SStaphylo

saprophytus

O S.aureus está presente no trato respiratório superior, especialmente nas narinas, de aproximadamente 60% da população em geral, e assim permanece sem causar doença em condições normais.

From: Kluytmans et al.

Clin Microbiol Rev, July 1997

Restritos à porta de entradaRestritos à porta de entradaRestritos à porta de entradaRestritos à porta de entrada

Folículo piloso e vias aéreasFolículo piloso e vias aéreasLesões, suturas, catéteresLesões, suturas, catéteresFolículo piloso e vias aéreasFolículo piloso e vias aéreasLesões, suturas, catéteresLesões, suturas, catéteres

Inflamação: edema, formação de coágulo, Inflamação: edema, formação de coágulo, pús, necrose => pús, necrose => AbscessoAbscesso

Disseminação: lesões metastáticasDisseminação: lesões metastáticasDisseminação: lesões metastáticasDisseminação: lesões metastáticas

SepticemiaSepticemiaSepticemiaSepticemia

Intoxicações alimentares, SCT, SSSSIntoxicações alimentares, SCT, SSSSIntoxicações alimentares, SCT, SSSSIntoxicações alimentares, SCT, SSSS

1. Proteínas de superfície - colonização1. Proteínas de superfície - colonização1. Proteínas de superfície - colonização1. Proteínas de superfície - colonização

2. Invasinas - disseminação2. Invasinas - disseminação2. Invasinas - disseminação2. Invasinas - disseminação

3. Resistência à fagocitose3. Resistência à fagocitose3. Resistência à fagocitose3. Resistência à fagocitose

4. Sobrevivência em fagócitos4. Sobrevivência em fagócitos4. Sobrevivência em fagócitos4. Sobrevivência em fagócitos

5. Evasão do sistema imune5. Evasão do sistema imune5. Evasão do sistema imune5. Evasão do sistema imune

6. Toxinas citolíticas6. Toxinas citolíticas6. Toxinas citolíticas6. Toxinas citolíticas

7. Outras exotoxinas7. Outras exotoxinas7. Outras exotoxinas7. Outras exotoxinas

8. Resistência aos antimicrobianos8. Resistência aos antimicrobianos8. Resistência aos antimicrobianos8. Resistência aos antimicrobianos

terçolsinusite

furunculos

endocardite

diarreia

osteomielite cistite

TSSSSS

vomito

pneumonia

impetigo

Sepsis

PELE e TCSC: furúnculo e impetigo

Aparelho respiratorio: pneumonia

Aperelho osseo: osteomielite

Aparelho genito urinário: abscesso renal, infecção vias urinárias

SNC: asbcesso cerebral

Bacteremia: sepsis e endocardite

Sindrome do choque tóxico:

Intoxicação alimentar: gastroenterite (enterotoxina)

meningite

Infecções cutâneas superficiais e de anexos

Foliculite

Furunculose

Antraz

Impetigo

Hordéolo

Paroníquia

Infecções do tecido celular subcutâneo e gordura

Celulite

Piodermites

Impetigo

Celulite

Erisipela

Foliculite

Furúnculo

Sicose

Piodermites

Ectima

IMPETIGO

Impetigo

- Piodermite superficial

- O impetigo não-bolhoso (crostoso) representa mais de 70% dos casos de impetigo

- Acomete mais crianças do que adultos. raramente ocorre em menores de 2 anos de idade

- A desnutrição e higiene precária são fatores predisponentes

- S.aureus, sozinho ou em combinação com o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, é o responsável por 80% dos casos

IMPETIGONÃO BOLHOSO

- Inicialmente aparecem vesículas contendo líquido purulento pouco turvo. sobre uma base eritematosa, que se rompe com facilidade.

- Rompidas as bolhas , há a concreção do líquido purulento, formando crostas amareladas/acastanhadas sobre as lesões.

- Cada lesão mede de 1 a 2 cm de diâmetro, cresce centrifugamente, nem sempre com cicatrização central

- As lesões regridem sem deixar cicatriz

- Os locais mais afetados, são as áreas expostas, face e as extremidades, porém nas crianças qualquer área pode ser afetada

- É freqüente o achado de lesões satélites por autoinoculação

- O impetigo apresenta-se como infecção que se propaga apenas horizontalmente

- A linfadenopatia regional é comum e pode surgir febre nos casos mais graves.

- O impetigo bolhoso é causado pelo S.aureus, produtor de uma toxina epidermolítica

- Incidência maior no verão.

- As lesões normalmente localizam-se na face e no tronco.

- Geralmente a criança tem febre.

- Inicia por vesículas serosas que evoluem para bolhas flácidas.

IMPETIGOBOLHOSO

- Após o rompimento liberam um líquido turvo e então formam-se crostas acastanhadas

- Linfadenomegalia regional está habitualmente ausente.

- Apresenta uma importância especial no período neonatal, ocorrendo comumente após a segunda semana de vida, podendo estar presente ao nascimento no caso de ruptura prematura de membranas.

- O impetigo bolhoso é o mais comum entre crianças de 2 a 5 anos.

IMPETIGOBOLHOSO

VARICELA- Período de incubação: 14 a 16 dias.

- Período prodrômico: 1 a 2 dias em adolescentes com febre, mal-estar, cefaléia. Anorexia. Em crianças não há.

VARICELA

- Transmissão: direta por gotículas de muco ou saliva; ou indireta através de objetos recentemente contaminados por secreções do individuo infectado.

- Contagioso: desde o 1º dia até que todas vesículas tenham secado.

- As vesículas localizam-se principalmente nas partes cobertas do corpo podendo aparecer no couro cabeludo e nas mucosas das vias aéreas superiores.

Impetiginização

ECTIMA

ECTIMA- Inicia-se como o impetigo, ou seja, uma vesícula com base eritematosa, evolui para uma ulceração, recoberta por crosta aderente e circundada por halo eritematoso.

- Ao contrário do impetigo, a bactéria não infecta apenas a epiderme mas invade também a derme produzindo lesão mais profunda.

- O processo é iniciado por estreptococos hemolíticos, mas os estafilococos também podem ser isolados na cultura.

- Freqüentemente se localiza nas pernas e pode ser desencadeado por pequenos traumas, picadas de insetos em condição higiênica precária.

Ectima

cuidados gerais

• manter o local afetado limpo, lavando-o com água e um sabão anti-séptico (triclosan, irgarsan, clorexidina ou iodo povidona).

• remover crostas e secreções, usando compressas de água morna e sabão ou soluções antisépticas como o permanganato de potássio.

IMPETIGO

Tratamento sistêmico:

1- acometimento de estruturas mais profundas (tecido subcutâneo, fáscia muscular); 2- febre; 3- linfadenomegalia; 4- faringite associada; 5- infecções próximas à cavidade oral uma vez que a criança pode retirar a medicação tópica com a boca; 6- infecções no couro cabeludo, pela dificuldade do uso de cremes ou pomadas no local; 7- lesões numerosas ( mais de 5 lesões);

IMPETIGO

Tratamento tópico:

- Mupirocina, aplicada 3 vezes por dia, é o antibiótico tópico de escolha por ser capaz de promover a erradicação bacteriana.

- A segunda escolha fica para o ácido fusídico

- A terceira para a associação de neomicina e bacitracina; aplicações 2-3 vezes/dia, durante 5-14 dias.

IMPETIGO

Antibioticoterapia sistêmica: - Cefalosporinas de primeira geração, como a cefalexina e o cefadroxil, são os antibióticos de primeira escolha:-cefalexina: 25-50 mg/kg/dia; 6/6 horas, VO, 7-10 dias-cefadroxil: 30 mg/kg/dia; 12/12horas, VO, 7-10 dias.

- Eritromicina – resistência entre 10% a 52%, dependendo da população estudada; -30 - 50 mg/kg/dia; 6/6 horas, VO, 7-10 dias; - Outros macrolídeos como a claritromicina, roxitromicina, azitromicina apresentam como vantagem menor número de efeitos colaterais no trato gastrintestinal e posologia mais cômoda, mas como desvantagem custo maior que a eritromicina.-claritromicina: 15 mg/kg/dia; 12/12 horas, VO, 7-10 dias -roxitromicina: 5 a 10 mg/kg/dia; 12/12 horas ou 24/24 horas, VO, 5-7 dias -azitromicina: 10 mg/kg/dia; 24/24 horas, VO, 3-5 dias.

- Amoxacilina + ácido clavulânico – a associação de uma penicilina com um agente inibidor da betalactamase (ácido clavulânico) permite uma cobertura adequada aos estreptococos e aos estafilococos; 45 mg/kg/dia, 12/12 horas, VO, 7-10 dias.

IMPETIGO

FOLICULITE

- É uma infecção e inflamação dos folículos pilosos

- Iniciada pelo bloqueio do folículo ou por pequenos traumas.

- É caracterizada por pápulas ou pústulas côncavas, perfuradas por pêlo circundado por um halo eritematoso.

FOLICULITE

- a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pús ou exsudato da lesão, esta prática geralmente não é necessária.

- foliculite (infecção acomete apenas a porção superior do folículo piloso).

FOLICULITE

Sicose

- Infecção subaguda ou crônica purulenta da

porção inferior do folículo piloso.

- É comum na barba.

- 3a. e 4a. Décadas.

- Staph. Aureus.

- Associado a pele oleosa, dermatite

seborréia e blefarite.

Pseudofoliculite

- Inflamação decorrente da penetração da haste do pêlo na pele – “encrava”

- Pêlos encurvados são mais predispostos – especialmente o negróide

Staphilo pode aparecer secundariamente

Carcaterísticas clínicas

- Foliculite superficial: pústulas foliculares confinadas ao óstio folicular

- Diferente de furúnculo e pseudofoliculiteGlândula Sebácea

Folículo Pilo - Sebáceo

Óstio Folicular

Células Germinativas

FURÚNCULO

- O furúnculo é um abscesso que se inicia no folículo piloso como um nódulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido.

FURÚNCULO

-Acomete as áreas pilosas, principalmente as que são submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome.

- É raro em crianças muito novas e tende a aumentar de freqüência na puberdade. S.aureus é quase sempre a bactéria envolvida.

FURÚNCULO

ORDÉOLO

TerçolTerçolTerçolTerçol

CARBÚNCULO OU ANTRAZ

-O carbúnculo é mais profundo e extenso,São infecções que tendem a se estender verticalmente, atingindo camadas mais profundas da pele.

- Apresentando-se como abscessos subcutâneos múltiplos envolvendo vários folículos e glândulas sebáceas, drenados através dos folículos pilosos.

- Associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia.

- Tanto o furúnculo como o carbúnculo ocorrem em tecido cutâneo pela fricção e abafamento dos sítios onde se encontram os folículos (virilha, axila, pescoço e face).

- A drenagem faz-se por múltiplos pontos e os locais mais acometidos são nuca, coxa e dorso.

- Calor local úmido.

- Uso de antibiótico tópico, de preferência mupirocina, na pele em volta da lesão, para evitar a disseminação.

- Lavar bem as mãos após o contato com a lesão; pode-se também utilizar mupirocina embaixo das unhas para evitar o aparecimento de novas lesões à distância.

TRATAMENTO:

FURÚNCULO

- Nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada.

- A drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.

TRATAMENTO:

FURÚNCULO

Furunculose

São fatores predisponentes para a furunculose de repetição: 1- Uso de imunossupressores (corticóides, agentes citotóxicos) 2- Diabete melito 3- Uso de drogas ilícitas 4- AIDS, neoplasias, outras doenças que levam à imunodepressão 5- Insuficiência renal crônica, hemodiálise 6- Portadores de deficiências na função dos neutrófilos, neutropenia cíclica

Furunculose

Define-se como furunculose de repetição a ocorrência de seis a 24 episódios de furúnculo por ano ou, segundo outros autores, três ou mais episódios a cada 3 meses.

7- discrasias sangüíneas, deficiências de imunoglobulinas 8- deficiência de ferro 0- higiene precária, hiper-hidrose, obesidade

Entretanto, deve-se considerar que a maioria dos pacientes com furunculose de repetição são saudáveis e nenhum fator predisponente é encontrado.

Furunculose

- Realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido; - Uso de sabonetes anti-sépticos durante o banho; - Iniciar com um antibiótico que faça cobertura a S. aureus (ver tratamento para o impetigo) - Prevenção da colonização por S.aureus, tanto no paciente como nos familiares: aplicar - Mupirocina tópica em narinas, unhas e região perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos. - Nos casos mais resistentes, manter a medicação duas vezes por dia, cinco dias a cada mês, durante um ano.

Conduta na furunculose de repetição:

Furunculose

- Como opção terapêutica, nos casos de resistência aos antibióticos mais comumente empregados contra infecções estafilocócicas, podemos utilizar a rifampicina: 10-15 mg/kg a cada 12 horas (máximo 300 mg 12/12 horas, durante 14 dias);

- Nunca utilizar a rifampicina de forma isolada (aumenta a chance de resistência bacteriana). Associar, de preferência, a uma cefalosporina de primeira geração;

- Outra opção terapêutica nos casos recalcitrantes seria associar uma cefalosporina de primeira geração à rifampicina durante uma semana/mês, por 6 meses.

- Há relatos na literatura do uso de vitamina C (1grama/dia durante 4-6 semanas) ou pentoxifilina (400 mg a cada 8 horas, durante dois a seis meses) com o objetivo de melhorar a resposta imunológica e diminuir as recorrências.

Furunculose de repetição

Conduta na furunculose de repetição:

CELULITE

ERISIPELADIAGNÓSTICO

- A infecção envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutâneo com envolvimento proeminente dos linfáticos superficiais.

- Surge de maneira súbita, acompanhada por sinais e sintomas sistêmicos importantes, sendo considerada uma urgência em dermatologia.

- febre alta com indisposição pode preceder o quadro dermatológico.

- caracteriza por lesão em placa, eritematosa, com bordas bem definidas e que freqüentemente evolui com vesículas e/ou bolhas de conteúdo seroso ou hemorrágico nos casos mais graves.

- Há dor e edema na área afetada e a linfadenomegalia regional é comum. Os locais mais freqüentemente acometidos são as pernas e a face, embora possa surgir no couro cabeludo, mãos e parede abdominal de recém-nascidos. .

- Uma solução de continuidade geralmente se encontra na pele próxima à lesão e funciona como porta de entrada - traumas, tinha do pé, incisão cirúrgica, úlceras crônicas de membros inferiores.

- O edema renal e linfático, as disgamaglobulinemias e as infecções recentes, principalmente das vias aéreas superiores, são considerados fatores predisponentes.

- As complicações ocorrem principalmente em pacientes já debilitados e podem ser localizadas, como abscessos e necrose, ou sistêmicas, pela disseminação da infecção, que pode acontecer de maneira fulminante.

- Nos casos de erisipelas de repetição, pode surgir um linfedema da área afetada (face ou membros) que vai se tornando persistente após cada surto. Nestes casos, a elefantíase nossa, que além do linfedema apresenta verrucosidades sobre a pele afetada, pode ocorrer.

CELULITEDIAGNÓSTICO

- São infecções de caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo - A margem da área de celulite é pouco definida sem elevação central. -As celulites são acompanhadas por febre, linfadenopatia regional e dor e representam uma complicação comum de ferimentos e úlceras.

•É diferente de lipodistrofia

ginóide – a conhecida “celulite”

da estética

CELULITEDIAGNÓSTICO

- São infecções de caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo - A margem da área de celulite é pouco definida sem elevação central. - As celulites são acompanhadas por febre, linfadenopatia regional e dor e representam uma complicação comum de ferimentos e úlceras. - Na pele manifestam-se com edema e eritema difusos e dor à palpação. - O limite nítido entre a pele lesada e a pele sã é impreciso. - Se não tratadas a tempo, tendem à disseminação rápida.

O tratamento da celulite requer antibioticoterapia sistêmica. Em pacientes saudáveis, ambulatoriais, a terapia de primeira escolha tem como objetivo fazer a cobertura contra estafilococos e estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Assim, pode-se iniciar com uma penicilina semi-sintética penicilinase resistente ou uma cefalosporina de primeira geração.

CELULITETRATAMENTO

Nos pacientes imunossuprimidos, seriam prudentes a hospitalização, o uso de antibióticos intravenosos e de largo espectro, com cobertura também para germes Gram-negativos. Hemoculturas e culturas do tecido infectado devem ser realizadas na tentativa da identificação do agente.

CELULITETRATAMENTO

Paroníquia

- Infecção superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crônica.

- As infecções agudas são devidas a Staphylococcus aureus, que poderá ser cultivado de drenagem purulenta.

SÍNDROME DA PELE ESCALDADA

Síndrome da Pele Escaldada

- Sinônimos: Staphilococal Scalded Skin Sindrome (SSSS), Doença de Ritter von Rittershain.

- Caracteriza-se, principalmente, pelo descolamento de extensas áreas da epiderme, lembrando o que ocorre quando a pele é banhada por água fervente.

- O deslocamento da pele é determinado por uma toxina denominada esfoliatina ou epidermolisina.

- A esfoliatina é produzida no sítio de infecção e levada para áreas distantes da pele através da corrente sanguínea.

- Na maioria dos casos, o estafilococo produtor da toxina é do grupo fágico II, podendo ser a toxina codificada por genes cromossômicos ou plasmidiais.

- A Síndrome da Pele Escaldada é comum em recém-nascidos.

- Adulto imunocomprometido

- Mortalidade: 2-3%

- Tratamento

– Medidas gerais

– Antibioticoterapia?

Muito obrigado!Muito obrigado!

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