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Engenharia de Segurança de Sistemas

Alesandro MatosEngenheiro Químico

Engenheiro de Segurança do TrabalhoMBA em Gestão Estratégica de Projetos

Programa da Disciplina

1. Objetivos;2. Introdução;3. Definições Necessárias;4. Álgebra Booleana;5. Confiabilidade;6. Probabilidade;7. Teoria de Sistemas;8. Sistema e Programa de Avaliação de Riscos;9. Avaliação de Riscos;10. Técnicas de Avaliação de Riscos;11. Avaliação de Perdas;12. Gerenciamento de Crises;

Objetivos

•Conhecimento Técnico – Teorico Aplicado;

•Mostrar e Treinar modelos de avaliações de risco;

•Introduzir Técnicas de Investigação de acidentes;

•Apresentar ferramentas para uma eficaz gestão de SSO/SMS;

•Atualizar os profissionais em assuntos de segurança;

Conhecimento Técnico – Teorico Aplicado

•Abrangência da Engenharia de Sistemas;

•Definição de Sistemas;

•Interação com várias especialidades da Engenharia;

•Ferramentas Administrativa de SSO

Modelos de Avaliação de Risco

Apresentar ferramentas de avaliação e

antecipação de riscos com o objetivo de corrigir

possíveis condições inseguras detectadas na

avaliação

Técnicas de Investigação de Acidentes

Técnicas muito usadas na prática;

Desenvolvimento do senso investigativo;

Mostrar os passos de uma investigação -

baseada em um modelo pré-determinado;

Chegar as causas básicas do acidente;

Colaborar na elaboração do Plano de Ação;

Gestão de Segurança Ocupacional

OHSAS

NIOSH

NOSA

DUPON

SISTEMAS PRÓPRIOS

INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS

Assuntos Atuais

Gerenciamento de Perdas

Gerenciamento de Crises

Gerenciamento de Riscos

Gerenciamento de Conflitos

Introdução – Origem e Evolução Prevencionista e a Engenharia de Segurança

Primeiros Passos – Revolução Industrial

Advento histórico da Saúde Pública, ocorrido em 1854 (Snow);Advento histórico da Saúde Pública, ocorrido em 1854 (Snow);(Contaminação bacteriana na água)(Contaminação bacteriana na água)

1760 a 1830, ocorreu a advento da Revolução Industrial na 1760 a 1830, ocorreu a advento da Revolução Industrial na Inglaterra;Inglaterra;

Pressionado, o Parlamento aprovou, em 1802, a “Lei de Saúde e Pressionado, o Parlamento aprovou, em 1802, a “Lei de Saúde e Moral dos Aprendizes”;Moral dos Aprendizes”;

Em 1833, é decretada a “Lei das Fábricas”, que estabelece a Em 1833, é decretada a “Lei das Fábricas”, que estabelece a inspeção das fábricas, instituiu a idade mínima de 9 anos para o inspeção das fábricas, instituiu a idade mínima de 9 anos para o

trabalho.trabalho.

Introdução – Origem e Evolução Prevencionista e a Engenharia de Segurança

• Criou-se, em 1897, a inspetoria das Fábricas Criou-se, em 1897, a inspetoria das Fábricas como órgão do Ministério do Trabalho Britânico;como órgão do Ministério do Trabalho Britânico;

• Em 1919, é fundada em Genebra, a Em 1919, é fundada em Genebra, a Organização Internacional do Trabalho (OIT);Organização Internacional do Trabalho (OIT);

OIT e OMS

• Promover e manter o mais alto grau de bem-estar físico, mental e Promover e manter o mais alto grau de bem-estar físico, mental e

social dos trabalhadores em todas as ocupações; social dos trabalhadores em todas as ocupações;

• Prevenir todo prejuízo causado à saúde dos trabalhadores pelas Prevenir todo prejuízo causado à saúde dos trabalhadores pelas

condições do seu trabalho; condições do seu trabalho;

• Proteger os trabalhadores, em seu trabalho, contra os riscos Proteger os trabalhadores, em seu trabalho, contra os riscos

resultantes da presença de agentes nocivos a saúde; resultantes da presença de agentes nocivos a saúde;

• Colocar e manter o trabalhador em uma função que convenha às suas Colocar e manter o trabalhador em uma função que convenha às suas

aptidões fisiológicas e psicológicas; aptidões fisiológicas e psicológicas;

• Adaptar o trabalho ao homem e cada homem ao seu trabalho. Adaptar o trabalho ao homem e cada homem ao seu trabalho.

Em 1957 a OIT e a OMS, reunidos em Genebra, estabeleceram os seguintes objetivos para Saúde Ocupacional e estabeleceram o seu âmbito de atuação:

Quanto custa sua vida?

O estudo de H. W. Heinrich

1931 - Seu estudo mostrava a relação de 4:1 entre os custos segurados e de não segurados em um acidente de trabalho;

Estes valores foram fortemente difundidos nas Industrias Americanas de

Médio Porte da época;

Custo Acidente

não segurado

Custo Acidente segurado

LUCRO !!!

Acidente com Danos a PropriedadeAcidentes com lesões incapacitantes

1

29

300

Lesão Incapacitante

Lesão Não Incapacitante

Acidente s/ Lesão

Heinrich - 1931

Henrich declarava em seu estudo que:

Acidente incapacitante – Perda de membros ou qualquer outro tipo que

incapacitasse o trabalhador;

29 Acidentes 29 Acidentes não não

IncapacitantesIncapacitantes

300 Acidentes 300 Acidentes sem lesãosem lesão

Incidentes ou quase – acidentes que poderiam

ter lesionado o trabalhador de alguma

forma;

Acidentes que lesionaram o trabalhador

de alguma forma;

1 Acidentes 1 Acidentes IncapacitanteIncapacitante

Estudo de Frank Bird Jr. (Lukens Steel Company)

Lesão Incapacitante

Lesão Não Incapacitante

Acidente c/ Danos a Propriedade

1

100

500

Bird - 1966

Para cada acidente incapacitante haviam 100 acidentes com lesão ao

trabalhador e 500 acidentes com danos a propriedade.

Am

ostra

de

90.0

00

Aná

lises

de

Aci

dent

es

Custo

Caso Modelo(Publicado na revista “Notícias de Segurança”; 34 (5):10, 38, Maio 1972)

Descirção Unidades

Lesões Incapacitantes 71

Lesões que requerem assistência médica

416

Lesões que requerem primeiros socorros

9.706

Número de Trabalhadores 2.580

Homem – Hora Trabalhada 3.750.000

Prêmio de Seguros US$ 208.300,00

Caso Modelo(Publicado na revista “Notícias de Segurança”; 34 (5):10, 38, Maio 1972)

Descirção Valores US$

Por Lesão Incapacitante 52,00

Por Lesão Assistência Médica 21,50

Por Lesão Primeiros Socorros 3,10

Descirção Valores US$

71 Lesão Incapacitante 3.692,00

416 Lesão Assistência Médica 8.944,00

9.706 Lesão Primeiros Socorros 30.088,60

Aplicando os custos acima ao Caso Modelo (dados anteriores)

Custo Indireto Médio das Lesões

TOTAL – Custo Indireto Médio das Lesões – US$ 42.724,60

Conclusão:

Levando – se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando – se as proporções de Bird, verifica-se que o número estimado de acidentes com dano a propriedade é de 35.500 ou 142 acidentes por dia.

* Publicado, entre outras, na revista “Notícias de Seguridad”; 34 (5) : 10 – 38, maio de 1972 (vide biografia)

Iceberg – Custos do Acidente

Iceberg – Custos de um Acidente

Custos Diretos – 20 %

Custos Indiretos – 80 %

Estudo Realizado pela ISURANCE COMPANY OF NORTH AMERICA

Estudo Realizado pela ISURANCE COMPANY OF NORTH AMERICA

Acidente com Lesão Grave

Acidente sem Lesão ou Danos Visíveis

Acidente c/ Danos a Propriedade

1

10

600

30

Acidente com Lesão Leve

Exercício Prático

Levantamento de Custos do Acidente de Trabalho

Determine quais custos contidos nas tabelas a seguir seriam aplicáveis ao

case do Aterramento.

Justifique cada uma de suas respostas;

Exemplo de Análise Estatística de Acidente

Análise Estatística de Acidentes

• Representatividade de indicadores;

• Decisão baseada em dados;

• Aspecto do potencial de risco – quantitativamente;

• Análise global do ponto de vista da Engenharia de

Segurança;

Taxa de Frequência• Referencia a exposição dos trabalhadores em função do

número de acidentes (ver acidente classificado conforme NBR 14280);

• O fator 1.000.000 de horas é em função de Hum Milhão de Homem-Horas Trabalhadas com exposição aos riscos.

ASSIM:

TF = N * 1.000.000 / HHT

Taxa de Gravidade• Referencia a perda de tempo em função do número de

horas de exposição padrão (ver acidente classificado conforme NBR 14280);

• O fator 1.000.000 de horas é em função de Hum Milhão de Homem-Horas Trabalhadas com exposição ao risco.

ASSIM:

TG = (Dp + Dd) * 1.000.000 / HHT

Dias Debitados

Índice de Avaliação da Gravidade

IAG (Tempo Computado por Acidente) = TG / TF

AVALIAÇÃO DO SISTEMA CONVENCIONAL DE ANÁLISES DE ACIDENTESDADOS DA EMPRESA:

NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS: 200 HOMENS

SETORES 5 UNIDADE

PERÍODO 60 DIAS

HORAS TRABALHADAS POR PERÍODO 480 TOTAL DE HORAS DO PERÍODO

JORNADA DE TRABALHO 8 HORAS/DIA

HOMEM-HORA DE EXPOSIÇÃO AO RISCO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SetorN. de

Empregados

HHN. de

Acidentes s/ lesões

N. de Acidentes c/

lesõesDP DD T (DP + DD) TF TG IAG Prioridade

1 20 9600 0 1 0 900          

2 50 24000 9 5 50 1800          

3 50 24000 1 1 0 500          

4 40 19200 26 2 15 0          

5 40 19200 24 3 20 100          

Total 200 96000 60 12 85 3300 0

LEGENDA

Número de Acidentados N                

Dias Perdidos DP                

Dias Debitados DD                

Tempo Computado T                

Taxa de Frequência TF                

Taxa de Gravidade TG                Indice de Avaliação da Gravidade IAG

ConclusõesResguardado o mérito hipotético deste pequeno exemplo

O Sistema convencional de análise é puramente estatístico e está

baseado em fatos ocorridos (Acidentes), sendo os índices de discutível

representatividade para o estabelecimento de ações de controle que

reflitam corretamente a potencialidade dos riscos presentes em cada

ambiente de trabalho;

A baixa representatividade é resultado do procedimento convecional que

“mistura” Fato (Acidente) e Efeito (Lesão) atribuindo índices baixos (TF

e TG) que refletem claramente essa “mistura” pecando-se igualmente

nesse aspecto qualquer combinação dos mesmos;

CAUSA FATO EFEITO

ACIDENTE LESÃO

TAXA DE FREQUÊNCIA

TAXA DE GRAVIDADE

Sistematizando

Origem e Evolução Prevencionista e a Engenharia de Segurança

1970 - Jonh A. Fletcher no Canadá propôs o estabelecimento de um “Programa de Controle de Perdas”.

1972 – O Engenheiro Willie Hammer, reuniu diversas técnicas que demonstraram ser úteis e eficazes na preservação dos recursos humanos e materiais dos sistemas de produção.

Definições NecessáriasSistemas e Subsistemas

Sistema é um arranjo ordenado de componentes que estão inter -

relacionados e que atuam e interatuam com outros sistemas, para

cumprir uma tarefa ou função, num determinado ambiente.

Subsistema pode-se deduzir que é um subconjunto de um sistema que

desempenha determinadas funções a contribuir com um série de funções na

busca de cumprimento da tarefa ou objetivo, o qual o sistema matriz está

ordenado.

Sistemas e Subsistemas

Exemplo de Sistema e Subsistema

ENTRADA

VÁLVULA LADRÃO

SAÍDASS Sensor – Bóia

SS Operação – Válvulas

SS Comunicação – Haste

SS Ambiental – Ambiente

SS Potência – Energia Potencial Hidráulica

SISTEMA

CAIXA D´ÁGUA

Definições Necessárias

Risco (Hazard)

Uma ou mais condições de uma variável com o potencial necessário para

causar danos. Esses danos podem ser entendidos como lesões as

pessoas, danos a equipamentos e instalações, danos ao meio ambiente, perda

de material em processo, ou redução da capacidade de produção. Havendo um

risco, persistem as possibilidades de efeitos adversos.

Perigo (Danger)

Expressa uma exposição relativa a um risco, que favorece a sua

materilização em danos.

Definições Necessárias

Danos (Damage)

É a gravidade (severidade) da perda humana, material, ambiental ou

financeira que pode resultar, caso o controle sobre um risco seja perdido.

Um operário desprotegido pode cair de uma viga a 3 m de altura, e sofrer um dano físico, por exemplo, uma fratura na perna. Se a viga estivesse a 90 m de altura, ele, com certeza, estaria morto. O risco (possibilidade) e o perigo (exposição) de queda são os mesmos. Entretanto, a diferença reside na gravidade do dano que poderia ocorrer com a queda.

Definições NecessáriasCausa:É a origem de caracter humano ou material relacionado com o evento catastrófico (acidente ou falha), resultante da materialização de um risco, provocando danos.

Ato Inseguro:Ação ou omissão que, contrariando o preceito de segurança, podecausar ou favorecer a ocorrência de acidente;

Condição Ambiente de Insegurança:Condição do meio ambiente que causou o acidente ou contribuiupara sua ocorrência;

Perdas:É o prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de ressarciamento por seguro ou outros meios.

Fator Pessoal de Insegurança:

Causa relativa do comportamento humano, que pode levar a ocorrência do

acidente ou prática do ato inseguro;

Definições Necessárias

Sinistro:É o prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de ressarciamento por seguro ou outros meios.

Incidente: Qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos.

É também chamado de quase-acidente.

Acidente:Qualquer evento ou fato não desejado que provoca danos a propriedade ou a pessoa.

Acidente de Trabalho:É a ocorrência imprevista e indesejada, instantânea ou não relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão pessoal; (NBR 14280)

Definições Necessárias

Mas, afinal e o que é SEGURANÇA?

Isenção de Risco!

Isenção de Perigo!

É o antônimo de perigo.

Frequência definida como isenção de risco.

É impossível 100% de eliminação dos riscos, portanto

Segurança se torna um compromisso acerca de uma

relativa proteção da exposição a riscos.

Definições Necessárias

EXPOSIÇÃO

INCIDENTE

FATOEFEITO

PERIGO

ORIGEM: HUMANA OU MATERIAL

CAUSA

RISCO

ORIGEM: HUMANA OU MATERIAL

ACIDENTE OU FALHA

Fonte de Risco

Fonte de Risco

Incidentes

Sinistros

Acidentes de Trabalho

Acidentes

Próxima Aula

Algebra Booleana

Introdução a Álgebra Booleana

• Desenvolvida pelo matemático George Boole para estudos de

lógica;

• Permitem a transparência e simplificação de problemas

complexos;

• Expressamente e especialmente útil em condições em que se

pode considerar apenas dois valores, “sim” ou ”não”, “certo”ou

“errado”, “alto” ou “baixo” e zero e um.

• Na Engenharia de Segurança do Trabalho, esta ferramenta é

muito utilizada na investigação e análise de causas dos acidentes e

incidentes;

Introdução a Álgebra Booleana

U

diagramas de Venn

Imagine um conjunto “A” e nele um subconjunto que tem elementos com a característica de “A”. Todos os outros elementos do conjunto não têm a

característica “A”, são considerados “não de A” ou Ā.

A + A = 1 (totalidade do conjunto universo) OU A U A

Primeira Situação

Segunda Situação:

A e B são subconjuntos de C, que é o conjunto universo.

Porém os elementos de A, B e C não estão inter-

relacionados. A esta situação chamamos os conjuntos de

Mutuamente Exclusivos.

A B

C

Terceira Situação

Indicados por AB, A*B, A B, e são interseção de A e B. A interseção contém todos os elementos que tem características de ambos os conjuntos

A AB B

U

U

Aplicação em Portas Lógicas

Porta Lógica “OU”

A B A + B

0 0 0 (falso)

0 1 1(Verdadeiro)

1 0 1 (Verdadeiro)

1 1 1 (Verdadeiro)

Porta Lógica “E”

A B A + B

0 0 0 (falso)

0 1 0(Falso)

1 0 0 (Falso)

1 1 1 (Verdadeiro)

Confiabilidade de Sistemas e Subsistemas

Confiabilidade

Confiabilidade (R) é a probabilidade de um equipamento ou sistema desempenhar satisfatoriamente suas funções

específicas, por um período específico, sob uma dada condição de operação.

Q = 1 - R

Probabilidade de Falha

Vejamos um exemplo para fixarmos a idéia:

Se a probabilidade de falha de uma máquina é 5%, ou

seja, 0,05, a probabilidade de não haver falha

(CONFIABILIDADE (R)) é R = 1 – Q, ou 0,95 ou 95%.

Exemplo 1

Taxa de Falha (λ)Taxa de Falha (λ)

É a frequência com que as falhas ocorrem

• Número de falhas para cada hora de operação;

• Número de operações do sistema;

Por exemplo:

4 falhas em 1000 horas de operação representam de 0,004 por

hora. O tempo médio entre falhas é o inverso da taxa de falhas, ou

seja, TMEF = 1/λ, ou pelo exemplo anterior, 250 horas.

Taxa de Falhas (λ)

Matematicamente o exemplo anterior:

4 falhas em 1.000 horas de operação

λ = 4 / 1000 = 0,004 falhas/hora

1/ λ = 1000 / 4 = 250 horas (TMEF – Tempo Médio Entre Falhas)

Tipos de Falhas

• Falhas Prematuras;• Falhas Casuais;• Falhas por Desgaste;

Curva da Banheira

Aplicação na Engenharia de Segurança

Ainda, para conhecimento e auxílio, segue abaixo a lei de exponencial de confiabilidade:

Onde:e = 2,718

λ = Taxa de Falhat = tempo de operação

T = Tempo médio entre falhas (TMEF)

Aplicação na Engenharia de Segurança

Algumas Considerações

Se t = T

Então:-1R = e R = 1 / 2,781 R = 0,368 ou 36,8%

Então o que fazer para aumentar o valor de R?

t / T OU Aumentar a TMEF(T)

Sistemas de Componentes em Série

Entradas Saídasr4r3r2r1

Lei do Produto de Confiabilidade

Suponha um sistema de 4 componentes com confiabilidade de R.

O Sistema possui 4 componentes em serie e cada um deles com confiabilidade de 90%

R = r1 x r2 x r3 x r4 x ... X rn

Exercício:

Qual a confiabilidade total do sistema?

Sistemas de Redundância em Paralelo

A1

A2

Entradas Saídas

Redundância é a existência de mais de um meio de execução de uma determinada tarefa.

Neste caso para o sistema falhar todos os meios devem falhar.

Exemplo

A1

A2

Entradas Saídas

Suponha que:Confiabilidade de A1 = 0,90Confiabilidade de A2 = 0,80

Probabilidades de Falha de Cada um Componentes:

q1 = 1 – r1 = 1 – 0,90 = 0,10

q2 = 1 – r2 = 1 – 0,80 = 0,20

A probabilidade de falha é:

Q = q1 x q2 = 0,20 x 0,10 = 0,02

E a Confiabilidade é:

R = 1- Q = 1 – 0,02 = 0,98.

Então de um modo Geral temos:

Q = q1 x q2 x ... x qn

R = 1 – Q = 1 – (q1 x q2 x ... x qn)

A probabilidade do Sistema Falhar é:

A probabilidade do Sistema NÃO Falhar é:

Exemplo 2

Verificar a Confiabilidade dos Sistemas Abaixo:

Ra = 0,9

Ra = 0,9Rb = 0,7

Rc = 0,8

Rc = 0,8A B

Exemplo 3

Verificar a Confiabilidade dos Sistemas Abaixo:

Ra = 0,9

Ra = 0,9

Rb = 0,7 Rc = 0,8

Rc = 0,8A B

Rb = 0,7

Exercício

Verificar a Confiabilidade dos Sistemas Abaixo:

Ra1 = 0,9

Rb1 = 0,8

Ra2 = 0,8

Rb4 = 0,9Rb3 = 0,9AB

Rb2 = 0,8

Rc1 = 0,7

C

Sistemas

Mas o que é um Sistema?

Sistema é um arranjo ordenado de componentes que

estão inter – relacionados e que atuam e interatuam

com outros sistemas, para cumprir uma tarefa ou

função num determinado ambiente.

SISTEMA DE CARREGAMENTO E DESCARREGAMENTO DE PRENSA

NA CHINA

ME

RC

AD

O

ENEREGIA FORNECEDORES

GOVERNO COMUNIDADE

FEEDBACK (RETROALIMENTAÇÃO

INICIATIVA OBJETIVOSRH

RMRF

Teoria dos Sistemas:

Sistemas e Subsistemas

Subsistemas são pequenos sistemas responsáveis por uma

função muito específica ou muito especializada, que somada com

outras funções tornam o sistema completo

SISTEMAS ORGANIZACIONAIS

A EMPRESA

Insumos

Processamento

Produto

Entrega ao Cliente

Mas por que acontecem Acidentes?

Bhopal

Comportamento Seguro

Segundo Skinner a natureza do comportamento humano é exploratória.

Comportamento de Risco

Comportamento depende:

ESTÍMULO

ORGANISMO

REAÇÃOCONSEQUÊNCIA

ABORDAGEM SISTÊMICA DE ACIDENTES

Acidente Organizacional (Rason 1997)

Idéia de acidente individual

Segundo ele, neste último todos os acontecimentos relativos ao acidente, ou seja,

suas causas e conseqüências, podem ser considerados como circunscritos ao

indivíduo que realiza a atividade e que sofre o acidente e a lesão.

Acidentes organizacionais são “eventos comparativamente

raros, mas freqüentemente catastróficos, que ocorrem

dentro de uma tecnologia moderna complexa tais como

plantas nucleares, aviação comercial, indústria

petroquímica, plantas de processos químicos, transporte

ferroviário e marítimo...”

Teoria Sistêmica do Acidente:

Modelo de Rason

A contribuição de Rason

A idéia de que para os interessados na prevenção de

acidentes o caminho a seguir não é o do estudo dos

“erros humanos”.

Teoria Sistêmica do Acidente:

O Acidente Psico-organizacional de Llory

O acidente está enraizado na história da organização

Fatores Contribuintes:

• Decisões;

• Ausência de Decisões;

• Evolução da Institucional e Cultural da Organização;

• Degradação progressiva das condições ambientais;

• Eventos particulares da organização;

Teoria Sistêmica do Acidente:

Questionamentos Cabíveis

Qual a concepção de acidente adotada no sistema em que você atua?

Suas análises de acidentes identificam condições latentes ou aspectos da história da incubação

desses eventos?

Como você situa a afirmação de que a maioria dos acidentes deve-se a erros dos operadores e que o

principal objetivo a ser adotado para a sua prevenção é a eliminação desses erros?

Modelos Verticais de Análise de Acidentes

Os modelos verticais geram questionamentos aos interessados em SGSST:

a) Como os gerentes e chefias intermediárias responsáveis por decisões estratégicas e do cotidiano e que contribuem

direta ou indiretamente nas origens de acidentes são abordados, se são, nos processos de análises desses

acidentes?

b) Como a eventual contribuição de atores situados fora dos muros do sistema-empresa em questão é abordada em

análises de acidentes de sua organização?

Modelos Verticais de Análise de Acidentes

SISTEMAS E PROGRAMA DE SEGURANÇA DE SISTEMAS

O Programa de Segurança

Foco no resultado Compatibilidade de custo

Exigências e premissas do programa

Equilíbrio

Responsáveis Pelo Programa de Segurança

Alta DireçãoProfissionais de Segurança

Toda Organização é Responsável pelo sucesso do programa

Alta Direção

Política de Segurança

Divulgação da Política de Segurança

Apoio Constante

Manter o Padrão de Exigência

Nível de Exigências

NÃO TOLERAR DESVIOS

Sistemas e Subsistemas Organizacionais

SESMT / SSMA

SESMT / SSMA

ANÁLISES DE

RISCOS

ANÁLISES DE RISCOS

Conceitos Importantes:

Risco (Hazard): Uma ou mais condições de uma variável, com o potencial necessário para causar danos.

Danos podem ser entendidos como lesões a pessoas, danos a equipamentos ou

estruturas, perda de material em processo ou redução na capacidade de

desempenho de uma função pré-determinada.

ANÁLISES DE RISCOS

Perigo (Danger): Expressa uma exposição relativa ao risco, que favorece a sua materialização em danos.

Onde há Risco, há Perigo?

E Onde há Perigo, há Risco?

Lei de Murphy Havendo risco, persistem as possibilidades de Danos

Respondendo as Perguntas:Um risco pode estar presente, mas pode haver baixo nível de

perigo, devido as precauções tomadas. Por exemplo:

Um banco de transformadores de alta voltagem possui um risco inerente de eletrocussão, uma vez que seja energizado.

Há um alto nível de perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma área com pessoas.

O mesmo risco estará presente quando os transformadores estiverem trancados num cubículo sob o piso. Entretanto agora o perigo será mínimo para o pessoal.

Exemplo do Avião

LEIS DE MURPHY APLICADAS ASEGURANÇA DO TRABALHO

1- Qualquer operação pode ser feita de forma errada, não interessa o quanto essapossibilidade é remota; ela algum dia vai ser feita - óbvio.

2- Não importa o quanto é difícil danificar um equipamento; alguém, algum dia vaiachar um jeito.

3- Se algo pode falhar, essa falha deve ser esperada para ocorrer no momento maisimportante, com o máximo de danos.

4- Mesmo na execução da mais perigosa e complicada operação, as instruçõespoderão ser ignoradas.

Dano (Demage): ?

ANÁLISES DE RISCOS

Dano (Demage): Dano é a severidade da

lesão, ou perda física, funcional ou

econômica, que podem resultar se o

controle sobre um risco é perdido.

ANÁLISES DE RISCOS

ANÁLISES DE RISCOS

Causa: É a origem de caráter humano ou material

relacionado com o evento catastrófico (acidente), pela

materialização de um risco, resultando danos.

Nível de Risco: Expressa a probabilidade de possíveis

danos dentro de um período específico de tempo ou

número de ciclos operacionais.

Mas, e o que é SEGURANÇA mesmo ?

ANÁLISES DE RISCOS

O CASO SEU JOÃO

Página 31 da Apostila

Negligente

Má Supervisão

Uso excessivo

Falta de Manutenção

Treinamento

Não usou voluntariamente

Falta de Man.

Ignorava o risco

Fora de Condições

Não usou óculose Ou

Falta de Manutenção

Falta de isolamento

Faíscas no fio

Desvio de Atenção

Broca s/ Fio

Pressão Excessiva

Broca Quebrou

e

Ou Fragmento projetadoe e Lesão Olho e

Voltou no Olho

Inclinação da Broca

Largou Furadeira

Mãos no Rosto

e

Perda Equilíbrio

QuedaOutras Lesões

Ignorava o Risco

Má Superv.

Não há Escadas

Ou

Plataforma Inadequada

Piper Alpha

SEGURANÇA É?

Frequência definida como isenção de risco. É impossível 100% de eliminação dos riscos,

portanto Segurança se torna um compromisso acerca de uma relativa

proteção da exposição a riscos.

A Tarde!

Técnicas de Análise de Riscos

TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCO:

• Essencial e fundamental para o bom andamento de uma tarefa, processo ou procedimento;

• Usadas para encontrar a causa base, ou causas principais de um acidente;

•Várias técnicas de análise de riscos são utilizadas;

I Desprezível

A falha não irá resultar numa degradação maior do sistema,

nem irá produzir danos funcionais ou lesões, ou contribuir com o risco ao

sistema;

II Marginal ou Limitrofe

A falha irá degradar o sistema numa certa extensão, porém sem

envolver danos maiores ou lesões, podendo ser

compensada ou controlada adequadamente;

III Crítica

A falha irá degradar o sistema causando danos substânciais ou lesões, ou irá resultar num risco inaceitável, necessitando ações

corretivas imediatas;

IV CATASTRÓFICA

A falha irá produzir severa degradação do sistema,

resultando em sua perda total, lesões ou morte.

Categorias de Risco

Análise Preliminar de Tarefa

ITEM RISCO CAUSA EFEITO CAT.RISCO MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSÁVEL OBSERVAÇÕESAPR- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

É TODA PROVIDÊNCIA TOMADA PARA EVITAR ACIDENTES ANTES DE SE INICIAR UM TRABALHO.

ATRAVESSAR UMA RUA

Exemplo de APR

Conta a mitologia Grega que o Rei Minos, de Creta, mandou aprisionar

Dédalo e seu Filho Ícaro, na ilha de mesmo nome.

Com o objetivo de escapar para a Grécia, Dédalo idealizou fabricar

asas, o que fez habilidosamente com penas, linho e cera de abelhas.

Antes, no entanto de Ícaro partir Dédalo advertiu que tomasse cuidado

quanto ao curso do vôo, pois alguns riscos envolveriam a operação.

RISCO CAUSA EFEITO CAT. RISCO

MEDIDAS PREVENTIVAS OU

CORRETIVASRadiação Térmica Solar

Voar Muito Alto em presença de forte radiação

Calor pode derreter ceras de abelhas que une penas. Separação das penas pode causar má sustentação aerodinâmica. Aeronauta pode morrer no mar.

IV Prover advertência contra vôo muito alto e perto do sol. Manter rígida supervisão sobre aeronauta. Restringir área de superfície aerodinâmica

Umidade Voar muito perto da superfície do mar

As asas podem absorver umidade, aumentando seu peso e falhando. Poder propulsivo limitado pode não ser adequado para compensar o aumento de peso. Resultdo: Perda da função e possível afogamento do aeronauta.

IV Advertir aeronauta para voar a meia altura, onde o sol manterá as asas secas, ou onde a taxa de acumulação de umidade é aceitável para a duração da missão.

APR – Exemplo de Dedalo

Exercício:

SAIR DE FÉRIAS NO SEU CARRO,

COM A FAMÍLIA, PARA UMA PARIA A

100KM DE SUA CASA.

Análise de Modo de Falha e Efeito – AMFE ou FMEA;

Técnica que nos permitirá analisar como podem falhar os componentes de um

equipamento ou sistema

Muito usado na indústria automobilística

FMEA

•Estimativas de Taxa de Falhas;

•Prever Efeitos e defeitos

•Estabelecer medidas preventivas para os efeitos e

defeitos;

•Faz parte de analises de projetos e condições de

insegurança geradas em um projeto.

Muito útil na:

FMEA

Industria Automobilística

Fornecedores de Peças e Acessórios

Fábricas de Fundição de Peças

Fornecedores de Matéria – Prima (Ferro-Ligas)

ISO TS 16 949

Objetivos do FMEA:

• Revisar Sistematicamente os modos de falha de um componente ou subsistema

para garantir danos mínimos ao sistema;

• Determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes

• Determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do

sistema (Falhas de Efeito Crítico);

• Cálculo de Probabilidades de Falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a

partir das probabilidades individuais da falha de seus componentes;

• Determinação de ações para redução das probabilidades de falhas com intuito de

reduzir as mesmas e dar mais confiabilidade ao sistema como um todo.

Exemplo de complexo de FMEA

Conseqüência Critério: Gravidade da conseqüência Índice de Gravidade

Catastrófico Acidente com lesão permanente ou morte. 5Crítico Acidente com lesão e com afastamento. 4Maior Acidente com lesão e sem afastamento. 3Menor Acidente sem lesão; 2

Eficiência Descrição ClassificaçãoMuito Baixa Não existe controle. 5

Baixa Existe controle e está danificado. 4

Moderada Existe controle, mas não é totalmente eficiente. 3

Alta Existe controle e é eficiente. 2

Risco Pontuação Ação

Intolerável 125 - 100 Interdição

Grave 99 - 40 Sinalização, informação ao operador e ação de correção imediata

Moderado 39 - 20 Exige planejamento da correção

Leve 19 - 04 Admite realização de correção, se necessária, em parada programada

Pouco significativo

Menos de 19

Nenhuma ação requerida

Exemplo de complexo de FMEA

Gentileza da empresa GKN

Incidente Crítico

É um método usado para identificar erros e

condições inseguras, que contribuem para os

acidentes com lesão, tanto reais como potenciais,

através de uma amostra aleatória estratificada de

observadores – participantes, selecionados dentro

de uma população.

Técnica do Incidente Crítico - TIC

1. Entrevistador interroga um certo número de pessoas envolvido numa determinada tarefa;

2. Solicita aos participantes recordar atos e condições inseguras;

3. Participante é estimulado a a descrever incidentes críticos;

4. Transcrição e classificação dos incidentes críticos;

5. Geração do Plano de Ação;

O estudo de operabilidade e riscos (HazOp) é uma

metodologia de Análise de Riscos que foi desenvolvida para

identificar riscos e problemas operacionais em plantas de

processos industriais, os quais, apesar de aparentemente

não apresentarem riscos imediatos, podem comprometer a

produtividade e a segurança da planta.

HAZOP

HAZOP

Hazop

O HazOp atualmente tem sua maior aplicação

em projetos de novas unidades industriais e em

ampliações de unidades já existentes,

principalmente devido a algumas imposições

legais.

PALAVRA-GUIA DESVIO CAUSAS CONSEQUÊNCIAS AÇÕES SUGERIDAS

Nenhum Ausência de fluxo

(1) Válvula A não abre. (2) Suprimento de ácido fosfórico esgotado. (3) Entupimento ou rup-tura da linha de ácido fos-fórico.

Excesso de amônia no reator e liberação para a área de traba-lho.

Fechamento automático da vál-vula B na redução do fluxo da tubulação de suprimento de ácido fosfórico.

Menos Menor vazão

(1) Válvula A parcialmen-te fechada. (2) Entupimento ou va-zamento na tubulação.

Excesso de amônia no reator e liberação para a área de traba-lho; a quantidade liberada está relacionada à redução quantita-tiva do suprimento. Um dos integrantes do grupo ficou desig-nado para calcular a relação grau de toxicidade X redução do flu-xo.

Fechamento automático da vál-vula B na redução do fluxo da tubulação de suprimento de ácido fosfórico. O set point depende do cálculo de grau de toxicidade X redução de fluxo.

Mais Maior vazão

(1) Válvula A aberta além do parâmetro. (2) Elevação do nível de ácido fosf'órico.

Excesso de ácido fosfórico de-grada o produto, mas não apre-senta riscos ao local de trabalho.

Controle automático da válvula A em função do nível do tanque para regulagem da vazão.

Exemplo de Tabela HAZOP

AVALIAÇÃO DE PERDAS

Com o objetivo de dar uma pequena idéia de como avaliar

quantitativamente as perdas dos Sistemas, será

apresentado dois fatores de perdas básicas:

Ausentismo e a Paralisação de Equipamentos, ambos

mostrando suas incidências na produção e traduzindo-se

também em termos econômicos.

Absenteísmo:

É a ausência dos trabalhadores ao serviço, quando escalados para trabalhar.

As perdas pelo ausêntismo são avaliadas pelo FUP que é o Fator de Utilização

Pessoal ou a relação entre o tempo efetivamente trabalhado e o tempo

disponível para execução do que foi programado. Em termos numéricos:

HH(Efetivamente Trabalhadas)FUP = HH(Programadas)

Índice de Absenteísmo na Produção

Onde:Iap – Incidência do Ausentísmo na produçãoPP – Produção ProgramadaFUP – Fator de Utilização de Pessoal

Iap = PP*(1-FUP)

Incidência da paralisação do equipamento na produção

Onde:Iep – Incidência da paralisação do equipamento na produção;PP – Produção Programada;t – Tempo de duração da falha;T – Período de Execução da Tarefa;N – Número de Equipamentos Comprometidos na Linha;

Iep = PP x t / T x N

Avaliação de Riscos

Mas o que é Risco?

Risco = Probabilidade x Gravidade x Exposição

Probabilidade:

Depende do número de vezes que o evento ocorre naquele site;A taxa de recorrência que o evento ocorre;Histórico de Acidentes;

Gravidade:

Depende da natureza do acidente;Da natureza do dano;Reação do Público e Autoridades;Implicações Financeiras

Mas o que é Risco?

Risco = Probabilidade x Gravidade x Exposição

Exposição:

Depende do % da Força de Trabalho Exposta;Frequência de Exposição da Força de Trabalho;Da quantidade de equipamentos e instalações expostas;Da Característica do Fator de Risco

Um Exemplo:

Suponha que sua empresa tem 100 colaboradores envolvidos

em uma manutenção. 20 deles estarão envolvidos com

serviços de solda de uma torre metálica. O andaime que foi

montado por uma outra empresa, está em ponto mais alto

com 40m de altura. O histórico de acidentes nestas condições

é incomum. Mas quando vem a ocorrer gera impacto

significativo sobre o negócio.

Avaliando a situação acima, quantitativamente, qual o risco da

atividade em altura que será realizada?

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO - SEGURANÇA

Grav DESCRIÇÃO Natureza do acidente Natureza dos danos à propriedade Reação das autoridades / público Implicações financeiras

64 CATASTRÓFICO Múltiplas fatalidades Perdas devastadoras de propriedade Imprensa internacional e ou processo Perda total

32 CRÍTICOFatalidade ou número de

incidentes sérios / incapacitantes

Perdas sérias / muito espalhadas de propriedade

Imprensa nacional / local e/ou alta multa Incapacidade financeira prolongada

16 SÉRIO Um ou mais incidentes sérios / incapacitantes

Perdas significativas / calculáveis de propriedade

Reclamação da comunidade e / ou baixa multa

Impacto financeiro significativo sobre o negócio

8 MARGINAL Lesões leves Pequenas perdas de propriedade Reclamação individual e / ou não-conformidade legal

Pequeno impacto financeiro sobre o negócio

4 DESPREZÍVEL Tratamento de primeiros socorros

Pequenas perdas de propriedade, perdas isoladas

Potencial para reclamação e / ou não-conformidade com o padrão Pequena perda financeira

Prob DESCRIÇÃO No. de ocorrências (por Unidade)

Histórico de operações semelhantes Taxa de recorrência (Na Unidade) Histórico de acidentes

32 Regular Mais de 1 vez por ano Alto no. de ocorrênciasRecorrência de incidentes é regular. Recorrência de incidentes leves é

tolerada

Ocorre com freqüência. Outras empresas ou unidades tiveram experiências com incidentes

regulares

16 Provável Anualmente Ocorrências regularesApesar das estratégias preventivas implementadas, incidentes parecem

voltar a ocorrer

A empresa teve experiência com mais de um deste tipo de incidente

8 Incomum Uma vez em 10 anos Pequeno no. de ocorrências Houve recorrência de incidentes mas não é muito comum

A empresa ou uma empresa semelhante teve experiência com

tais incidentes

4 Raro Uma vez em 100 anos IncomumRecorrência de incidentes é

infreqüente e rara quando há controles e estes são mantidos

Uma grande base de dados indica que um incidente pode ocorrer uma

vez na vida da operação

2 Altamente improvável Mais de 100 anos Improvável Recorrência não é conhecida A história de incidente é muito rara

Exp DESCRIÇÃO % da força de trabalho exposta (da Unidade) Freqüência da exposição Quantidades de Equipamentos/

Instalações Expostos Características do fator de risco

5 EXTENSA/AMPLA 80 a 100% Diariamente Instalação de grande dimensão Extremamente perigosos

4 DISSEMINADA 60 a 79% Semanalmente Grande instalação Muito perigoso

3 SIGNIFICATIVA 40 a 59% Mensalmente Grande quantidade Perigoso

2 RESTRITA 20 a 39% Semestralmente Quantidade significante Fator de risco significante

1 DESPREZÍVEL 1a 19% Anualmente Pequena quantidade/ Não afeta Baixo fator de risco

Matriz de Controle de Riscos Legenda das

Atividades

Risco Puro

Risco Residual

ítem PC1 PC2 PC3

1 Alta Tensão     AT 1024 870,4

2 Ambinete Confinado     AC 1024 870,4

3 Ambintes Confinados Esforço Repetitivo   AC/ER 1024 870,4

4 Ambintes Confinados Serviço a Quente   AC/SQ 1024 870,4

5 Ambientes Confinados Serviço a Quente Trabalho em Altura AC/SQ/TA 1024 652,8

6 Ambientes Confinados Trabalho em Altua   AC/TA 768 870,4

7 Esforço Repetitivo     ER 128 108,8

8 Gases e Solventes     GS 128 108,8

9Inspeção c/ Equipamento em Movimento     INSP. 128 108,8

10 Movimentação de Carga com Guindaste     MCG 1024 870,4

11 Movimentação de Carga com Guindaste Movimentação de Carga com Talha   MCG/MCT 1024 870,4

12 Movimentação de Carga com Guindaste Trabalho em Altua   MCG/TA 1024 870,4

13 Movimentação de Carga com Talha     MCT 1024 870,4

14 Trabalhos em Sala Elétrica     SE 1024 870,4

15 Serviços a Quente     SQ 1024 870,4

16 Serviços a Quente Trabalho em Altura   SQ/TA 1024 870,4

17 Serviços a Quente Trabalho em Altura Movimentação de Carga SQ/TA/MC 1024 870,4

18 Trabalho em Altura     TA 1024 870,4

Perfil de Risco por Atividade

Controle de Riscos

CATEGORIAS DE CONTROLE DOS RISCOS

NÍVEL DE

CONTROLE

1. EQUIPAMENTO / TECNOLOGIA

Envolve projetos e tecnologia das máquinas e

equipamentos

NÍVEL DE

CONTROLE

2. MONITORAMENTO / MANUTENÇÃO

Envolve monitoramento ambiental, inspeções,

manutenções em equipamentos do processo

NÍVEL DE

CONTROLE

3. PESSOAL / TREINAMENTO Envolve pessoas capacitadas

e/ou experientesCapacitação = treinamento +

eficácia

A   71 a 80%

Projeto elaborado e executado por equipe altamente

capacitada, e sem restrições orçamentárias. Melhor

tecnologia de máquinas e equipamentos conhecida foi utilizada. Equipamentos de

proteção coletiva com melhor tecnologia.

71 a 80%

Melhor método de monitoramento disponível é implementado (on

line), com sistema de alarme (e-mail, sinal sonoro ou luminoso). Equipamento de monitoramento eletrônico é calibrado de acordo

com as especificações e certificados de calibração estão

prontamente disponíveis. Monitoramento é registrado em um sistema eletrônico formal ou em um registro. Checklists de inspeções são específicos e

aprovadas formalmente por um especialista (obedecendo

rigidamente ao cronograma) para cobrir problemas específicos de SSMA. Uma pessoa específica e

adequadamente treinada / qualificada conduz as inspeções específicas, com aderência total ao cronograma. Manutenção é

específica e pré-planejada em um sistema de manutenção formal.

Produção ou trabalho é suspenso se a manutenção não for

realizada.

61 a 70%

As mais altas qualificações, treinamento e experiência possíveis

são requeridas. Conhecimento específico da gama completa de riscos associados aos fatores de

risco é requerido. Requisitos específicos de treinamento são documentados e obedecidos.

Extensa experiência é requerida. Operadores e pessoal da

manutenção são licenciados ou autorizados para conduzir

atividades do trabalho. Requisitos regulares de treinamento e testes

são documentados e obedecidos. A não participação nos treinamentos ou a reprovação em um teste de

competência impede que o indivíduo conduza outras atividades de trabalho associadas ao aspecto

ou atividade específica.

B   61 a 70%

Projeto elaborado e executado por equipe

altamente capacitada, mas com

restrições orçamentárias.

Utilizada tecnologia inferior do que a

melhor conhecida. Equipamentos de proteção coletiva com tecnologia inferior à melhor

conhecida.

61 a 70%

Requisitos específicos de monitoramento são

documentados, implementados e

obedecidos. Todos os monitoramentos são

registrados formalmente. Inspeções e monitoramentos são conduzidos por uma

pessoa com treinamento e

experiência específicos (documentados), mas

existem desvios entre o planejado x realizado.

Manutenção é específica, pré-

planejada e documentada em um

sistema de manutenção formal. Se a

manutenção não ocorrer como planejado, apenas

o nível mais alto de autoridade pode permitir

a continuação das atividades.

51 a 60%

Qualificações, treinamento e

experiência formais específicas são

requeridos. Conhecimento

especializado em relação aos fatores de risco e riscos específicos em termos de SSMAQ é

requerido. Pessoal da planta deve ser

autorizado ou licenciado para conduzir atividades

associadas ao risco. Treinamento específico

com resultados de conhecimento é documentado e

obedecido. A não participação nos

treinamentos ou a reprovação em um teste de competência exclui o indivíduo de atividades

específicas associadas à situação de risco.

Investigação de Acidentes

Investigação de Acidentes

Todas as técnicas vistas podem ser usadas para a prevenção e mapeamento

de riscos.

Mas e se mesmo assim o acidente vier a acontecer, o que fazer?

Quando abrimos as portas para o acidente?

• PRESSA• faz com que se ignorem ou se esqueçam passos

do procedimento seguro

• IMPROVISAÇÃO• pelo uso de métodos, ferramentas, dispositivos e

procedimentos incompletos, inadequados e certamente inseguros. É a segunda porta.

Portas...• EXCEÇÕES

• ao serem desabilitados procedimentos “só desta vez”

• “acho que podemos abrir uma exceção..”

• PRESUMIR (proteção, conhecimentos)• presumir é assumir algo sem verificar• “ele já deve ter desligado a rede...”• “isso aqui eu também sei fazer (é fácil)...”• “isso já deve estar previsto. Continue...”• “se fosse perigoso, haveria um aviso...”

Portas...

• PRINCÍPIO DA AUTO - EXCLUSÃO• importante na nossa cultura• as coisas só acontecem com os outros• os outros podem errar, eu não

• Lembrar ao operador : para qualquer acidente, uma ou mais das portas foi aberta...

Fluxograma da investigação de acidentes

Avaliar a situação

Coletar informações

Analisar os dados

Elaborar e aplicar ações corretivas

Conduzir uma auditoria

EVIDÊNCIASna investigação

Pessoas:- vítimas

- testemunhas

Equipamentos:- em uso

- desativados- prontos para uso

(standy-by)

Fatores ambientais:- condições atmosféricas

- iluminação- temperatura ambiente

- ruído

Materiais, produtos,substâncias:

- em uso- prontos para uso- armazenados na

área

ACIDENTES, INCIDENTES, NÃO-CONFORMIDADES E AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS

[4.5.2] [4.4.2]

CAUSASMÃO-DE-OBRA MÉTODO

MATERIAL MÁQUINA

OCORRÊNCIA INDESEJADA

EFEITO

AÇÕES CORRETIVAAÇÕES CORRETIVA(para sanar deficiências (para sanar deficiências

encontradas)encontradas)

MEIO AMBIENTE

MEDIDA

Um caso extremo de mau Gerenciamento de Risco

CHALLENGER

1977• Nos testes de foguetes de combustível

sólido, a Thiokol descobre que as juntas da carcaça se expandiam (contrário do projeto) e convence a NASA que o fato era aceitável

• Também se descobriu que uma junta em anel se deslocava, anulando a sua função de segurança.

1981

• Nos foguetes em fibra de carbono, a Hércules propõe uma lingüeta para solucionar o problema

• A Thiokol persiste em usar juntas não modificadas para os foguetes em aço

• Em novembro, verificam-se fissuras em uma das seis juntas primárias

1982, dezembro

• A NASA eleva para criticidade 1 o ranking das juntas (falha que pode causar perda de tripulação e da nave)

• Em abril de 1983, alguns engenheiros da NASA pretendem adotar a linguëta da Hércules. O tema é arquivado

1984, fevereiro

• Provas pneumáticas antes do décimo lançamento, mostraram fissuras de 25mm em uma junta. Apesar da criticidade 1, o centro Marshall diz que não se requer ação corretiva alguma.

• Não se estabelece correlação entre as provas de alta pressão e as fissuras

1984, abril

• No vôo seguinte, uma das juntas fica totalmente fissurada, mas isso continuou sendo considerado aceitável

• Foram encontradas fissuras nas 14 expedições seguintes

• Em janeiro de 1985, há fendas em 4 juntas, no lançamento mais frio até então (11graus Celsius). Não se estabelece correlação.

1985, julho• Após outro vôo com 3 juntas totalmente

fissuradas, o diretor de propulsão pôe um veto restritivo de lançamentos por dúvidas no elemento de criticidade 1 (juntas)

• Pode-se anular o veto, justificando que o problema não ocorre em vôo (?)

• A direção da NASA não foi informada, não questionando o veto nem a sua anulação.

1985, julho• Engenheiros da Thiokol e do centro Marshall

solicitam as lingüetas de proteção para 72 segmentos

• Um engo. da Thiokol redige um memorando advertindo sobre os efeitos catastróficos da falha

• Os engos. organizam uma reunião em Washington para discutir o tema, mas o diretor Senior da NASA não comparece.

1985, dezembro

• O diretor do projeto da Thiokol solicita arquivamento do caso, baseado no fato de que estavam em andamento novos projetos

• Em janeiro de 1986, 5 dias antes do acidente, é feita anotação de “Caso encerrado” no documento da NASA “Marshall Problem Reports”

1986, 27 de janeiro

• Na noite anterior ao lançamento, estimavam-se temperaturas baixíssimas. Na hora de lançamento, atingiu-se 2 graus Celsius.

• Allan Mc Donald, engo chefe da Thiokol, que havia encerrado o caso, muda de idéia e tenta deter o lançamento

1986, 28 de janeiro

• A CHALLENGER explode segundos após o lançamento, com a morte de sete tripulantes

• As fendas de uma das juntas primárias do propulsor tinham se aberto completamente.

Adaptado da revista Gerencia de Riesgos, quarto trimestre, 1991

Challenger - o Relatório Presidencial

• O problema do foguete auxiliar (booster) começou com um projeto mal feito e cresceu ao falharem (NASA e o contratante) em admitir o problema, falharem em corrigi-lo e finalmente, ao te-lo tratado como um risco aceitável de vôo.

Relatório...• Nem a Thiokol nem a NASA esperavam que os

O-rings de selo da junta recebessem gases quentes da ignição, e se queimassem parcialmente. Quando os testes e os vôos confirmaram os danos, a reação foi aumentar o quanto de danos seria considerado aceitável...

• A comissão concluiu que nenhum dos dois respondeu adequadamente aos alertas de que o projeto era falho. A erosão das juntas foi considerada inevitável e aceitável. Achados específicos:

• O programa conjunto de testes e certificação era inadequado (não havia requisitos para o motor de teste e este foi testado horizontal - mente e não na posição de vôo)

• Até o acidente, nem a NASA nem a Thiokol entenderam completamente o mecanismo pelo qual a ação de selagem da junta ocorria

• Ambas aceitaram a escalada do risco aparentemente porque “deu certo a última vez” . Comissário Feynman observou que era “um tipo de roleta - russa “, voa-se (com a erosão) e nada acontece, o risco não deve ser tão grande. Reduzimos o padrão um pouco porque nos demos bem a última vez... “ Dar-se bem não significa que se pode repetir a exposição ao risco, seguidamente”

• O sistema da NASA de rastreamento de anomalias falhou. Apesar do histórico da erosão, o vôo continuava sendo permitido. Falhou após uma estranha sequência de 6 restrições de lançamento, sem seu registro. Os problemas importantes foram removidos e perdidos do sistema de reportes.

• O histórico de erosão do O-ring apresentado como nível I no QG da NASA em Ago 1985 era suficientemente detalhado para que se requeresse ação corretiva antes do próximo vôo.

• Uma análise do histórico de desempenho do O-ring teria revelado a correlação entre os danos e a baixa temperatura. Nem a NASA nem a Thiokol fizeram tal análise; portanto, não estavam preparadas para avaliar o risco de um lançamento em condições extremas.

• A causa contribuinte• a decisão de lançamento foi falha. Quem decidiu não tinha consciência da

história recente dos problemas e da recomendação do contratante contra lançamentos abaixo de 53 ºF, e da oposição dos engos da Thiokol após a mudança de posição da gerência. Achados da comissão:

• a gerência do Centro Marshall tinha a tendência de “internalizar” os problemas ao invés de comunicá-los adiante.

• A renúncia de restrições de vôo foi feita às custas da segurança. Não havia sistema com requisito obrigatório de análise das renúncias por todos os níveis gerenciais

– The Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident Report, June 6, 1986.

• a comissão concluiu que a reversão da decisão da gerência da Thiokol, recomendando o lançamento, contrariamente aos seus engenheiros, foi causada pela urgência do centro Marshall, de forma a satisfazer um grande cliente.

Deve-se evitar que os recursos sejam desperdiçados em virtude de erros e/ou

acidentes.