embolia pulmonar

Embolia Pulmonar (E.P)

Isabel AntunesUniversidade Atlântica

Embolia Pulmonar

Definição

Embolia Pulmonar

Tipos de êmbolos pulmonares:1. Ar 2. Líquido amniótico3. Gordura4. Corpos estranhos5. Óleo6. Ovos de parasitas7. Êmbolos sépticos8. Trombos 9. Tumor

Embolia PulmonarMecanismos fisiológicos de protecção contra os

Grandes trombo‐êmbolos ou acumulação de múltiplos pequenos

êmbolos venosos:

1. Excesso da capacidade

2.

funcional

Redundância da rede

Falência cardio respiratória

Vascular Morte

Embolia PulmonarIncidência¾ Muito frequentes¾ Morbilidade significativa

Pulmão com embolias pulmonares (imagem de autópsia)

¾ Achado em cerca de 25 50% das‐ autópsias dos doentes hospitalizados

¾ 1/3 destes casos causa de morte major

¾ Diagnóstico antemortem: 10‐20% casos

Embolia PulmonarEtiologia

Trombose venosa

• >95% casos veias profundas dos membros inferiores, acima do joelho

• Membros superiores

• Coração direitoImagem de trombose

venosa em esquema

Embolia Pulmonar

Embolia PulmonarTrombose venosa profunda: fisiopatologia

Embolia PulmonarTrombose venosa

profunda (T.V.P.)Clínica:

Dor

Edema

Sinais inflamatórios

Embolia PulmonarTrombose venosa profunda ‐ Diagnóstico

Eco doppler‐

Embolia Pulmonar Fatores de risco (= fatores de risco T.V.P.)

1. Aumento estase venosa• Repouso leito Cirurgia ortopédica• Imobilização (++cirurgia (Risco de TEP na prótese total do joelho,

ortopédica) sem profilaxia, até 84%)

• Estados de baixo débito cardíaco

• Gravidez

• Obesidade

• Hiperviscosidade

• Lesão vascular local

• Aumento da idade

Embolia PulmonarFactores de risco (= factores de risco T.V.P.)

2. Aumento coagulabilidade

• Lesão dos tecidos Neoplasias ex.º: melanoma maligno do pé ( cirurgia, traumatismo, enfarte miocárdio)

• Neoplasia• Anticoagulante lúpico• Síndroma nefrótico

Embolia Pulmonar• Anticoncepcionais orais• Doenças genéticas da coagulação

Fisiopatologia

1. Aumento da resistência vascular pulmonar (obstrução vascular; vasoconstrição)

2. Alterações das trocas gasosas (aumento do espaço morto; hipoxémia)

3. Hiperventilação alveolar (estimulação reflexa)

4. Aumento da resistência das vias aérias (broncoconstricção reflexa)

5. Diminuição da compliance pulmonar (edema, hemorragia pulmonar ou perda do surfactante)

Embolia PulmonarFisiopatologia

Disfunção Ventricular Direita Coração e vasos principais

A insuficiência cardíaca direita progressiva é a causa habitual de morte nas embolias Pulmonares

Embolia PulmonarManifestações clínicas

Tríade clássica: Observação

• Sinais de trombose venosa 1. Dispneia profunda

2. Dor torácica pleurítica • Taquipneia

• Dispneia, síncope hipotensão

3. Hemoptisesou cianose EP

(síncope – pode ser sinal de massiva

Embolia Pulmonar• Dor pleurítica, tosse ou

embolia massiva) hemoptises pequeno embolismo distal (perto pleura)

Embolia pulmonar massiva coágulo na bifurcação da artéria‐ pulmonar principal (podendo resultar em morte súbita sem alterações patológicas dos pulmões).

Embolia Pulmonar

Embolia PulmonarÊmbolos pequenos e periféricos

Exame microscópico Imagem macroscópica de uma pequena de um enfarte embolia pulmonar pulmonar

Embolia PulmonarOclusão de ramo da

artéria pulmonar do lobo inferior com enfarte pulmonar adjacente

Ramo de artéria pulmonar

pulmonar

Enfarte

Embolia PulmonarDiagnóstico

Alterações electrocardiográficas (E.C.G.)

Embolia Pulmonar

(++ sobrecarga direita)

Embolia PulmonarDiagnóstico

Alterações laboratoriais

• Hipoxemia

• D dímeros (produto de degradação‐

da fibrina) positivos

Embolia PulmonarDiagnóstico

RX Tórax• Normal

• Atelectasias

• Infiltrados pulmonares

• Derrame pleuralCardiomegália

esquerdo

Pequeno derrame pleural

Embolia PulmonarO RX tórax não faz o diagnóstico, mas é muito útil se for normal no contexto

de hipoxémia grave e, também, para excluir outros diagnósticos

Diagnóstico

RX Tórax Doente com tromboembolismo pulmonar massivo e falência respiratória grave (dilatação e hipertensão da artéria pulmonar e ramos).

Embolia PulmonarDiagnóstico

RX TóraxSinal de Hampton:

hipotransparência justa pleural representando hemorragia intraparenquimatosa.

Diagnóstico

Ecodoppler dos membros inferiores(50% dos doentes com embolia pulmonar não têm evidência

imagiológica de T.V.P.)

Embolia Pulmonar

Embolia PulmonarDiagnóstico

Tomografia axial computorizada (T.A.C.)

• TAC helicoidal, com contraste – teste de imagem principal no diagnóstico da E.P.

• Defeitos de preenchimento dos vasos

Diagnóstico

T.A.C.torácica• Coágulos nas artérias dos

Derrame pleural direito

Enfarte em cunha

pretas)

setas( basais segmentos

Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

Aparelho de T.A.C.

Diagnóstico

Cintigrafia de ventilação/perfusão

Dois ou mais defeitos de perfusão segmentares, na presença de uma ventilação normal, é considerado um scan com elevada probabilidade para E.P.

Embolia Pulmonar

Embolia PulmonarDiagnóstico

Cintigrafia de ventilação/perfusão

Embolia PulmonarDiagnóstico

Ecocardiograma• Avaliação de disfunção

ventricular direita

• Ajuda na triagem dos doentes graves

• Diagnóstico diferencial com outras situações médicas

Embolia PulmonarDiagnóstico

pulmonar principalTrombo flutuante na artéria

Embolia PulmonarEcocardiograma

horas após trombólise2

Embolia PulmonarDiagnóstico

Angiografia pulmonar

• Método de diagnóstico

invasivo

• O método mais específico

para o diagnóstico definitivo

de embolia pulmonar

Embolia PulmonarTratamento

Heparina• Previne formação de trombos

adicionais (prevenção secundária)• Permite que os mecanismos

fibrinolíticos endógenos destruam o coágulo já formado.

• Após 5 a 7 dias de heparina o trombo residual começa a estabilizar

Embolia Pulmonar• A heparina não dissolve directamente o

trombo que já existe.

A Heparina pode ser administrada por via endovenosa ou subcutânea

Embolia PulmonarTratamento

Heparina• Algumas complicações, principalmente, risco hemorrágico.

Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

Tratamento

Anticoagulação oral

• VarfarinaMolécula da Varfarina

• Uso prolongado ou para sempre• Controlo laboratorial regular e

ajuste da dose através da medição do tempo de protrombina

• Risco de hemorragias

• Interferência com alguns medicamentos

Tratamento

Terapêutica primária1. Trombólise

Dissolução do coágulo com

substâncias trombolíticas

administradas por via

endovenosa.

Embolia PulmonarTratamento

2. Embolectomia

• Cirúrgica

Trombos removidos

• Por catéter

Embolia PulmonarPrevenção

Avaliar o risco!

� Medidas mecânicas: meias elásticas

� Medidas farmacológicas

heparina de baixo peso molecular (s.c.)

Embolia PulmonarPrevenção

Embolia Pulmonar