dr cristiano da silva ribas professor clínica médica – curso medicina - universidade positivo

Dr Cristiano da Silva RibasProfessor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital CajuruChefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru

Membro Departamento de Clínica Médica – Hospital Vita CuritibaMédico da Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Pilar

Médico do Serviço de Atendimento Médico de Urgência – SAMU Curitiba

Compreensão Clínica do Edema

DEFINIÇÃO

“Acúmulo de líquido no tecido intercelular (intersticial), nos

espaços ou nas cavidades do corpo”

COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS NO ORGANISMO

Tec id o con ju n tivo1 ,5 %

In te rs tíc io e lin fa1 2 %

P lasm a4 ,5 %

Á g u a d o osso4 ,5 %

Tran sce lu lar1 ,5 %

E xtrace lu lar1 6 -2 8 %

In trace lu la r3 0 -4 0 %

Á g u a to ta l d o o rg an ism o .4 5 -6 0 % d o p eso

MOVIMENTO DOS LÍQUIDOS

Forças de Starling:

- Pressão coloidosmótica nos capilares e no líquido intersticial

- Pressão hidrostática nos capilares e no líquido intersticial

- Permeabilidade da parede endotelialSistema linfático – coleta de proteínas filtradas e

líquido do interstício e retorno para intravascular

FISIOPATOLOGIA DO EDEMA

EQUILÍBRIO DE STARLING

Indivíduos normais: quantidade de líquido filtrada é quase igual à quantidade absorvida

A quantidade de líquido filtrado irá retornar à circulação através dos capilares linfáticos

Extremidade arterial do capilar (30 mmHg) ocorre filtração, enquanto na extremidade venosa (10 mmHg) ocorre absorção.

CLASSIFICAÇÃO DOS EDEMAS

Quanto à distribuição:- Localizado - Generalizado (anasarca)- Simétrico- Assimétrico- Gravitacional- Postural

EXSUDATO:- Líquido acumulado no interstício, rico em

células e em proteínas - Processos inflamatórios- Alterações da permeabilidade da parede

vascular - Obstrução linfática

TRANSUDATO:- Líquido acumulado no interstício pobre em

células e em proteínas- Aumento da pressão hidrostática- Diminuição da pressão oncótica intravascular

Quanto a consistência:- Mole:sinal do cacifo ou fóvea – infiltrado

de água- Duro: mixedema ou linfedema crônico –

proliferação fibroelástica edemas de longa duração

Quanto a elasticidade:- Elástico : inflamatório-alérgico – típico da

inflamação aguda- Inelástico: mixedema- linfedema crônico

Quanto a intensidade:- Fóvea ou cacifo: + a ++++ Aspectos da pele circunjacente: Palidez, cianose, eritema , “livedus

reticularis”, quente ou fria, úmida ou seca , etc...

PRINCIPAIS CAUSAS

CARDÍACA: - Insuficiência Cardíaca

Esquerda/Direita- IC Congestiva PULMONAR: - Cor Pulmonale HEPÁTICA: - Hepatite Crônica- Cirrose RENAL: - Glomerulonefrite: Sd

nefrótico- IRA e IRC

VENOSA: - Trombose e insuficiência

venosa, síndrome pós-trombótica

LINFÁTICA: Obstrução (infecção, parasitas, tumores, trauma)

HORMONAL: - Menstrual, Gravidez- Doença de Cushing FÁRMACOS: - Glicocorticóides- Estrogéneos

Edema causa inflamatória

Aumento permeabilidade capilar TNF-alfa IL-1 IL-10 NO

1992 ACCP/SCCM Consensus ConferenceDefinitions for Sepsis and Organ Failure

SIRSINFECÇÃO

PANCREATITE

QUEIMADURAS

TRAUMA

OUTROS

SEPSE

SEPSEGRAVE

CHOQUESÉPTICO

Bone et al. Chest 1992;101:1644

Edema e Insuficiência Cardíaca

Um dos sinais cardinais da ICC Generalizado com predominância nos membros

inferiores Vespertino - região pré sacra nos acamados Mole, inelástico e indolor, pele circunjacente pode

se apresentar lisa e brilhante

Síndrome nefrótica principalmente – proteinúria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edema

Nefropatia diabética e glomerulonefrites Edema generalizado, predominantemente facial e regiões

subpalpebrais - evidente no período matutino Retenção sódio pelo rim, hipoalbuminemia

Edema e Doença Renal

Edema na Cirrose Hepática

Edema generalizado discreto Predomina nos MMII ascite asociada É mole, inelástico e indolor Hipoproteinemia Hiperaldosteronismo secundário, responsável

pela retenção de sódio e água, semelhante à ICC

Edema Alérgico

Generalizado ou certas áreas, principalmente a face.

Súbito e rápido - pele lisa e brilhante, temperatura aumentada e coloração rubra.

Trata-se de um edema mole e algo elástico. Fenômenos angioneuróticos Aumento da permeabilidade capilar – liberação

histamina

Edema e Insuficiência Venosa Crônica

Incompetência valvular – hipertensão venosa

Uni/bilateral Varicose, endurado, fibrose,

pigmentação Sintomas de dor Porta de entrada – celulite/erisipela Úlceras de estase

Linfedema

Esvaziamento ganglionar axilar, filariose É resultante do comprometimento do sistema linfático.

O de longa duração costuma ser duro, não depressível, frio, indolor e não regride com o repouso.

Drogas

Antidepressivos Bloqueadores canal cálcio –

diidropiridínicos nifedipina e anlodipina Vasodilatadores diretos – minoxidil,

hidralazina

Beta-bloqueadores Agentes de ação central – clonidina,

metildopa Corticóides Estrogêneos Testosterona AINES Glitazonas

Mixedema

Hipotireoidismo Eventalmente no hipertireoidismo Deposição de substância mucopolissacaríde

(glicoproteínas) no espaço intersticial Secundariamente uma certa retenção de água –

mecanismo não é claro. Edema pouco depressível, inelástico, não muito

intenso

Raciocínio Clínico

Insuficiência Cardíaca Dispnéia esforços, DPN, ortopnéia HAS, DM Exame físico ECG, RxTx

Raciocínio Clínico

Doença Renal Hematúria, urina espumosa Tipo edema DM, HAS, glomerulonefrite, abuso

AINES, malária Parcial urina, proteinúria 24hs,

creatinina, uréia, albumina

Raciocínio Clínico

Cirrose hepática Estigmas – ascite, eritema palmar,

telangiectasia, encefalopatia, circulação colateral

Abuso etanol, HBV, HCV Provas de função e lesão hepática,

ecografia abdominal

Raciocínio Clínico

Drogas Edema cíclico Causas locais

Raciocínio Clínico

Hipoalbuminemia - 3 possibilidades:1. Não tem substrato para fabricar Desnutrição – paciente internado e

paciente crítico, pós-operatório Síndromes disabsortivas – celíaca,

intolerância lactose, diarréias crônicas

Raciocínio Clínico

Hipoalbuminemia - 3 possibilidades2. Não fabrica direito Insuficiência hepática /cirrose

hepática

Raciocínio Clínico

Hipoalbuminemia - 3 possibilidades3. Perdendo proteína Doença renal – proteinúria Lesões extensas pele – psoríase,

Steven-Johnson

Não tratar com diurético simplesmente

Investigar Exames de

acordo com raciocínio clínico