doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o...

Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o que fazer?

Orientadora: professora Camila Marinho

Residente: Fernando Castro

Sessão do Serviço de Gastroenterologia

Imagem da semana

Objetivos da apresentação

Relatar caso clínico real

Revisar a literatura sobre o tema

Discutir condutas

Relato do caso

Identificação: MAN, 18 anos, sexo feminino, branca, estudante, natural de AP, reside no RJ há 17 anos, solteira

HDA:

2015

• Portadora de DII

• Episódios de enterorragia e hematoquezia com a diminuição do corticoide

• Em uso de: Prednisona (5 a 10mg/dia), Adalimumabe (40mg/sem), Azatioprina (150mg/d)

• Recusou possível proposta cirúrgica

2002 a 2005

• Aos 5 anos → diagnóstico de AIJ

• Utilizou DARMD, AINE e corticosteroides → resposta ↓

• Em 2005 → prescrito Infliximabe → resposta ↓

• Trocado anti-TNF para Etanercepte

2006

• Aos 8 anos → enterorragia e internação em terapia intensiva

• Colonoscopia → pancolite ulcerativa em atividade acentuada

• Utilização de derivados de 5-ASA e imunossupressores orais

• Tentativa de retornar Infliximabe → choque anafilático

2010

• Diarreia sanguinolenta

• Início de acompanhamento no HUCFF

• Impressão diagnóstica → RCU

• Otimizada dose de Azatioprina

História patológica pregressa

... Corticodependente, oligossintomática intestinal...

2012

• Remissão clínica

• Colonoscopia → atividade do reto ao ângulo hepático, válvula ileocecal deformada com microerosões nos 5 cm distais de íleo terminal e também erosões ovalares no ceco

2013

• TC de abdome e enteroRNM → espessamento parietal difuso colônico, aumento do realce mucoso e vascularização, nefrolitíase D

• Iniciado Adalimumabe

• Boa resposta inicial → desmame de corticoide

2014

• Diarreia sanguinolenta

• Adalimumabe semanal e corticosteroide

• Desmame de corticoide → retorno de sintomas

História patológica pregressa

História familiar:

I. Sem doenças autoimunes e/ou neoplásicas

II. 03 irmãos saudáveis, pai saudável e mãe com HAS

História da pessoa:

I. Nega tabagismo e etilismo

II. Sedentária

III. Testemunha de Jeová

Relato do caso

Ao exame:

Hipocorada (2+/4+), hipohidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente, afebril

PA 110 x 70mmHg FC 100 bpm Sat O2 98 %

ACV: RCR 2T BNF

AR: MVUA sem RA

ABD: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e difusamente doloroso a palpação profunda, sem descompressão dolorosa

MMII: sem edemas, pulsos palpáveis

Relato do caso

Como abordar a questão religiosa?

Quais as propostas terapêuticas atuais?

Quais as perspectivas futuras?

E agora???

Como abordar a questão religiosa?

Quais as propostas terapêuticas atuais?

Quais as perspectivas futuras?

E agora???

Não realizar → ausência de risco iminente de vida

Risco iminente de vida → transfundir

Revisão da literatura

Como abordar a questão religiosa?

Quais as propostas terapêuticas atuais?

Quais as perspectivas futuras?

E agora???

Patogênese

Revisão da literatura

DII

Genoma

Imunoma

Microbioma

Expossoma

Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015

Patogênese

Revisão da literatura

DII

Genoma

Imunoma

Microbioma

Expossoma

Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015

Revisão da literatura

Danese S. Gut 2012

Revisão da literatura

Amiot A, et al. Ther Adv Gastroenterol 2015

Fármacos atualmente aprovados

Revisão da literatura

Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.

Fármacos atualmente aprovados

Revisão da literatura

Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.

Fármacos atualmente aprovados

Revisão da literatura

Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.

Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:

primários

I. Não respondedores

secundários

Revisão da literatura

Ben-Horin S, et al. Aliment Pharmacol Ther2011.

Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:

I. Não respondedores → Como otimizar?

Revisão da literatura

Martínez-Montiel MP, et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2015.

Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7

Revisão da literatura

Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.

Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7

Revisão da literatura

Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.

Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7

I. GEMINI 1

Revisão da literatura

Feagan BG, et al. N Engl J Med 2013.

Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7

I. GEMINI 2

Revisão da literatura

Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.

Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7

I. GEMINI 2

Revisão da literatura

Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.

Fármacos atualmente aprovados - resultados diferentes?

Revisão da literatura

Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.

Células tronco:

I. Hematopoéticas Mesenquimais

II. Autólogo Alogênico

Revisão da literatura

van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013.

Células tronco:

I. Indicações:

i. Formas graves, sem reposta aos imunossupressores e antiTNF

ii. Doença de Crohn ativa ou refratária que não é controlada por imunossupressores e antiTNF

iii. Indicações de cirurgia com risco de “intestino curto”

iv. Doença perianal grave e recusa à cirurgia

Revisão da literatura

van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.

Revisão da literatura

Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.

Revisão da literatura

van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.

Revisão da literatura

Revisão da literatura

Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.

Revisão da literatura

Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.

Como abordar a questão religiosa?

Quais as propostas terapêuticas atuais?

Quais as perspectivas futuras?

E agora???

Revisão da literatura

Revisão da literatura

Voltando ao caso...

Revisão da literatura

Conduta:

I. Solicitação da dosagem de anticorpos e nível sérico de anti-TNF

II. Avaliação em São José do Rio Preto/SP → transplante de células tronco

III. Conversado sobre Vedolizumabe

Relato do caso

Como abordar não respondedores?

I. Dosagens de anticorpos antiTNF e nível sérico

II. Otimizar dose ou aventar nova classe (Vedolizumabe)

III. Casos refratários e urgentes → células tronco são opção

IV. Novas medicações estão por vir

V. Cirurgia pode vir a ser uma opção → ileostomia terminal?

VI. “Ideal” → tratamento “integrassoma”

Mensagens para casa...

OBRIGADO!!