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DISLEXIA E TDAHPERSPECTIVAS NEUROBIOLÓGICAS

Dr. Osmar Henrique Della Torre03 de agosto de 2019

ANTES DE COMEÇAR

RESOLUÇÃO CFM nº 1.595/2000 – declaro não ter conflitos de interesses

Formação

Médico psiquiatra com área de atuação em infância e adolescência

Mestre e Doutorando em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp

Preceptor da residência médica em psiquiatria da Unicamp e docente da PUC-Campinas atuando no ensino de emergências psiquiátricas e em psiquiatria da infância e adolescência

SAÚDE E EDUCAÇÃO

Brasil 30 a 40% das crianças com dificuldades escolares

Entender como aprendemos é um desafio para a ciência

Avanços tecnológicos

Intervenções Farmaco, Fono, TO, Psicoterapia e Pedagógicas

O desenvolvimento do aprendizado traz a complexidade do uso da memória, da linguagem e do pensamento

integrativo envolvendo diversas áreas cerebrais.

APRENDIZADO

Linguagem

Cognição

Social

O processo de aprendizagem é complexo

Desafio da leitura e escrita!

LEITURA

Ler é um processo complexo de

aprendizagem e interpretação

simbólica

Idade

Hereditariedade

Instrução Prática

Motivação

NEURODESENVOLVIMENTO

NEURODESENVOLVIMENTO

TEORIAS/MODELOS PARA TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO

Genética Ambiente Epigenética

TRANSTORNO DA LINGUAGEM ESCRITA - DISLEXIA

1872 – Berlim usou o termo Dislexia pela primeira vez Dis (dificuldade) e Lexia (palavras)

1896 – Morgan publica no BMJ um caso sobre “cegueira verbal”

1917 – Hinshelwood toma como causa o defeito congênito no cérebro

1950 – Hallgren publicou o primeiro estudo clínico e genético do que chamou de “dislexia específica”

DEFINIÇÃO DE DISLEXIA

Dificuldade específica de aprendizagem na aquisição da leitura

Não está relacionada a um comprometimento da inteligência ou à ausência de uma oportunidade pedagógica adequada, na qual as habilidades de soletração, ortografia e a capacidade de sequenciação estão prejudicadas APA, 2014

Vocabulário reduzido Estrutura limitada de frases

Prejuízo no discurso

É um processo que envolve linguagem escrita, atenção, habilidade motora, vários tipos de memória, organização de texto e imagem mental.

Córtex pré-frontal – atenção seletiva

Córtex visual primário –perceber símbolos

Giro angular –decodificar símbolo

Wernicke –reconhecimento semântico

26 108

488

943

1410 1472

27352921

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

até 1950 1951 - 1960 1961-1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2019

Dislexia

PubMed/Medline, 2019

EPIDEMIOLOGIA

Estados Unidos e Europa 3 a 18% Shayvitz, S. 1999; Prenger-Charolles, L. 2011

11% no ensino superior nos EUA e 4% no Reino Unido Pino, M. 2014

12,3% em alunos 1 ao 4 ano fundamental em Pelotas-RS Gutierrez, L. 2010

1,5 meninos : 1 menina

ETIOLOGIA

GENÉTICA Mutações, trissomias, herança mitocondrial, herança poligênica

ADQUIRIDA Malformações do SNC, problema perinatais, privação ambiental, oportunidade educacional

inadequada

MULTIFATORIAL Interação genética e adquirida

CLASSIFICAÇÃO

(a) Via direta ou léxica(b)e (c) Via indireta ou fonológica

CLASSIFICAÇÃO

Dislexia fonológica sublexical ou disfonética

Dificuldade para operar a rota fonológica durante a leitura

Prejuízo na memória de trabalho, grande esforço para reconhecer as palavras

Repetem os sons para não os perder

Dislexia lexical (de superfície)

Leem lentamente, errando e com repetições

Dislexia mista

FISIOPATOLOGIA

Lesões que afetam integração/interação de funções cerebrais

Disfunções em área de linguagem (Wernicke), produção do som e fala (Broca) e interconexão via fascículo arqueado

Disfunções no giro angular, na área occipital medial e no hemisfério direito produzem problemas de reconhecimento de palavras

DIAGNÓSTICO

Avaliação da leitura Testar reconhecimento e analise da palavra, fluência, compreensão da leitura, nível de atenção,

vocabulário e processo de leitura

Avaliações da fala, linguagem e audição Testar a linguagem falada, deficiência no processamento de fonemas, funções a linguagem receptiva

e expressiva, atenção, memória e raciocínio

Avaliações psicológicas Cuidados emocionais e testes de inteligência, funções executivas

COMORBIDADES

Adaptado de Front Psychiatry. 2018

TRATAMENTO

Intervenções educacionais e fonoaudiológicas Use a linguagem direta, clara, objetiva e olhando para o individuo

Não pedir para fazer coisas na frente dos colegas (principalmente ler em voz alta)

Uso de computador, gravador

Mais tempo para realizar as provas

Sessões consistem na realização de exercícios de ortografia e compreensão de leitura

Ensinar a combinar sons para formar a palavra, segmentos da palavra em partes da palavra e identificar as posições dos sons na palavra

PONTOS-CHAVE

Alteração do neurodesenvolvimento

Dislexia envolve a dificuldade de ler, produzir e compreender a linguagem escrita

Pode apresentar problemas de memória auditiva, produção da fala, nomeação de palavras

Tratamento farmacológico indicado quando comorbidade com TDAH, ansiedade

Intervenções educacionais e fonoterápicas são indicadas

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH

Heinrich Hoffman (1809-1894)

Psiquiatra e poeta alemão

A partir da observação das crianças em sua clínica escrevehistórias sobre e para crianças em forma de poemas

DER STRUWWELPETER (1845)

Zappel Phillip(Felipe irrequieto)

Forma hiperativa do TDAH

Hans Guck-in-die-Luft(João olha-pro-ar)

Forma desatenta do TDAH

HISTÓRICO

1902 - Artigo no The Lancet

1920 – Lesão cerebral mínima

1960 – Disfunção cerebral mínima

1980 – DSM-III: transtorno do déficit de atenção com ou sem hiperatividade

2013 – DSM 5 2019 – CID 11

TDAH - EPIDEMIOLOGIA

5% de crianças e adolescentes

2,5% nos adultos

65% que tiveram na infância mantem na vida adulta

Prejuízo na vida acadêmica, profissional, afetiva e social

Comorbidades com outros transtornos

3 ♂ : 1 ♀

Polanczyk et al. (2007) Am J Psychiatry, 164(6):942-8Revisão de 102 estudos, amostra com 171.756 indivíduos - 5,3%

0 11 39821

1834

3698

12376

18881

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

até 1950 1951 - 1960 1961-1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2019

TDAH

PubMed/Medline, 2019

TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH

TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH

Dificuldade em prestar a atenção Não consegue organizar tarefas Perde coisas importantes Distrai-se com facilidade Capacidade de concentração reduzida Só mantém a atenção em atividades extremamente

prazerosas ou excitantes Não cumprimento de tarefas

Dificuldade em recordar o que acabou de ler

TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH

Age sem pensar Dificuldade em aguardar a vez Interrompe os outros Atrevida, socialmente desinibida Não espera a vez nos jogos e nas atividades

TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH

Mexe-se o tempo todo Remexe em objetos e roupas Irrequieta em vários ambientes Não para quieta na sala de aula

SINTOMAS E CIRCUITOS CEREBRAIS

ATENÇÃO SELETIVA

MANUTENÇÃO DA ATENÇÃO

IMPULSIVIDADE

HIPERATIVIDADE

TDAH E A RELAÇÃO SINAL-RUÍDO MAL ADAPTATIVA

IMPACTO DO DESENVOLVIMENTO SOBRE O TDAH

DIAGNÓSTICO

9 sintomas de desatenção – 6 pelo menos na infância e se for acima dos 17 anos são necessários 5 sintomas

Hiperatividade e impulsividade - 6 pelo menos na infância e se for acima dos 17 anos são necessários 5 sintomas

Os sintomas devem ocorrer antes dos 12 anos

Presentes em pelo menos 2 ambientes

Prejuízo funcional social, acadêmico e ocupacional

É possível diagnóstico simultâneo com transtornos do espectro autista

ATRASO DA MATURAÇÃO CORTICAL

Curvas de Kaplan-Meier ilustrando a proporção de pontos corticais que atingiram opico de espessura em cada idade para todos os pontos corticais cerebrais ( esquerda ) ecórtex pré-frontal ( direita ). A idade mediana pela qual 50% dos pontos corticaisatingiram seu pico diferiu significativamente entre os grupos (todos P <1,0 × 10 −20 )

ALTERAÇÃO PET-CT NO TDAH

Estudos mostraram evidências de que o metilfenidato pode ser eficaz no tratamento de crianças diagnosticadas com TDAH. Os dados da literatura sugerem que o uso da resposta do P300 pode refletir um ganho no processamento cognitivo como resultado de estimulação por metilfenidato. Esses valores objetivos podem prever a resposta ao tratamento e auxiliar na indicação de melhor dosagem para cada paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E COMORBIDADES

TDAH

Problemas de comportamento e personalidade

Problemas de aprendizagem

Problemas com os colegas

Acidentes, lesões

Uso de substâncias

Ansiedade e depressão

RESPOSTA AO TRATAMENTO DO TDAH

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Direção

Obesidade

Autoestima

Funcionamento social

Academico

Dependência

Antissocial

Ocupação

Benefício Sem benefício BMC Med. 2012; 10: 99.

TRATAMENTO

Psicoestimulantes (Metilfenidato, Lisdexanfetamina)

Antidepressivos (bupropiona, tricíclicos, venlafaxina)

Inibidor de recaptação de noradrenalida (atomoxetina)

Agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina, guanfacina)

Principais efeitos adversos dos psicoestimulantes Insônia, náuseas, dor abdominal, perda de apetite, cefaleia,alterações do humor – normalmente com melhora espontânea

ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO – SITUAÇÕES ESPECIAIS

Duração da ação, comorbidades, risco de abuso, start low and go slow...but go até a dose máxima tolerada. Acompanhar a resposta clínica com entrevista e escalas.

TDAH mais fácil de tratar são os sem comorbidades e subtipo desatento (30% dos pacientes)

TDAH e DEPRESSÃO– tratar com antidepressivo com eficácia no TDAH, após fazer a associação com psicoestimulantes

TDAH e ANSIEDADE– tratamento simultâneo / começar pelo TDAH e depois um inibidor seletivo. Se a ansiedade for pânico tratar o pânico primeiro.

TDAH e TAB– tratar o bipolar para estabilizar

TDAH e SPA– tratar a dependência e depois o TDAH, alguns estudos sugerem que tratar o TDAH melhore a dependência

CONCLUSÃO

Avaliação com anamnese da evolução dos sintomas desde a infância, prejuízos decorrentes e presença de comorbidades. Entrevista com familiares ou pessoas do circulo de relacionamento

Testes estruturados

O TDAH não é um problema de aprendizado como a Dislexia, mas as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos estudos.

Tratamento multimodal com psicoeducação, farmacoterapia, TCC, terapia familiar, fonoaudiológico, pedagógico

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

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