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DENGUE
Aspectos epidemiológicos e clínicos
Marilina BerciniDezembro de 2010
Estado do Rio Grande do Sul
Secretaria de Estado de Saúde
Centro Estadual de Vigilância em Saúde
Dengue como problema de saúde pública
Magnitude do problema Principal doença de transmissão vetorial
Grande impacto na morbi-mortalidade
Letalidade média: 10% (20% sem tratamento e <1% com tratamento)
Brasil 2008:
800.000 casos notificados de dengue
4.232 casos de Febre Hemorrágica da Dengue
17.961 casos de Dengue com complicações
491 óbitos (letalidadee 2,2%)
Fonte: PNCD/SVS/MS
Dengue como problema de saúde pública
Magnitude do problema
Brasil 2009:
592.237 casos notificados de dengue
8.223 casos graves
298 óbitos (letalidade 3,6%)
Brasil 2010 (até outubro):
936.260 casos notificados de dengue
14.342 casos graves
592 óbitos (letalidade 4,18%)
Fonte: PNCD/SVS/MS
Dengue 2010 no Brasil (até junho)
• AC, MS, GO, RO, RR, MT, SP e MG com maior notificação de casos (75%
dos casos)
• Somente SC sem registro de casos autóctones
• Circulação de 3 sorotipos com predomínio do Den 1 (risco de epidemias
pela recirculação após longo período)
• Reintrodução do sorotipo Den 4 em Boa Vista/Roraima (3 casos
confirmados) após 28 anos sem circulação no Brasil, originado da
Venezuela – RISCO DE EPIDEMIA PARA O BRASIL
Fonte: PNCD/SVS/MS
Dispersão geográfica do Aedes aegypti
7
N=66 municípios
Municípios infestados por Aedes aegypti nos últimos 12 meses, RS, 23/11/2010
Casos Notificados e Confirmados de Dengue no RS,1995 - 2010*
Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS
* dados preliminares até 09/11/2010
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
18 38 60 116 74 61
165
1.203
278
118 153 169
1384779
244
4566
8 10 9 14 23 20 43
42655 15 38 64 107 97 27 118
261
3364
Casos Notificados Casos Importados Casos Autóctones
DENGUE RS 2010* 4.566 casos notificados 118 casos importados 3.364 casos autóctones
Municípios com circulação viral: Ijuí (17ªCRS), Santa Rosa (14ªCRS), Santo Ângelo (12ªCRS), Crissiumal (17ªCRS), Cândido Godói (14ª CRS), Três de Maio (14ªCRS)
Isolado o sorotipo Denv 2 em pacientes de Ijuí e Santo Ângelo e Denv 1 em Santa Rosa
Porto Alegre com 17 casos autóctones em 8 bairros (Jd. Carvalho, Protásio Alves, Sarandi, Arquipélago, Santa Tereza, Aparício Borges, Navegantes e Rubem Berta) a partir de maio/10
4 casos em investigação região metropolitana
Sem registro de óbitos Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS
* dados preliminares até 09/11/2010
Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS
* dados preliminares até 09/11/2010
%
Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS
* dados preliminares até 09/11/2010
Casos notificados e confirmados de dengue segundo semana epidemiológica de início de sintomas, RS, até sem39/10
Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS
* dados preliminares até 09/11/2010
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
notificados
confirmados
Dengue em Ijuí* 3.066 casos notificados 01 caso importado 2.957 casos autóctones, sendo 385 confirmados por
laboratório e 2.572 por critério clínico/epidemiológico 99 descartados 903 casos com necessidade de hidratação (29,5%) 208 casos internados (6,8%) 09 casos de Dengue com complicações 28 casos de Dengue Hemorrágico graus I e II Coeficiente Incidência 3.709,3/100.000 hab.
Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS
* dados preliminares até 07/10/2010
Dengue - etiologia
Vírus família FLAVIVIRIDAE
Gênero Flavivirus
4 SOROTIPOS:Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )
Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )
Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )
Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )
Dengue - etiologia
Cada sorotipo proporciona imunidade
permanente específica e imunidade cruzada a curto
prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves
e fatais
Variação genética dentro de cada sorotipo
Dengue - vetoresO
s vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do
genêro Aedes;
A
principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus,
1762);
M
osquito pica durante o dia
V
ive próximo de habitações humanas
D
eposita ovos e produz larvas preferencialmente em
recipientes artificiais
Aedes aegypti
Fonte: CDC
Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubação extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /Adquire vírus
Mosquito pica / Transmite vírus
Período de incubação
intrínseco
Doença Doença
Dengue - aspectos clínicosIncubação:
3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias;
Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmica
SUB
CLÍNICA Febre Dengue Clássico
FHD
Dengue - aspectos clínicos
Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas
Doença febril inespecífica: “virose”
Dengue - aspectos clínicos
Síndrome febril da dengue:• Febre• Cefaléia• Dor retro-ocular• Mialgia• Artralgia• Exantema• Manifestações hemorrágicas
Exantema
Dengue clássico
Dengue clássico
Dengue - aspectos clínicos
Dengue Febril Hemorrágica (FHD):Presença de todos os critérios.
• Febre 2-7 dias• Tendência a hemorragia:
prova do laço positiva ou sangramento espontâneo
• Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3)• Extravasamento de plasma:
Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%)
Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite)
Hipoalbuminemia (<3)• Confirmação laboratorial
.
25
26
27
28
FHD - Etiopatogenia Reação cruzada de anticorpos anti-dengue:
– aumento da resposta imunológica;
– disfunção endotelial;
– destruição de plaquetas;
– consumo dos fatores de coagulação;
– extravasamento de plasma;
– manifestações hemorrágicas.
Dengue - gravidade
Gravidade da doença:
– sorotipo viral;– viremia;– idade;– características do paciente (co-morbidades)– o risco de doença grave é maior em episódios
subseqüentes (teoria de Haelstead)
Dengue - Sinais de Gravidade
Período crítico:
– defervescência da febre (“piora quando melhora”);
– 4-7 dias do início dos sintomas;
Dengue com complicações
Caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação
de DC é insuficiente, dada a gravidade do quadro clínico-
laboratorial apresentado:
Alterações neurológicas
Insuficiência hepática
Disfunção cardiorrespiratória
Derrames cavitários
Plaquetopenia <= 50 mil/mm3
Óbito
Dengue - aspectos clínicos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso da doença: Fases febril crítica recuperação
ChoqueHemorragias
Reabsorção
de líquidos
Desidratação
Dano nos órgãos
Dia da doença
Temperatura
Eventos clínicos potenciais
Alterações laboratoriais
Sorologia e virologia
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue - Diagnóstico
Critérios:
– Clínicos;– Laboratoriais;– Epidemiológicos.
Dengue - Diagnóstico Clínico
Doença febril aguda com duração de até 7 dias; +
Dois dos seguintes sintomas:– cefaléia – dor retro-orbitária– mialgias– artralgias– prostração– exantema
associados ou não à presença de hemorragias.
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES INESPECÍFICOS:
HEMOGRAMA:
– todos os pacientes se possível, especialmente:
• lactentes (< 2 anos);
• gestantes;
• adultos > 65 anos;
• pacientes com comorbidades.
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
LEUCÓCITOS:– Leucopenia – Neutropenia – Linfócitos atípicos – Contagens normais ou elevadas na FHD
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS:– indispensáveis;– avaliações seriadas;
ALERTA:– aumento progressivo do hematócrito;– queda progressiva da contagem de plaquetas;
Dengue - Prova do Laço• Antebraço do paciente:
– Quadrado de 2,5cm de lado ou – área ao redor da falange distal do
polegar;
• PAM: PAS+PAD/2;– insuflar o manguito até o valor da
PAM– Adultos: 5 minutos;– Crianças: 3 minutos em crianças;
• Contar o número de petéquias no quadrado:
• Prova positiva: – Adultos: 20 ou mais petéquias; – Crianças: 10 ou mais petéquias.
EXAMES ESPECÍFICOS
• Diagnóstico sorológico Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no
LACEN/RS Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos,
preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomasDetecção de antígenos NS1: método imunoenzimático
(Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)
Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante
PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores
Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
Caso confirmado - Dengue Clássico (DC) Resultado laboratorial positivo para dengue
- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença
- Sorologia: após o 7º dia da doença
Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial;
coleta de 10% dos casos de DC (amostral)
coleta de 100% dos casos graves internados
Dengue - Diagnóstico Epidemiológico
Histórico de viagens
Área geográfica:– Casos de dengue;– Presença de Aedes aegypti.
Dengue – diagnóstico diferencial
Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrágicas virais
COMO CONDUZIR O PACIENTE COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?COM SUSPEITA DE DENGUE?
Dengue – conduta
• Decisão do manejo: dependendo das manifestações clínicas
e outras circunstâncias, o paciente pode:
• Ser enviado para casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requer tratamento de emergência: Grupo C e D
• IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO
Dengue - Tratamento
Não há tratamento específico≠
Não tem tratamento
Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos
Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais
Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme
Cartão do usuário
Cartão do usuário – parte interna
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O PACIENTE DO GRUPO A?COMO CONDUZIR O PACIENTE DO GRUPO A?
SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARMEAnalgésicos, antitérmicos
Hidratação oral:
Adultos: 60 a 80 ml/kg/dia de líquidos (1/3 SRO e 2/3 restantes de líquidos caseiros)
Orientar sinais de alarme – caso surjam, retorno imediato
Agendar retorno → reavaliação clínica + reestadiamento + coleta de exames
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B?COMO CONDUZIR O GRUPO B?
COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME
Hemograma com plaquetas hemograma normal: tratamento = grupo A hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou
crianças ≥ 38% e ≤ 42%, mulheres ≥ 40% e ≤ 44%, homens ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000/mm3 e/ou leucopenia < 1.000/mm3:
Adultos: 80ml/kg/dia (1/3 SRO, 2/3 líquidos caseiros)
Crianças: 50ml/Kg em 4 a 6 horas de SRO, sob supervisão da equipe de saúde
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B?COMO CONDUZIR O GRUPO B?
COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME
Hemograma com plaquetas hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou
crianças > 42%, mulheres > 44%, homens > 50% e/ou plaquetopenia < 50.000/mm3:
Hidratação parenteral:
Adultos: SF 80ml/kg/dia, 1/3 do volume em 4-6 hs ou 25ml/kg em 4-6 horas (repetir até 3 vezes)
Crianças: SRO (50-100ml/kg em 4 a 6 horas); SN Hidratação venosa: SFou Ringer Lactato – 20ml/kg em 2 hs; reavaliar: repetir a hidratação, se necessário
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C?COMO CONDUZIR O GRUPO C?
COM SINAIS DE ALARME
HospitalizaçãoFase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg/h + reavaliações → diurese e estado dehidratação
Fase de manutenção de hidratação (Holliday Segar) + reposição de perdas estimadas – fuga capilar ( SF ou Ringer lactato 50ml/Kg em média ou metade das necessidades basais)
Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO D?COMO CONDUZIR O GRUPO D?SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)
Hospitalização/UTI/monitorização contínua
Fase de expansão do choque: SF ou Ringer Lactato20ml/kg por 20min + reavaliações
Fase de manutenção de hidratação + reposição de perdas estimadas
Uso de plasma ou albumina: choque refratário
Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo
Dengue -Indicações para internação hospitalar
Dengue - Critérios de alta hospitalar
NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
MUNICIPAL PARA
• investigação dos casos suspeitos
• desencadeamento das medidas de controle
pertinentes
IMPORTANTE
PREVENÇÃO
no momento atual não existe vacina disponível para os 4
sorotipos
PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DE DENGUE
Duas regiões de risco acrescido:
• Porto Alegre e Região Metropolitana: pela concentração
populacional e o intenso trânsito de pessoas, meios de transporte e
produtos com o resto do país;
• Região Noroeste: na fronteira com a Argentina, onde os municípios
mantêm contato direto com áreas infestadas daquele país vizinho e
com municípios de estados brasileiros com epidemias periódicas.
PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DE DENGUE
Ações principais:
• Unidades de Hidratação:
estruturas móveis, com condições
de realizar avaliação clínica e laboratorial,
rehidratação oral e venosa
• Leitos extra de enfermaria e UTI
• Locação de UTIs móveis
• Planos de Contingência Regionais e Municipais
Marilina Bercini
Divisão de Vigilância Epidemiológica
marilina-bercini@saude.rs.gov.br
+ 55 51 3901 1157
Disque Vigilância 150
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