curso sobre uso racional de medicamentos marcelo alcantara holanda prof adjunto de medicina...

Curso sobre uso racional de medicamentos

Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto de Medicina Intensiva / Pneumologia

Universidade Federal do Cearámarceloalcantara2@gmail.com

www.huwc.ufc.br

Seleção de medicamentos com base em eficácia,

segurança, aplicabilidade e custo

“O uso racional de medicamentos consiste em oferecer ao paciente a medicação adequada a suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a comunidade”.

OMS, Nairobi, 1985

O problema do uso Irracional de medicamentos

• Cerca de 50% de todos os medicamentos são:

– Prescritos– Dispensados– Vendidos

de forma inadequada.• 1/3 da população mundial não tem acesso

a medicamentos essenciais.OMS

Por quê pré-selecionar um medicamento ?

• Em média um médico atende 40 pacientes / dia• Como escolher o medicamento certo para cada

paciente?• Pré-definindo o medicamento “índice”

– Trata-se de escolha prioritária para determinadas indicações

– Viabilizar um uso REGULAR para a maioria dos pacientes com a indicação

Ao final desta atividade espera-se que o aluno:

• Compreenda os passos necessários à pré-seleção de medicamentos para indicações específica

• Reflita sobre seu receituário básico visando uma re-avaliação dos critérios de eficácia, segurança, aplicabilidade e custo para escolha dos medicamentos mais adequados a maioria dos seus pacientes

Porque NÃO copiar a partir de colegas especialistas ou de consensos (diretrizes)?

• A responsabilidade final pelo paciente é do médico, sendo individual e intransferível

• É preciso pensar por si próprio• A seleção favorece o aprendizado de conceitos

e dados farmacológicos e o valor terapêutico dos medicamentos

• Estimula o ganho de experiência e de conhecimento aprofundado sobre um grupo restrito de drogas

Passos para escolha dos medicamentos “índice”

1. Definição da indicação (diagnóstico)2. Especificação do objetivo terapêutico3. Levantamento de um grupo de medicamentos

eficazes4. Comparação entre os grupos, drogas e formas

farmacêuticas quanto a:– Eficácia– Segurança– Aplicabilidade– Custo

Passos para escolha dos medicamentos índice

1. Definição precisa da indicação (diagnóstico) Ex.:

Asma brônquica Doença inflamatória crônica, com hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos índice

1.1 Refinando a indicação (diagnóstico) Ex.:

Asma brônquica persistente moderada

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos “índice”

1. Definição da indicação (diagnóstico)2. Especificação dos objetivos terapêuticos3. Levantamento de um grupo de medicamentos

eficazes4. Comparação entre os grupos, drogas e formas

farmacêuticas quanto a:– Eficácia– Segurança– Aplicabilidade– Custo

2. Especificação dos objetivos terapêuticos Asma brônquica persistente moderada

Controlar os sintomas e prevenir exacerbações

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Tratamento de manutenção da asma brônquica

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos “índice”

1. Definição da indicação (diagnóstico)2. Especificação dos objetivos terapêuticos3. Levantamento de um grupo de medicamentos

eficazes4. Comparação entre os grupos, drogas e formas

farmacêuticas quanto a:– Eficácia– Segurança– Aplicabilidade– Custo

2. Grupos de medicamentos eficazes Asma brônquica persistente moderada

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Agentes contra a inflamação das vias aéreas e outros

Broncodilatadores

Corticóides inalatórios

Cromonas

Cromoglicato

Anti-leucotrienos

Omalizumabe

Anti-IgE

Beta-2 adrenérgicos

de curta ação

de longa ação

Anti-colinérgicos

Xantinas

No tratamento de manutenção recomenda-se corticóides inalados e beta-2 agonista de longa açãoBeta-2 de curta podem ser usados para alívio dos sintomas

Passos para escolha dos medicamentos “índice”

1. Definição da indicação (diagnóstico)2. Especificação dos objetivos terapêuticos3. Levantamento de um grupo de medicamentos

eficazes4. Comparação entre os grupos, drogas e formas

farmacêuticas quanto a:– Eficácia– Segurança– Aplicabilidade– Custo

Corticosteróides na asma – mecanismos de ação

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Corticosteróides na asmaEficácia vs efeitos adversos

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

10 a 50%

50a 80%

Beclometasona 20%Flunisolida 21%Triancinolona 10,6%Budesonida 11%Fluticasona 1%Mometasona <1%

Biodisponibilidade oral (efeitos sistêmicos) dos corticóides inalados

Dispositivos inalatórios para tratamento da asma

Inaladores de pó são mais fáceis/eficientes do que aerosol dosimetrado – “bombinha” – exceto se uso de espaçadores

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

2.2. Corticóides inalatórios na asmaTabela comparativa

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

Corticóide/dispositivo Eficácia (dose média) – mcg

Bionisponibilidade/ Efeitos sistêmicos

Aplicabilidade/facilidade de uso do dispositivo

Beclometasona – pó 500 a 1000 ++ +

Beclometasona – aerosol dosimetrado

500 a 1000 ++ -

Triamcinolona

aerosol dosimetrado

1000 a 2000 + -

Budesonida pó 600 a 1200 + +

Fluticasona - pó 300 a 500 - +

Fluticasona – aerosol dosimetrado

264 a 440 -

Ciclosenida – aerosol dosimetrado

??? – Não relacionado em diretrizes

2.2. Beta-2 de longa açãoDevem ser associados a corticóides inalados em caso de asma moderada persistente Tabela comparativa

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

Beta-2dispositivo Eficácia Segurança/Efeitos colaterais

Aplicabilidade/facilidade de uso

Salmeterol pó +++ + +

Formoterol pó +++

Início de ação mais rápido

+ +

Risco de confusão cápsulas VO vs Inal

2.2. Corticóides inalatórios na asmaTabela comparativa

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

Corticóide/dispositivo Apresentação /Forma farmacêutica

Aplicabilidade /

Possibilidade de titulação da dose

Custo /mês

R$

Fluticasona + Salmeterol – pó

Seretide 50/250 Diskus

Dispositivo fácil

/2x/dia / -

91,61

Budesonide + Formoterol - pó

Foraseq 12/400 2x/dia, cápsulas distintas, risco de

confusão / +

97,25

Symbicort 6/200 Dispositivo fácil

2 doses, 2x/dia / +

167,02

Symbicort 12/400 Dispositivo fácil

2x/dia / -

103,25

Alenia 6/200 2 doses, 2x/dia, cápsulas, risco de

confusão / +

92,78

Alenia 12/400 2x/dia, cápsulas, risco de confusão / +

75,45

2.2. Corticóides inalatórios na asmaTabela comparativa

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

Corticóide/dispositivo Apresentação /Forma farmacêutica

Aplicabilidade /

Possibilidade de titulação da dose

Custo /mês

R$

Fluticasona + Salmeterol – pó

Seretide 50/250 Diskus

Dispositivo fácil

/2x/dia / -

91,61

Budesonide + Formoterol - pó

Foraseq 12/400 2x/dia, cápsulas distintas, risco de

confusão / +

97,25

Symbicort 6/200 Dispositivo fácil

2 doses, 2x/dia / +

167,02

Symbicort 12/400 Dispositivo fácil

2x/dia / -

103,25

Alenia 6/200 2 doses, 2x/dia, cápsulas, risco de

confusão / +

92,78

Alenia 12/400 2x/dia, cápsulas, risco de confusão / +

75,45

Uma paciente procura o Dr Marcelo com quadro compatível com asma e sintomas de dispnéia e sibilância 4x/semana com um ou dois despertares noturno no mesmo intervalo de tempo.

A seguinte conduta será tomada:1- Orientação verbal e escrita sobre a doença e

controle de fatores ambientais2- Plano de ação escrito para crises3- Prescrição de

- Seretide diskus 50/250, inalar 1 dose 2x/dia até reavaliação médica em 3 meses

Lavagem da boca e gargarejar após o uso- Beta-2 de curta ação inalado se necessário

Sugestão para padronização dos medicamentos em insituições ou diretrizes, etc.

• Padronização por indicação e não por classe:– Exs.: Pneumonia hospitalar, IAM, etc.

– Em vez de Penicilinas, Beta-bloqueadores, etc.

• Critérios para comparação/seleção

(em ordem decrescente de importância)– Eficácia (evidências científicas sólidas, MBE)

– Segurança (efeitos colaterais, interações)

– Conveniência de uso

– Custo

Em resumo

- A escolha do medicamento ideal para uma dada indicação é factível e resulta em um uso mais racional de medicamentos

- Os critérios de eficácia, segurança, aplicabilidade e custo podem nortear a melhor escolha

- A pré-seleção de medicamentos pode ser um método eficiente de aprimoramento da prática médica como um todo

“Prescrever é fácil, mas entender as pessoas é difícil”

Franz Kafka, Um Doutor do Campo

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 1997. Disponível em: URL: http://www.nhlbi.nih.gov

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 1997. Disponível em: URL: http://www.nhlbi.nih.gov