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Curso: Psicofarmacoterapia

Aula: Insônia

Profª. Drª. Gisele MinhotoPsiquiatra e Neurofisiologista Clínica em PolissonografiaDoutora em Ciências pela UNIFESP/EPMProfª. adjunta do curso de medicina - PUCPRPreceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança Saúde PUCPR

Introdução

1. O Sono Normal e a Insônia

2. Diagnóstico e Classificação das Insônias

3. Tratamento das Insônias

Primeira Parte:

O sono normal e a insônia

Sono Normal

• Apresenta variações conforme a faixa etária• Com a idade do idoso- Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição- Há mudanças no ritmo circadiano- Sono passa de polifásico para monofásico- Idoso tem tendência a cochilos diurnos

• Adulto dorme em média 7 a 8 horas

Sono Normal

Insônia

Definição

• Insônia é um sintoma

- Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono

- Presença de sono não-reparador

• Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas

Insônia

A insônia é um sintoma muito prevalente

Prevalência da Insônia

Estudo com 1000 pessoas na cidade de São Paulo (1988 e 1995)

Insônia

- Fatores de risco para a insônia:- Sexo Feminino Envelhecimento Ocorrência de transtornos mentais e doenças clínicas Trabalho em turnos alternados

• Insônia Primaria

- Mais freqüente na população em geral• Insônia Crônica- Presença de depressão e ansiedade

-> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes

Insônia

Insônia

Segunda Parte:

O Diagnóstico e a Classificação das Insônias

Avaliação: Roteiro Mínimo

• Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono

• Na suspeita de uso de substâncias

• Na suspeita de parassonias

• Insônias não responsivas ao tratamento

• Insônias de etiologia indefinida

Quando pedir Polissonografia?

• Mas o que é a polissonografia?

É um exame realizado durante uma noite inteira de sono, que possibilita a visualização de diversos parâmetros fisiológicos durante o sono

Polissonografia

• Local apropriado

• Temperatura controlada

• Ausência de barulho

• Cama confortável

Polissonografia

• EEG: com 2 canais C3-A2 e C4-A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1

Polissonografia

Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos

• EOG• EMG- Mentoniano e submentoniano- tibiais• Respiração- Termistor- Cintas torácica e abdominal• Oxímetro• Ainda: ECG

Polissonografia

Classificação das Insônias

• Causas psiquiátricas – 34%• Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29%• Causas circadianas – 11%• Causas respiratórias – 9%• Doenças clínicas – 9%• Insônia psicofisiológica – 8%• Sem causa – 29%

Insônia – Estatística APSS 1997

• Transtornos Respiratórios

- Apnéia

- Hipopnéia

- Resistência das vias aéreas superiores

Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros

- Episódios repetitivos de movimentos de membros• Dorso-flexão do pé• Extensão do hálux

- Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos• Transtornos respiratórios• Uso de antidepressivos• Transtornos metabólicos

Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Síndrome das pernas inquietas- Sensação desagradável e desconforto nos membros

inferiores- Geralmente ocorre antes de iniciar o sono- Situação de repouso- Cansaço

Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Parassonias- Manifestações motoras e/ou autonômicas

• Sonambulismo• Terror noturno• Transtorno comportamental

Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Bruxismo- Apertar ou ranger dos dentes- Freqüência variável (piora em situações de stress- Sono de má qualidade

• Fadiga• Cefaléia• Dores orofaciais durante o dia• Sintomas dentários

Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos)• Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e

ler por tempo prolongado esperando o sono• Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama• Uso crônico de hipnóticos

Insônia Associada a Fatores Ambientais e Má Higiene do Sono

• Transtornos do Humor• Transtorno de Ansiedade• Transtorno Psicótico• Transtorno de Personalidade• Dependência Química• Doença de Parkinson• Doenças Cérebrovasculares• Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos

Cranioencefálicos

Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Doenças do sistema nervoso periférico e Miopatias

• Insônia Familiar Fatal• Doenças da Tireóide• Isquemia Cardíaca Noturna• Doenças Respiratórias• Refluxo Gastroesofágico• Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas• Outras Doenças: neoplasias e SIDA

Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Estimulantes do SNC

• Antihipertensivos

• Antidepressivos

• Benzodiazepínicos

• Fenobarbital

Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária

Situação de Estresse

Insônia

Aprendizado

Manutenção da Insônia

condicionamento

Sono inadequado desde a infância, provavelmente por anormalidade do controle neurológico do Sistema Vigília-sono

Insônia Idiopática

• Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma a queixa do paciente

• Pode estar presente em todos os tipos de insônia• Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a

quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na cama.

Má percepção do Estado de Sono

Terceira Parte:Tratamento da Insônia

• Tratamento da doença de base

Tratamento da Insônia

Paciente com insônia Hipetireoidismo

Tratamento

• Terapias Comportamentais- Higiene do sono- Terapia de controle de estímulos- Restrição de sono e de tempo na cama- Técnicas de Relaxamento- Terapia Cognitiva: Intenção ParadoxalReestruturação Cognitiva• Fototerapia• Tratamento Farmacológico

Tratamento da Insônia

Terapias Comportamentais

Higiene do Sono

• Intervalo entre o final do trabalho e o horário de deitar

Terapia de Controle de Estímulos

• Horários fixos de deitar e levantar todos os dias

Restrição do tempo na cama

• Meditação

• Biofeedback

• Relaxamento progressivo e autonômico

Restrição do tempo na cama

Tratamento farmacológicoSedativo-hipnóticos

• Em geral, atuam sobre o neurotransmissor GABA

• Os receptores GABA estão presentes difusamente no SNC

• É o principal neurotransmissor inibitório

• O sub-receptor responsável pelo efeito sedativo-hipnótico é o GABAa

Sedativo-Hipnóticos

• Efeitos das drogas agonistas nos receptores GABAa-BZD:

- Sedação- Indução do sono- Diminuição da ansiedade- Amnésia anterógrada- Atividade antiepilética- Relaxamento muscular

Sedativo-Hipnóticos

• Absorvidos no trato gastrointestinal

• Lipossolúveis

• Ligam-se as proteínas plasmáticas

• Cruza a barreira placentária

• Secretado no leite materno

Benzodiazepínicos (BZD)

• Segundo a meia-vida, são divididos em:

- BZD de ação curta

- BZD de ação intermediária

- BZD de ação longa

Benzodiazepínicos (BZD)

• Segurança: nas doses recomendadas são seguros

• Efeitos colaterais- Sedação residual diurna- Comprometimento da memória- Quedas- Depressão na ventilação- Insônia rebote- Abuso de medicação- Desenvolvimento de tolerância- Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada

Benzodiazepínicos (BZD)

• Contra-indicação- Em dependentes químicos e em abuso de álcool- Gestação- Quando há a necessidade de despertar rápido

Benzodiazepínicos (BZD)

• Uso com cautela:

- Idosos

- Problemas hepáticos

- Problemas renais

- Problemas pulmonares

- Distúrbios respiratórios do sono

Benzodiazepínicos (BZD)

• Efeitos sobre a estrutura do sono:

- Latência do sono

- Tempo total de sono

- Sono REM

- Sono de ondas lentas

Benzodiazepínicos (BZD)

• Substâncias que agem no receptor GABA de forma seletiva

• Não ocasiona efeitos colaterais como:

- Relaxamento muscular

- Ação sobre as funções cognitivas

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Década de 90 Hipnóticos não benzodiazepínicos

Ciclopirrolona - Zolpiclone• É absorvido no trato gastrintestinal• Biodisponibilidade de 80%• Ligação protéica com 45% da dose absorvida• Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas após

a tomada

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Ciclopirrolona - Zolpiclone

• Metabolização hepática

• Um metabólito ativo, com pequena atividade farmacológica

• Eliminação renal e pulmonar

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zolpidem

• É absovido no trato gastrointestinal• Maior absorção com estômago vazio• Biodisponibilidade de 65 a 70%• Ligação protéica com 92% da dose absorvida

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zolpidem

• Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após a tomada

• Metabolização hepática• Sem metabólitos ativos• Eliminação renal

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zaleplom

• É absorvida no trato gastrintestinal• Biodisponibilidade de 30%• Ligação protéica com 60% da dose absorvida• Pico de concentração plasmática em 1 hora após a

tomada

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zaleplom

• Metabolização hepática• Sem metabólitos ativos• Eliminação renal

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Segurança

- Aparentemente seguros

- Perfil farmacológico seletivo

- Maior especificidade no efeito hipnótico

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Efeitos colaterais: menos frequentes que os BZD

- Sonolência- Ansiedade- Depressão- Vertigem tontura

- Ataxia- Fadiga- Irritação Gástrica- Rash Cutâneo

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Contra Indicação: - Hipersensibilidade- Uso concumitante com álcool

• Uso com cautela: - Hepatopatias- Nefropatias- Discrasia Sanguinea

Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

• Melhora a continuidade do sono• Pouco interferem na arquitetura do sono• Menor quantidade de efeitos residuais

Insônia

Existe hipnótico ideal?

Infelizmente, não temos nenhuma substância com essas características

Tratamento Farmacológico

Antidepressivos

Antidepressivos ação sedativa

• O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido explorado no tratamento da insônia associada a depressão e a fibromialgia

• Efeito sedativo ocorre em doses menores que as antidepressivas

Antidepressivos

- Tricíclicos: efeitos antimuscarínicos, cuidados especiais com idosos, com doença cardíaca previa

- Atípicos: efeitos menos perigosos- Mirtazapina e Mianserina: ganho de peso- Trazodona: Priapismo

Antidepressivos

• Contra-indicação ou uso com cautela – Tricíclicos devem ser evitados

- Insuficiência cardíaca- Potencial para arritmias graves- Hipotensão postural

Antidepressivos

• Cuidados especiais

- Hepatopatia- Nefropatias crônicas- Discrasia sanguínea- Glaucoma- Epilepsia fora do controle

Tratamento Farmacológico

Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina

Antihistamínicos

• Efeito sedativo por:- Antagonistas do receptor H1- Ação anticolinérgica- Antagonistas de receptores alfas – adrenérgicos

• Absorção gastrintestinal• Metabolização Hepática• Eliminação renal e intestinal

Antihistamínicos

• Contra-indicação e uso com cautela:

- Hipersensibilidade aos componentes- Hepatopatias descompensadas

Fitoterápicos

- Parece ↓ a latência do sono e o estágio 1- ↑ o sono profundo- Evitar próximo a concepção, durante a gestação e

lactação

Valeriana

Malatonina

• Uso experimental e não aprovado• Melatonina apresenta níveis aumentados antes do início

do sono• Efeito da melatonina exógena é controverso