coração outono/inverno · 2018. 5. 15. · maria joão vieira interna de formação específica...

Maria João VieiraInterna de Formação Específica em Cardiologia – 1ª Ano

Hospital Distrital de Santarém

Cátia CostaInterna de Formação Específica em Cardiologia – 4º Ano

Hospital Distrital de Santarém

Coração Outono/Inverno

Risco Cardiovascular Elevado

O que posso fazer pelo doente idoso com:

Doença Cardiovascular Aterosclerótica

Progressiva

Silênciosa

Mortal

Introdução

Doença Vascular Coronária

Doença Arterial Periférica

Doença Cerebrovascular

Redução Mortalidade Idoso

Prevenção da Doença Cardiovascular

Principal causa de morte prematura/incapacidade na Europa

- 80% das mortes nos países desenvolvidos são de origem

cardiovascular

A Prevenção é eficaz!!

Redução Mortalidade

Porquê a Prevenção da Doença Cardiovascular?

50% deve-se ao controlo de Fatores Risco

40% deve-se à terapêutica

Doença Cardiovascular Aterosclerótica

Estratégias de Prevenção

Indivíduo

Prevenção Primária

Prevenção Secundária

População

Doentes em Risco

Doença Estabelecida

Prevenção da Doença Cardiovascular

Prevenção da Doença Cardiovascular

Idoso

Probabilidade de evento cardiovascular aterosclerótico num determinado

indivíduo, num determinado período de tempo.

Risco Cardiovascular

Idealmente em todos os indivíduos.

Homens > 40 A e mulheres > 50 A ou pós-menopausa.

Na presença de um ou mais fatores de risco conhecidos.

Sintomas/Sinais sugestivos de doença CV.

Na presença de história familiar de doença CV prematura

Quando calcular?

Idoso !!!

Risco Cardiovascular

Estabelecer a estratégia e objetivos da intervenção terapêutica de forma

individualizada.

Porquê Calcular?

Alvo Terapêutico

Risco Cardiovascular

Como Calcular?

Risco Cardiovascular

ALTO RISCO 5-10%

Fatores risco CV isolados muito alterados (caso da HTA grave ou

dislipidémia familiar).

DM (1 ou 2) sem FR CV ou lesão órgão alvo.

DRC (TFG 30-59 mL/min)

MUITO ALTO RISCO >=10%

Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC

isquémico, doença arterial periférica

DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex

microalbuminúria).

DRC (TFG <30 mL/min)

RISCO BAIXO <1%

RISCO MODERADO 1-5%

História familiar de DC prematura, obesidade abdominal, padrão de

atividade física, C-HDL, TG, PCR-as, Lp(a), fibrinogénio, homocisteína, apo B

e classe social

CATEGORIAS DE RISCO

Risco Cardiovascular

Como Calcular?

Risco Cardiovascular

Como Calcular?

Idoso?

Idosos beneficiam da avaliação de risco para determinar

orientação clínica

Avaliado de forma individual, segundo critérios clínicos baseados

no custo-benefício de cada intervenção, tendo em atenção a

presença de fatores de risco

Risco Cardiovascular

Antecedentes Pessoais

Diabetes Mellitus

IRC

SCA

AVC Isquémico

Doença Arterial Periférica

Antecedentes Familiares

Hábitos Tabágicos

Exercício Físico

Dieta

Glicémia em jejum

HbA1c

Creatinina/TFG

Col T; LDL; HDL; TG

Microalbuminúria

(DM)

Outros

biomarcadores…

Peso e Altura (IMC)

Tensão Arterial

Frequência Cardíaca

Avaliação Inicial

História Exame Físico Analítica

FMPV74 A

JPV51 A

Antecedentes Pessoais:- HTA Classe 2- Dislipidémia- AVC isquémico – 3 anos

Consulta “Anual”

MUITO ALTO RISCO >=10%

Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico,

doença arterial periférica

DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria).

DRC (TFG <30 mL/min)

Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1

JPV51 A

Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1

Avaliação Clínica- TA 140 mmHg- Colesterol Total 150 mg/dl

FMPV74 A

JPV51 A

Antecedentes Pessoais:- HTA Classe 2- Dislipidémia- AVC isquémico – 3 anos

Consulta Anual

MUITO ALTO RISCO >=10%

Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico, doença arterial periférica

DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria).

DRC (TFG <30 mL/min)

RISCO MODERADO 1-5%

Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1

Avaliação Clínica- TA 140 mmHg- Colesterol Total 150 mg/dl

Risco Cardiovascular

Intervenções no Estilo de Vida

Controlo Fatores de risco

FMPV74 A

JPV51 A

Dislipidémia

Aumento do colesterol total e de colesterol LDL

Redução do colesterol LDL de 40 mg/dl está associada a uma redução de 20-25% na mortalidade por DCV.

Redução do colesterol LDL para valores < 70 mg/ dL está associada ao mais baixo risco de eventos recorrentes de DCV em populações sob prevenção secundária.

Hipertrigliceridémia e um baixo nível de colesterol HDL

Fatores de risco independentes para a DCV.

Dislipidémia e Risco Cardiovascular

Dislipidémia

Estratégia de Intervenção

Dislipidémias Secundárias – Excluir álcool, diabetes, alterações tiróideias, síndrome de Cushing, doenças hepáticas e renais, e vários fármacos (p.ex.

corticoides, isotretinoína, e etretinato, ciclosporina).

Dislipidémia

Alvo Terapêutico

Col. Tot < 190 mg/dlLDL < 115 mg/dl

LDL < 100 mg/dl

LDL < 70 mg/dl ouRedução 50%

Dislipidemia

Tratamento Farmacológico

Estatinas

Fármacos de 1ª linha

Ênfase às medidas não farmacológicasMaior risco de miopatiaMaior risco de interações medicamentosasElevação dos parâmetros Hepáticos

Idosos

Estudo HPS e PROSPER

Dislipidemia

Tratamento Farmacológico

Tratamento Combinado

Fibratos

SequestradoresAc. Biliares

Ezetimibe

Ac. Nicotínico

Associações

Objetivo de atingir o alvo terapêutico

A definição de HTA tem-se mantido constante nos últimos anos ...

MAPA versus Medições ocasionais em ambulatório1

Avaliação da TA durante a noite e durante as atividades do dia-a-dia

Menor custo, medições frequentes, em dias diferentes

Hipertensão da bata branca – entidade de melhor prognóstico ?2

Hypertension 2006

Avaliações COMPLEMENTARES

Doença renal poliquística

Doença do parênquima renal (ITU, AINEs)

Doenças da tiróide

Síndrome apneia-hipopneia obstrutiva do sono

Feocromocitoma

Hiperaldosteronismo

J.R. 71 anos

Hipertensão arterial

Amlodipina 5 mg 1id

Vem a consulta com queixas de “tremores”,

sensação de calor frequente.

Perdeu peso nos últimos 2 meses (4 Kg)

TA 165/90 mmHg FC 90/min

CAUSAS SECUNDÁRIAS

D.R. 82 anos

Hipertensão, DM2, Dislipidémia

AVC em 2008

Perindopril 5 mg 1id, AAS 100 mg 1id, Atorvastatina 20 mg 1id, Metformina 1000 mg 2id

Vem a consulta assintomático

TA 150/80 mmHg FC 70/minPerfil tensional adequado?

Considera-se atualmente como metas:

1) TAS < 140 mmHg

Risco CV baixo-moderado (I, B)

Diabéticos (I, A)

História de AVC/AIT (IIA, B)

Doença coronária (IIA, B)

DRC (IIA, B)

3) IDOSOS TAS 140-150 mmHg

Indivíduos < 80A com TAS >= 160 mmHg (I, A)

Indivíduos > 80A em boa condição física e

mental com TAS >= 160 mmHg (I, B)

4) IDOSOS TAS <140 mmHg

Indivíduos < 80A com excelente condição

física (IIb, C)

2) TAD <90 mmHg

Para todos, excepto diabéticos

< 85 mmHg (I, A)

TERAPÊUTICA IDOSOS

Todos os fármacos antihipertensores podem ser usados nos idosos embora os

BCC e os diuréticos sejam preferidos na HTA sistólica isolada. (I, A)

Microalbuminúria, disfunção renal, diabetes: IECA, ARA

EAM: BB, IECA, ARA

Doença coronária estável: BB, BCC

IC com FE reduzida: BB, IECA, ARA, AM

Fibrilhação auricular: BB

HTA sistólica isolada, raça negra: BCC, diuréticos

J.P. 78 anos

Hipertensão, dislipidémia

Medicação: Losartan + HCT 50/12.5 mg, Sinvastatina 20 mg

Vem a consulta e queixa-se de tonturas com o levante.

Dois episódios de queda no último mês.

Falha nos mecanismos reguladores da pressão arterial ortostática

(barorreceptores, volémia, tónus venomotor)

Redução da TAS de 20 mmHg ou TAD de 10 mmHg após 3 min levante

Muito comum nos idosos (10-30%; ++ mortalidade/ morbilidade)

Várias causas: Diabetes, Doença Parkinson, Amiloidose, Diuréticos,

outros fármacos anti-hipertensores Fluídos

Ajuste antiHTA

Tónus venomotor

Refeições, temperaturaTA otimizada – entre ortostática e supina (TAS 90-180 mmHg)

ADA Diabetes Guidelines 2015

ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

A.C. 80 anos

DM 2 diagnosticada aos 70a

Medicada com Metformina 1000 mg 2id e Glimepirida 4 mg 1 id

Vem a consulta e queixa-se de episódios de tonturas e suores.

Hb A1C 7%

Diabetes no idoso

Revista Portuguesa de Diabetes 2015; 10(1): 40-48

Idealmente em todos os doentes deve ser avaliado o risco CV

Para níveis de risco > 10% o tratamento farmacológico é

habitualmente necessitado no controlo dos FRCV

Os individuos idosos apresentam frequentemente níveis de risco CV

elevado mesmo sem grandes factores de risco CV (necessário proceder

a estudos que definam o alto risco nesta população)

Os valores alvo a atingir na população idosa são habitualmente

mais permissivos, devendo ser ponderado mais cautelosamente o uso

de terapêutica farmacológica

Grupo etário frequentemente polimedicado, com múltiplas

comorbilidades (menor capacidade de metabolização dos fármacos),

mais sujeito a interações medicamentosas e a efeitos adversos

Avaliação dos doentes idosos deve ser individualizada