comorbidades psiquiÁtricas conceito e dificuldades diagnósticas josé alberto del porto...

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICASConceito e Dificuldades

Diagnósticas

José Alberto Del PortoDepartamento de Psiquiatria

Professor TitularUNIFESP

Quaraí (RS) 1908 – Porto Alegre 1995

Trilogia do “Gaúcho a pé”

SEM RUMO

PORTEIRA FECHADA

ESTRADA NOVA

Potenciais conflitos de interesse

• Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP

• Pesquisas em conjunto, nos 2 últimos anos, com Servier e Solvay

• Palestras: Abbott, Lilly, Servier, Novartis, GlaxoSmithKline, Apsen, Pfizer, Janssen, AstraZeneca.

• Membro do International Board do Lundbeck Institute (para fins educacionais)

Denis Diderot Encyclopédie 1772

ILUMINISMO

CAROLUS LINNAEUS1707-1778

PINEL ESQUIROL

1745-1826 1772-1840

CLASSIFICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

ESQUIZOFRENIA

BIPOLARES

QU

IZO

AFET

IVO

CLASSIFICAÇÃO CATEGORIAL

“Comorbidade,” Pseudocomorbidade

vs. Variante Fenotípica

• Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente

• Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados

• Sobreposição parcial de uma diátese subjacente

• Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?

Transtorno Bipolar e “comorbidades”

Críticas ao modelo das DSMs

92,3%

DSMs e Kraepelin

DSM II – Adolf Meyer

DSMs não hierarquizam os diagnósticos, dando origem às chamadas “comorbidades”

Delírios

Irritabilidade

Hiperatividade

Álcool & drogas

Condutas “psicopáticas”

DEPRESSÃO Estados Mistos

Mania típica

Mania disfórica

Tr do Controle dos Impulsos

Hipersexualidade

ansiedade

Karl Jaspers 1883-1969

KARL JASPERS: hierarquia dos diagnósticos

GENERAL PSYCHOPATHOLOGY Volume 2, pág 611Johns Hopkins University Press, 1997(1959)

KARL JASPERS

DSMs• Não levam em consideração a

história familiar (genética)• Não hierarquizam as categorias

diagnósticas

“Comorbidade,” Pseudocomorbidade

vs. Variante Fenotípica

• Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente

• Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados

• Sobreposição parcial de uma diátese subjacente

• Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?

TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM TR DE ANSIEDADE

% ODDS RATIO

Adjunctive valproate in panic disorder patients with comorbid bipolar disorder or otherwise resistant to standard antidepressants:a 3-year "open" follow-up study.

Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Mar 18.

Perugi G, Frare F, Toni C, Tusini G, Vannucchi G, Akiskal HS.

ESTABILIZADOR DO HUMOR PARA CRISES DE PÂNICO REFRATÁRIAS A ADs

FRAGILIDADE DAS CLASSIFICAÇÕES BASEADAS SOMENTE EM SINTOMAS

Descrição da paciente (M.L.N)• Jovem de 28 anos, casada• Não respondeu a 2 benzodiazepínicos e a 3 SSRIs• Crises de pânico e agitação + depressão há 3 meses

“Pânico Refratário + Depressão”

San Diego Bipolar Clinic, 1997

HISTÓRIA• Depressão pós parto (primeira e única filha) aos 25 anos• Temperamento ciclotímico• História familiar de bipolaridade

Reavaliação diagnóstica• Pânico + depressão + agitação PM = estado misto Respondeu ao divalproato

COMORBIDADE OU VARIAÇÃO FENOTÍPICA DO TRANSTORNO BIPOLAR???

TR BIPOLAR E COMORBIDADECOM TR DO CONTROLE DOS IMPULSOS

62,8%

• Intermittent explosive disorder• Compulsive Shopping• Pathological gambling• Kleptomania• Pyromania• Tic disorder• Trichotillomania• Psychogenic excoriation• Repetitive self-mutilation• So-called “Sexual addictions”• Paraphilia• Binge eating disorders

Are Impulse Control Disorders Bipolar?

McElroy SL, Arnold LM. In: Treatment of Psychiatric Disorders. 3rd ed, pp. 2435-2471

Susan McElroy

Síndromes por excesso de comportamento

Journal of Affective Disorders 130 (1-2): 162-165, 2011

Mulheres BIPOLARES com “eating disorders” têm maiores taxas de comorbidade com:

• abuso de substâncias • transtornos de ansiedade• maiores taxas de tentativas de suicídio

Bipolar “Comorbidity” and Cyclothymic Impulsivity: A Spectrum?

*IED = Intermittent Explosive Disorders

ManiaBP-II

ClusterB

ClusterB

Subst.Abuse

IED*ADHD CD

Cyclothymia

Anxious arousal

Migraine

TR BIPOLAR E COMORBIDADECOM ABUSO/DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS

42,3%

Edgar Allan Poe1809-1849

“Eu me tornei insano, com longos períodos de horrível insanidade. Durante essas crises de absoluta inconsciência, eu bebia. Deus sabe o quanto e por quanto tempo. Naturalmente meus inimigosatribuiam a insanidade à bebida, em lugar de atribuir a bebida à insanidade”

Emil Kraepelin1856-1926

“O alcoolismo ocorre entre pacientes do gênero masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser encarado como consequência da Insanidade maníaco-depressiva, e não como sua causa”

Kraepelin E.“Manic-Depressive Insanity”

Tradução para o inglês, de 1927Página 178

Abuso de álcool = 39% Odds Ratio= 4,3

Dependência do álcool = 23,2% Odds ratio= 5,7

NCS-R

Prevalência (%), para o tempo de vida, de abuso/dep de álcoolem pacientes com outros transtornos do eixo I

ECA - Regier et al, 1990

Um elo há entre a bebida e o transtorno bipolar...

Jânio

D. Eloá

Um elo há...

UM ELO HÁ ENTRE O ALCOOLISMO E O TRANSTORNO BIPOLAR...

Ingestão de álcool e fase da doença

• O aumento da ingestão de álcool se faz sobretudo nas fases de (hipo)mania e estados mistos (Winokur, 1969; Zisook e Schuckit, 1987)

• Ocorre, não obstante, aumento da ingestão também nas fases depressivas (Bernadt e Murray, 1986)

Treat insomniaImpulsivity

Maintain euphoriaDisinhibition

Self-medicatingInduce numbness

AnxiolyticPain of traumaPain of trauma

Uso de drogas – estado-dependente?

Alcohol Bipolar Internet Surveywww.npi.ucla.edu/uclamdrp/BipolarSurvey.htm

• Abuse 3- 4x higher than in general pop• Abuse more common than in unipolar• Stimulant abuse especially high in

bipolar• Abuse associated with familial mania• Bipolar/alcoholism also associated with

familial ADHD

Alcohol, Drug abuse, Bipolarity: A Common Diathesis?*

* Winokur et al., NIMH collaborative study, JAD (1998)

Dificuldades diagnósticas

• Uso de álcool/drogas apresenta-se como a queixa principal dos familiares e dos pacientes

• Anamnese focada nas queixas• Ausência de informações sobre :

temperamento, antecedentes familiares, etc...

Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar

UFRGS + Universidade de Extremadura, Espanha

Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008

O abuso/dependência de álcool associaram-se a :

-início mais precoce do transtorno bipolar (bip.precedendo o alc)-psicose no primeiro episódio-mais sintomas depressivos-maiores taxas de tentativa de suicídio-maior gravidade dos sintomas-maior prejuízo do funcionamento

Impacto do alcoolismo sobre o Tr. Bipolar

• Aumento das taxas de estados mistos• Aumento das taxas de ciclagem rápida• Aumento da gravidade dos sintomas maníacos e

depressivos• Maior taxa de suicídio/tentativa de suicídio• Maiores índices de agressividade• Maiores índices de impulsividade

Frye M. e Salloum IMBipolar Disorders 8: 677-685, 2006

Journal of Clinical Psychiatry 71(7): 902-909, 2010

Pacientes bipolares com transtornos por uso de álcool tem 2,25 vezes mais tentativas de suicídio face àqueles que não usam álcool

EIXOS 1 e 2

• Mania 12,5%

• Mania or hypomania 31.5%

• Mania, hypomania or bipolar temperament 43.75%

• Mania, hypomania, bipolar temperament 68.78%or phamacological hypomania

• Mania, hypomania, bipolar temperament, pharmacological hypomaniaor family history of bipolar disorder 81.25%

Rate of Borderline Personality Disorder as a Function of Bipolar Spectrum

Level (Deltito et al, JAD 2000)

81,25% dos pacientes com Borderline Personality Disorderpreenchem critérios para mania, hipomania, temperamento bipolar ouhistória familiar de bipolaridade...

REFLEXÕES• Classificações sindrômicas – insuficientes• Modelo Categorial – simplificação que remete

aos modelos do Iluminismo• Necessidade de regras hierárquicas para os

diagnósticos• Necessidade de incluir nas classificações

dados como história familiar, temperamento, etc

• Novos marcadores biológicos

GRATO PELA ATENÇÃO

Condições clínicas associadas ao TB

• Condições neurológicas podem causar mania secundária:– AVCs (lesões subcorticais da subst branca)– Trauma cerebral– Tumores– Encefalite– Sífilis do SNC (“Paralisia Geral Progressiva”) – Quadros demenciais (demência como elemento

facilitador?)

Condições clínicas associadas ao TB

• Condições associadas mais frequentemente ao TB:– Enxaqueca – maior prevalência entre os bipolares,

ppte do tipo II– Esclerose múltipla– Síndrome/doença de Cushing– Transtornos alimentares– Síndrome metabólica e diabetes de tipo II

Jules Angst e cols, 2002

1926-

Mortality of patients with mood disorders: Follow-up over 34-38 years

J. Affective Disorders68: 167-181, 2002

Taxas de mortalidade em pacs bipolares com e sem tratamento profilático

ANGST, J e cols, 2002

Taxas de mortalidade em pacientes com doença bipolar – J. Angst, 2002

As taxas de mortalidade foram significativamente maiores entre os doentes bipolares NÃO tratados vs tratados:

• Suicídio• Neoplasias• Doença cardiovascular• Doença cerebrovascular

Angst J et al J Affect Dis 68 (2-3): 167-181, 2002

ANGST J. et al, 2002

Suicídio 18 x maiorNeoplasias e Distúrbios vasculares

...3 x maior face à pop geral...

Comorbidades e TB• Necessidade de avaliação clínica periódica dos pacientes

quanto à síndrome metabólica e risco cárdio-vascular• Cuidados na escolha das medicações.

– Lítio: tireoidopatias e nefropatias – Acido valpróico: hepatopatias – Carbamazepina: Interações farmacológicas– Lamotrigina: diátese alérgica – Topiramato: litíase renal – Neurolépticos atípicos: síndrome metabólica

• Resposta diferenciada. Ex: lítio vs carbamazepina (Greil et al, 1998) ; topiramato como “add on”no ETOH + bipolar

“COMORBIDADE”

• A contribui para causar B• B contribui para causar A• A e B são causadas por uma predisposição

subjacente a ambas• B se constitui em um fenômeno parcial ou

derivado de A• A e B ocorrem na mesma proporção em que

existem na população geral (co-ocorrência por acaso)

Bipolar Disorders 2002

Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar

Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008