colelitÍase e coledocolitiase

ColelitíaseColecistite

ColedocolitíaseHospital Geral Otávio de Freitas

InternatoUniversidade de Pernambuco

YanaEdvaldo Alfredo

Juliana Obara

Recife, 23 de Novembro de 2012Recife, 23 de Novembro de 2012

COLELITÍASECOLELITÍASE

• Os Cálculos:- Classificacao de Aschoff: Inflamatorios, metabolicos e mistos- Cálculos de Colesterol X Calculos Pigmentares• Calculo de colesterol : 75% do total; sao amarelados; medem

de 1mm a 4 cm; formados por excesso de colesterol em relação a capacidade carreadora da bile (bile supersaturada ou litogenica).

- Meios que favorecem a formacao do calculo: a estase da bile na vesicula, fatores que aceleram a enucleacao (Mucina, fosfolipase C, aminopeptidase-N, imunoglobulina e outros)

- Fatores que solubilizanes que impedem a formacao do calculo: apolipoproteina A1 e A2, glicolipoproteina 120k Da)

COLELITÍASE

• Calculos de Calcio e Bilirrubina (Pigmentados)- Sais de calcio e bilirrubina- Menos de 25% de colesterol em sua composicao- Castanhos e pretos- Pretos: Formados na vesicula; consistem em bilirrubinato de

calcio; ate 1 cm; relaconados a hemolise cronica, portadores de cirrose.

- Castanhos: bilirrubinato de calcio com colesterol; formados no coledoco; relacionados a colangite esclerosante, a doenca de Caroli e a parasitas nos ductos biliares.

FATORES DE RISCO• Predisposição genética• Dismotilidade Vesicular• Fatores Ambientais• Dieta• Idade• Obesidade• Hiperlipemias e Clofibratos• Ressecção Ileal e Doença de Crohn• Anemia Hemolítica• Cirrose• Infecções

• LAMA BILIAR• QUADRO CLINICO:- Dor aguda continua em HCD e;ou epigástrio, as vezes,

irradiando para a escapula- No inicio: náuseas e vomito

• EXAMES COMPLEMENTARES:- Radiografia Simples: revela cálculos radiopacos (15% dos

cálculos de colesterol e mistos e cerca de50% doa pigmentares); vesícula em porcelana (parede vesicular calcificada); Pneumobilia (fistula biliodigestiva); Ar dentro da parede da vesícula (infecção por anaeróbios).

- SEED: util para o dagnostico diferencial das vias bliares extra- hepaticas (neoplasias pancreaticas ou da papila de Vater, fistulas biliodigestivas, presenca de ar nas vias biliares)

Ultrassonografia

• Extremamente útil para investigação de um paciente com icterícia, e deve ser o primeiro a ser solicitado.

• Precisão diagnóstica é de aproximadamente 96%• Pode ser identificados cálculos de até 3 mm• Pode ser realizada no peroperatorio, auxiliando no

diagnostico de coledocolitiase de forma tão eficaz quanto a colangiografia peroperatoria.

Tomografia Computadorizada

• Realizada quando a USG se mostra inconclusiva• Ganha em acuracia, em relação a USG, na detecção de

cálculos no colédoco.

• Colangiorressonância magnética: 95% de sensibilidade e 89% de especificidade no diag. da coledocolitiase, falha no diagnostico de calculo em colédoco distal.

• US Endoscópica: Detecção de tumores justapapilares. Esse método permite a realização de biopsia.

• Cintilografia Biliar: A não visualização da vesícula biliar em 60 min após a administração do radioisótopo indica a presença de colecistite. Tanto a sensibilidade quanto a especificidade são de 95%.

• Colangiografia Trans-hepática Percutânea:- Punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático

por agulha, introduzida no oitavo espaço intercostal direito, vai até o centro do fígado.

- Utilizada para finalidades terapêuticas, e para estudo da arvore biliar.

- Colangiografia endoscópica Retrograda:Consiste na passagem de um endoscópio através da ampola de Vater, com injeção de contraste, permitindo a visualização fluoroscopica e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal.

• Colangiografia Peroperatoria: Consiste na administração peroperatoria de contraste hidrossolúvel. Utilizado para o diagnostico de coledocolitiase residual.

• Colecistograma Oral• COMPLICAÇÕES:- Colecistite Aguda- Coledocolitiase- Pancreatite Aguda- Colangite Aguda- Vesícula em porcelana (correlação com CA de VV BB)- Íleo Biliar- Sindrome de Bouveret

• Tratamento:• Uso de AINES para alivio da colica biliar• Anticolinergicos e antiespasmodico• Único tratamento definitivo: colecistectomia• Indicacoes de cirurgia:- Paciente que tenha apresentado dor biliar- Historia de complicacao previa da doenca calculosa

independente do estado sintomatico atual.• Conduta nos pacientes sintmaticos, sem alculo, mas com lama

biliar:-Recomenda-se a colecistectomia profilatica em todos os

pacientes com episodios recorrentes de dor, em que, ao menoa 2 vezes, se tenha conseguido documentar a presenca de lama biliar na ocasiao de um episodio algico.

• Recomenda-SE considerar a abordagem cirurgica em pacientes assintomáticos que tenham

- Cálculos >3 cm- Pólipos de vesícula biliar- Vesícula de porcelana- Anomalia congênita da vesícula biliar- Microesferocitose hereditária com litíase comprovada• CIRURGIA:- Técnica Aberta:1. Incisao na parede abdominal anerior, seja a subcostal

(Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita2. Dissecção do triangulo hepato cístico (trigono de Calot) com

isolamento e ligadura da artéria cística e ducto cístico3. Descolamento da vesícula do seu leito hepático através da

secção de suas fixações peritoneais

• Técnica Videolaparoscopica:1. Realizada incisão umbilical até a cavidade peritoneal por meio

da agulha de Verres, através da qual é feita a insuflação de CO2.

2.São colocados três trocartes na parede abdominal que permitem o acesso dos instrumentos cirúrgicos

3. Realizada a dissecção do triangulo hepatocistico e ligadura do pedículo da vesícula com clipes metálicos

4. É retirada a vesícula através do trocarte umbilical

• Contraindicação a técnica videolaparoscopica:- Coagulopatia não controlada• Situações em que a cirurgia aberta é preferida:- Reserva cardiopulmonar ruim- Câncer de vesícula suspeito ou confirmado- Cirrose cm hipertensão portal- Gravidez no terceiro trimestre• Situações me que há maior chance de conversão para a técnica

aberta:- Idade > 60a- Cirurgia no contexto de colecistite aguda- Sexo masculino- Estado geral ruim- Obesidade- Vesícula biliar com paredes espessadas• Complicações: IAM, lesões de vias biliares extra-hepaticas,

coleperitonio.

COLECISTITECOLECISTITE

Colecistite Crônica Calculosa• Patologia:

Vesícula reduzida de tamanho, paredes espessadas, podendo ou não haver calcificação

Presença de cálculos e lama biliarMucosa ulcerada, com cicatrizes e

aderênciasAchados anatomopatológicos não se

correlacionam bem com a clínica do paciente

Colecistite Crônica Calculosa• Manifestações Clínicas:

OligossintomasVagos e inespecíficosDor epigástrica e em hipocôndrio direito:

“dor biliar”Sintomas de doença dispéptica (plenitude,

empachamento, distenção, náuseas, eructações)

Ausência de massa palpável, febre e leucocitose

Colecistite Crônica Calculosa

• Diagnóstico:USG: 97% sensibilidade, visualização de

estruturas adjacentes, baixo custo, fácil acesso e execução

Sabiston 18th edition

Colecistite Crônica Calculosa• Tratamento:

Anticolinérgicos e antiespasmódicos Colecistectomia: padrão para casos crônicos,

sintomáticos Elimina os sintomas Cura a litíase Mortalidade de 0,5% Não afeta a função gastrointestinal Poucas complicações Solvente de cálculos

Colecistite Aguda

• Processo de inflamação da vesícula;• 95% dos casos associados a colelitíase;• Prevalência de 25% dos casos de

colelitíase• Mulheres jovens 3:1 em relação aos

homens, diminuindo com o avançar da idade

Colecistite Aguda Calculosa

Fisiopatologia

Obstrução cístico – (edema e ulceração)

Lecitinas

Lisolecitinas

liberação fosfolipase A

Inflamação...

Colecistite Aguda

• Fisiopatologia:Obstrução sustentada do ducto cístico

(infundíbulo ou luminal)Aumento da pressão intraluminal da vesículaObstrução venosa e linfática Isquemia e edemaUlceração de parede Infecção bacteriana secundáriaPerfuração, fístula, abscesso

Colecistite Aguda

• Infecção secundária:Presente em até 50% dos pacientes com

colecistite agudaE.Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis,

Proteus e ClostridiumVesícula enfisematosaComplicações graves: empiema,

abscesso, perfuração e fístulas

Colecistite Aguda Calculosa

• Dor súbita e severa no HD irradiada para região escapular D, durando mais de 6h.

• Geralmente com quadros prévios de cólica biliar• Nauseas e vômitos• Febre(37,5 – 38,5°C)• Pode haver icterícia e associação com

coledocolitíase, colangite, pancreatite• 25% casos tem “massa” palpável do QSD

Quadro Clínico

Sinal de Murphy

Colecistite Aguda Calculosa

• Ùlcera perfurada• Pancreatite Aguda• Apendicite retrocecal/subhepática• Abscesso Hepático• Câncer Vesícula• Outros...

Diagnóstico Diferencial

Colecistite Aguda

• Diagnóstico Laboratorial:

Leucocitose Bilirrubina FA e TGO Amilases Séricas

• Diagnóstico por Imagem:

Cintilografia das Vias Biliares

Ultrassonografia

Tratamento

• Internação• Hidratação venosa• Analgesia• Dieta zero• Antibioticoterapia parenteral cobrindo

agentes prováveis Cefalosporina de 3ª geração Ampicilina + Aminoglicosídeo Ampicilina-sulbactam

Tratamento

• Colecistectomia preferencialmente LaparoscópicaPacientes que se apresentam com mais

de 3-4 semanas de evolução normalmente têm inúmeras aderências nas vias biliares, que as tornam de difícil

dissecção. Nesses casos, esfria-se inicialmente o processo com

antibioticoterapia parenteral, e, 6-10 semanas após, procede-se à colecistectomia semi-eletiva.

Pacientes que se apresentam com mais de 3-4 semanas de evolução

normalmente têm inúmeras aderências nas vias biliares, que as tornam de difícil

dissecção. Nesses casos, esfria-se inicialmente o processo com

antibioticoterapia parenteral, e, 6-10 semanas após, procede-se à colecistectomia semi-eletiva.

Complicações

• Perfurações e Fístulas Perfuração livre para a cavidade abdominal

peritonite. Perfuração localizada (contida por aderências)

abscesso pericolecístico Perfuração para dentro de uma víscera oca fístula

Complicações

• Íleo biliar Obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (2,5cm)

que foi parar no intestino através de uma fístula. Dx: radiografia de abdome estigmas de obstrução

intestinal, ar nas vias biliares ou cálculo na luz intestinal. Tratamento: enterotomia proximal, com retirada do cálculo.

Colecistectomia é recomendada no mesmo procedimento.

O íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes com

mais de 65 anos.

O íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes com

mais de 65 anos.

Íleo biliar

Íleo biliar

Íleo biliar

Íleo biliar

Outros Tipos de Colecistite

• Colecistite Enfisematosa Aguda• Colecistite Tifóide• Síndrome de Mirizzi: CPRE.

COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

CLASSIFICAÇÃO

• Cálculos primários• Cálculos secundários

• Cálculos residuais• Cálculos recorrentes

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Assintomático• Cólica biliar• Icterícia flutuante• Colúria• Acolia fecal• Febre e calafrio

EXAMES LABORATORIAIS

• Hiperbilirrubinemia (>3 mg/dL)• ↑ FA (> 150 U /L)• ↑ Aminotransferases

*Pouco sensíveis e pouco específicos

EXAMES DE IMAGEM

Quando devemos pesquisar coledocolitíase?

• Síndrome colestática, especialmente de caráter flutuante

• Paciente que será submetido à colecistectomia por colelitíase que apresente:a) Alterações do hepatograma (AST, ALT, FA, GGT, bilirrubina)b) Dilatação do colédoco (>5mm)c) pancreatite biliar

USG TRANSABDOMINAL

• Exame de 1ª escolha• Achados:

ColelitíaseCálculos nas vias biliaresDilatação do colédoco

(>5mm)

USG ENDOSCÓPICO

• Alta acurácia• Invasivo• Custo elevado• Operador dependente• Menos sensível que CPRE• Boa estratégia na gestante

TC HELICOIDAL

• Não invasiva

• Capaz de definir o nível da obstrução e fornecer informação sobre estruturas adjacentes (pâncreas).

CPRE – Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

• Padrão-ouro• Diagnóstico e terapêutico

COLANGIORRESSONÂNCIA

• Não invasivo• Sensibilidade: 95%• Especificidade: 90%

TRATAMENTO

Quando tratar?

SEMPRE

Mesmo que o paciente esteja assintomático

TRATAMENTOCPRE

TRATAMENTOExploração Laparoscópica

Colangiografiatransoperatória

Coledocotomia Colocação de dreno de Kehr

TRATAMENTOExploração Convencional

• I Coledocotomia + Retirada de cálculo + Colocação de dreno de Kehr

• II Esfincteroplastia cirúrgica transduodenal(para colédoco sem dilatação)

• III Derivação biliodigestiva– Coledocoduodenostomia– Coledocojejunostomia em Y-de-Roux

Referências Bibliográficas

• Sabiston 18th edition• Mastery of Surgery 5th edition• Blackbook Cirurgia