casos clínicos disciplina de imunologia clínica graduação – 4º ano de medicina 2013
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Casos Clínicos
Disciplina de Imunologia ClínicaGraduação – 4º ano de Medicina
2013
CASO 1: Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG, procedente de Governador Valadares.
Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo, com inchaço, vermelhidão e calor local. A dor era de moderada intensidade e atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na época.
Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.
Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê?
• Trauma
• Gota
• Espondiloatropatia
• Artrite séptica
• Artrite reumatoide
• Osteoartrose
Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam “duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como abotoar a blusa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse quadro melhorava no meio da manhã.
Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro, procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de anti-inflamatórios.
E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê?
• Gota
• Espondiloartrite
• Artrite séptica
• Artrite reumatoide
• Osteoartrose
• Lúpus eritematoso sistêmico
também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos remédios, que diminuíram seu apetite.
Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante 15 dias.
Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além da dor, notou também inchaço e dificuldade para fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou,
Você quer mudar sua hipótese diagnóstica?
Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?
A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Esse, após escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.
Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?
Então, que exames você solicitaria? Por quê? • Hemograma completo• Velocidade de hemossedimentação (VHS)• Proteína C reativa• Antiestreptolisina O (ASO)• Urina rotina• Ácido úrico sérico• Radiografia de mãos• Radiografia de joelhos• Radiografia de tornozelos• Fator reumatoide• Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado)• Fator antinúcleo (FAN)
A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para você analisar. Resultados dos exames solicitados: • Hemograma: Hb: 13,1g/dl Ht: 40%
Leucócitos: 4.500/mm3 Neutrófilos 60%
Linfócitos 39%Monócitos 1%Eosinófilos 1%Basófilos 0
Plaquetas: 189.000
• Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl)
• VHS: 57 mm/h • Fator reumatoide: negativo
• Anti-CCP: positivo forte
• FAN: negativo
Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopenia periarticular. Redução simétrica de espaço articular em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. Erosões marginais em interfalangeanas proximais e processo estilóide de mão D.
Qual é o seu diagnóstico final?
Quais foram os critérios para esse diagnóstico?
Critérios diagnósticos da ACR 2010
A. Envolvimento articular1 articulação grande2-10 articulações grandes1-3 articulações pequenas4-10 articulações pequenas>10 articulações (pelo menos 1 pequena)
B. Dados sorológicosFR e anti-CCP negativosFR positivo fraco ou anti-CCP positivo fracoFR positivo forte ou anti-CCP positivo forte
C. Proteínas de fase agudaPCR e VHS normaisPCR ou VHS elevados
D. Duração dos sintomas< 6 semanas≥ 6 semanas
01235
023
01
01
Resultado ≥6 indica AR definitiva
Como você trataria sua nova paciente?
Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162
ALGORITMO PARA
TRATAMENTO DA ARTRITE
REUMATÓIDE
Como você trataria sua nova paciente?
• Anti-inflamatórios• Corticosteroides• Difosfato de cloroquina• Metotrexato• Ciclofosfamida• Colchicina• Alopurinol• Repouso• Fisioterapia• Caminhadas
Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais são?
• Anti-inflamatórios
• Corticoides
• Difosfato de cloroquina
• Metotrexato
Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6 semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial.
Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos esforços.
Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.
Exames trazidos:
Hemograma: Hb: 12,9 g/dl Ht: 39% Leucócitos: 4.100/mm3
Neutrófilos 58%Linfócitos 38%Monócitos 2%Eosinófilos 1%Basófilos 1%
Plaquetas: 194.000
Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl) VHS: 42 mm/h TGO: 247 (valor normal: <41U/L)
E agora? O que pode estar acontecendo?
Será preciso modificar a conduta?
Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162
ALGORITMO PARA
TRATAMENTO DA ARTRITE
REUMATÓIDE
Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis combinações:
• Só anti-inflamatórios
• Só corticoides
• Só cloroquina
• Cloroquina + Sulfassalazina
• Cloroquina + Leflunomida
• Cloroquina + Agente biológico
A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento, ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame: discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais evidentes à direita.
Quais são suas hipóteses e como investigá-las?
Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25) Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcus pneumoniae Pesquisa de BAAR no escarro: negativo
O que está acontecendo? Como tratar?
Radiografia de tórax: velamento alveolar em base pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em ápices. Ausência de vidro fosco.
Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a) pessoalmente.
CASO 2: Isabel, 23 anos, branca, casada, do lar, residente em Serrana – SP, procedente de Barrinha -SP.
Março de 2000: Paciente relata que desde há 8 anos vem apresentando arroxeamento dos dedos das mãos e dos pés, principalmente quando faz frio ou quando mexe com água fria, melhorando com o aquecimento das mãos e pés. Refere amenorreia há dois meses, em uso de anticoncepcionais desde há 4 anos. Nunca engravidou e tem menstruações regulares. Refere queda de cabelo e anorexia no mesmo período. Refere ter tido convulsões na adolescência e usa carbamazepina há cerca de 10 anos, estando assintomática acerca desse sintoma. Fuma 10 cigarros/dia desde há 10 anos. Tem irmã com tireoidite de Hashimoto e tia com vitiligo.
Com base nessa história, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais?
• Fenômeno de Raynaud
• Amenorreia
• Queda de cabelo
Qual é a importância das informações contidas nos antecedentes pessoais e familiares?
• Uso de medicamentos:
anticoncepcionais
carbamazepina
• Hábito de fumar
• Doenças autoimunes na família
Outubro de 2004: Relata persistência do arroxeamento das extremidades com a exposição ao frio. Menstruações continuam irregulares. Queda de cabelo ora piora ora melhora. Desde há dois meses, vem apresentando dores em ambos os joelhos, tornozelos, punhos e mãos, com inchaço, vermelhidão e calor em ambos tornozelos e punhos. As dores melhoram com repouso e pioram quando deambula. Nega rigidez matinal. Procurou médico, sendo-lhe receitado ibuprofen (1,2 g/dia) com melhora do quadro articular após uma semana.Em janeiro de 2001 e setembro de 2003 apresentou dois abortos espontâneos, com idades gestacionais de cerca de 3 meses.
Exame físico: bom estado geral, afebril. Ausência de lesões cutâneas. Discreto edema em tornozelos e dor à palpação dos punhos e das interfalangeanas proximais. Sem outras alterações.
Nesse período, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais?
• Poliartritre simétrica crônica
Artrite reumatoide do adulto
Lúpus eritematoso sistêmico
Dermatopolimiosite
Esclerose sistêmica
Doença mista do tecido conjuntivo
• Abortos de repetição
Síndrome antifosfolipídio
Novembro de 2006: Há um mês, vem apresentando cansaço fácil e muita fadiga. A família acha que está pálida. Há uma semana, vem apresentando manchas vermelhas pequenas no rosto, braços e pernas.
Exame físico: REG, palidez acentuada de mucosas. Petéquias em ambos os braços e pernas e no rosto. Foi internada em um hospital secundário, sendo solicitados diversos exames de sangue e de urina.
Nesse período, quais são os principais sintomas e quais os principais diagnósticos diferenciais?
• Anemia
Anemia da doença crônica
Anemia ferropriva
Anemia hemolítica
Anemia por falta de produção (vasculite na medula óssea)
• Petéquias
Anticorpos antiplaqueta
Plaquetopenia por vasculite na medula óssea
Síndrome antifosfolipídio
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados ?
• Hemograma
GV = 2.106/dL com reticulocitose, Hb = 7,3 g/dL
GB = 3.000/dL (PMN=60%, Linf=30%, Mon=8%, Eos/Bas=1%)
Plaquetas = 20.000/dL
Coombs: Positivo
• Fe++ sérico e UIBC normais
• Urina rotina sem alterações
• FAN Positivo Pontilhado 1:640, FR = Negativo
• Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Negativo.
• RX mãos sem alterações
Qual é o principal diagnóstico desta paciente ?
Critérios Clínicos:
1- Erupção malar
2- Lesão discóide
3- Fotossensibilidade
4- Ulcerações orais
5- Serosites
6- Artrite não erosiva
7- Manifestações neuropsiquiátricas
Qual é o principal diagnóstico desta paciente ?Critérios Laboratoriais
8- Hematológicos:
leucopenia, linfopenia, neutropenia
plaquetopenia, anemia hemolítica
9-Urinárias:
proteinúria > 500 mg/dia 3 dosagens
cilindrúria
10- FAN
11- Alterações imunológicas:
anti-DNA nativo, anti-Sm, ACA.
Janeiro de 2008: Paciente recebeu alta hospitalar com melhora do quadro de anemia e houve desaparecimento das petéquias. Está usando Prednisona 10mg/dia e antimalárico (hidroxicloroquina 400mg/dia). Desde dezembro de 2007, acha que a urina está espumosa. Nega edemas e nega lesões cutâneas.
Exame físico: REG, palidez +/++++, PA= 180 x 100 cm/Hg. Sem outras alterações.
Qual é o significado desses novos sintomas e sinais ?Quais exames complementares devem ser solicitados?
• Hemograma
GV = 3.8X106/dL sem reticulocitose, Hb = 10,3 g/dL
GB = 3.900/dL (PMN=50%, Linf=30%, Mon=12%)
Plaquetas = 150.000/dL
• Fe++ sérico normal, UIBC diminuída
• Urina rotina: cilindros granulosos e hematúria
• Proteinúrias de 24 hs: 500, 750 e 980 mg/dia
• FAN Positivo Pontilhado 1:640, FR = Negativo
• Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Positivo
• C4 e C3 níveis abaixo dos normais
Qual é o tratamento específico a ser instituído ?
• Corticosteroides orais
• Corticosteroides na forma de pulsos (nefrite)
• Antimaláricos (sempre)
• Metotrexato
• Imunossupressores (cilofosfamida) (nefrite)
• Agentes biológicos
Abril de 2010: Paciente fez pulsos de ciclofosfamida de fevereiro de 2008 a julho de 2009, quando ficou grávida e parou de tomar todos os medicamentos anteriores, exceto a Prednisona 10 mg/ dia. Teve gravidez difícil, necessitando ficar internada várias vezes por inchaço nas pernas e diversos episódios de hipertensão. A criança nasceu de 8 meses com problemas de coração, necessitando internação hospitalar durante 20 dias. Há uma semana, a paciente retorna ao hospital referindo muita falta de ar aos médios esforços, negando febre.
Exame físico: REG, PA 150 x 100 cm Hg, edema de ++/++++ em MMII, Pulmões: FR de 24 incursões/min; expansibilidade em base E, FTV e MV à Esq e da ausculta da voz em base Esq. Coração: duas bulhas rítmicas hipofonéticas, sem sopros.
Quais medicamentos podem ser usados na gravidez ? Qual é a possível interpretação dos sintomas da criança? Qual é a interpretação dos sintomas da paciente?
• Exames complementares
Proteinúrias de 24 hs: 1000, 790 e 950 mg/dia
• FAN Positivo Pontilhado 1:320,
• Anticardiolipina e Anti-Sm =Positivos, AntidsDNA= Positivo, Anti-SSA
positivo.
• RX de Tórax
Qual é o tratamento específico a ser instituído para a mãe e para a criança?
Criança
• Antiarrítimicos
• Corticosteroides
Mãe
• Pulso de corticosteroides (serosite)
• Retorno ao uso de imunosupressores (nefrite)
• Antimaláricos (coadjuvante para serosite e para LES)
• Antihipertensivo (nefrite)
Embasados nos mecanismos patogênicos operantes no LES, explique as manifestações clínicas e laboratoriais da paciente?
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