caso estrella
Post on 11-Apr-2017
1.847 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Caso Clínico
22 de Noviembre de 2013
Estrella(Rojo(Molinero R4(Microbiología
Caso%Clínico%1
Paciente
▶ Varón%de%45%años.%
▶ Zona%rural.%No%refiere%viajes.
▶ Confusión%y%fiebre%39ºC.%
▶ SepFembre.
Antecedentes%
▶ Esplenectomía.%
▶ Trasplante%renal%2010.
▶ Tratamiento%inmunosupresor%crónico.%
Hospitalización%
▶ Movimientos%tónicoPclónicos.
▶ Afasia%y%paresia%–%Ictus%en%el%hemisferio%izquierdo.%
▶ Tratamiento%con%corFcoides%(sospecha%de%vasculiFs).
▶ Serologías%VIH,%sífilis,%paroFdiFs,%Borrelia,%Ricke+sia-y-Coxiella%–%NegaFvas.%%
Caso%Clínico%1
Bioquímica
▶ 215%células/mm3%(90%%linfocitos).%
▶ Glucosa%63%mg/dL.
▶ Proteínas%155%mg/dL.%
Microbiología
▶ CulHvo%bacterias.
▶ CulHvo%hongos.
▶ CulHvo%micobacterias.
▶ CulHvo%virus.
▶ PCR:%Enterovirus,%VHS%y%VVZ.%
NegaHvos
LCR
Caso%Clínico%1
Alta%hospitalaria%
▶ 1%mes.
▶ Mejoría%clínica%tras%tratamiento%de%soporte.
¿DIAGNÓSTICO?
Caso%Clínico%2
Paciente
▶ Varón%de%60%años.%
▶ Zona%rural.%No%refiere%viajes.
▶ Fiebre%y%exantema%en%miembros%inferiores.
▶ Octubre.%
Urgencias%%
▶ Sospecha%de%zoonosis%–%Doxiciclina%–%Alta.%
⏳ 2%días
.…
▶ Fiebre,% cefalea,% náuseas,% alteración% de% la% conciencia,% tendencia% al% sueño% y%
desorientación.%
▶ Serologías% enfermedades% exantemáQcas,% VIH,% sífilis,% paroQdiQs,% Borrelia,%
Ricke+sia-y-Coxiella%–%NegaQvas.%%
▶ TAC%y%analíQca%completa%normales.%
Caso%Clínico%2
Bioquímica
▶ 135%células/mm3%(75%%linfocitos).
▶ Glucosa%51%mg/dL.
▶ Proteínas%190,8%mg/dL.
Microbiología
▶ CulJvo%bacterias.
▶ CulJvo%hongos.
▶ CulJvo%micobacterias.
▶ CulJvo%virus.
▶ PCR:%Enterovirus,%VHS%y%VVZ.%
NegaJvos
LCR
Caso%Clínico%2
Evolución%hospitalaria%
▶ 13er%día%–%Convulsiones%–%Ingreso%UCI.
▶ RMN%–%Afectación%bilateral%y%simétrica%de%la%sustancia%blanca%y%de%los%ganglios%
basales,% así% como% de% los% hemisferios% cerebelosos,% en% probable% relación% con%
encefaliHs.%
▶ LCR%–%Igual%que%el%anterior.%
▶ Tratamiento%–%3.000.000%UI%de%interferón%alfa%2Mb.%
Caso%Clínico%2
Traslado%a%planta%y%alta%hospitalaria
▶ Glasgow%15%sin%focalidad%neurológica%–%Medicina%Interna.%
▶ Tratamiento%con%interferón%alfa%2b%–%Evolución%saEsfactoria.
▶ Alta%al%mes%y%medio%con%debilidad%en%miembros%inferiores.%
¿DIAGNÓSTICO?
Preguntas*I
¿Cuál*sería*el*diagnós5co*diferencial*inicial?
¿Cuáles*son*los*principales*virus*causantes*de*menigoencefali5s*linfocitaria?*
¿Habría'que'haber'tenido'en'cuenta'algún'antecedente'epidemiológico'relevante?
¿Debería'haberse'iniciado'tratamiento'con'aciclovir'a'la'espera'del'resultado?
Resolución+de+los+casos+
Caso+Clínico+1+–+Virus+Toscana+
Caso%Clínico%2%–%Virus%West%Nile%
Preguntas*II
¿Habría*que*pensar*en*estos*agentes*e4ológicos*en*nuestro*entorno?
¿En*qué*situaciones?*¿En*qué*época*del*año?
ARBOVIROSIS
Meningoencefalitis víricas no filiadas en nuestro entorno
Taxonomía
ARthropo(BOrne-Virus-
▶ Transmisión-mediada-por-la-picadura-de-un-artrópodo-(mosquitos,-sand%flies,-
garrapatas-etc.).
▶ Virus-RNA.-
▶ >100-arbovirus-infecGvos-para-el-hombre-procedentes-de-5-familias.-
o Reoviridae
o Rhabdoviridae
o Togaviridae
o Flaviviridae
o Bunyaviridae
Clasificación
Familia Arbovirus.causantes.de.encefali5s Vectores
Togaviridae Encefali5s.equina.del.este.(EEE) Encefali5s.equina.del.oeste.(WEE) Encefali5s.equina.venezolana.(VEE)
Mosquito,.garrapata
Flaviviridae. West.Nile Encefali5s.de.San.Luis
Mosquito,.garrapata
Bunyaviridae Encefali5s.por.phlebovirus Encefali5s.LaCrosse
Mosquito,.garrapata
Epidemiología
▶ Fundamental+ recoger+ en+ la+ historia+
clínica+ antecedentes+ de+ viajes+ y+
exposiciones+del+paciente.
+
▶ Patrón+estacional.
▶ Distr ibuc ión+ restr ing ida+ a+ la+
localización+del+vector.+
Generalidades Ciclo+biológico
Reservorio+(vertebrados)
Virus
Vector+(mosquitos,+garrapatas)
Virus+ Hombre
Epidemiología
Incremento)arbovirosis)
▶ Introducción)en)nuevas)áreas)geográficas.
▶ “Resurgimiento”)de)arbovirosis)que)se)creían)controladas.)
▶ Crecimiento)de)la)población)mundial.
▶ Incursión)humana)en)nuevos)ecosistemas.
▶ Incremento)de)la)movilidad)de)la)población.
▶ Cambios)climá@cos.)
▶ Fallos)en)el)control)de)vectores.)
España:)Virus)Toscana)y)Virus)West)Nile
Virus Toscana
▶ Virus&esférico&de&80/120&nm&de&diámetro&y&con&envoltura.
▶ Genoma&compuesto&por&tres&segmentos&de&ARN&de&polaridad&negaBva.
o S:&Proteína&N.
o M:&Glicoproteínas&Gn&y&Gc.&
o L:&Polimerasa.&&
Familia&Bunyaviridae
Género&Phlebovirus
▶ 1988&–&Primer&aislamiento&en&España.
Virus Toscana
Transmisión
▶ Phlebotomus+perniciosus
▶ Reservorio.animal.no.iden1ficado.
▶ Necesidad.de.huésped.“amplificador”.
▶ Aumento.del.número.de.casos.en.en.verano.y.principios.de.otoño.
▶ Brotes.(II.Guerra.Mundial)..
Virus Toscana
Distribución
Virus Toscana
Patogenia
▶ Pocos,datos,concluyentes,sobre,la,patogenia.
▶ Viremia,transitoria,en,los,2,primeros,días,–,Cuadro,pseudogripal.
Picadura Linfa Sangre
C.,Lagerhans Endotelio,vasc.
Órgano, diana
Diseminación Replicación
SNC Neuronas,olfatorias Endotelio,vascular
Virus Toscana
Manifestaciones+clínicas
Zanelli+G+et+al.+Open+Virology+Journal.+2010+,+4,+22?28.
31%
69%
Adultos
SintomáJcos
AsintomáJcos
9%
91%
Jóvenes
▶ Periodo+de+incubación+prolongado.
▶ Infección+subclínica.+
▶ Más+grave+en+adultos.+
▶ 1 de cada 150 casos.
▶ Fiebre alta, cefalea, vómitos.
▶ Resolución espontánea.
▶ Sin secuelas neurológicas.
▶ Rara vez produce encefali@s o meningoencefali@s – Mayor gravedad.
Meningi@s
Virus Toscana
Manifestaciones+clínicas
n %
Fiebre > 37,5 ºC 13 76,5
Cefalea 17 100
Rigidez de nuca 9 53
Nauses y/o vómitos 15 88,2
Pleocitosis LCR 17 100
Glucosa normal 17 100
Proteínas normales 17 100
Leucocitosis 5 29,4
Leucopenia 1 5,9
BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-‐508, 1998
Virus Toscana
Parámetros*clínicos*y*analí1cos
Zanelli G et al. Open Virology Journal. 2010 , 4, 22-‐28.
1 0 0 2 4 17
141
163
57
13 1 0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Núm
ero de casos
Virus Toscana
Meningi&s
BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-‐508, 1998
Virus Número de casos %
Enterovirus 6 3,5
Herpesviridae 7 4,1
Sarampión 2 1,1
Rubeola 9 5,2
Paro@di@s 2 1,1
TOSv 89 52,3
Sin iden@ficar 26 15,2
No inves@gado 28 16,4
Total 170 100
▶ Italia
Virus Toscana
Meningi&s
BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-‐508, 1998
Virus Número de casos %
Enterovirus 199 81,9
Herpesviridae 2 0,8
Adenovirus 3 1,2
Parainfluenza 3 1,2
Paro@di@s 21 8,6
TOSv 17 7,0
Total 243 100,0
▶ España
Virus Toscana
Meningi&s
▶ Madrid
Ory-‐Manchón et al. Enferm Inf Micr Clin.
Virus Toscana
Seroprevalencia
▶ Granada
Navarro-‐Marí JM et al. Emerg Infec Dis. Vol 11, No11, Nov 2005
Virus Toscana
Seroprevalencia
▶ Mallorca
Leyes et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):313–319
N= 83 pacientes IgG +
Pacientes 22 (26,5%)
Edad 56,5 años
Sexo (F/M) 9/13
Años de residencia en Mallorca 45
*2007-‐2008: 22 casos de meningi@s linfocitaria – No detección de TOSv.
Virus Toscana
Seroprevalencia
Virus Toscana
Variedad'filogené.ca
▶ Virus icosaédrico de 50 nm de diámetro y con envoltura.
▶ Genoma compuesto una molécula de ARN de polaridad posi@va.
o N: No estructurales.
o C: Core.
o M: Membrana.
o E: Envoltura.
Familia Flaviriridae
Género Flavivirus
▶ Linajes I y II infec@vo para el hombre.
Virus West Nile
Mandell et al. Principles and prac1ce of Infec1ous Diseases. Philadelphia. Churchill Livingstone. 7th Edi@on, 2010
Virus West Nile
Transmisión
▶ Culex spp., Aedes spp. y Anopheles spp.
▶ Europa: Culex pipiens, Culex modestus.
▶ Aumento de casos en verano y otoño.
▶ Otras vías:
o Transfusión sanguínea.
o Donación de órganos.
o Transplacentaria.
Aedes albopictus
Virus West Nile
Transmisión
Virus West Nile
Distribución
Virus West Nile
Distribución
Año País Casos Muertes
1994 Argelia 50 2
1996 Rumania 393 17
1997 Túnez 173 8
1999 Rusia 318 40
2000 Israel 2 2
2000 Israel 417 35
2000 Rusia 56 ¿?
2001 Rusia 64 5-‐10%
2003 Francia 5 5
Virus West Nile
Brotes
▶ 2004 – Cornellá – 1 caso de meningi@s.
▶ 2010 -‐ Cádiz – 2 casos de meningoencefali@s.
o Brote que afectó a 44 caballos en Sevilla, Cádiz y Málaga.
Virus West Nile
Situación)en)España
▶ Delta del Ebro
o 992 sueros – 38 IgG WN ⊕ (3,8 %)
▶ Andalucía
o 504 sueros -‐ 5 IgG WN ⊕ (1 %)
▶ Aves de doñana – 37,5 % IgG WN ⊕
▶ Caballos Andalucía – 8 % IgG WN ⊕
Virus West Nile
Seroprevalencia
▶ Periodo de incubación de 4 a 21 días.
▶ Viremia < 1 semana.
▶ Respuesta innata importante papel en el aclaramiento de la infección.
o Ac frente a proteína E – Inmunidad duradera.
o Producción Ac intratecales.
Degeneración del asta anterior de la médula
Inflamación meníngea
Degeneración neuronal y necrosis Edema cerebral
West Nile
SNC
Virus West Nile
Patogenia
▶ Infección asintomá@ca.
▶ Fiebre, escalofríos, cefalea, dolor de espalda, artralgia, mialgia y dolor
retro-‐orbital.
▶ Exantema macupapular en 50% de los pacientes.
▶ Miocardi@s, pancrea@@s y hepa@@s.
Virus West Nile
Manifestaciones+clínicas
Enfermedad)neurológica
▶ Pródomo febril de 1 a 7 días.
▶ Encefali@s – 2/3 de los casos.
▶ Meningi@s – 1/3 de los casos.
▶ Poliomieli@s like – Rara.
▶ Daño neurológico – Ataxia y signos extrapiramidales, alteración de pares
craneales, mieli@s, neuri@s óp@ca, polirradiculi@s y convulsiones.
▶ Secuelas neurológicas al menos 1 año después de la recuperación.
▶ Mortalidad – 4-‐12%.
Virus West Nile
Enfermedad)neurológica
Virus West Nile
Parámetros clínicos y analí@cos
▶ Fiebre
▶ Hiponatremia
▶ Leucocitosis moderada con linfocitopenia.
▶ LCR
o Pleocitosis linfocitaria.
o Glucosa normal.
o Proteínas elevadas.
▶ RMN – Ensanchamiento de leptomeninges
y áreas periventriculares.
▶ Edad
▶ Curso clínico (agudo o subagudo)
▶ Nivel de conciencia
▶ Afectación de los pares craneales
▶ Lesiones cutáneas
▶ Picaduras
▶ Administración previa de an@bió@cos
▶ Época del año
▶ Presencia de picaduras de artrópodos
▶ Situación de brote epidémico
▶ Vacunaciones
▶ Viajes
▶ País de procedencia
Diagnóstico
Diagnós(co+diferencial
Historia(clínica Epidemiología
▶ Enterovirus
▶ Herpesvirus ( VHS-‐1 y 2, VVZ, CMV, VEB).
▶ VIH
▶ Paro@di@s
▶ Influenza
▶ Adenovirus
▶ Virus de la coriomeningi@s linfocitaria
▶ Tuberculosis
▶ Cryptococcus neoformans
▶ Listeria monocytogenes
▶ Sífilis
▶ Enfermedad de Lyme
▶ Coxiella burneC
▶ RickeEsia coronii
▶ Endocardi@s bacteriana
▶ Focos parameníngeos
▶ Neoplasias
▶ Sarcoidosis
▶ Fármacos
Diagnóstico
Diagnós(co+diferencial
▶ Muestras: LCR y sangre.
▶ Cul@vo celular – VERO.
▶ RT-‐PCR, IF Ac monoclonal específico
o neutralización con an@sueros.
▶ Gold estándar – RT-‐PCR en LCR.
Directo
Diagnóstico
Diagnós(co+microbiológico
▶ Complementario a los métodos
directos.
▶ Muestras: Suero y LCR.
▶ Deteción IgG e IgM -‐ ELISA.
▶ Muestras en fase aguda y fase
convalesciente.
Indirecto
Diagnóstico
Diagnós(co+microbiológico
▶ No existe un tratamiento eficaz.
▶ Tratamiento sintomá@co y de soporte.
▶ Interferon alfa.
▶ An@cuerpos monoclonales.
▶ Sueros hiperinmunes.
West Nile
▶ Rivabirina?
o Ac@vidad frente a Flavivirus.
o Escasa penetración en el SNC.
Tratamiento
Conclusiones
▶ Se han descrito casos de arbovirosis en nuestro país.
▶ El vector transmisor está presente en nuestro entorno, concretamente en nuestra isla.
▶ Se es@ma que el 25% de la población @ene Ac frente al TOSv y el 8% frente a WNv.
▶ Generalmente son infecciones asintomá@cas.
▶ El TOSv causa con más frecuencia meningi@s, mientras que WNv causa encefali@s.
▶ Se deben tener en cuenta estos virus como causantes de meningoencefali@s víricas
dentro de un contexto epidemiológico (antecedentes de viajes, picaduras de insectos,
época del año…).
▶ El gold estándar para el diagnós@co es la detección del genoma vírico en LCR mediante
PCR.
▶ No existe un tratamiento específico.
top related