caso estrella

Caso Clínico

22 de Noviembre de 2013

Estrella(Rojo(Molinero R4(Microbiología

Caso%Clínico%1

Paciente

▶  Varón%de%45%años.%

▶  Zona%rural.%No%refiere%viajes.

▶  Confusión%y%fiebre%39ºC.%

▶  SepFembre.

Antecedentes%

▶  Esplenectomía.%

▶  Trasplante%renal%2010.

▶  Tratamiento%inmunosupresor%crónico.%

Hospitalización%

▶  Movimientos%tónicoPclónicos.

▶  Afasia%y%paresia%–%Ictus%en%el%hemisferio%izquierdo.%

▶  Tratamiento%con%corFcoides%(sospecha%de%vasculiFs).

▶  Serologías%VIH,%sífilis,%paroFdiFs,%Borrelia,%Ricke+sia-y-Coxiella%–%NegaFvas.%%

Caso%Clínico%1

Bioquímica

▶  215%células/mm3%(90%%linfocitos).%

▶  Glucosa%63%mg/dL.

▶  Proteínas%155%mg/dL.%

Microbiología

▶  CulHvo%bacterias.

▶  CulHvo%hongos.

▶  CulHvo%micobacterias.

▶  CulHvo%virus.

▶  PCR:%Enterovirus,%VHS%y%VVZ.%

NegaHvos

LCR

Caso%Clínico%1

Alta%hospitalaria%

▶  1%mes.

▶  Mejoría%clínica%tras%tratamiento%de%soporte.

¿DIAGNÓSTICO?

Caso%Clínico%2

Paciente

▶  Varón%de%60%años.%

▶  Zona%rural.%No%refiere%viajes.

▶  Fiebre%y%exantema%en%miembros%inferiores.

▶  Octubre.%

Urgencias%%

▶  Sospecha%de%zoonosis%–%Doxiciclina%–%Alta.%

⏳ 2%días

.…

▶  Fiebre,% cefalea,% náuseas,% alteración% de% la% conciencia,% tendencia% al% sueño% y%

desorientación.%

▶  Serologías% enfermedades% exantemáQcas,% VIH,% sífilis,% paroQdiQs,% Borrelia,%

Ricke+sia-y-Coxiella%–%NegaQvas.%%

▶  TAC%y%analíQca%completa%normales.%

Caso%Clínico%2

Bioquímica

▶  135%células/mm3%(75%%linfocitos).

▶  Glucosa%51%mg/dL.

▶  Proteínas%190,8%mg/dL.

Microbiología

▶  CulJvo%bacterias.

▶  CulJvo%hongos.

▶  CulJvo%micobacterias.

▶  CulJvo%virus.

▶  PCR:%Enterovirus,%VHS%y%VVZ.%

NegaJvos

LCR

Caso%Clínico%2

Evolución%hospitalaria%

▶  13er%día%–%Convulsiones%–%Ingreso%UCI.

▶  RMN%–%Afectación%bilateral%y%simétrica%de%la%sustancia%blanca%y%de%los%ganglios%

basales,% así% como% de% los% hemisferios% cerebelosos,% en% probable% relación% con%

encefaliHs.%

▶  LCR%–%Igual%que%el%anterior.%

▶  Tratamiento%–%3.000.000%UI%de%interferón%alfa%2Mb.%

Caso%Clínico%2

Traslado%a%planta%y%alta%hospitalaria

▶  Glasgow%15%sin%focalidad%neurológica%–%Medicina%Interna.%

▶  Tratamiento%con%interferón%alfa%2b%–%Evolución%saEsfactoria.

▶  Alta%al%mes%y%medio%con%debilidad%en%miembros%inferiores.%

¿DIAGNÓSTICO?

Preguntas*I

¿Cuál*sería*el*diagnós5co*diferencial*inicial?

¿Cuáles*son*los*principales*virus*causantes*de*menigoencefali5s*linfocitaria?*

¿Habría'que'haber'tenido'en'cuenta'algún'antecedente'epidemiológico'relevante?

¿Debería'haberse'iniciado'tratamiento'con'aciclovir'a'la'espera'del'resultado?

Resolución+de+los+casos+

Caso+Clínico+1+–+Virus+Toscana+

Caso%Clínico%2%–%Virus%West%Nile%

Preguntas*II

¿Habría*que*pensar*en*estos*agentes*e4ológicos*en*nuestro*entorno?

¿En*qué*situaciones?*¿En*qué*época*del*año?

ARBOVIROSIS

Meningoencefalitis víricas no filiadas en nuestro entorno

Taxonomía

ARthropo(BOrne-Virus-

▶  Transmisión-mediada-por-la-picadura-de-un-artrópodo-(mosquitos,-sand%flies,-

garrapatas-etc.).

▶  Virus-RNA.-

▶  >100-arbovirus-infecGvos-para-el-hombre-procedentes-de-5-familias.-

o  Reoviridae

o  Rhabdoviridae

o  Togaviridae

o  Flaviviridae

o  Bunyaviridae

Clasificación

Familia Arbovirus.causantes.de.encefali5s Vectores

Togaviridae Encefali5s.equina.del.este.(EEE) Encefali5s.equina.del.oeste.(WEE) Encefali5s.equina.venezolana.(VEE)

Mosquito,.garrapata

Flaviviridae. West.Nile Encefali5s.de.San.Luis

Mosquito,.garrapata

Bunyaviridae Encefali5s.por.phlebovirus Encefali5s.LaCrosse

Mosquito,.garrapata

Epidemiología

▶  Fundamental+ recoger+ en+ la+ historia+

clínica+ antecedentes+ de+ viajes+ y+

exposiciones+del+paciente.

+

▶  Patrón+estacional.

▶  Distr ibuc ión+ restr ing ida+ a+ la+

localización+del+vector.+

Generalidades Ciclo+biológico

Reservorio+(vertebrados)

Virus

Vector+(mosquitos,+garrapatas)

Virus+ Hombre

Epidemiología

Incremento)arbovirosis)

▶  Introducción)en)nuevas)áreas)geográficas.

▶  “Resurgimiento”)de)arbovirosis)que)se)creían)controladas.)

▶  Crecimiento)de)la)población)mundial.

▶  Incursión)humana)en)nuevos)ecosistemas.

▶  Incremento)de)la)movilidad)de)la)población.

▶  Cambios)climá@cos.)

▶  Fallos)en)el)control)de)vectores.)

España:)Virus)Toscana)y)Virus)West)Nile

Virus Toscana

▶  Virus&esférico&de&80/120&nm&de&diámetro&y&con&envoltura.

▶  Genoma&compuesto&por&tres&segmentos&de&ARN&de&polaridad&negaBva.

o  S:&Proteína&N.

o  M:&Glicoproteínas&Gn&y&Gc.&

o  L:&Polimerasa.&&

Familia&Bunyaviridae

Género&Phlebovirus

▶  1988&–&Primer&aislamiento&en&España.

Virus Toscana

Transmisión

▶  Phlebotomus+perniciosus

▶  Reservorio.animal.no.iden1ficado.

▶  Necesidad.de.huésped.“amplificador”.

▶  Aumento.del.número.de.casos.en.en.verano.y.principios.de.otoño.

▶  Brotes.(II.Guerra.Mundial)..

Virus Toscana

Distribución

Virus Toscana

Patogenia

▶  Pocos,datos,concluyentes,sobre,la,patogenia.

▶  Viremia,transitoria,en,los,2,primeros,días,–,Cuadro,pseudogripal.

Picadura Linfa Sangre

C.,Lagerhans Endotelio,vasc.

Órgano, diana

Diseminación Replicación

SNC Neuronas,olfatorias Endotelio,vascular

Virus Toscana

Manifestaciones+clínicas

Zanelli+G+et+al.+Open+Virology+Journal.+2010+,+4,+22?28.

31%

69%

Adultos

SintomáJcos

AsintomáJcos

9%

91%

Jóvenes

▶  Periodo+de+incubación+prolongado.

▶  Infección+subclínica.+

▶  Más+grave+en+adultos.+

▶  1 de cada 150 casos.

▶  Fiebre alta, cefalea, vómitos.

▶  Resolución espontánea.

▶  Sin secuelas neurológicas.

▶  Rara vez produce encefali@s o meningoencefali@s – Mayor gravedad.

Meningi@s

Virus Toscana


n %

Fiebre > 37,5 ºC 13 76,5

Cefalea 17 100

Rigidez de nuca 9 53

Nauses y/o vómitos 15 88,2

Pleocitosis LCR 17 100

Glucosa normal 17 100

Proteínas normales 17 100

Leucocitosis 5 29,4

Leucopenia 1 5,9

BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-‐508, 1998

Virus Toscana

Parámetros*clínicos*y*analí1cos

Zanelli G et al. Open Virology Journal. 2010 , 4, 22-‐28.

1 0 0 2 4 17

141

163

57

13 1 0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Núm

ero de casos

Virus Toscana

Meningi&s


Virus Número de casos %

Enterovirus 6 3,5

Herpesviridae 7 4,1

Sarampión 2 1,1

Rubeola 9 5,2

Paro@di@s 2 1,1

TOSv 89 52,3

Sin iden@ficar 26 15,2

No inves@gado 28 16,4

Total 170 100

▶  Italia

Virus Toscana

Meningi&s


Virus Número de casos %

Enterovirus 199 81,9

Herpesviridae 2 0,8

Adenovirus 3 1,2

Parainfluenza 3 1,2

Paro@di@s 21 8,6

TOSv 17 7,0

Total 243 100,0

▶  España

Virus Toscana

Meningi&s

▶  Madrid

Ory-‐Manchón et al. Enferm Inf Micr Clin.

Virus Toscana

Seroprevalencia

▶  Granada

Navarro-‐Marí JM et al. Emerg Infec Dis. Vol 11, No11, Nov 2005

Virus Toscana

Seroprevalencia

▶  Mallorca

Leyes et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):313–319

N= 83 pacientes IgG +

Pacientes 22 (26,5%)

Edad 56,5 años

Sexo (F/M) 9/13

Años de residencia en Mallorca 45

*2007-‐2008: 22 casos de meningi@s linfocitaria – No detección de TOSv.

Virus Toscana

Seroprevalencia

Virus Toscana

Variedad'filogené.ca

▶  Virus icosaédrico de 50 nm de diámetro y con envoltura.

▶  Genoma compuesto una molécula de ARN de polaridad posi@va.

o  N: No estructurales.

o  C: Core.

o  M: Membrana.

o  E: Envoltura.

Familia Flaviriridae

Género Flavivirus

▶  Linajes I y II infec@vo para el hombre.

Virus West Nile

Mandell et al. Principles and prac1ce of Infec1ous Diseases. Philadelphia. Churchill Livingstone. 7th Edi@on, 2010

Virus West Nile

Transmisión

▶  Culex spp., Aedes spp. y Anopheles spp.

▶  Europa: Culex pipiens, Culex modestus.

▶  Aumento de casos en verano y otoño.

▶  Otras vías:

o  Transfusión sanguínea.

o  Donación de órganos.

o  Transplacentaria.

Aedes albopictus

Virus West Nile

Transmisión

Virus West Nile

Distribución

Año País Casos Muertes

1994 Argelia 50 2

1996 Rumania 393 17

1997 Túnez 173 8

1999 Rusia 318 40

2000 Israel 2 2

2000 Israel 417 35

2000 Rusia 56 ¿?

2001 Rusia 64 5-‐10%

2003 Francia 5 5

Virus West Nile

Brotes

▶  2004 – Cornellá – 1 caso de meningi@s.

▶  2010 -‐ Cádiz – 2 casos de meningoencefali@s.

o  Brote que afectó a 44 caballos en Sevilla, Cádiz y Málaga.

Virus West Nile

Situación)en)España

▶  Delta del Ebro

o  992 sueros – 38 IgG WN ⊕ (3,8 %)

▶  Andalucía

o  504 sueros -‐ 5 IgG WN ⊕ (1 %)

▶  Aves de doñana – 37,5 % IgG WN ⊕

▶  Caballos Andalucía – 8 % IgG WN ⊕

Virus West Nile

Seroprevalencia

▶  Periodo de incubación de 4 a 21 días.

▶  Viremia < 1 semana.

▶  Respuesta innata importante papel en el aclaramiento de la infección.

o  Ac frente a proteína E – Inmunidad duradera.

o  Producción Ac intratecales.

Degeneración del asta anterior de la médula

Inflamación meníngea

Degeneración neuronal y necrosis Edema cerebral

West Nile

SNC

Virus West Nile

Patogenia

▶  Infección asintomá@ca.

▶  Fiebre, escalofríos, cefalea, dolor de espalda, artralgia, mialgia y dolor

retro-‐orbital.

▶  Exantema macupapular en 50% de los pacientes.

▶  Miocardi@s, pancrea@@s y hepa@@s.

Virus West Nile


Enfermedad)neurológica

▶  Pródomo febril de 1 a 7 días.

▶  Encefali@s – 2/3 de los casos.

▶  Meningi@s – 1/3 de los casos.

▶  Poliomieli@s like – Rara.

▶  Daño neurológico – Ataxia y signos extrapiramidales, alteración de pares

craneales, mieli@s, neuri@s óp@ca, polirradiculi@s y convulsiones.

▶  Secuelas neurológicas al menos 1 año después de la recuperación.

▶  Mortalidad – 4-‐12%.

Virus West Nile

Enfermedad)neurológica

Virus West Nile

Parámetros clínicos y analí@cos

▶  Fiebre

▶  Hiponatremia

▶  Leucocitosis moderada con linfocitopenia.

▶  LCR

o  Pleocitosis linfocitaria.

o  Glucosa normal.

o  Proteínas elevadas.

▶  RMN – Ensanchamiento de leptomeninges

y áreas periventriculares.

▶  Edad

▶  Curso clínico (agudo o subagudo)

▶  Nivel de conciencia

▶  Afectación de los pares craneales

▶  Lesiones cutáneas

▶  Picaduras

▶  Administración previa de an@bió@cos

▶  Época del año

▶  Presencia de picaduras de artrópodos

▶  Situación de brote epidémico

▶  Vacunaciones

▶  Viajes

▶  País de procedencia

Diagnóstico

Diagnós(co+diferencial

Historia(clínica Epidemiología

▶  Enterovirus

▶  Herpesvirus ( VHS-‐1 y 2, VVZ, CMV, VEB).

▶  VIH

▶  Paro@di@s

▶  Influenza

▶  Adenovirus

▶  Virus de la coriomeningi@s linfocitaria

▶  Tuberculosis

▶  Cryptococcus neoformans

▶  Listeria monocytogenes

▶  Sífilis

▶  Enfermedad de Lyme

▶  Coxiella burneC

▶  RickeEsia coronii

▶  Endocardi@s bacteriana

▶  Focos parameníngeos

▶  Neoplasias

▶  Sarcoidosis

▶  Fármacos

Diagnóstico

Diagnós(co+diferencial

▶  Muestras: LCR y sangre.

▶  Cul@vo celular – VERO.

▶  RT-‐PCR, IF Ac monoclonal específico

o neutralización con an@sueros.

▶  Gold estándar – RT-‐PCR en LCR.

Directo

Diagnóstico

Diagnós(co+microbiológico

▶  Complementario a los métodos

directos.

▶  Muestras: Suero y LCR.

▶  Deteción IgG e IgM -‐ ELISA.

▶  Muestras en fase aguda y fase

convalesciente.

Indirecto

Diagnóstico

Diagnós(co+microbiológico

▶  No existe un tratamiento eficaz.

▶  Tratamiento sintomá@co y de soporte.

▶  Interferon alfa.

▶  An@cuerpos monoclonales.

▶  Sueros hiperinmunes.

West Nile

▶  Rivabirina?

o  Ac@vidad frente a Flavivirus.

o  Escasa penetración en el SNC.

Tratamiento

Conclusiones

▶  Se han descrito casos de arbovirosis en nuestro país.

▶  El vector transmisor está presente en nuestro entorno, concretamente en nuestra isla.

▶  Se es@ma que el 25% de la población @ene Ac frente al TOSv y el 8% frente a WNv.

▶  Generalmente son infecciones asintomá@cas.

▶  El TOSv causa con más frecuencia meningi@s, mientras que WNv causa encefali@s.

▶  Se deben tener en cuenta estos virus como causantes de meningoencefali@s víricas

dentro de un contexto epidemiológico (antecedentes de viajes, picaduras de insectos,

época del año…).

▶  El gold estándar para el diagnós@co es la detección del genoma vírico en LCR mediante

PCR.

▶  No existe un tratamiento específico.

caso estrella

Documents