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Caso Clínico PET Medicina UFC

Clara Mota Randal Pompeu

Identificação

• A.M.M.M, 20 anos, sexo masculino, pardo, natural e procedente de Santa Quitéria, estudante universitário de Farmácia, solteiro (namora há 7 anos), católico (não praticante)

• Fonte: Paciente e mãe

HDA

• HDA: Paciente relata ser hígido até 20 de janeiro de 2011, quando iniciou quadro de dor em antebraço esquerdo. A dor era de intensidade leve, que piorava para forte intensidade ao movimento, sem fatores de melhora. Refere ter carregado peso no dia anterior (geladeira e fogão).

HDA

• No dia seguinte, relata dor semelhante em antebraço direito e melhora total da dor no antebraço esquerdo. No dia 22 de janeiro, relata artralgia em joelho esquerdo, de intensidade leve a moderada, que piorava ao movimento, tendo cessado a dor no antebraço.

HDA

• No dia 23 de janeiro, refere melhora da artralgia no joelho esquerdo e aparecimento de artralgia de mesmas características em joelho direito.

• No mesmo dia, refere febre de 39-40º C, sem calafrios.

HDA

• No 5º dia do quadro, a artralgia evoluiu para punhos, joelhos e tornozelos, todos bilateralmente, sem sinais flogísticos, de intesidade maior que a anterior, com persistência da febre.

• Procurou assistência médica, foi internado por suspeita de

dengue e teve alta hospitalar com uso de sintomáticos em domicílio, apresentando uma melhora do quadro de dor, mas sem melhora da febre.

HDA

• Em fevereiro, apresentou odinofagia intensa e intensificação da artralgia, que o impedia de levantar sem ajuda.

• Procurou assistência médica e tratou-se com amoxicilina, obtendo melhora apenas do quadro da odinofagia.

HDA

• Relata episódio de tontura com escurecimento da visão durante esse período e persistência da febre, que agora vinha acompanhada de calafrios.

HDA

• Procurou assistência médica novamente, em virtude da dor, tendo sido internado em Santa Quitéria. Foi encaminhado para o HSJ em Fortaleza, onde foi internado e medicado, com melhora do quadro geral.

• Na quinta-feira, dia 3 de março, teve alta hospitalar (a pedido do paciente).

HDA

• No sábado seguinte, dia 5 de março, a mãe relata quadro convulsivo de 15 minutos de duração, com perda da consciência, seguido de agitação psicomotora.

• Também apresentou colúria, icterícia e anasarca.

• Refere alterações de memórias após este quadro, intensas por 3 dias (não lembrou da mãe).

HDA

• Foi internado na UTI do HSJ Fortaleza, onde ficou por 4 dias.

• Refere lesões na mucosa oral decorrentes de mordida durante esse período que o impediam de comer, tendo feito dieta líquida, e apresentando episódios de vômitos e aumento da freqüência miccional que associou ao excesso de líquido.

HDA

• Apresentou melhora progressiva, desaparecendo a icterícia e a anasarca, saindo da UTI e sendo transferido para o HGCC no dia 11 de março.

• Logo após transferência refere tosse com secreção amarelada por 3 dias, que durava o dia inteiro.

• Refere também rash cutâneo em MMSS, tronco e dorso, há uma semana, e no momento apresenta descamação difusa da pele.

HDA

• Desde o início da febre esta não cessou mesmo com uso de dipirona até a última quinta-feira, quando foi retirado acesso venoso central que havia sido feito durante internamento na UTI.

• Refere náuseas, fadiga, fraqueza e episódios de sudorese noturna durante o quadro, não sabe especificar ao certo quando.

HDA

• Relata perda de 10kg desde o início do quadro.

• Atualmente está sem dor, desde o início de março. Teve um episódio de febre ontem, sem calafrios, de 38,6ºC.

HPP

• Refere catapora e caxumba na infância. Nega doenças crônicas na infância. Nega DM, HAS, asma, hepatite (antes do início do quadro), tuberculose, nefropatias. Nega transfusões sanguíneas antes da internação.

• Relata acidente de moto há 2 anos, sem fraturas ou complicações. Refere internação prévia por dengue, há 5 anos e internações em Santa Quitéria, Sobral e Fortaleza após início do quadro.

HPP

• Nega cirurgias prévias. Calendário vacinal em dia. Nasceu de parto normal, pesando 3900g. Antes da internação, estava em uso de paracetamol e dipirona, não sabe referir medicações atuais.

• Relata reação alérgica na forma de manchas vermelhas (sic), de etiologia não esclarecida, intermitente, que durou 6 meses, há alguns anos.

HPS

• Hábitos: Etilista pesado, tabagista, faz uso de “loló” com freqüência.

• Reside em apartamento em zona urbana, bebe água da cagece filtrada, refere boas condições hidro-sanitárias. Mora com a mãe, irmão visita aos finais de semana. Cria um cachorro (vacinado) e um gato (velho). Não cria pássaros ou outros animais. Refere viagem para Camocim em janeiro. Renda da família: salário da mãe e pensão do pai.

HPS

• História Familiar: Mãe saudável, pai faleceu aos 47 anos, do coração (sic). Irmãos saudáveis. Avó materna e tias com HAS. Avó materna teve AVC. Nega DM, tuberculose, câncer, nefropatias na família. Nega sintomas semelhantes na família.

IOA

• Geral: Peso habitual 81kg Peso atual 71kg.

• Pele: Refere queda de cabelo por 10 dias na última internação.

• Psiquiátrico: Refere dificuldade de lembrar de algumas pessoas até hoje.

• Hematológico: Refere transfusão sanguínea após internação.

Exame Físico

• 71kg, 1,76cm de altura

• IMC: 22,9; T: 37,3ºC

• Pulso: 78bpm;

• FR: 20ipm;

• PA: 120x70mmHg.

• Geral: EGB, fácies atípica, idade aparente condizente com idade real, posição ativa no leito, anictérico, hipocorado +/4+, acianótico, afebril, eupnéico, normolíneo, eutrófico, hidratado, cooperativo e orientado.

Exame Físico

• Pele e fâneros: turgor, elasticidade e mobilidade preservados. Pigmentação da pele escurecida em punhos. Descamação difusa da pele. Sinal de Koebner presente na região superior do tórax. Presença de bolhas grandes (2cm), algumas rompidas outras íntegras, nas extremidades dos quirodáctilos. Sem edema.

Exame Físico

• Cabeça: normocefálico, couro cabeludo sem alterações.

• Linfonodos: Adenomegalia cervical anterior à D, indolor, de consistência fibroelástica, <1cm. Adenomegalia inguinal bilateral, indolor, fibroelástica, sendo o maior de 1,5cm, móveis.

Exame Físico

• Tórax: tórax sem abaulamentos ou retrações, de conformação normal.

• Pulmões: Expansibilidade preservada, FTV simétrico bilateralmente. AP: MVU presente, sem ruídos adventícios.

• Coração: Ictus cordis não visível, sem frêmitos. AC: RCR, 2T, hiperfonese de B2, sem sopros.

Exame Físico

• Abdome: plano, flácido, simétrico. RHA+. Traube ocupado, sem visceromegalias ou massas palpáveis.

• Sistema vascular periférico: ppp, sem cianose ou palidez.

• Sistema músculo-esquelético: força muscular preservada. Movimentação articular normal, sem deformidades, sem edema, sem sinais flogísticos.

Exames Complementares

Hematologia

Data

18/02 21/02 23/02 28/02 03/03 06/03 07/03 09/03 10/03 11/03 15/03 18/03

He 4,23 3,66 3,39 3,10 3,36 3,25 3,35 Hb/

Ht 11,9/

36,7

10,4/

31,6

9,6/

29,3

8,4/

26,4

9,2/

27,9

9,0/

26,6

8,0/

24,5

7,7/

24

7,3/

22,8

8,52/

24,8

8,99/

27

9,3/

28 VCM/

CHCM 86,8/

32,4

86,3/

32,9

86,4/

32,8

85,2/

31,8

83/

33

83,14/

33,32

83,7/

33,1 Leuc 3200

4

21740 13390 12200 11300 6460 9420 11450 13900 6600 10500

Bast 640 869 117 488 1243 0 0 Seg 2880

0

18044 11783 8662 8362 2310 5070

Eos 0 70 190 240 280 0 0 Bas 20 20 10 10 20 0 210 Linf 1580 1240 1170 1940 1140 3828 4410 Mon 640 700 540 550 750 462 210 Plaq 4690

00

310000 254000 180000 93000 74000 79000 90000 107000 306000 539600 434000

Tap/

INR 16,2/

1,25

14,6/

1,08

TPTA 1,23

Exames Complementares Data 18/02 21/02 23/02 28/02 03/03 06/03 07/03 09/03 10/03 11/03 15/03 18/03

VHS/

PCR

>120 78/

48

Ur 35 33 27 181 156 65 32 18 11

Cr 0,9 0,8 0,6 2,7 1,9 0,9 0,6 0,7 0,7

Na 133 132 137 147 136 135

K 4,4 4,0 4,4 4,2 2,3 2,9 4,2

Ca2+ 1,17 1,14 1,20 6,0 7,3

Ác.

úrico

2,3

Bt 0,25 2,54 5,72 6,42 1,57 1,44 1,13

Bd/

Bi

0,11/

0,14

1,68/

0,84

4,35/

1,37

5,02/

1,41

1,24/

0,33

1,02/

0,42

0,79/

0,34

Alb/

Glo

2,7/

1,7

3,2/

2,7

AST 37 52 52 1055 633 72 37 51

ALT 49 53 42 490 441 157 82 38

FA 164 126 307

LDH 341 421 2403 3719 2939 877 994

GGT 192

Mg2+ 1,2 2,7 1,7

CPK 88

Exames Complementares

• 18/02

Hemocultura: Negativo

• 21/02

HIV: Negativo

• 23/02

VDRL: Não reagente

US Abdome: Fígado de dimensões aumentadas, preservando as demais características, ausência de nódulos. Vias biliares normais, ausência de litíase. Baço de dimensões aumentadas (15,1cm) preservando as demais características, ausência de nódulos, presença de baço acessório (1,7cm). Rins normais. Retroperitônio: livre de adenomegalias. Cavidade abdominal: ausência de coleções.

ECO: Normal

Exames Complementares

• 25/02

EBV IgM: Não reagente

Mielograma: Aspirado medular hipercelular apresentando leve hiperplasia eritróide e hipoplasia com hipofunção megacariocítica.

• 28/02

K39: Negativo

• 03/03

TC abdome: Hepatoesplenomegalia homogênea. Demais órgãos normais.

Sumário de urina:

Densidade:1010

pH: 5,0

Proteína (++)

5 leuc/campo

Hemácias

Exames Complementares

• 14/03: Anti HCV: NR, Anti HBs: NR, Toxo IgG: NR, Toxo IgM: NR, CMV IgG: Reagente, CMV IgM: NR, Antígeno Hepatite B: NR.

• 15/03

Contagem de reticulócitos

Hemácias: 3,24

Reticulócitos: 191,5mm3

Reticulócitos: 5898%

IFR: 0%

Exames Complementares

• 17/03

Fe sérico: 100

Capacidade latente de ligação do Fe: 58

Capacidade total de ligação do Fe: 158

Índice de saturação do Fe: 63,34%

Ferritina: 49950

Fator reumatoide: 14,10

FAN: NR

C3: 107,1

C4: 50

Diagnóstico!

•Doença de Still no Adulto

•Febre Alta

•Rash salmão

•Poliartrite

•Leucocitose