caso clínico osteoporose e doença celíaca

Monitoria apresentada aos alunos da Disciplina de

Práticas Integradoras ingressantes do Curso de

Medicina da Universidade Federal do Estado do

Rio de Janeiro (UNIRIO)

Monitora: Esther Botelho

Paciente de 63 anos, feminina, branca, menopausada desde os 55 anos, nunca tendo feito uso de terapia de reposição hormonal estrogênica. Procurou atendimento médico com queixas de dor sem horário específico nas articulações do joelho, das mãos e da coluna, que dificulta locomoção. Nega febre e calafrios.

Caso Clínico I

Relata fratura de fêmur após queda em casa há alguns anos. Hipotireiodismo há 5 anos após radioiodoterapia para tratamento de hipertireioidismo por bócio uninodular tóxico em uso de terapia de reposição com levotiroxina 125 mcg/dia. Nega hipertensão arterial, diabetes e DSTs.

Caso Clínico I

Ao exame físico foram identificados Nódulos de Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento da cifose torácica, limitação da movimentação do quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi pedido um exame de densitometria óssea, radiografia das mãos e exames laboratoriais de rotina.

Caso Clínico I

Ao exame físico foram identificados Nódulos de Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento da cifose torácica, limitação da movimentação do quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi pedido um exame de densitometria óssea, radiografia das mãos e exames laboratoriais de rotina.

Caso Clínico I Nódulo de Heberden

Comuns na osteoartrite e na artrite reumatóide.

Densitometria óssea: 0,766 g/cm2 (índice T= -3,5 DP) em coluna lombar (L1-L4) (> 1,05 g/cm²) 0,716 g/cm2 (índice T= -2,4 DP) em colo de fêmur (> 0,83 g/cm²)

Fosfatase alcalina sérica: 137 U/L (50–250 U/L)

Cálcio na urina de 24 h: 22 mg/24h (0,5 mg/kg/24h, VR: 2–4

mg/kg/24h)

Creatinina sérica: 0,7 mg/dL (0,6–1,0 mg/dL)

Hemoglobina (Hb): 12,2 g/dL (12,0–15,5 g/dL)

Valor corpuscular médio (VCM): 84,0 fL (82,0–98,0 fL)

Caso Clínico I

a) Qual o provável diagnóstico?

b) Quais são as células teciduais cujo funcionamento está comprometido nessa doença? Como o estado hormonal influencia nesse funcionamento?

c) Quais são os achados semiológicos indicativos da doença?

d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?

Caso Clínico I

a) Qual o provável diagnóstico?

Osteoporose

Caso Clínico I

= doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a um risco de fratura

Osteoporose

Norm

al

Oste

oporó

tico

*Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med. 1991;90:107

Atividade Osteoblástica X Atividade Osteoclástica

Osteoporose

Hormônios Ação

Estrogênio Estimula a atividade dos osteoblastos

Calcitonina Inibe a reabsorção óssea; prejudicando o recrutamento dos osteoclastos e a diferenciação dos pré-osteoclastos, também facilita a apoptose dos osteoclastos. [Ca2+] no sangue

Paratormônio Atua nos osteoblastos para que liberem um fator estimulante de osteoclastos e assim estimula a reabsorção óssea. [Ca2+] no sangue

Afeta homens e mulheres, mas é mais prevalente em mulheres > 50 anos, principalmente após a menopausa;

Pode ser:

Pós menopausa: mais prevalente entre mulheres com muitos filhos

Senil: afeta pessoas acima de 70 anos

Secundária: ocorre por causa de outra comobidarde

Osteoporose

Clínico e avaliação de fatores de risco

Densitometria óssea (g/cm²)

Valor absoluto – Score T

Valor relativo – Score Z

Laboratorial de rotina

Biópsia óssea (tetraciclina)

Marcadores bioquímicos

Diagnóstico

Menopausa

Hereditariedade

Dieta pobre em cálcio

Excesso de fumo e álcool

Imobilização prolongada

Medicamentos

*Fratura prévia

Fatores de Risco

Osteoporose

Exemplo Densitometria óssea:

Osteoporose

Perda progressiva de altura

Aumento da cifose torácica Há encurtamento dos músculos

paravertebrais e contração ativa desses músculos gerando dor e fadiga

Retificação da lordose lombar

Sinais

Pessoas com mais de 60 anos

Mulheres pós-menopausa

Com antecedentes familiares

Dieta pobre em cálcio

Fumantes e consumidores de álcool

Pessoas sedentárias

Em tratamento prolongado com corticóides

Quando Suspeitar

Osteoporose

b) Quais são os achados semiológicos indicativos da doença?

É uma paciente idosa no climatério e que nunca fez reposição hormonal. Tem queixas articulares e limitação de movimentos com crepitação em articulações. Relata fratura prévia.

Caso Clínico I

Tecido ósseo: tecido conjuntivo especializado caracterizado por ter uma matriz calcificada que aprisiona as células que a produz.

Ossos:

Compacto

Esponjoso Trabéculas ósseas

Espículas

Cavidade Medular e Medula óssea: Medula óssea vermelha

Medula óssea amarela

Ossos: Longos: Comprimento maior que a

largura. Diáfise Epífise Metáfise Disco epifisário

Curtos: mesma largura e mesmo comprimento

Chatos: Achatados, delgados, lembram placas

Irregulares: formato irregular

Sesamóides: dentro de tendões, aumenta a capacidade mecânica dos músculos

Crânio – osso chato

Osso compacto: Tábuas corticais interna e externa

Osso esponjoso: díploe

Periósteo: Dura Máter e Pericrânio

Osso imaturo X Osso lamelar

Ossificação Endocondral: há formação de um molde de cartilagem hialina Intramembranosa: Ocorre em meio a uma membrana de tecido

mesenquimal Centro Primário X Centro Secundário

Periósteo

Camada fibrosa externa Camada celular interna

Células osteogênicas Osteoblastos

Endósteo

Canais de Havers e de Volkmann

Figure 7–10 Diagram of bone illustrating compact cortical bone, osteons, lamellae,

Volkmann’s canals, haversian canals, lacunae, canaliculi, and spongy bone.

Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células

mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo

Osteoblastos: sintetizam parte

orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.

Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.

Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.

Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células

mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo

Osteoblastos: sintetizam parte

orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.

Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.

Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.

Matriz Óssea

Inorgânica

Cristais de hidroxiapatita de cálcio (cálcio e fósforo)

*capa de hidratação

Orgânica

Colágeno tipo I

Agregados de Agrecanos (proteoglicanos + ácido hialurônico)

Glicoproteínas (osteocalcina e osteopontina)

Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células

mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo

Osteoblastos: sintetizam parte

orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.

Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.

Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.

Figure 7–5 Light micrograph of decalcified compact bone (´540). Osteocytes (Oc) may be observed in lacunae (L). Also note the osteon (Os),

osteoprogenitor cells (Op), and the cementing lines (Cl). Osteón: unidade de osso compacto formado por um canal de Havers circundado por lamelas ósseas concêntricas, contendo capilares sanguíneos e tecido conjuntivo.

Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células

mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo

Osteoblastos: sintetizam parte

orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.

Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.

Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.

Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células

mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo

Osteoblastos: sintetizam parte

orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.

Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.

Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.

Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células

mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo

Osteoblastos: sintetizam parte

orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.

Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.

Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.

c) Quais são as células teciduais cujo funcionamento está comprometido nessa doença? Como o estado hormonal influencia nesse funcionamento?

Há prejuízo da função dos osteoblastos que, sem o estímulo estrogênico, não estão sendo ativados em um nível adequado. Assim, a taxa de nova formação de osso é superada pela taxa de reabsorção óssea.

Caso Clínico I

Ruptura parcial ou total do osso

Podem ser:

Fechadas

Expostas Hemorragia externa

Hemorragia interna

Fraturas

No caso do Fêmur...

Fraturas

No caso do Fêmur...

Fraturas

Fêmur

Fêmur

Esferóidea Multiaxial

Ligamentos: Ligamento transverso do

acetábulo Ligamento da cabeça do fêmur Ligamento articular do quadril

L. iliofemoral (ant-sup) L. pbofemoral (ant-inf) L. isquiofemoral (pos)

Irrigação

Artéria do retináculo aa. Femorais circunflexas a. femoral profunda a. femoral

Artéria para a cabeça do fêmur

Articulação do Quadril

Esferóidea Multiaxial

Ligamentos: Ligamento transverso do

acetábulo Ligamento da cabeça do fêmur Ligamento articular do quadril

L. iliofemoral (ant-sup) L. pbofemoral (ant-inf) L. isquiofemoral (pos)

Irrigação

Artéria do retináculo aa. Femorais circunflexas a. femoral profunda a. femoral

Artéria para a cabeça do fêmur

Articulação do Quadril

Esferóidea Multiaxial

Ligamentos: Ligamento transverso do

acetábulo Ligamento da cabeça do fêmur Ligamento articular do quadril

L. iliofemoral (ant-sup) L. pubofemoral (ant-inf) L. isquiofemoral (pos)

Irrigação

Artéria do retináculo aa. Femorais circunflexas a. femoral profunda a. femoral

Artéria para a cabeça do fêmur

Articulação do Quadril

d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?

O Colo do Fêmur é o local mais comum de fratura porque é a parte mais estreita e mais fraca e faz um ângulo acentuado com a linha de sustentação de peso (tração de gravidade). (MOORE, 2012)

Caso Clínico I

Após 2 anos, a mesma paciente busca serviço de endocrinologia para avaliação e seguimento da osteoporose. Vinha em uso de cálcio (1.000 mg Ca elementar/dia) e Vitamina D (400 UI/dia).

Caso Clínico II

A partir de então a paciente iniciou quadro de emagrecimento lento e progressivo (5 kg ao longo de 3 anos), anemia microcítica e queda dos índices densitométricos apesar do tratamento em andamento. O rastreio para neoplasias veio negativo. À anamnese, paciente queixou se de diarreia intermitente havia cerca de 2 anos.

Caso Clínico II

Os exames laboratoriais indicaram:

Dosagem sérica de paratormônio (PTH): 283 pg/mL (10–65 pg/mL)

Níveis séricos de cálcio e fósforo normais

Fosfatase alcalina: 324 U/L (50–250 U/L)

Osteocalcina: 10,4 ng/mL (2,4–10,0 ng/mL)

Função renal preservada (hidroxipolina urinária elevada)

A pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio confirmaram o diagnóstico de Doença Celíaca.

Caso Clínico II

Doença celíaca

Diagnóstico:

Sorologia

Biópsia Endoscópica

Doença Celíaca

Doença celíaca

a) O que é a doença celíaca?

b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia dos anticorpos?

Caso Clínico II

a) O que é a doença celíaca?

Inflamação crônica da mucosa intestinal e atrofia vilosa decorrentes de resposta imunológica desencadeada por antígenos ambientais (proteínas relacionadas ao glúten) em indivíduos geneticamente predispostos.

Caso Clínico II

b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia dos anticorpos?

O diagnóstico foi baseado na clínica e na sorologia positiva dos anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio. A biópsia endoscópica não pôde ser feita devido ao comprometimento do estado geral da paciente, seu emagrecimento.

Caso Clínico II

PEREIRA, Camila C.; CORREA, Pedro Henrique S.; HALPERN, Alfredo. Relato de caso: doença celíaca recém-diagnosticada como fator agravante de osteoporose em mulher idosa. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 50, n. 6, dez. 2006. MACHADO, A. P. S. L.; OLIVEIRA, M. T.; CORRÊA, P. B.; SILVA, L. M.. Doença celíaca e osteoporose: revisão atualizada da literatura. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v. 1, n. 9, p.65-72, 2010. MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A.M.R.; Anatomia orientada para a clínica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. GARTNER, L. P., HIATT, J. L.; Tratado de Histologia em Cores. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J.; Histologia Básica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. LOPES, A. C.; Tratado de Clínica Médica. 2. ed São Paulo: Roca, 2009. V(1), p. 1682-91 LONGO, D. L. et al; Medicina Interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. V(2), p. 3120-35 Cartela sobre Osteoporose. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em <http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf> Acesso em 11/05/2014

Obrigada!

Referências:

esther_bss@hotmail.com