capacitação em notificação e investigação dos at nos serviços de saúde do serviço público...

Capacitação em Notificação e Investigação dos AT nos

Serviços de Saúde do Serviço Público de Saúde

Alessandro José Nunes da Silva

Técnico de Segurança do trabalho

CEREST Piracicaba

•Análise de Barreiras;

•Análise de Mudanças ( arvore de causas);

•Gestão de segurança;

Por Que a Idéia de “Ato Inseguro” Deve ser Jogada na Lata de Lixo da História?

• Porque historicamente foi usada:– De forma ideológica contra os interesses dos

trabalhadores e da prevenção de acidentes– No Brasil, esse uso foi associado:

•A requintes de crueldade em situações de desrespeito flagrante a normas de segurança

•A práticas de “investigação” superficiais que param ao identificar a ocorrência de comportamento diferente do prescrito

•A condutas de inibição da prevenção e estímulo à construção da culpa e à impunidade [...]

Por Que a Idéia de “Ato Inseguro” Deve ser Jogada na Lata de Lixo da História?

• Por que cientificamente está defasada e retrógrada– Origens nos anos 30 do século e milênio passado.

• Desconhece avanços do conhecimento e assume falsos pressupostos no tocante a:– Compreensão ou concepção de acidente– Características psíquicas do ser humano e do

comportamento humano em situação de trabalho– Características do trabalho e das formas que

assume na sociedade atual

Gestão de erros• Usual: atribuir erros a fatores psicológicos

individuais. Prevenir: culpar, treinar, normas ...

• Dois erros da abordagem tradicional: • Erros são inevitáveis

•O melhor trabalhador pode cometer o pior dos erros

• Erros são consequências e não causas.•Erros são modelados por

circunstâncias locais: tarefa, equipamentos e ferramentas e pelo ambiente de trabalho.

Análise de barreiras

O Que São Barreiras?

•Definição abrangente:

•“Equipamentos, construções, ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente”

Taylor (1988; apud Hollnagel, 2004; p 81)

Definições de Barreiras

•Projeto Worm: Entidades ou grupos de elementos que, se funcionam corretamente, geram segurança contra ameaça ou cenário específico, dentro do seu envelope de concepção.

Tipos de barreiras

• Físicas ou materiais• Funcionais (ativas ou dinâmicas)

– Impedem a realização de determinadas ações, como intertravamentos lógicos ou temporais.

– Estabelecem pré-condições a serem alcançadas antes de determinada ação a fim de que ela possa ser realizada

• Simbólicas– Requerem interpretação para alcançarem

seus propósitos. Exs: placas de sinalização

Exemplos de Funções e Sistemas de Barreiras Funções Sistemas

Evitar a saída ou entrada de algo

Portas, cercas, filtros, tanques, válvulas (barreiras

físicas)Dissipar energia Air bags, sprinklers (barr. funcionais)

Evitar movimentos ou ações (lógica)

Evitar movimentos ou

ações (mecânica)

Códigos de acesso, seqüências de ações

(barreiras funcionais) Cadeados, sistemas de inter

travamento (barreiras funcionais)

Regular ações Instruções, procedimentos, normas (barreiras simbólicas).

Permissão autorização

Comunicação, dependência interpessoal

Permissões de trabalho: ordens de serviço.

(simbólicas)Autorizações (clearance), aprovação (sua falta é barreira

simbólica)

Pressupostos do Acidente na Análise de Barreiras

• Perigos são identificados• Riscos são avaliados no sistema• Série de barreiras são instaladas para:• Prevenir ou evitar acidentes e;• Proteger pessoas, bens e mitigar

consequências do acidente.

Ocorrido o acidente está indicada a análise das barreiras

• a) Quais as transferências de energia ocorridas no acidente?

• b) Quais as origens (fontes) de cada uma dessas formas de energia?

• c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo?

• d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razões dessas falhas?

• e) Alguma barreira não existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência?

Perguntas da Análise de Barreiras

Explicação do Acidente na Análise de Barreiras

Falta ou inexiste barreiraFalha de concepção?Falha da gestão de segurança?Risco assumido? Barreira existente falhaFalha no suporte necessário no ciclo de vida da barreira: Concepção, instalação, operação e manutençãoBarreira não atende os requisitos ideais para sua função:Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se

A explicação de James Reason: Modelo do Queijo

Suíço

Camadas de barreiras

ou defesas em

profundidade

Trajetória do

acidente

No momento do acidente os buracos - imperfeições nas barreiras – estão

alinhados.

O Acidente

•Acidente não se restringe ao “instante pessoa”

•Acidente é evento com história

Prevenção e Proteção

1. Evento indesejad

o

3. Antecedentes

ou origens

2. Consequência

s

Proteger ou mitigar

Prevenir ou evitar

Segurança ideal: redundância e diversidade de série de barreiras em

profundidade

Perigo

Linhas de defesa•Segurança do sistema de gestão e

procedimentos

barr

eir

as

técn

icas

Ges

tão

de s

egur

ança

e

proc

edim

ento

s

trab

alha

dore

s

coop

eraç

ão

Exemplos

• barreira individual: o operador é treinado para distinguir entre um incidente frequente e um incidente grave;

• barreira coletiva: o comandante do vôo verifica as ações do co-piloto e vice-versa;

• barreira técnica: em um hospital, os tubos de óxido nitroso e oxigênio não têm os mesmos fios, de modo que é impossível cometer um erro quando configurá-los;

• barreira organizacional: durante um exame de sangue, a correspondência entre o doador e o tubo rótulo é verificado em diversas ocasiões, independentemente.

Barreiras não evitam eventosimprevistos

•A Segurança vai avançar se esta situação, que no final foi sem consequências graves, foram analisadas , enriquecendo a gama de cenários previsíveis para que as barreiras sejam colocados em seu lugar.

Funções previstas para barreiras

• Criar compreensão e consciência dos riscos locais• Propiciar orientações claras sobre práticas

seguras• Propiciar alarmes e avisos sobre perigos

iminentes• Reconduzir o sistema ao estado de equilíbrio em

caso de situações anormais.• Interpor barreiras de segurança entre perigos e

perdas potenciais• Conter e eliminar perigos que ultrapassem essas

barreiras• Prover meios de fuga e de resgate em caso de

falhas das barreiras que deveriam conter os perigos

Análise de mudanças

Análise de Mudança

• De acordo com a noção de análise de mudanças, se o sistema funcionasse da mesma maneira que na situação normal ou sem acidentes, esses não ocorreriam.

• A ocorrência de um acidente sempre exige o surgimento de alguma mudança ou variação no funcionamento do sistema sem acidentes.

O que falta para estes trabalhadores caírem do 15 andar?

Situação normal de trabalho

sem acidente

Situação de trabalho com

acidente

Explicada a origem da primeira mudança identificada, a análise continua buscando origens de mudanças que participaram

das origens da primeira, buscando “causas das causas” até chegar a fatores

organizacionais.

Análise de Mudança

Análise de Mudança

• O principal objetivo da descrição das mudanças e variabilidade é familiarizar a equipe com a atividade realizada;

• Recomenda-se apoio nas noções de:

• “Descrição sistemática” da atividade realizada por ocasião do acidente considerada como sistema sócio-técnico aberto.

Análise de Mudança

• Para isso a equipe deve descrever os componentes da atividade: Indivíduo (I), Tarefa (T), Material (M) e Meio de Trabalho (MT) ou Ambiente;

• A descrição das análises de mudanças deve ser explorada em detalhes, A descrição deve ser baseada em múltiplas fontes de informação;

Análise de Mudança• A boa investigação deve responder pelo

menos às seguintes perguntas: • a) quem fazia; • b) o que; • c) com que; • d) com a ajuda de quem? • g) quando (horário administrativo, hora

extra, turno noturno, etc)? • f) como (modos operatórios, gestos, regras,

prazos, etc)?; • e) onde

Análise de Mudanças• Acidente só acontece na vigência de mudança.• Analisar acidente é identificar o que mudou e

as condições do sistema que permitiram as origens dessa mudança

• Perguntas usadas:

1) Quais as razões que explicam a origem de X?

2) Apenas o fato Y explica a ocorrência de X?• Se não:3) Que outras razões foram necessárias à

ocorrência de X?

• Análise de AT

Gestão de Segurança Reason e os Tipos de Erros Latentes

• Fragilidades organizacionais

• Falhas de equipamentos• Falhas de concepção• Falhas de manutenção• Procedimentos (ou rotinas) insuficientes• Falhas na gestão econômica• Incompatibilidade de objetivos• Falhas de comunicação

• Inadequações das formações ou de sistemas de prevenção

Risco: não abordar

interações. Só ver fatores

isolados.

Locais de trabalho e organizações são mais fáceis de gerir do que as mentes dos trabalhadores.

Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições sob as quais as pessoas trabalham.

(Reason 1997)

Finalizando

É HORA MUDAR

“SÓ SE DESTRÓI REALMENTE, AQUILO QUE SE SUBSTITUI” (Baudelaire)

Muito obrigado !!!