ca pulmon 2010

CARCINOMA BRONCÓGENOONCOLOGÍA

Dr. FRANK BONILLA8D

ESCAMILLA PACHECO ALMA LUCÍA

HERNANDEZ SALAZAR ITZEL IYEHARU

GUERRERO GONZALEZ VIRIDIANA

RODRIGUEZ MAYDON BRENDA

Neoplasia maligna que se origina en células basales totipotenciales del

epitelio bronquial

FRECUENCIA

Representa:

15% varón

13% mujer31% muertes relacionadas

con Ca hombre

25% en la mujer

El 86% en ♂ y el 49% ♀ de las muertes porCa de pulmón se atribuyen al tabaco

EPIDEMIOLOGIA

4to tumor mas Fc ♂ ,5to ♀

• Fc después de los 60 a, en mujeres a los 40 a

En México: ># Nuevo León, DF y Chihuahua. 2001 6 426 muertes.

• ♂ 1ra causa de mortalidad naturaleza maligna

• ♀ 5to lugar

ETIOLOGIA

EL TABACO,LA PRINCIPAL CAUSA DE CANCER DE PULMON

El consumo del tabaco tmb se ha visto asociado con:

Ocasiona el30% delos Ca

Lengua Labio Faringe Laringe Páncreas25%

Vejiga30%

Esófago

75%

ASBESTO

• Sinergiza el efecto del tabaco

• Aumenta riesgo de adenocarcinoma pulmón en no fumadores

• Carcinoma de cel escamosas en fumadores

Gas radón

DIETA DEFICIENTE EN VIT. A, C,

E

• Efecto prtector

• Inhibir radicales libres

• potencial carcinógeno, endógenos y exógenos

FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTE FAMILIAR

DIRECTO

• Riesgo relativo 2.4%

• Niveles aument CitP450 y enzima hidroxilasa de arilhidrocarburo

• Deficiencia de transferasa de glutatión.

• Desequilibrios cromosómicos

Exposición

ocupacional

FACTORES DE RIESGO

Las mutaciones en los protooncogenes y

en los GST son fundamentales

en el desarrollo de los tumores de pulmón.

Formación del alquitrán y brea

La

bre

a • Compuesto liposoluble

• No es absorbido en la mucosa respiratoria

• causa

• Destrucción epitelial

• Hiperplasia de las células basales

• estratificación del epitelio

• metaplasia

• displasia (carcinoma in situ)

• anaplasia (carcinoma in situ y carcinoma invasivo)

HUMO DEL TABACO

sustancias carcinógenas potenciales

Iniciadores

Hidrocarburos policíclicosaromáticos.

Promotores

Derivados del fenol.

Elementos radiactivos

Polonio 210

Carbono 14

Potasio 40.

Anatomía patológica

Localización

pulmón derecho

lóbulo superior

segmento anterior.

Clasificación según su localización

Central

Hiliopulmonar

75%

Periférico

A partir de los bronquios de

5ta generación

Ca central o endotraqueal Ca periférico

Tos Dolor por afectación pleural o de la pared torácica

hemoptisis tos

Sibilancias y estridor Disnea restrictiva

Disnea por obstrucción Sx de absceso pulmonar por cavitación del tumor

Neumonitis obstructiva

DISEMINACION REGIONAL.

OBSTRUCCION TRAQUEAL

COMPRESION ESOFAGICA CON

DISFAGIA

PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO

CON AFONIA

PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON

ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y

DISNEA.

PARALISIS DEL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE

HORNER

AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I

NERVIO TORACICO CON DOLOR CUBITAL Y

SINDROME DE PANCOAST

SD. DE VENA CAVA SUPERIOR

OBSTRUCCION LINFATICA CON

DERRAME PLEURAL.

EXTENSION PERICARDICA O

MIOCARDICA, (ARRITMIAS O FALLO

CARDIACOS)

CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON

HIPOXEMIA Y DISNEA

Inicio Ulceración tumoral de la

mucosa:

Aspecto verrugoso que eleva y erosiona el revestimiento epitelial.

Tumor intrabronquial:

Ocupa parte de la luz del bronquio.

Extensión tumoral

20%

localizados

25% extensión a los ganglios

linfáticos

55% metástasis

crecimiento

submucosos

intrabronquial

extrabronquial

• Hígado (30-50%)

• Cerebro (20%)

• Esqueleto (20%)

• Riñón, suprarrenales (30-50%).

Metástasis

diseminaciones broncógenas

Las masas tumorales uni o bilaterales

Ca células escamosas

Adenocarcinoma

Ca anaplásico de cel gigantes.

Ca anaplásico de cel pequeñas.

4 T

IPO

S H

IST

OL

OG

ICO

SIN

VA

SIV

OS

CARCINOMA DE CELULAS

ESCAMOSAS

Bronquios proximales

Obstrucción, atelectasia y neumonía

Metástasis :

- Ganglios linfáticos hiliaresy mediastínicos

FcVarones

Recibe ese nombre por el aspecto escamoso de las células, las cuales contienen queratina

40-50% de los Ca pulmonares

Mayor asociación tabaquismo

Origen: células básales del epitelio bronquial

Pronóstico: bueno

Diseminación: linfática

Supervivencia: 5 años (35%) después de cirugia

CA

RC

INO

MA

EP

IDE

RM

OID

E

Ca epidermoide

localización

Hilio

75%

Periferico

25%

Co

mp

lica

cio

ne

s:

• Cavitación (30%)

• necrosis central.

• Se abscesafrecuentemente

Carcinoma de celulas

grandes

- Localización periférica

- Puede ser voluminoso

- Cavita en 20 a 30 % de las ocasiones

Metástasis a distancia:

tardía

Pronóstico

Desfavorable

ADENOCARCINOMA 3° tipo histológico frecuente (10-25%).

Localización :

Periférico

ADENOCARCINOMA

♀ > 40 a

origen

Gandulas mucosas o epitelio de bronquios

Gran capacidad metastásica

(peor pronostico)

Situación

periférica

Invade pleura

adyacente

Variedad: bronquiolo

alveolar

Nódulo periférico

o enfmultifoca

l

Metastasis tardía, evolución

prolongada hasta forma neumónica

rapidamenteprogresiva.

VÍA HEMATÓGENA

La propagación es temprana. Metástasis: hueso, suprarrenales y cerebro.

Cel pequeñas, metastasis a: pulmón mismo, suprarrenales y SNC

DISEMINACIÓN LINFÁTICAMetástasis: ganglionares bronquiales, hiliares y mediastínicas

Tumores lobares inferiores mediastino post

Lóbulo sup. Derechomediastino superior

Lobulo sup izq ganglios en relación con la aorta y subclavia

Patrón de diseminaciónCompromiso de: pleura, gdes vasos, pericardio, diafragma, pared torácica

y columna vertebral

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Lesión redondeada

< 3cm diámetro

Rodeada x tejido pulmonar

Libre de cavitación

Libre de infiltrados pulmonares

Px con un nódulo pulmonar solitario asintomático

TRATAMIENTO

1.Evaluacion de indicadores de malignidad:

Edad

Tabaquismo

Ritmo de duplicación

tumoralTamañode la lesión

Calcificación

Forma de bordes

2.Nódulo con calcificación punteada difusa

Foco central de calcificaci

ón

BENIGNIDAD

3. Calcificación mínima

En forma excentrica

No puede descartase malignidad

Paciente sintomático

Sxparaneoplásicos

Enfermedad metastásica

Las manifestaciones surgen del tumor

primario

PERO…

Lo que ocasiona….

Lesiones periféricas

Dolor pleurítico

disneaderrame

Lesiones grandes…

Sx DE PANCOAST

Dolor de hombro, se irradia al trayecto del N. cubital

Erosión de la 1ra costilla Sx horner

Primeras costillas

Vasos subclavios y cadena simpática.

CONSECUENCIA DE:

Extensión del tumor 1rio en el vértice pulmonar

Afecta al plexo braquial (C8)

Objetivo

Ide

nti

fica

r a

lo

s p

aci

en

tes

susc

ep

tib

les

de

cu

raci

ón

An

am

ne

sis

Ex

am

en

fís

ico

Pb

as

de

la

bo

rato

rio

hemograma completo

Pbas de función hepática

QS

Electrolitos séricos

Placas

PA cambios

Anormalidades en el perfil mediastínico

Opacidad >3cm

Irregular

especulada

Distorsión de vasos circundantes

Derrame pleural

Áreas de condensación

atelectasia

lateral

TC contrastada

Incluir ventanas

Mediastino Parénquima pulmonar

Abdomen

sup

Metástasis

Suprarrenales

hígado

Utilidad

Adenopatías mediastínicas

invasión directa

del mediastino

Pared

torácica o

columna vertebral

La RM • Complementa la

evaluación

• del mediastino

• Pared torácica

• Casos dudosos

La TEP

• Completa el estudio

• No excluye biopsia

Biopsia de ganglios

mediastínicos >1cm

• En individuos con tumores

operables

Broncoscopia

Anormalidad

con

precisión

Recoger

biopsias

Practicar

biopsia transbronquia

l de ganglios sospechosos

El tumor no es visible

-Lavado

-Cepillado bronquiales

uti

lid

ad

Biopsia dirigida con aguja fina

Tumores periféricos

Anomalías del surco superior

RIESGO QX ELEVADOY TORACOTOMIA NO RAZONABLE

MEDIASTINOSCOPIA

Muestra de ganglios

NOTumores <3cm

sin anormalidades

SI

adenocarcinoma

Tumores II y III

Ca de células

pequeñas

Gammagramaóseo

Positivo

Radiografía zonas

sospechosa(s)

Aspirado con biopsia de

medula ósea

ESTUDIO POSITIVO

PARA ENFERMEDAD METASTASICA

OMITIR ESTUDIOS

• AFECCION SISTEMICA

• max resección tolerable

• Capacidad ventilatoria

• > 40 bajo riesgo

• < 30 alto riesgo

• PCO2 >50mmHg

• PO2 <55mmHg

Pbas de función

respiratoria

Alto riesgo

Estadificación Todos los carcinomas

Ca de células pequeñas

PronosticoEtapas I y II

Factores de supervivencia

Tamaño tumoral

Estado ganglionar

Tipo histológico

Gdo de diferenciación

tumoral

Invasión linfovascular

Etapas avanzadas

Factores

Etapa Edo funcionalPerdida

ponderal

Principios terapéuticos

Resección

Estadios I, II y IIIA

Tumor localizado

Afección ganglionar limitada

(T3, pero no N2)

Excepcionalmente en T4 (

invasión

VCS

Esófago

Afección ganglionar N0-1

vertebras

Estadificación del Cáncer Pulmonar

T Tumor Primario

Tx No se puede valorar. Se demuestra presencia cel. malignas en esputo, no por imagen o broncoscopía

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor < 3cm. dm. Sin evidencia invasión mas proximal que el bronquio lobar.

T2 -> 3 cm. dm. - Afecta al bronquio principal-Invade pleura visceral-Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva, no compromete todo pulmón

T3 Tumor cualquier tamaño que invade:-Pared torácica, diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal.

-Tumor en bronquio principal a menos 2 cm de Carina sin afectarla.

-Atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.

T4 Tumor cualquier tamaño que invade:-mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, Carina

-Presencia derrame pleural, nódulos satélites dentro del lóbulo pulmonar del tumor primario.

N Afectación Ganglionar

Nx Ganglios regionales no pueden valorarse

N0 No metástasis ganglios linfáticos regionales

N1 -Metástasis en ganglios peribronquiales o hiliaresipsolaterales.-Afectación ganglios intrapulmonares por extensión del tumor primario

N2 Metástasis ganglios mediastínicosipsolaterales y ganglios debajo Carina

N3 Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos contralateral, hiliarcontralateral o supraclavicular.

M Metástasis a distancia

Mx No se puede evaluar metástasis

M0 No hay metástasis distal

M1 Metástasis distal presente

Cáncer de Células PequeñasNo esta indicada una resección, ni

lobectomía si se encuentran metástasisganglionares durante toracotomíaexploradora.

Enfermedad Localizada*

Cisplatino-etoposido o cisplatino irinotecan

Cuatro ciclos junto con

radioterapia

Tratamiento Estándar

Enfermedad Diseminada*

Discreto aumento de

supervivencia respecto a

radioterapia exclusiva

Mejora calidad de

vida al reducir

síntomas.

Quimioterapia es la

terapéutica de elección.

El promedio de supervivencia tratado con radioterapia sola es 6 meses.

La quimioterapia como tx exclusivo extiende la supervivencia a casi un año.

Quimioterapia mas radioterapia a demostrado elevar supervivencia promedio hasta 24 meses.

TRATAMIENTO

Cirugía Radioterapia Quimioterapia

Tipo de cáncer y etapa

Efectos secundarios

Probabilidades de curación

cirugíaLobectomía

Resección

segmentaria

Ca. Pulmón irresecable

- Metástasis a distancia

- Afectación ganglionar mediastínica contralateral

- Afectación ganglionar mediastínica homolateralsi se demuestra infiltración periganglionar: Las adenopatías hiliares homolaterales, no es contraindicación quirúrgica

- Invasión del nervio frénico

- Invasión del pericardio

- Invasión del nervio laríngeo recurrente

Según características grales del sujeto

Edad cronológica avanzada

• > 75

Enfermedad cardiovascular imp

• IAM a < 3-6 meses

Enf. grave asociada no controlable

Desnutrición

Según función respiratoria Capacidad vital inferior al 45-50%.

Difusión inferior al 50%: EPOC.

Insuficiencia respiratoria:

pO2 < 60 mm Hg.

pCO2 > 45 mm Hg

Cirugía + radioterapiaR.

preopoeratoria

• Puede convertir el 30-50% de tumores macroscópicos en depósitos microscópicos

R. posoperatoria

• Cuando la resección es incompleta.

Cáncer de Células Grandes Etapa I: T1-2, NO, MO

La lobectomía con muestreo o disección ganglionar mediastínica es la atención indicada.

Etapa II: T2, N1, MO

Tratamiento de elección, lobectomía

La radioterapia atenúa la recaída pero no mejora la supervivencia.

ETAPA IIIA: T3, N0-1, M0 o T1-3, N2, M0

Enfermedad N2

Tumores periféricos

Mediastino normal

Resección completa

Supervivencia a 5 años (20 a 30%)

Preoperatorio enfermedad N2

- Quimioterapia de inducción

-50 – 70% resección

Extirpación completa 60 – 80% de los enfermos

TUMORES INVASIVOS DE PARED TORÁCICA (T3, N0-1, M0)

< Probabilidad de metástasis hiliares o mediastínicas

Radioterapia disminuir recaída local

Enfermedad residual con metástasis ganglionar

Factores que afectan el pronóstico:

- Resección completa

- Extensión de invasión de la pared

- Presencia o ausencia de ganglios hiliares o mediastínicos

Tumores del surco superior

Tumores del extremo superior del ápice

Tumores de Pancoast

Mediastinoscopia compromiso

- Quimioterapia

- Radioterapia

- Andes mal

Quimioterapia de

inducción

Quimioterapia y

radioterapia concomitante

Resección o

Tratamiento único

Mejoría de supervivenci

a

Tumores invasivos mediastino

22% resección completa

Supervivencia 5 años acerca de 9%

Tumores próximos a la carina

< 2cm de carina

Supervivencia a 5 años = 36%

Neumonectomía

Resección en manguito

Mejor resultado: S= 20% a 5 años

Mortalidad 15/30%

ENFERMEDAD IIIB: T4 o N3

Metástasis supraclaviculares

Mediastínicas contralaterales

Neoplasias primarias

Derrames pleurales malignos

• Carina• Columna• Esófago• Cava• Aorta• Corazón

Con derrame quimioterapia

Sin derrame quimioterapia + radioterapia

Mal edo general radioterapia

ETAPA IV

Radioterapia o quimioterapia paliativa Reducir síntomas y mejorar la calidad de vidaMetástasis a SNC localizadas

Extirpación + radioterapia

OPERABLES SIN SECUELAS MAYORES

SOLITARIAS ACCESIBLES

RADIACION PROFILACTICA SNC

Momento del dx 10% con metástasis cerebral

20% desarrollo durante tratamiento

Metástasis al cerebro

•7% carcinoma epidermoide•19% adenocarcinoma•13% tumores de células grandes

Radiación profiláctica

Enfermedad limitada quimiorradioterapia

Respuesta completa de 30 – 40%

< recurrencia local de 60 a 30%

supervivencia a 3 años a 15%

Dosis de radioterapia es de 45 a 55 Gy

“Campo comprometido”

Radioterapia profiláctica craneal en remisión completa a dosis de 25 Gy a 30 Gy en 10 fracciones

Aumenta supervivencia globlal

PRONÓSTICO

A 5 años

Carcinomas pulmonares de células grandes

• IA – 60%• IB – 40%• IIA – 35%• IIB – 25%• IIIA – 15%• IIIB – 5%• IV - nulo

Estadificación quirúrgica y patológica

Estadificación forma clínica

• IA – 65%• IB – 57%• IIA – 54%• IIB – 40%• IIIA – 22%

• IA – 25%• IB – 18%•IIB – 5%• IIIA – 5%• IIIB – nulo• IV – Nulo