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MARCELO CORRÊA MANSO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE ATROFIAS SEVERAS DE MAXILAS POSTERIORES EDÊNTULAS TRATADAS PELA TÉCNICA DE LEVANTAMENTO
DO SEIO MAXILAR COM INSTALAÇÃO CONCOMITANTE DE IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS ROSQUEADOS: UM ESTUDO LONGITUDINAL
CAMPINAS
2008
MARCELO CORRÊA MANSO
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE ATROFIAS SEVERAS DE MAXILAS POSTERIORES EDÊNTULAS TRATADAS PELA TÉCNICA DE LEVANTAMENTO
DO SEIO MAXILAR COM INSTALAÇÃO CONCOMITANTE DE IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS ROSQUEADOS: UM ESTUDO LONGITUDINAL
Tese apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Doutor em Odontologia.
Área de Concentração: Implantodontia
Orientador: Prof. Dr. Thomaz Wassall
CAMPINAS
2008
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
M289a
Manso, Marcelo Corrêa. Avaliação funcional de atrofias severas de maxilas posteriores edêntulas tratadas pela técnica de levantamento do seio maxilar com instalação concomitante de implantes ósseointegrados rosqueados: um estudo longitudinal / Marcelo Corrêa Manso. - Campinas: [s.n.], 2008. 188f.: il.
Orientador: Thomaz Wassall. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas) - C.P.O. São
Leopoldo Mandic - Centro de Pós-Graduação. 1. Seio maxilar 2. Atrofia. 3. Osseointegração. 4. Implantes dentários. I. Wassall, Thomaz. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic - Centro de Pós-Graduação. III. Título.
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A Tese intitulada: “Avaliação funcional de atrofias severas de maxilas posteriores edêntulas tratadas pela técnica de levantamento do seio maxilar com instalação concomitante de implantes ósseointegrados rosqueados: um estudo longitudinal” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do
grau de Doutor em Odontologia, área de concentração: __________ em __/__/____,
à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo
orientador.
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr (a) Orientador
___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)
1º Membro
___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)
2º Membro
Dedico este trabalho aos meus pais Gilberto e
Elisete e minha “fada madrinha” Ilse, que como
anjos iluminados, sempre me conduziram com
mestria, pelos caminhos da felicidade e da paz
espiritual. Sem a presença constante de seus
exemplos, de seus ensinamentos e do amor de
seus corações nada seria possível.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Thomaz Wassall pela orientação em todas as horas, sua constante
disponibilidade e o exemplo de simplicidade ao exercer a difícil tarefa de educador
dos níveis mais avançados; conjugando com sabedoria, o respeito, a amizade e o
profissionalismo.
À Dra Angela Manso, minha irmã e protetora, pela presença constante nos
caminhos profissionais que me permitiram a execução desse trabalho e pela ajuda
na condução clínica de diversos pacientes nele estudados.
À Dra Cristiane Gonçalves, minha querida Cris, pela ajuda inestimável na
elaboração técnica de cada etapa dessa pesquisa, mas principalmente pelo
constante amor e carinho com o meu coração durante todo o tempo.
Ao Corpo Docente e Administrativo sob minha coordenação no Instituto Brasileiro de Implantodontia, em especial ao Prof. Rui Sanmartin de Almeida, e
ao presidente Prof. Paulo Roberto B. Oliveira, que nunca mediram esforços para
me fazer representar nas ausências impostas por essa etapa de minha vida
acadêmica nos últimos 03 anos.
À enorme equipe técnica de assistentes envolvida, em especial à ACD Ana Paula Martins, pela dedicação, amizade e empenho com o cumprimento das etapas
dessa pesquisa ao longo dos últimos anos.
Por fim... aos meus filhos Priscila, Marcelo e Thiago, por energizarem minha
mente e alimentarem meu coração de sonhos todos os dias, ao introduzirem pelos
meus olhos, o efeito mágico do brilho espontâneo dos seus.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Classificação dos estágios involutivos da maxila posterior edêntula. ........ 27
Figura 2 - Aspectos evolutivos da embriogênese do seio maxilar . A- feto de 4meses de vida inra-uterina - corte frontal; B- criança de 04 anos - corte frontal; C- Adulto jovem - corte frontal em 1os molares. ................. 32
Figura 3 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente que se torna edêntulo total em um mesmo momento. .............................. 37
Figura 4 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente edêntulo parcial dos segmentos posteriores (formação das áreas de resistência)................................................................................................ 37
Figura 5 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente que se torna edêntulo parcial e evolui posteriormente para o edentulismo total (manutenção das áreas de resistência). ....................... 38
Figura 6 - Esquematização da classificação das condições sub-antrais.................... 40
Figura 7 - Modificação da téc cirúrgica proposta por Jensen. A- implante instalado com enxerto pela osteotomia lateral, B- proteção da janela lateral com PTFE, C- acesso palatino para complementação medial de biomaterial + proteção com outra membrana de PTFE........... 47
Figura 8 - Um enxerto córtico-esponjoso em bloco é instalado transversalmente no seio para aumentar a estabilidade dos implantes simultaneamente colocado........................................................................ 48
Figura 9 - Metodologia preconizada por Peleg et al. para possibilitar um paralelismo de implantes não rosqueados através de mensurações com compassos cirúrgicos e sondas milimetradas.................................. 64
Figura 10 - Confrontando perdas ósseas marginais quando as quantidades de osso sub antral disponível são maiores ou menores que 4 mm e se os implantes foram instalados simultaneamente ou não. ........................ 93
Figura 11 - Paciente N29: Exemplo de sequencia cirúrgica quando o enxerto doado associava a técnica em bloco cortico-esponjoso e trefina. A - Osteotomias superior, anterior e posterior; B- deslocamento do enxerto; C- osteotomia adicional por fresa trefina (aspecto circular); D- parte do enxerto em bloco foi triturado e a outra parte foi fixada com micro-parafuso para aumento do rebordo em espessura; E- enxerto particulado de osso autógeno à partir do bloco e do cilindro trefinado; F- suplemento com biomaterial em excesso (Osteogen); G- revestimento do enxerto por membrana de colágeno (Colla-Cote); H- síntese tecidual. ..................................................................... 109
Figura 12 - Seqüência passo a passo do tempo cirúrgico1 - hemi-maxila . Caso clínico - Paciente N 13 - lado direito. A- Aspecto clinico pré-op B- radiografia periapical trans-operatório com instrumento metálico para localização e projeto da osteotomia. C- osteotomia estruturada. D- aspecto do cinzel delicado em função; E- Utilização do formador - rosca mais delicado 3.25 mm; F- Primeiro inmplante instalado. Fixando a janela osteotomizada; G,H- implantes instalados com o contra-ângulo; I- Acesso e remoção de enxerto autógeno com trefinas; J- Aspecto do osso autógeno puro dnetro da loja antes dos biomateriais; K- Revestimento do enxerto com membrana de colágeno; L- Sutura tecidual. .......................................... 111
Figura 13 - Exemplo da caracterização do implante NobelBiocare MKIII - 3,75 mm de diâmetro. A- digitalização do implante; B- segmentação com duplicação na escala milimétrica; C- ampliação para cálculo do intervalo entre espiras. ..................................................................... 114
Figura 14 - Comparação das mensurações dos implantes Nobel Biocare / Steri Oss System de 3,8 mm e 5,0 mm de diâmetros. Os valores são idênticos exceto na altura dos hexágonos............................................. 115
Figura 15 - Paciente N 21. Aspectos reparadores das paredes laterais direita e esquerda durante o segundo tempo cirúrgico. A- Osteotomia lado direito onde houve perda completa da porção osteotomizada no primeiro tempo cirúrgico. B- Osteotomia do lado esquerdo com a parede lateral “evertida”para formar o novo soalho sinusal; C- Parede Lateral do lado direito completamente reparada durante o segundo tempo cirúrgico; D- Defeito na reparação óssea do lado esquerdo também no segundo tempo cirúrgico..................................... 124
Figura 16 - Paciente N 20. Perda do implante 26. A- radiografia periapical pré-operatória, B- aspecto trans-operatório da janela óssea osteotomizada; C- aspecto da qualidade óssea no 2º tempo cirúrgico após 14 meses; D- radiografia controle com 14 meses no dia da reabertura; E- aspecto radiográfico 02 meses após a perda do implante durante os procedimentos protéticos com presença satisfatória de tecido ósseo para reimplantação. F- aspecto radiográfico com 2,5 anos de acompanhamento em uso da prótese métalo-cerâmica; G- Aspecto clinico com 2,5 anos (30 meses) ............ 127
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Formação óssea entre 6-9 meses aferidas por histomorfometria e correlacionada às diversas composições de biomateriais. ....................61
Tabela 2 - Taxa de sucesso dos implantes com e sem membranas utilizados na parede lateral da maxila - área osteotomizada e enxertada e correlacionada às diversas composições de biomateriais .....................62
Tabela 3 - Quantitativo geral de pacientes, seios maxilares e implantes instalados ..............................................................................................97
Tabela 4 - Distribuição quantitativa de seios maxilares pela extensão do edentulismo (unitário, parcial ou total) ...................................................98
Tabela 5 - Distribuição quantitativa de implantes de acordo com suas formas de inserção e superfícies. ROSQ= implante com rosca; CILINDRO= implantes sem roscas (fixados por fricção); HA= impante revestido com hidroxiapatita; MTX-TU= microtexturizado “TiUnite”; MTX-OT= microtexturizado “Ósseotite” .................................99
Tabela 6 - Mensurações segmentadas obtidas por implante utilizado MKIII - Nobel Branemark System; ST= Nobel/SteriOss; 3i= Implant Innovation ............................................................................................116
Tabela 7 - Os dados demográficos incluindo gênero, idade e o habito de fumar estão sumarizados ..............................................................................120
Tabela 8 - Fase II: Análise clínica / radiográfica longitudinal dos implantes, seios e enxertos. Desempenho da terapia após instituído o protocolo reabilitador protético. ...........................................................122
Tabela 9 - Os resultados sumarizados da análise na Fase I da terapia.................125
Tabela 10 - N=numero do paciente na amostra; NIOIs= quantitativo de implantes instalados, TOp= tempo de operado desde a cirurgia tempo I; EDT= tipo de edentulismo (P=parcial e T=total); TC= tomografia computadorizada ...............................................................128
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira,sucessivamente ...) ...................................................................134
Tabela 12 - Freqüência (%) de perfuração de membrana e de insucesso em função do hábito de fumar. ..................................................................142
Tabela 13 - Comportamento da amostra com relação à incidência de perfuração de membranas de Schneider. N(iois)= número de implantes ósseointegrados; T(op)= tempo de operado em meses; T=total; m= media .............................................................152
LISTA DE GRÁFICO
Gráfico 1 - Porcentagem de perfuração de membrana e de insucesso em função
do hábito de fumar......................................................................................142
RESUMO
O presente trabalho analisou longitudinalmente a viabilidade da instalação de implantes ósseointegrados simultaneamente ao procedimento cirúrgico de reposicionamento do soalho do seio maxilar onde houve extensa perda óssea e/ou pneumatização do mesmo. Foi realizada uma pesquisa clínica, com acompanhamento longitudinal médio de mais de 5 anos (61,7 meses), conduzida em uma amostragem consecutiva de 45 pacientes (16 homens e 29 mulheres) que constituíram 57 seios maxilares, receberam 160 implantes e já se encontravam com um mínimo de 6 meses de função protética. Todos os pacientes foram operados por um mesmo cirurgião, com um mesmo protocolo técnico cirúrgico e de biomateriais onde a doação de osso autógeno exclusivamente da mandíbula posterior associado à hidroxiapatita sintética Osteogen® (1:1) e por vezes associado ainda à FDBA (2:1:1), pôde evitar áreas doadoras extra-orais na totalidade da amostra. Uma análise clínica e radiográfica foi conduzida onde os 3 sistemas de implantes instalados foram computadorizadamente mapeados e utilizados como padrões de mensuração na crista óssea para o diagnóstico milimétrico do comportamento perimplantar. Um paciente com 6 implantes não pôde ser acompanhado adequadamente e foi eliminado da análise longitudinal. Um total de três implantes faliram. Um foi no período pré-carregamento e os outros dois foi em um mesmo paciente após 6 anos de controle pela evolução de um quadro de perimplantite. A taxa de sobrevivência foi calculada em 98,05 % e a taxa de sucesso pelos conceitos de Albrektsson et al. (1986) em 94,8%. Concluiu-se que a maxila posterior atrófica e com extrema pneumatização de um ou dos dois seios maxilares, mostrou-se seguramente tratável pelo reposicionamento vertical dos soalhos sinusais com instalações simultâneas dos implantes ósseointegrados sem a necessidade da doação de osso extra-oral. Para tal, um rigoroso protocolo técnico adequando a supefície dos implantes, o alcance da estabilidade primária, a natureza dos biomateriais compostos e um tempo total de espera adequado mostrou-se de fundamental relevância.
ABSTRACT
The present study evaluated longitudinally the viability of installing ósseointegrated implants in a simultaneously approach with the maxillary sinus floor repositioning technique when larges amount of bone resorption and/or advanced sinus expansion has occurred. Also, a clinical research with a long term follow-up, upper than 05 years (61,7 months) was conducted in a population consisted of 45 consecutives patients (16 males and 29 females) with 57 maxillary sinus, witch received 160 implants and had already been in functional loading for at least 6 months. All patients were surgically treated by the same surgeon, the same surgical and biomaterials protocol where autogenous bone was completely harvested from the posterior mandible associated with synthetic hydroxiapatite Osteogen® (1:1) or plus FDBA (2:1:1). The strategy could avoid extra-oral donor sites. A radiographic and clinical analysis were conducted where the 3 differents systems of ósseointegrated implants installed, were computed mapped for using as a measuring pattern for the perimplant behavior of the crestal bone loss. One patient with 06 implants couldn’t be well accompanied and so was eliminated from the long term analysis. A total amount of three implants failed. One was during the pre-loading period and the two others was in a same patient that developed a perimplant clinical and radiographic picture after 6 years. The survive rate was so calculated in 98,05% and a success tax, based on Albrektsson et al. (1986) patterns, was 94,8%. As so, the atrophic posterior maxilla with one or both advanced sinus expansion (pneumatization) showed to be safely treated by the vertical repositioning of the sinus floors with simultaneous placement of ósseointegrated implants without needing extra-oral donor sites for bone grafts. As so, a strict protocol with an accurate technique accommodating ideal implant surfaces, primary stabilities, biomaterials composite grafts and an ideal expecting time showed to be of fundamental relevance.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................14
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................18
2.1 O osso maxilar ..................................................................................................18
2.2 Maxila Posterior Edêntula ................................................................................22
2.2.1 Características anatômicas e estruturais ..........................................................22
2.2.2 Fisiopatología da atrofia por edentulismo..........................................................25
2.3 Seio Maxilar .......................................................................................................27
2.3.1 Anatomia ...........................................................................................................27
2.3.2 Posicionamento estrutural do seio maxilar (Garino, 1988) ................................32
2.3.3 Fisiopatología do edentulismo e pneumatização sinusal ..................................35
2.4 Classificações das condições sub-antrais .....................................................39
2.5 Técnicas cirúrgicas e biomateriais nos procedimentos de levantamento de seios maxilares extremamente pneumatizados................41
2.6 Análise da literatura pela ótica dos biomateriais de uso nos enxertos sinusais..............................................................................................................62
3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................................96
4 MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................97
4.1 Materiais ............................................................................................................97
4.1.1 A amostra........................................................................................................97
4.1.2 Implantes.........................................................................................................99
4.1.3 Biomateriais..................................................................................................101
4.1.4 Equipamento para documentação digital ..................................................102
4.1.5 Tomadas radiográficas ................................................................................103
4.2 Métodos ...........................................................................................................104
4.2.1 Protocolo cirúrgico adotado .......................................................................104
4.2.2 Reabilitação protética ..................................................................................110
4.2.3 Registros, avaliação clínica e imaginológica de acompanhamento........111
5 RESULTADOS....................................................................................................120
5.1 Análise crítica da amostra..............................................................................120
5.2 Resultados fase I ............................................................................................122
5.2.1 Perfuração da membrana Schneider ..........................................................125
5.2.2 Exposição de parafuso de cobertura durante o período de
ósseointegração ..........................................................................................125
5.3 Resultados fase II ...........................................................................................126
5.3.1 Comportamento do nível ósseo perimplantar ...........................................129
5.3.2 Falências tardias .........................................................................................139
5.4 Resultados fase I e II ......................................................................................140
5.4.1 Análise estatística aplicada.........................................................................142
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................143
7 CONCLUSÃO .....................................................................................................171
REFERÊNCIAS......................................................................................................172
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...............183
ANEXO B - DIVULGAÇÃO DE TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS.............184
ANEXO C - AUTORIZAÇÀO DE PESQUISA E DIVULGAÇÃO DE DADOS INSTUCIONAL.................................................................................185
ANEXO D - EXEMPLOS DE DOCUMENTAÇÃO DIGITAL DA AMOSTRA .........186
ANEXO E - ASPECTO RADIOGRÁFICO DE ACOMPANHAMENTO ..................192
14
1 INTRODUÇÃO
O tratamento com implantes ósseointegrados na otimização da
reabilitação oral tem aumentado sua abrangência e já possibilita a resolução de
quase todas as condições antes descartadas.
Algumas, entretanto, apesar de solucionáveis, tem sido alvo de constante
estudo e pesquisa para busca de simplificações. Nesse contexto, as atrofias
maxilares posteriores representam um importante segmento que em sua maioria são
tratadas por múltiplas intervenções cirúrgicas, doações extra-orais de osso e
ambientes mais complexos de tratamento tanto no que concerne à equipamentos
como à multidisciplinariedade de profissionais uma vez que acabam por exigir
ambientes hospitalares e suas instalações. Por outro lado, apesar de consagradas,
as taxas de sucesso descritas na sua maioria ainda são mais modestas que as
condições não atróficas.
Todos esses aspectos acabam por ainda limitar a iniciativa de
intervenções rotineiras nesses pacientes pelos profissionais da implantodontia e
assim, reduzindo a abrangência de seus benefícios.
A maxila posterior edêntula e atrófica, caracterizada pelo colapso vertical
de osso residual disponível para a instalação de implantes ósseointegrados (IOIs),
tem sido alvo de diversas estratégias cirúrgicas em implantodontia que buscam
resultados otimizadores dos aspectos referentes à previsibilidade e morbidade.
Nesse contexto, as abordagens nos seios maxilares já são uma realidade
aceita e consagrada cientificamente com acompanhamentos longitudinais
15
significativos. Entretanto, aspectos como o melhor momento para a instalação dos
implantes e sua ideal localização ainda aparece carente de protocolos bem
definidos.
As cirurgias de reposicionamento vertical dos assoalhos dos antros
maxilares também denominada “levantamento dos seios maxilares” podem ocorrer
em um ou dois estágios cirúrgicos no que concerne à instalação dos implantes. A
maioria dos textos clássicos ainda defendem uma altura residual mínima de
estrutura óssea sub antral de aproximadamente 5 mm para que o implante possa ser
instalado concomitantemente (Mellonig, Nevins, 1998; Misch, 1999). Trabalhos
recentes tem mostrado resultados satisfatórios a custa das intervenções estageadas
e uma maior quantidade de biomateriais (Yildrim et al., 2001; Graziani et al., 2005).
As condições de extrema atrofia desse segmento maxilar podem ser
reconhecidas como aquelas que por pneumatizaçào extrema do seio maxilar, por
reabsorção excessiva do remanescente ósseo, por histórico degenerativo das
antigas estruturas periodontais, patologias associadas ou por uma complexa
interação de todas essas possibilidades, ocasionam uma oferta de menos de 4 mm
de osso residual nos limites inferiores do antro (Misch, 1987).
Recentemente, entretanto, um maior número de trabalhos tem encorajado
técnicas mais conservadoras e factíveis em ambientes ambulatoriais com uma
concomitante instalação de implantes durante o reposicionamento vertical dos limites
inferiores dos antros maxilares. O procedimento até então só divulgado em atrofias
menos severas (mais de 5 mm de osso residual subantral) tem demonstrado
previsibilidade e menor morbidade. Sua hipótese de prevalência como opção
16
terapêutica pode permitir uma facilitação nos protocolos adotados para a reabilitação
de maxilas atróficas.
Controversamente, desde que Kent & Block (1989) provaram a viabilidade
de sucesso da instalação de implantes cilíndricos imediatamente após a enxertia
com reposicionamento vertical de antros com rebordos residuais inferiores à 4 mm;
autores relevantes vem preconizando um esforço especial da equipe cirúrgica para
essa instalação imediata a custas de recursos cirúrgicos especiais associados à
tecnologia das superfícies de implantes nessas situações (Peleg et al., 1998; Mazor
et al., 2004; Peleg et al., 2006). Dentre os aspectos mais relevantes para justificativa
dessa busca estratégica de redução de etapas estariam uma maior eficácia na
estabilização da parede lateral da maxila osteotomizada (o novo assoalho) e uma
redução da quantidade de enxerto de biomateriais e/ou osso autógeno devido ao
espaço já ocupado pelos IOIs no novo volume subantral a ser preenchido. Aspectos
secundários ainda são exaltados como uma menor quantidade de intervenções
cirúrgicas e uma melhor integração da nova estrutura óssea surgida por substituição
aposicional dos biomateriais enxertados sobre as superfícies dos implantes quando
considerados a mesma unidade de tempo. Esse último aspecto, também
controverso, é considerado como reflexo de uma NÃO desorganização da estrutura
em regeneração durante sua cicatrização por não receber após os seis meses de
pós-operatório uma segunda intervenção cirúrgica com os eventos clássicos
inerentes ao trauma cirúrgico da instalação dos implantes. Assim, em um tempo total
mais curto, os implantes já estariam aptos para serem carregados. Outrossim,
maxilares severamente atróficos podem, muitas vezes, serem tratados com doação
intra-oral de osso autógeno evitando acessos a áreas de maiores morbidades como
a crista ilíaca ou a calota craniana.
17
Apesar de constituir uma técnica operatória segura e cientificamente já
aceita, um acompanhamento específico e longitudinal de um grupo significativo de
pacientes submetidos a um mesmo protocolo técnico, operado por um mesmo
cirurgião e acompanhado por longos períodos ainda não foi apresentado de forma á
confrontar recursos, possibilidades e taxas de sobrevivência com uma análise
criteriosa de resultados.
Muito recentemente, Peleg et al. (2006) apresentaram resultados
encorajadores nessa exata problemática. Com um estudo longitudinal de nove anos,
avaliaram 2132 implantes em 731 seios humanos enxertados. Os autores reuniram a
amostra combinada de suas atividades clinicas e detalharam as falhas com suas
prováveis etiologias. Apesar de incluírem também os seios com mais de 5 mm de
osso residual, eles agruparam as condições anatômicas em: 1-2 mm, 3-5 mm e
maiores que 5 mm (até 7 mm) de osso residual sub-antral. Os autores obtiveram
98% de sucesso ao longo dos 09 anos e concluíram dentre outros aspectos, que
apesar de ter havido uma predominância de falhas sobre o grupo menos favorecido
de osso nativo (1-2 mm) ainda assim obtiveram isoladamente mais de 90% de
sucesso somente para esse grupo. Aspectos heterogêneos nos biomateriais
utilizados não nos permite concluir por um protocolo adotado pelos autores, porém a
alta taxa de sobrevivência encoraja sua aplicabilidade.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O osso maxilar
Figun & Garino (1989) definiram a maxila como o mais importante dos 13
ossos que se articulam firmemente à base do crânio, sendo responsáveis pela
intervenção na formação de diversas regiões comuns ao crânio e a face. Em seu
processo alveolar alojam os dentes e uma ampla cavidade escavada no seu interior:
o seio maxilar. Como origem derivam embriológicamente do esqueleto visceral por
dois esboços denominados maxilar e intermaxilar, que se fusionam entre si e não
são precedidos de cartilagem (ossificação intramembranosa). Seu crescimento é
verificado nos sentidos ântero-poserior, transversal e em altura. Para o sentido
antero-posterior destaca-se a participação da sutura palato-maxilar, no sentido
transversal a sutura inter-maxilar e no sentido vertical (altura ou crânio-caudal)
concorre com igual importância os processos alveolares e as erupções dentárias
(temporária e permanentes). Assim, os autores referem à idade aproximada de 20
anos como a época aproximada para a maxila possuir sua morfogênese completa.
A maxila, em sua osteologia, pode ser estudada anatomicamente em 8
partes:
a) base maior, base menor ou zigomática, face superior ou orbital, face
anterior, face posterior, processo frontal, processo palatino, processo
alveolar e seio maxilar;
b) base maior- forma retangular com o centro fenestrado pelo orifício de
comunicação com o seio maxilar; articula-se com a base do crânio
19
através do osso etmóide no aspecto superior, o osso lacrimal
anteriormente, a concha nasal no segmento inferior e finalmente o osso
palatino posteriormente. Na porção posterior ao hiato maxilar,
encontramos uma articulação com a lâmina perpendicular do osso
palatino dando origem à um canal - canal palatino maior - onde situa-se
a artéria palatina descendente e o nervo naso-palatino que caminharão
para os forames palatinos maiores e forame incisivo, respectivamente;
c) base menor ou zigomática - corresponde ao vértice da forma piramidal
(“apófise piramidal”) atribuída a maxila, constituindo uma superfície
triangular e rugosa que se articula com o osso zigomático;
d) face superior ou orbital - forma o assoalho da órbita onde estrutura um
sulco que depois se transforma em canal para se abrir na face anterior
(o canal infra-orbitário) alojando o feixe vásculo-nervoso de igual nome.
O canal alveolar anterior rodeia as fossas nasais e se divide em
numerosas ramificações para os alvéolos dos incisivos e caninos
superiores. Essa parte da órbita é triangular com um segmento
postero-lateral que participa da formação da fissura orbitária inferior,
uma porção medial que interfaceia o osso lacrimal, etmóide e palatino;
e a porção anterior que é a infra-orbital, livre e romba, formando a
margem da órbita;
e) face anterior- é um quadrilátero irregular, onde a margem superior é
limitada pela margem superior da órbita, abaixo pelo processo alveolar
e limitado atrás pela crista zigomática alveolar (que abrange
verticalmente o espaço entre o osso zigomático e as imediações do
20
dente primeiro molar). Anteriormente, essa face é margeada pelo
orifício nasal ou a abertura piriforme com a espinha nasal anterior
articulada com o lado oposto. Nessa face encontramos a eminência
canina e o forame infra-orbital (5 a 7 mm da margem orbital);
f) face posterior- corresponde a tuberosidade maxilar onde distingui-se 2
ou 3 forames alveolares muito pequenos que se transformam
lentamente em canais alveolares (alojando os feixes váculo-nervosos
alveolares superiores posteriores). É parte integrante da fossa pterigo-
palatina e pterigo-maxilar articulando-se com os ossos palatino e
esfenóide (pelo processo pterigóide);
g) processo frontal- se inicia no ângulo antero-superior da face anterior
descrita, e apresenta em sua face lateral a crista lacrimal anterior que
constitui o limite posterior do canal lacrimal completado pelo osso
lacrimal. Medialmente, aparece a crista etmoidal que se articula com a
concha nasal media e o limite superior da concha nasal inferior onde
forma-se um espaço: o atrium;
h) processo palatino- representa duas superfícies ósseas compactas com
maior extensão no aspecto antero-posterior. A porção superior compõe
o assoalho das fossas nasais; e a face inferior, com aspecto rugoso,
constitui o palato e possui 1 ou 2 canais por onde correm seus feixes
vásculo-nervosos. Medialmente, suas bordas se articulam com o lado
contra-lateral e ao encontrarem o processo alveolar, formam o canal
incisivo. Esse canal é único na sua porção mais inferior (palato) porém
é bifurcado acima onde se separa dividido e aberto pelo septo nasal e
21
as fossas nasais bilaterais, oferecendo os vasos e nervos naso-
palatinos para ambos os lados;
i) processo alveolar- vertical descendente, é escavado pelos alvéolos
dentais. É estruturado por duas lâminas, uma vestibular mais delicada
e outra palatina mais espessa. Os septos inter-alveolares ligam as
duas lâminas e ainda nos dentes molares e primeiros pré-molares,
observamos os septos inter-radiculares que estruturam o alojamento
das raízes: os alvéolos. Esses são perfurados por minúsculos forames
(forames alveolares) percorridos pelos vasos e nervos dentais;
j) seios maxilares- constitui uma ampla cavidade “escavada” no corpo do
osso maxilar e possui igual número de faces e paredes. Em sua base,
chamada de face nasal, encontramos ao nível do meato médio, uma
comunicação com as fossas nasais (o hiato maxilar ou ostium). Em seu
aspecto superior, o seio maxilar estrutura o próprio assoalho orbitário e
o eleva o canal infra-orbitário. Sua porção anterior é constituída de uma
estrutura óssea mais delgada onde ocorre a opção cirúrgica
convencional para seu acesso terapêutico. Finalmente seu limite
posterior é dado pelo tuber ou tuberosidade maxilar. Uma especial
atenção deve ser dada ao seu soalho e as possibilidades de relações
íntimas com as raízes dentárias de dentes molares e pré-molares
superiores. Essa relação pode variar de total fusão até distâncias de
muitos milímetros, dependendo da anatomia de cada seio e a fisiologia
presente onde divertículos zigomáticos, palatinos e alveolares podem
se fazer predominantes ou não.
22
2.2 Maxila Posterior Edêntula
2.2.1 Características anatômicas e estruturais
Lekholm & Zarb (1985) identificaram quatro tipos morfológicos presentes
nos maxilares edêntulos onde consideraram tanto a presença do osso cortical como
o medular:
a) tipo 1 - osso cortical homogênio e ausência de osso medular;
b) tipo 2 - osso cortical considerado espesso e um significativo porém
variável contingente medular;
c) tipo 3 - osso cortical fino comparado com o contingente medular de
maior densidade;
d) tipo 4 - osso cortical presente com uma camada muito fina comparada
a disponibilidade de osso medular que no entanto possui muito pouca
densidade.
Os autores apontaram os tipos 3 e 4 como os comumente encontrados na
maxila posterior edêntula.
Jaffin & Bermann (1991) atribuiram uma grande perda de implantes Nobel
Biocare® com superfície de titânio comercialmente pura quando instalados em
23
regiões maxilares com ossos tipo 4. Os autores referenciaram a maxila posterior
edêntula como uma área freqüentemente vítima dos insucessos.
Watzek et al. (1999) afirmaram que a qualidade estrutural do osso
medular somente pode ser obtida com o auxílio de medidas histomorfométricas uma
vez que radiografias, microradiografias ou tomografias computadorizadas não
possuem suficiente precisão para essas análises. Apresentaram um estudo
conduzido no Departamento de Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia na
Universidade de Viena onde analisaram 52 cadaveres (29 femininos e 23 masculinos
idade media 72,5 anos) de onde extraíram 134 amostras ósseas com 5 mm de
espessura obtidas dos processos alveolares de maxilas distribuidas entre as regiões
de incisivos laterais, pré-molares e molares. As amostras seccionais foram
impregnadas por prata oxidada de Kossa e imagens escaneadas foram obtidas para
análise. O volume trabecular em percentual e o “fator de padronização do
trabeculado” foram calculados respectivamente de acordo com Parfitt et al. (1983) e
Hahn et al. (1992). Esse fator atribui um valor ao trabeculado de acordo com sua
conectividade mensurada por computador usando como base a distinção de áreas
côncavas e convexas. Um fator menor representa grande conectividade e vice-
versa. O trabalho confirma histomorfometricamente a variação de mais de 45% entre
a região mais trabecular (região incisal com 51,93%) e a menos trabecular (região
molar com 6,73%). Mulheres mostraram uma menor conectividade do mesmo
trabeculado que homens e a região de molares idem em relação a incisivos e pré-
molares. Outro achado interessante do estudo é a comprovação de áreas tão
escassas de corticais que expõem, em certos momentos, vacúolos trabeculares. De
acordo com os autores, Nakamoto (1968) e Pietrovski (1975) já explicavam essas
24
“aberturas” como conseqüência da contínua reabsorção óssea que resulta em
exposição do osso trabeculado na crista alveolar.
Estudos microangiográficos em macacos mostram uma densa rede micro-
anastomótica dos vasos maxilares (Bell et al., 1995).
Bukhardt et al. (1987) exaltaram em seus estudos uma nítida correlação
entre o desenvolvimento de defeitos microvasculares, atrofia óssea e o avanço da
idade.
Kobayashi (1992), estudando os efeitos histomorfométricos da atrofia
óssea em atrites reumatóides, identificou que as mudanças estenóticas reduzem o
suprimento sanguíneo da medular óssea até um nível onde a atividade osteoblástica
é inibida levando ao retardo da mineralização óssea.
Solar et al. (1998) avaliaram a espessura da mucosa palatina nos
maxilares por histomorfometria computadorizada de 18 espécimes. Os autores
concluíram com segurança um padrão de aumento progressivo da espessura
tecidual quando caminhamos de anterior para posterior. Encontraram uma
espessura média de 4.4 mm na região anterior e 7.1 mm nas regiões posteriores.
Também concluíram que a maior concentração de gordura e glândulas ocorre
posteriormente. Os autores também avaliaram a mucosa vestibular e constataram
sua contrastante espessura mais delicada e com menor inserção ao osso alveolar
(espessura média de 1,5 a 3,5 mm).
Watzek et al. (1999) consideraram esses estudos suficientes para
concluírem que a atrofia do processo alveolar da maxila está associada com um
decréscimo no número de vasos.
25
2.2.2 Fisiopatología da atrofia por edentulismo
A perda dos dentes e o avanço da idade resulta numa nítida redução da
vascularização. A redução dos vasos é acompanhada por uma redução da luz dos
mesmos e um aumento na sua tortuosidade (Bert et al., 1989; Soiknonen, 1991).
Ulm et al. (1993) afirmaram que a extensão da reabsorção óssea da
maxila posterior edêntula depende diretamente da duração do edentulismo nessa
área e na dentição residual na região anterior aos seios maxilares, que reduzem a
reabsorção do espaço compreendido nessa área.
Watzek (1996) afirmou que raramente HA espaço suficiente para
instalação de implantes entre o seio maxilar e o rebordo residual após longo tempo
de edentulismo e reabsorção alveolar. Justificou que nessas situações a reparação
alveolar tem dificuldade em se expandir no rebordo residual.
De acordo com Gruber et al. (1993) e apud Watsek et al. (1998), dentre as
diversas causas para a reabsorção da crista alveolar a frequência, direção e
intensidade das forças atuantes no processo alveolar edêntulo pela estratégia
protética utilizada são de suma importância. Os autores destacaram que a
reabsorção pode ser acelerada e a densidade residual reduzida por fatores
sistêmicos como idade, sexo, desequilíbrios hormonais, alterações metabólicas e
inflamações.
Atwood et al. (1971) e Atwood (1971) mostraram que a reabsorção mais
severa acontece imediatamente após a perda do dente como conseqüência dos
processos remodelativos e inflamatórios (reabsortivos) que envolvem os alvéolos
26
vazios pela ausência de carga funcional. A perda vertical no processo alveolar
maxilar passa então a ocorrer numa taxa de 0.1 mm ao ano e pode variar muito de
um indivíduo para o outro.
Atwood (1963) foi o primeiro a apontar um padrão de comportamento para
o processo de reabsorção alveolar pós exodontia.
Fallschussel (1986) continuou os trabalhos de Atwood e apresentou uma
classificação própria de comportamento dessas situações involutivas que mais tarde
foi ligeiramente modificada e publicada por Cawood e Howell (1988, 1991). Em seus
trabalhos, os autores também apresentaram o conceito que HA diferentes padrões
de comportamento de acordo com a região dos maxilares consideradas
(principalmente se anterior ou posterior). Os autores subdividiram os padrões
involutivos nos seguintes níveis:
a) classe 1 - dentado (dente presente);
b) classe 2 - imediatamente após a extração com o alvéolo cicatrizado
satisfatóriamente;
c) classe 3 - rebordo bem contornado com altura e espessuras
adequadas;
d) classe 4 - rebordo residual em forma de “lâmina de faca” com altura
satisfatória e espessura inadequada;
e) classe 5 - rebordo achatado com altura e espessura óssea inadequada;
f) classe 6 - rebordo atrófico com graus variáveis de perda de osso basal
extensa porém sem um padrão comportamental previsível.
27
Figura 1 - Classificação dos estágios involutivos da maxila posterior edêntula.
Fonte: Cawood & Howell, 1988.
Watsek (1999) afirmou que devido uma forte correlação entre essa
classificação e a disponibilidade óssea horizontal e vertical para o planejamento de
instalação de implantes, a mesma se tornou mundialmente utilizada como
diagnóstico pré-cirúrgico.
2.3 Seio Maxilar
2.3.1 Anatomia
2.3.1.1 Vascularização e inervação
Solar et al. (1998) analisaram o suprimento vascular do seio maxilar e do
processo alveolar em 18 crânios secos para estudos anatômicos e concluíram que
as porções laterais dos antros são supridas por duas artérias: artéria póstero-
28
superior e a artéria infra-orbitária. Encontraram em todos os casos uma anastomose
intra-óssea entre as duas artérias. As porções intra-ósseas dessas anastomoses
originavam uma rede de vasos de tamanhos variados e muito finos, como um plexo,
especialmente no sentido caudal e ao redor do processo alveolar. Além disso,
anastomoses vestibulares extra-ósseas ainda foram encontradas em 44% dos
casos.
Segundo Sicher (1980), a artéria alveolar superior posterior e a artéria
infra-orbitária também suprem a membrana mucosa da parede lateral do seio assim
como a mucosa oral, como um duplo círculo arterial. O autor esclareceu ainda que a
porção mucosa no aspecto medial é suprida pelos ramos esfeno-palatinos. O seio
maxilar apresenta uma rede vascular mais espaçada que a membrana nasal e
apesar de uma origem dicotomizada, apresentam uma numerosa quantidade de
ramificações.
Artéria póstero-superior e a infra-orbitária além de suprirem a membrana
mucosa lateral do seio maxilar também suprem sua mucosa oral na forma de um
ciclo arterial duplo (Sicher, 1970).
Bonomi (1984) atribuiu aos ramos alveolares superiores posteriores a
quase totalidade da inervação sensitiva da membrana sinusal e ainda aos ramos
anteriores um remanescente da porção anterior da mesma. Os ramos Posteriores:
dois ou três ramos deixam a divisão maxilar do trigêmio, pouco antes dela penetrar
na fissura orbital inferior. Atravessam-na por baixo e continuam para a região
posterior da maxila. Uma ramificação interna do nervo alveolar posterior acompanha
um ramo da artéria maxilar interna, através do canal superior posterior, que se abre
na parte posterior da maxila. No osso, o nervo atravessa por trás da parede póstero-
29
superior ou póstero-lateral do seio maxilar, dando fibras sensitivas para a membrana
mucosa do seio. Fornece também inervação para os molares superiores e suas
gengivas. Nas partes mais profundas dos alvéolos dentários, alguns filamentos
nervosos dirigem-se para os ligamentos periodontais enquanto que outras, as fibras
pulpares, atravessam as foraminas apicais das raizes dos molares para inervar as
suas polpas.
2.3.1.2 Ramos no sulco e canal infra - orbitário
Nervo alveolar Superior Mediano: ramifica-se na mucosa do seio maxilar
para se unir com outros nervos alveolares, formando o plexo nervoso dental
superior. Em alguns casos o nervo alveolar superior mediano deixa o nervo infra-
orbitário e atravessa-o em sentido descendente e anterior em direção aos ápices dos
pré-molares inferiores. Em outros casos, o nervo alveolar superior mediano deixa o
tronco principal no assoalho do canal infra-orbitário, próximo ao forame infra-orbitário
e dirige-se para baixo, pela parede anterior ou antero-lateral do seio. Alguns
estudiosos afirmam que o nervo alveolar superior mediano pode estar ausente e que
os pré-molares superiores recebem sua inervação sensitiva do plexo dental superior.
A anestesia dos pré-molares superiores por injeção infra-orbitária ou por
injeção no alveolar superior posterior, depende do ponto onde o nervo alveolar
superior mediano deixa o nervo infra-orbitário. Em alguns casos, faz-se necessário a
anestesia por infiltração à volta dos pré-molares superiores.
Nervo alveolar Superior Anterior: o nervo alveolar superior anterior deriva-
se do nervo infra-orbitário, logo no interior do forame infra-orbitário, na porção
30
anterior do canal infra-orbitário. Os nervos alveolares superiores anteriores descem
por meio de delicados canais para a maxila e dirigem-se para as raízes dos incisivos
centrais, laterais e caninos superiores. Enviam também fibras que fazem conexão
com o plexo nervoso dentário superior dentro da maxila. Fibras dos nervos
alveolares superiores anteriores fornecem também a inervação sensitiva para a
membrana mucosa da porção anterior do seio maxilar bem como para a gengiva
labial dos incisivos e caninos.
2.3.1.3 Relações dos dentes com o seio maxilar
Garino (1989) definiu o seio maxilar (antro de Highmore) como uma ampla
cavidade escavada na espessura do processo zigomático da maxila. Seus esboços
embrionários aparecem entre o terceiro e o quarto mês de vida intra-uterina como
uma inavaginação ampolar da mucosa pituitária por trás do canal lácrimo-nasal ao
nível do sulco de separação entre as conchas nasais inferiores e média, ou seja, na
área do futuro meato médio. No feto ele é uma fenda horizontal de cerca de 10 mm
de largura situada entre a órbita e a base do processo frontal e limitada inferiormente
pelos germes dos dentes. O crescimento vertical do seio maxilar está condicionado à
erupção dos dentes enquanto antero-posteriormente é dependente do
desenvolvimento da tuberosidade maxilar. O autor resumiu uma sucessão de
eventos que relaciona a evolução do seio maxilar com a cronologia da erupção
dentária, conforme abaixo relacionado:
a) primeiro ano: está situado entre a órbita e o germe do canino e do
primeiro molar decíduo;
31
b) segundo ano: aos dois anos alcança o segundo molar decíduo;
c) sexto ao décimo ano: constitui uma miniatura do padrão adulto com as
seguintes relações: - distante do dente decíduo, - complexas com o germe
do canino permanente, como conseqüência dos complicados movimentos
de rotação e descida desse dente; - inicialmente íntimas com o germe do
primeiro pré-molar mas posteriormente cada vez mais distanciadas; -
muito próximos ao germe do segundo pré-molar; - muito íntimas com o
primeiro molar; - distantes do segundo molar;
d) aos 10 anos: o seio maxilar alcança o ápice do processo zigomático dos
16 aos 18 anos - adquire sua forma e tamanho definitivos.
O autor concluiu que como regra geral admite-se que entre sete e oito
anos de idade o seio maxilar tem o volume de uma noz, permitindo a punção
exploradora.
No adulto é precisamente nos seios que a camada óssea que recobre os
ápices dentais é extremamente fina e são chamados de “cúpulas alveolares” nos
ossos secos desprovidos de dentes. Ou seja, essas cúpulas correspondem às
circunvoluções dos alvéolos sobre os ápices que não mais existem e mantiveram
sua estrutura marcada no soalho sinusal. Dependendo do prazo de edentulismo, as
foramínulas (de onde provinham as entradas vasculares para os dentes) podem ser
visualizadas em uma dissecção. O autor descreveu o soalho de seio como sendo de
forma variável: triangular, riniforme, semilunar ou retangular. Refere que quando se
elimina em uma dissecção, as paredes externas do seio (lateral da maxila), observa-
se que o soalho segue geralmente uma curva cuja concavidade está voltada para
cima. Seus extremos correspondem aos alvéolos dos caninos (anteriormente) e
32
terceiro molar (posteriormente) enquanto o ponto mais baixo corresponde ao
primeiro ou segundo molar.
Figura 2 - Aspectos evolutivos da embriogênese do seio maxilar . A- feto de 4meses de vida
inra-uterina - corte frontal; B- criança de 04 anos - corte frontal; C- Adulto jovem - corte frontal em 1os molares.
Fonte: Garino et al., 1988.
2.3.2 Posicionamento estrutural do seio maxilar (Garino, 1988)
O seio maxilar pode ser comparado a uma pirâmide quadrangular cuja
base corresponde à parede lateral da fossa nasal e o vértice se estende até o osso
zigomático. Relações:
a) parede anterior: é convexa e corresponde à fossa canina. Aloja em sua
espesura o feixe vásculo-nervoso alveolar anterior-superior. Estende-se
33
da borda infra-orbital ao processo alveolar e é dividida em dois setores
pelo sulco gengivo-geniano. Essa parede é muito fina, peculiaridade que
posibilita a abordagem cirúrgica de acordo com a técnica de Caldwell-Luc,
evitando o nervo infra-orbital que emerge no forame homônimo a 5 mm
por baixo da borda orbital inferior;
b) parede posterior: é formada pela tuberosidade da maxila através da qual
corresponde-se com a fossa zigomática. Nela se observam os canais para
os vasos e nervos alveolares posteriores superiores que se ramificam
também na mucosa sinusal. Trepanando a parte alta dessa parede se
encontra o tronco da artéria maxilar que se pode ligar nos casos de
grandes hemorragias nasais;
c) parede superior: forma parte do soalho da órbita e apresenta,
particularmente no ângulo que forma com a parede anterior, o relevo de
um canal que aloja o nervo maxilar e os vasos infra-orbitários. Essa
parede excepcionalmente pode ser fenestrada por supurações sinusais e
destruídas pelas neoplasias das maxilas;
d) parede inferior: em certos casos alcançam notável expansão. Por suas
íntimas relações com os ápices das raízes dos molares e pré-molares é
denominada parede alveolar ou soalho do seio maxilar. Entre os ápices
radiculares e o seio encontram os vasos alveolares e o plexo nervoso
dental superior. O soalho do seio se encontra geralmente de 0,5 a 1,0 cm
por baixo do soalho das fossas nasais. Em media tem as seguintes
dimensões: comprimento de 30 a 40 mm, largura de 15 a 20 mm e
profundidade de 10 a 15 mm;
34
e) base: dividida em dois segmentos pela articulação da concha nasal
inferior: ântero-inferior e póstero-superior;
f) ântero-inferior-a mais ampla das duas pertence ao meato inferior e em
sua parte superior, onde o osso é fino (papiráceo) é praticada a punção
do seio maxilar;
g) póstero-superior-corresponde a uma pequena franja do meato médio
onde se abre o óstio do seio maxilar. É uma estreita abertura localizada
no fundo do canal do uncinato e oculta pela prega semi-lunar, condição
anatômica que torna difícil e perigoso tentar seu cateterismo;
h) vértice: prolonga-se algumas vezes até o osso zigomático.
A abertura nasal (óstio maxilar) por localizar-se no terço posterior e no
fundo do canal do uncinato com a cabeça em posição ereta, não favorece a
sondagem nem a drenagem dos exudatos patológicos.
Os Septos de Underwood
Smiler (1992), Betts & Miloro (1994), Ulm (1995) e Jensen (1999)
referiram os septos de Undewood como uma dificuldade à cirurgia de leventamento
do soalho dos seios maxilares.
Ulm et al. (1995), no departamento de anatomia da Universidade de
Vienna, analisaram 41 maxilas edêntulas para estudar a incidência dos septos. A
análise ocorreu por um corte horizontal a nível do soalho de órbita em todas as
amostras que variaram na faixa etária de 43 a 91 anos (media 76). Cada seio foi
35
dividido em 03 porções (anterior, media e posterior) e somente projeções com no
mínimo 2,5 mm foram considerados como septo. Resultados: 31,7% (13) possuíam
ao menos um septo, 26,8% (11 unidades) um septo único e 4,9% (duas unidades)
possuiam dois septos, 11 septos encontravam-se na região anterior, três na região
média e um na posterior - respectivamente 73,3%, 19,9% e 6,6%. A média de altura
dos septos foi de 7,9 mm e o maior mediu 17 mm. Septos sagitais ou ao longo do
rebordo não foram encontrados. Todos possuíam as bases mais largas nas
extremidades e nenhum tinha espessura suficiente para alojar um implante.
2.3.3 Fisiopatología do edentulismo e pneumatização sinusal
Garino (1988) afirmou que a profundidade e largura do soalho sinusal
dependem do grau de pneumatização da maxila. Nos seios de grandes extensões o
soalho é largo e profundo com prolongações e escavações alveolares e nos seios
pequenos o soalho é estreito situado num plano superior ao do soalho nasal.
Comumente se estende do primeiro pré-molar até a tuberosidade da maxila, porém
em alguns casos, são citados como se estendendo até os alvéolos de caninos e
incisivos laterais. Referem as dimensões medias como: comprimento 30 a 40 mm;
altura 15 a 20 mm; e profundidade 10 a 15 mm.
Bert et al. (1989) e Soikkonen (1991) concordaram que a perda dos
dentes maxilares e o avançar da idade são marcados por uma significativa redução
da vascularização. Essa redução é associada à uma diminuição do lumen e de um
aumento na tortuosidade dos vasos.
36
Nakamoto (1968) e Barker et al. (1974) consideraram que os diferentes
padrões de estímulos protéticos resultando em biomecânicas diferenciadas na
ocasião da presença dos dentes, podem ser uma das explicações para as variações
encontradas nas densidades medulares dos trabeculados, principalmente quando
compararam as configurações das porções palatinas com as bucais e cristais. Além
dessa hipótese, também consideram as cicatrizações incompletas dos alvéolos e
processos inflamatórios locais.
Atwood (1971) e Atwood & Coy (1971) afirmaram que a reabsorção mais
severa ocorre no período imediato à perda dentária como um resultado de um
processo remodelativo e reabsortivo que afeta o alvéolo vazio pela falta de cargas
funcionais. Após esse período, uma reabsorção vertical na taxa de 0.1 mm ao ano
se verifica, porém com grandes variações entre os indivíduos.
Ulm et al. (1993 apud Jensen, 1999) afirmaram que a extensão da
reabsorção óssea na maxila posterior depende da duração do edentulismo nessa
área e na dentição residual anterior ao seio maxilar que permitem menor reabsorção
nas áreas terminais dos espaços.
Com essa teoria podemos compreender os padrões diferenciados de
comportamento da pneumatização sinusal e a resistência imposta pela densidade
trabecular na direção do avanço expansivo do seio.
37
Figura 3 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um
paciente que se torna edêntulo total em um mesmo momento.
Fonte: Ulm et al., 1993.
Figura 4 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente
edêntulo parcial dos segmentos posteriores (formação das áreas de resistência).
Fonte: Ulm et al., 1993.
38
Figura 5 - Involução do osso maxilar e pneumatização sinusal em um paciente que
se torna edêntulo parcial e evolui posteriormente para o edentulismo total (manutenção das áreas de resistência).
Fonte: Ulm et al., 1993.
Vlassis & Fugazzotto (1999) consideraram a diferença de pressão no
interior do seio com aspecto positivo em relação a maxila, como um fator
responsável pela pneumatização do mesmo. Segundo os autores, o óstio é o
responsável por essa diferença de pressão e a perda do elemento dentário permite
uma atividade osteoclástica internamente pela membrana de Schneider.
Ajiri et al. (1994, 1996) comprovaram por estudos em tomografias
computadorizadas o aumento volumétrico progressivo dos seios maxilares de áreas
edêntulas, podendo abranger desde as regiões caninas anteriormente até as
tuberosidades posteriormente.
39
Velloso et al. (2006) apresentaram um estudo anatômico, por tomografias
computadorizadas, dos assoalhos sinusais de maxilas posteriores edêntulas
correlacionando-os às áreas que foram ocupadas pelos segundos pré-molares,
primeiros e segundos molares. O objetivo foi identificar pelos ângulos formados entre
o assoalho sinusal e o início da parede medial, possível regiões de maiores
dificuldades para os procedimentos de descolamento das membranas de Schneider
durante as cirurgias de levantamento do assoalho sinusal. Os autores concluíram
que as áreas correspondentes aos segundos pré-molares, apresentaram significativa
diferença de angulagem das demais (ângulos mais agudos) e, portanto as áreas de
maior dificuldade para o descolamento inicial da membrana de Schneider sem o seu
rompimento.
2.4 Classificações das condições sub-antrais
Cawood & Howell (1988), conforme detalhado anteriormente,
classificaram o processo involutivo dos maxilares desde a perda dos elementos
dentários. Assim, quando abordam a maxila posterior, os autores apresentam uma
clasificação de disponibilidade óssea do segmento nativo sub-antral: Classe 2,
Classe 3, Classe 4, Classe 5 e Classe 6. Jensen (1999) exaltou que essas
descrições de estados involutivos correspodem à uma nítida correlação da
disponibilidade óssea volumétrica nos planos verticais e horizontais para o
planejamento da instalação de implantes e que provou-se ser uma excelente
classificação para a avaliação diagnóstica pré-cirúrgica.
Misch (1987) apresentou uma classificação das disponibilidades ósseas
abaixo dos soalhos sinusais objetivando exclusivamente a possibilidade diagnóstica
40
de instalação de implantes. Chamou as variáveis de “condições sub-antrais” e
identificou 4 variações, a saber:
a) condição sub-antral 1 (SA-1): mínimo de 12 mm de osso nativo presente
entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo edêntulo (situação
normal);
b) condição sub-antral 2 (SA-2): mínimo de 8 e máximo de 12 mm de osso
nativo presente entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo
edêntulo;
c) condição sub-antral 3 (SA-3): mínimo de 5 e máximo de 8 mm de osso
nativo presente entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo
edêntulo;
d) condição sub-antral 4 (SA-4): menos de 05 mm de osso nativo presente
entre soalho do seio maxilar e a crista do rebordo edêntulo.
Figura 6 - Esquematização da classificação das condições sub-antrais.
Fonte: Misch, 1987.
41
Em outro trabalho, Misch (1993) acrescentou propostas de abordagens
terapêuticas agregando ao diagnóstico outra classificação com a análise horizontal
(espessura) onde nomeia com a letra “A” aqueles rebordos residuais com mais de 5
mm de espessura, e letra “B” os com 3 à 5 mm de espessura. O autor classificou
também rebordos C e D, porém para outros segmentos dos maxilares por já
envolverem perdas em espessura e altura à semelhança da classificação involutiva
de Cawood & Howell (1988), que seria redundante com as condições sub-antrais já
apresentadas anteriormente.
2.5 Técnicas cirúrgicas e biomateriais nos procedimentos de levantamento
de seios maxilares extremamente pneumatizados
Linkow (1977) foi o primeiro autor à descrever um procedimento
intencional de reposicionamento vertical da membrana sinusal ou soalho do seio
maxilar com o objetivo de instalar um implante dentário. O autor utilizou implantes
endósseos do tipo laminado (Laminas de Linkow) que ao ser introduzido pelo
rebordo edêntulo osteotomizado longitudinalmente, apoiava-se em ambas as
extremidades periféricas ao seio maxilar e simultaneamente promovia o
reposicionamento da membrana. Esta técnica foi considerada o primeiro resultado
do que futuramente seria chamado de levantamento fechado do seio maxilar,
reapresentado por Vasos (1981) com implantes ósseointegrados.
Tatum (1977) apresentou na Conferência do Grupo de Estudos do
Alabama - EUA, seu trabalho pioneiro onde desenvolveu a técnica de acesso
intencional à membrana de Schneider por um acesso lateral à semelhança da
osteotomia de Caldwell & Luc em 1893. A grande diferença estava na profundidade
42
parcial da osteotomia de Tatum que objetivava expor a membrana interna
(Schneider) sem seu rompimento, para que ela pudesse ser descolada e deslocada
medialmente a fim de ser preenchida por osso autógeno doado extra-oralmente
(ilíaco). A clássica osteotomia de Caldwell & Luc fenestra o seio rompendo sua
membrana e visa exclusivamente o acesso ao antro para curetagem, drenagem e
exérese de lesões patológicas. A genialidade do procedimento de Tatum permitiu o
restabelecimento do segmento vertical do osso sub-antral sem a penetração direta
na cavidade sinusal.
Geiger (1977) reportou perfurações no seio maxilar com os ápices de
implantes e que após 11 semanas se apresentavam bem cicatrizados e sem sinal de
agressão ao ambiente sinusal.
Boyne & James (1980) foram os autores do primeiro trabalho publicado
com resultados clínicos da técnica de Tatum. Os autores assim descreveram o
procedimento cirúrgico: a instalação de medula óssea e osso trabecular no seio
maxilar é recomendada para aumentar a maxila posterior em casos apropriados.
Este procedimento foi utilizado em 14 casos. Desses, 11 foram reconstruídos com
uma prótese convencional depois de enxertia e subseqüente redução da
tuberosidade e do rebordo posterior. Tres casos foram tratados com uso de
implantes laminados. Uma incisão horizontal é feita na mucosa extendendo-se
posteriormente do centro da fossa canina até a porção mediana do pilar zigomático
em um nível aproximadamente 6 mm superior da linha da mucosa inserida. O
mucoperiósteo é levantado superiormente, expondo o osso da porção inferior da
fossa canina. Uma antrostomia de aproximadadmente 1 cm de diâmetro é feita na
parede lateral do antro com uma fresa esférica larga, sem romper a mucosa sinusal.
Uma sombra cinza e rosada contornando a superfície da membrana do seio maxilar
43
pode ser vista através da lamina óssea com espessura de uma folha de papel que é
mantida no leito cirúrgico após o uso da fresa. Esta camada de osso é então
removida com uma pequena pinça hemostática “mosquito” sem lacerar o tecido mole
da membrana. Uma cureta de Molt larga é utilizada para gentilmente elevar a
cobertura do assoalho sinusal das bordas laterais e inferior. A membrana sinusal é
então elevada do assoalho inteiro do seio maxilar até a borda posterior da
tuberosidade usando um instrumento tipo cureta modificado. Se um septo é
encontrado no assoalho do seio, este é clivado com um cinzel delicado e removido
de tal forma que o enxerto ósseo possa ser colocado completamente através do
assoalho sinusal sem interrupções. A membrana do seio é elevada superiormente e
mantida nesta posição com a cureta enquanto um enxerto autógeno de osso
trabeculado medular finamente seccionado, retirado da crista ilíaca lateral, é calcada
no assoalho numa profundidade de aproximadamente 1 a 1,5 cm. Após este
procedimento, a membrana sinusal é liberada para gentilmente assentar no osso
enxertado. O mucoperiósteo é fechado acima da anstrotomia com suturas
interrompidas de nylon 4.0. A antrostomia nasal pode ser procedida para drenagem
se a quantidade de sangramento é severa ou se o tecido mole de revestimento
tenha sido perfurado durante o procedimento cirúrgico. Os autores referiram-se à um
período de espera entre 10 e 12 semanas para quando os implantes laminados
foram programados de serem instalados.
Branemark et al. (1984) mostraram que implantes poderiam ser instalados
dentro do seio maxilar sem consequências deletérias, desde que ocorresse a
satisfatória integração óssea entre o implante e o remanescente ósseo sub-antral.
Tatum (1986), ao descrever as indicações e metodologia de uso de um
sistema de implante que chamou de “Omnii Sinus Serie Implants” refere-se à
44
situações diversas que podem ser encontradas pelo profissional. Dentre elas, a falta
de osso sub-antral, orienta o autor pela escolha de duas metodologias: “o acesso
pela crista” e “o acesso pela janela lateral”. Nesta última, o autor apresenta toda a
metodologia onde recomenda a instalação simultânea dos implantes com o
reposicionamento vertical.
Misch (1987), ao apresentar a publicação da classificação das condições
sub-antrais descrita anteriormente, apresentou sugestões de modalidades
terapêuticas onde incluiu: levantamento de seio maxilar fechado (sem a osteotomia
lateral de Tatum) para as condições SA-2; acesso lateral de Tatum com instalação
simultaneamente dos implantes para as condições SA-3 (altura sub-antral de 5-8
mm) e abordagem estageada, ou seja, em um primeiro tempo apenas a
reconstrução óssea sinusal e em um segundo tempo, após 6 meses, a instalação
do(s) implante(s) para as condições mais precárias de osso nativo sub-antral
remanescente - condições SA-4. Apresentou 98% de taxa de sucesso em 170 seios
enxertados com uma mistura de trifosfato de cálcio, osso desmineralizado e sangue.
O autor refere ter apresentado pela primeira vez esse conceito durante
uma conferência no Alabama Implant Congress XII - em maio de 1985 (Misch,
1985).
Smiler & Holmes (1987) apresentaram pela primeira vez na literatura, o
uso de biomaterial diferente do osso autógeno como enxerto no levantamennto do
soalho sinusal após osteotomia lateral. Os autores operaram cinco seios em quatro
pacientes e utilizaram uma hidroxiapatita derivada dos corais (Interpore 200 -
Interpore International, Irvine, CA92714). Um total de 12 implantes foram utilizados
após confirmação clínica e histológica de boa reparação e integração óssea (quatro
45
meses após as biópsias) e todos foram considerados bem sucedidos ao serem
submetidos as cargas mastigatórias após mais quatro meses de espera. Segundo os
autores, esse trabalho já tinha sido apresentado parcialmente na Sessão de
Pôsteres Científicos da Américan Association of Oral and Maxillofacial Surgeons em
1986 (Smiler, 1986).
Wood & Moore (1988) descreveram a possibilidade de coletar osso intra-
oralmente para enxertar no seio maxilar e após seis meses proceder à instalação
dos implantes. Os autores apresentaram a descrição de dois casos clínicos onde no
primeiro o osso é coletado da região de ramo e no segundo da coronóide
mandibular. Os autores referiram 12 pacientes tratados pela metodologia de enxertia
sinusal, apenas oito receberam um total de 20 implantes endósseos onde destes, 7
encontravam-se carregados com próteses fixas e bem sucedidos clinicamente.
Kent & Block (1989) apresentaram 1 a 4 anos de controle de implantes
instalados em 3 mm de osso sub-antral. Os autores utilizaram como implantes,
cilindros revestidos de HA como implemento da técnica para conseguir estabilização
primária em condições mais desfavoráveis. Utilizaram osso autógeno medular de
crista ilíaca e obtiveram 100% de sucesso no período avaliado.
Block & Widner (1991) apresentaram uma proposta de técnica para
otimizar o posicionamento, com paralelismo e precisão, dos implantes simultâneos
em seios de extrema pneumatização. Os autores já se utilizavam de um bloco
cortico-esponjoso extraído do ilíaco colocado dentro do seio após descolamento da
membrana e transfixava-o através do rebordo residual sub antral com a broca guia
mantendo-o estabilizado anteriormente com um descolador. As perfurações iam
sendo ocupadas pelos pinos guias para permitir o paralelismo. Logo após os
46
implantes de prova eram estabilizados dando uma resistência ao conjunto para que,
de posterior para anterior, os implantes de prova fossem substituídos por implantes
com superfície de HA. Após cada implante ser instalado, uma quantidade de osso
autógeno particulado (ilíaco) ia sendo compactado para aumentar a estabilidade dos
posicionamentos alcançados.
Smiler et al. (1992) apresentaram uma sinopse de indicações de
abordagens terapêuticas e um histórico desses procedimentos. O trabalho foi
distinguido pelo ecleticismo dos autores que compuseram uma equipe multicêntrica
para sugerir protocolos e responder dúvidas significativas da ocasião como
indicações técnicas, escolha de biomateriais, critérios para simultaneidade na
instalação de implantes, que tipo de implantes e conduta nas complicações.
Jensen et al. (1992) propuseram uma modificação da técnica da
osteotomia lateral de Tatum, com um implemento final através de uma osteotomia
palatina onde o objetivo seria permitir um melhor acesso para acomodação do
biomaterial nas porções mediais dos implantes instalados simultaneamente. Os
autores na ocasião utilizaram osso mineralizado alógeno (FDBA) - Denver Tissue
Bank - como biomaterial de escolha e protegeram ambos os acessos por uma
membrana de PTFE (poli-tetra-fluor-etileno expandido). No trabalho relatam um caso
com instalação de cinco implantes.
47
Figura 7 - Modificação da téc cirúrgica proposta por Jensen. A- implante
instalado com enxerto pela osteotomia lateral, B- proteção da janela lateral com PTFE, C- acesso palatino para complementação medial de biomaterial + proteção com outra membrana de PTFE.
Fonte: Jensen et al., 1992.
Loukota (1992) apresentou uma modificação de técnica para instalação
de implantes simultaneamente ao levantamento dos seios maxilares com grandes
pneumatizações onde preconizou, pela primeira vez na literatura, o uso de um bloco
cortico-esponjoso extraído da crista ilíaca e instalado transversalmente dentro do
seio maxilar acessado pela osteotomia lateral com deslocamento da membrana sem
rompimentos. O autor reportou 27 implantes instalados no último ano (1991) que
consideraram em função satisfatória. Referiu ausência de episódeos infecciosos e
de implantes deslocados para dentro da cavidade sinusal. A membrana foi perfurada
em 3 mm em um paciente sem nenhuma consequência negativa.
48
Figura 8 - Um enxerto córtico-esponjoso em bloco é instalado transversalmente
no seio para aumentar a estabilidade dos implantes simultaneamente colocado.
Fonte: Loukota et al., 1992.
Moy et al. (1993) suportaram a teoria de que a presença de osso
autógeno na mistura utilizada para enxertos sinusais aumenta significativamente a
quantidade de novo osso presente. Em seus estudos por histomorfometria
analisaram a quantidade de osso neoformado após enxertos com apenas osso
autógeno doado do mento, hidroxiapatita pura, hidroxiapatita associada a osso
cortical (proporção 1:1) e hiroxiapatita associada com DBA (proporção 7:1). Cinco
pacientes foram operados pela técnica descrita por Kent & Block (1989) e tiveram os
implantes instalados em outro tempo cirúrgico. Apesar de referendarem as
vantagens da abordagem simultânea descrita por Block, consideram a abordagem
estageada mais segura para um melhor posicionamento dos implantes.
49
Oito biópsias de sete seios enxertados de cinco pacientes foram extraídas
no momento da implantação após seis meses de espera do procedimento de
enxerto. As taxas encontradas de osso neoformado nas amostras foram
respectivamente 59.4%; 20.3%; 44.4% e 4.6%. Os resultados substanciam uma
quantidade significativamente maior de neoformação óssea quando o osso autógeno
estava presente nas misturas dentro do seio maxilar após o período de 06 meses.
No entanto, os autores acreditam que após maiores tempos de espera a quantidade
de osso neoformado nas amostras de HA pura e/ou combinada com DBA
aumentariam.
Block (1993) relatou que utiliza blocos cortico-esponjosos em associação
aos implantes como forma adicional de estabilização dos mesmos. Referindo-se aos
protocolos rígidos de indicação do procedimento, considera fundamental o paciente
fumante parar de fumar dois meses antes da cirurgia e durante os primeiros seis
meses após. O autor considerou relevante para escolha do biomaterial à ser
utilizado os seguintes aspectos: sua capacidade de produzir osso dentro do seio;
sua capacidade de ajudar a estabilização satisfatória dos implantes quando
instalados simultaneamente, baixo risco de infecções, fácil disponibilidade, baixa
antigenicidade e alta confiabilidade (previsibilidade). Apresenta em seu protocolo o
uso rotineiro de osso autógeno extraído da crista ilíaca, sínfise mandibular ou
tuberosidade. Após extração do enxerto, ele o partícula com ajuda de ruginas
(quando necessário) e o insere dentro do seio após instalação dos implantes,
concentrando-o nas regiões mediais, anterior e posterior. Quando HA deficiência em
espessura, um bloco cortico-esponjoso é instalado primeiramente para dar mais
resistência aos implantes. O autor referiu que quando HA apenas 1 ou 2 mm de osso
disponível abaixo do seio (osso nativo), uma abordagem estageada pode ser optada
50
embora sua preferência pessoal é a estabilização simultânea com auxílio de blocos
mais volumosos. Com essa metodologia, o autor apresentou um total de 173
implantes instalados em 51 seios de 32 pacientes. Esses pacientes foram
acompanhados pelos últimos dois a dez anos da ocasião. Uma paciente com artrite
reumatóide teve seu enxerto perdido quando ela assuou o nariz no segundo dia pós-
operatório. Um enxerto infeccionou em um paciente que teve uma grande perfuração
de membrana coberta por membrana de colágeno. Após incisão e drenagem, esse
paciente reverteu o quadro e teve seus implantes bem sucedidos. Sete pacientes
tiveram enxertos apenas com osso desmineralizado alógeno (DBA). Dois desses,
apresentaram apenas tecido fibroso e cartilaginoso após 12 meses de espera, e
ainda 25% dos restantes faliram. Estas falências ocorreram cerca de quatro meses
após a instalação dos implantes e 16 meses após a enxertia (abordagem
estageada). O autor ainda relatou que 18 seios foram enxertados com osso
autógeno sozinho e 19 seios com uma mistura de osso autógeno com DBA. Dos 32
pacientes com enxertos, 7 receberam osso dos maxilares como fonte doadora
autógena. Quando comparado os resultados, osso de ilíaco X osso de
mento/ramo/tuber como componentes autógenos, nenhuma diferença qualitativa
clínica existiu no concernente a integração de implante ou manutenção óssea.
Block & Kent (1995) reportaram uma análise da literatura com suas taxas
de sucesso, ausência ou consistência de dados substanciados em
acompanhamentos longitudinais pelos autores de 20 trabalhos desde 1980 até 1993.
Concluiram que todos apresentaram excelentes taxas de sucesso e que mais de
50% eram falhos na exposição de suas metodologias de análise.
Manso (1996) apresentou uma modificação da osteotomia onde preconiza
uma anatomização do desenho para otimizar o osso nativo nos casos onde a cortical
51
do soalho sinusal encontra-se tortuosa ou em declive. Como recurso, preconizou o
que chamou de “Referência Intra-óssea Trans-Cirúrgica” auxiliada por tomadas
radiográficas que são comparadas com o aspecto clínico. Nesta, um instrumento
metálico como uma fresa ou um pino-guia é introduzido em uma primeira perfuração
óssea e ao ser radiografado utiliza sua posição clínica e sua imagem radiográfica
para “projetar o shape” da osteotomia.
Raghoebar (1997) apresentou um acompanhamento de 43 pacientes
onde 171 implantes foram instalados em 81 seios enxertados (1 estágio - 45 seios e
2 estágios - 36 seios). A escolha por um estágio (instalação simultânea) ou 2
estágios (estageada) se deu pela presença de no mínimo 5 mm de osso subantral
em altura e/ou um mínimo de 5 mm de osso residual em espessura. O autor utilizou
osso autógeno do ilíaco (156 implantes - 73 seios), da sínfise mandibular (14
implantes - 7 seios) e da tuberosidade (1 implante - 1 seio). Os acompanhamentos
foram realizados por dois operadores que faziam exames clínicos e por radiografias
periapicais (imediatamente após função protética e anualmente após). 31 pacientes
foram reabilitados por overdentures, 12 por próteses fixas. Resultados: Nove
implantes faliram (4 instalados em um estágio e 5 em dois estágios). Sete desses
implantes foram perdidos no período pré-carga (cicatrização) e outros dois após 2,5
anos após carga. Sete dos implantes perdidos foram instalados em enxerto ilíaco e
dois em mandibular. Setenta e seis implantes foram instalados em áreas não
enxertadas (maxila anterior) e três implantes faliram. O autor identificou que perda
óssea ao redor do pescoço dos implantes ocorreu de 1 a 3 mm no primeiro ano de
função em 36 implantes e após isso apenas um paciente mostrou-se com evolução
da perda perimplantar. Esse paciente, que era enxertado por osso de ilíaco, teve
52
três implantes perdidos pelo processo evolutivo. Nos outros pacientes não houve
perda adicional de osso perimplantar.
Avera et al. (1997) compararam clinica e histológicamente o
comportamento da reparação óssea na parede lateral da maxila após um período
médio de 10.7 meses de espera pós-cirurgia de levantamento do seio maxilar com
implantes instalados imediatamente (22 de 30) ou estageadamente (8 em 30). Os
autores compararam a eficácia entre o uso de membranas de poli-tetra-fluor-etileno
expandido (Gore-Tex, WL Gore, Flagstaff, AZ) e membranas de ácido poliglicólico
(Guidor USA, Bensenville IL). O material de enxertia sinusal utilizado foi 50%
hidroxiapatita bovina (Bio-Oss, Osteohealth, Shirley NY) e 50% DFDBA (Michigan
Tissue Bank - 300-500um). Como resultado consideraram ambas satisfatórias para o
reparo adequado da parede apesar de encontrarem maiores quantidades de tecido
conjuntivo fibroso nas amostras da membrana de acido poliglicólico. Entretanto,
havia ausência do material o que mostrava sua inteira absorção e ausência de
infiltrados inflamatórios reativos. Os autores reportaram 90% de sucesso dos
implantes no período avaliado e consideraram a inspeção clinica da porção externa
da parede lateral do seio um bom parâmetro para uma suposição do comportamento
interno uma vez que é a última parte à haver neo-formação substituição óssea.
Hanisch et al. (1997) analisaram o desempenho da proteína
morfogenética humana recombinada 2 (rhBMP-2) em seios maxilares de primatas.
Os autores analisam histológicamente biópsias extraídas de 4 primatas em 3 sítios
diferentes cada um e em tempos de espera diferentes. Cada primata teve um seio
implantado e enxertado com a proteína embebida em matriz de colágeno e do lado
contra-lateral, como controle, apenas matriz de colágeno. Após 3 meses, foram
instalados implantes nos seios bilateralmente sendo que em um deles, um implante
53
adicional foi instalado imediatamente antes (em osso nativo) como controle. Apesar
da densidade óssea não ter sido diferente entre a área estudada e os controles
(14.4%, 13.9% e 14.1%) assim como a área de contato osso/implante (41.4%, 38.9%
e 46.8%) os autores consideraram o desempenho da proteína estimulante para
maiores pesquisas visando a substituição do papel do osso autógeno.
Daelemans et al. (1997) apresentaram uma casuística de seios maxilares
bastante pneumatizados tratados satisfatoriamente pela técnica de levantamento
dos soalhos antrais e instalação imediata de implantes. Todos os casos
apresentados possuíam menos de 5 mm de osso sub-antral. Os autores utilizaram
exclusivamente osso autógeno doado da crista ilíaca. Trinta e três pacientes foram
tratados em um total de 44 seios e 121 implantes instalados. Os implantes foram
acompanhados por um mínimo de 3 e um máximo de 80 meses (media 40.2 meses).
Resultados: os autores referem que nenhum dos 44 seios teve seu enxerto falido
(sucesso para os seios de 100%). Oito implantes faliram no total onde 1 faliu no
período de ósseointegração; 4 foram identificados na ocasião da reabertura; 1 após
2 meses de função protética e 2 após 19 meses. Um paciente perdeu os implantes e
as próteses, porém o enxerto permaneceu estável. Relataram que das 44 próteses
instaladas apenas uma foi perdida - mencionando um sucesso protético longitudinal
de 97.7%. Complicações foram encontradas em três pacientes perfazendo um total
de três seios e oito implantes. Desses, o tratamento instituído com enfoque nos
sintomas conseguiu a integração dos implantes em dois pacientes (total de seis
implantes). Os autores utilizaram radiografias periapicais para os controles
subseqüentes principalmente para a avaliação das regiões em torno do pescoço. Os
autores concluíram que a terapia simultânea é válida e que a taxa de sucesso
registrada é ainda superior às descritas para implantes nessa região do maxilar sem
54
presença de enxertos. Consideraram que as maiores desvantagens da metodologia
aplicada é a morbidade da internação hospitalar e o leito extra-oral como sítio
doador.
Valentini & Abensur (1997) apresentaram resultados do acompanhamento
de 60 implantes instalados em 20 pacientes com um total de 28 seios tanto em
primeiro como em segundo estágios (abordagem simultânea se havia mais de 5 mm
de osso sub-antral - Grupo II e estageda se houvesse menos - Grupo I). Os autores
utilizaram uma mistura de DFDBA (Pacific Coast Tissue Bank) e hidroxiapatita
bovina (Bio-Oss - Geistlich) na proporção de 1:1. Nenhum caso de infecção ocorreu
e o sucesso foi estabelecido como ausência de mobilidade, infecção e/ou perda
óssea ao redor dos implantes de mais de 50%. Os autores encontraram uma taxa de
sucesso entre 90 e 96% para reabilitações em função a mais de dois anos. No
Grupo de estageamento (Grupo I) O1 implante em 32 foi perdido no período pré-
carga e 100% dos implantes carregados foram considerados ósseointegrados e bem
sucedidos. No Grupo II (simultaneamente instalados), dois implantes de 28 foram
perdidos no período pré-carga e um após carregamento. Dos 60 implantes
instalados 50 eram cilindros de plasma spray (4X15 IMZ, Friatec), dois eram cilindros
revestidos de HA (4X15 Omnilock - Calcitek), 04 eram parafusos Branemark de
titanio (3,75X15 - Nobel Biocare) e quatro eram parafusos de titânio 3.8X16 (Steri-
Oss). Concluiram pelos achados histológicos que a indução de novo osso pelo
DFDBA (indução de células indiferenciadas em osteoblasto) foi insuficiente e que a
promoção de novo osso se deu como resultado das propriedades osteocondutivas
da matriz mineral bovina. Nas amostras de seis e nove meses nunca havia novo
osso mineralizado em contato com partículas de DFDBA não reabsorvidas e sempre
era verificado tanto osso imaturo como tecido mineralizado em contato com a matriz
55
de Bio-Oss. Nas amostras de seis e nove meses não se encontrou qualquer sinal de
reabsorção de Bio-Oss. Dentre os implantes perdidos, os autores chamam atenção
para o fato de que os quatro eram parafusos de titânio (2 Steri-Oss e 02 Nobel) e
apenas um falhou após ser colocado em carga funcional. Representaram 50% da
amostra de parafusos de titânio e consideraram destoante para a literatura com
implantes Branemark e osso autógeno em seio maxilar (Raghoebar, 1993; Tulasne
et al., 1993). Consideraram assim, que o comportamento insatisfatório do DFDBA
nas amostras histológicas pode ser um fator de sensibilidade ao insucesso verificado
de quatro em oito implantes clássicamente estudados em condições semelhantes e
com taxas mais seguras. Reflexamente, concluíram os autores, que o osso autógeno
é o material de referência e previsibilidade e deve sempre ser utilizado quando os
seios forem largos e com uma pequena camada cortical na região do soalho.
Consideraram também que maiores tempos de espera que 6 a 9 meses pode ser
interessante para implantes de titânio tipo parafuso.
Block & Kent (1997) apresentaram três a onze anos (media 70 ± 22
meses) de acompanhamento de 173 implantes instalados simultaneamente em 53
seios maxilares de 33 pacientes reconstruídos por osso autógeno puro ou
associados com osso alógeno desmineralizado DMB (partículas com 500 μm a 1
mm de diametro). Pacientes com menos de três anos de reconstrução protética
foram excluídos desse estudo. Dos 33 pacientes, 20 receberam osso do ilíaco ou
tíbia (sendo 17 puro e três misturados 1:1 com DMB), três pacientes receberam osso
em bloco do ilíaco, 10 pacientes receberam osso mandibular (intra-oral) na
proporção de 1:1 com DMB e todos eram unilatrais. Do total da amostra, 21
pacientes receberam abordagem bilateral e 12 unilaterais. Resultados: referem
terem perdido, ao todo, 20 implantes em quatro pacientes, a saber: um mesmo
56
paciente perdeu 8 implantes e escondeu ser alcoólatra, um outro perdeu cinco de
oito implantes instalados após desenvolver uma periodontite agressiva pós infarto do
miocárdio com restrições físicas. Um terceiro paciente perdeu quatro implantes e era
portador de displasia ectodérmica com 17 anos de idade, tendo sido submetido a
osteotomia Le Fort I com abordagem sinusal bilateral. Além dos 4 perdidos,
permaneceram satisfatórios mais 04 implantes que foram reabilitados com uma
overdenture. Finalmente, uma quarta paciente perdeu mais três implantes por uma
infecção sinusal aguda que foi considerada conseqüente a ela ter voltado a fumar
após quatro semanas contra as recomendações do cirurgião. Sete pacientes não
foram contabilizados no estudo por não terem recebidos implantes
concomitantemente e foram operados utilizando-se apenas enxerto alógeno para
posterior implantação. Quatro desses pacientes tinham apenas tecido cartilaginoso
(visto por biópsia) após 12 meses de espera. Os demais receberam implantes e
após quatro meses de espera (16 meses após o enxerto) 25% não ósseointegraram.
Os autores enfatizaram que o osso autógeno tem sido o material de escolha na
Instituição deles desde 1983 (Departamento de Cirurgia Maxilofacial - Universidade
Louisiana - New Orleans - USA). Consideraram a mistura de DMB e osso autógeno,
um sinergismo satisfatório para se atingir o que chamaram de fase I da formação
óssea (osteogênese inicial pelo osso autógeno transplantado) e fase II (fruto da
indução do osso alógeno cortical com concentração de BMP na diferenciação de
células mesenquimais). Assim, concluíram o resultado dessa mistura como sendo
superior àqueles capazes de serem atingidos pelos próprios materiais isoladamente.
Contudo, ainda referiram péssimos resultados (não publicados) quando utilizaram
apenas o osso alógeno. Afirmaram que os resultados são imprevisíveis e com
grande quantidade de tecido fibroso.
57
Shulman et al. (1998, 1999) reportaram detalhadamente a Conferência
Consensual de Enxerto Sinusal ocorrida em 16 e 17 de Novembro de 1996. Como
objetivo, o evento reuniu cientificamente os dados de diversos cirurgiões orais e
pesquisadores da especialidade para deliberar sobre a viabilidade da terapia, suas
indicações, biomateriais viáveis e técnicas recomendáveis. Dentre os consensos
atingidos incluiu-se a indicação segura dos procedimentos de acesso pela
osteotomia lateral quando o ganho vertical necessitasse ser superior a 4 mm para
receber implantes maiores que 10 mm. Ainda consensuou-se a necessidade de
maiores estudos de protocolos com humanos para associação de biomateriais, mas
foi unânime a utilização do osso autógeno transplantado como material padrão para
resultados ideais. Para tal uma análise de sobrevida de mais de 600 implantes
instalados por 20 cirurgiões e um mínimo de cinco anos de acompanhamento somou
91% de sucesso. Ao se considerar todos os biomateriais apresentados, uma taxa de
sucesso acima de 80% por 5 anos foi considerada satisfatória uma vez que atendia
às expectativas de implantes instalados nessa região sem uso de enxertos conforme
publicado por Adell et al. (1981).
Dentre as principais condições inóspitas para receber a técnica foi um
consenso a presença local de patologias apicais nos dentes remanescentes e a
serem extraídos; doença periodontal; diabete mellitus descontrolada; uso crônico de
corticóides nasais; patologias sinusais (cistos/tumores), cirurgias sinusais prévias;
uso abusivo de álcool, cocaína, tabaco e drogas psicodepressivas e/ou habitos e
condições lesivas à capacidade cooperativa do paciente. O grupo também exaltou a
importância reflexiva dos resultados falso-negativos e falso-positivos. Como falso-
negativos exemplificam que é esperado 15% de falência na ósseointegração na
maxila posterior independente de enxerto sinusal o que significa que até esse limite
58
de falência não podemos atribuir à técnica de enxertia. Da mesma forma são falso-
positivos o sucesso de implantes onde o remanescente de osso nativo já seria
suficiente para o sucesso da terapia reabilitadora com implantes, ficando a
permanência ou perda do enxerto como secundário na análise de sucesso.
Outro aspecto de capital importância deste Consenso foi a definição de
falência. A falência é diagnosticada quando:
a) um implante se apresenta individualmente com mobilidade;
b) HA presença de radiolucência perimplantar;
c) HA presença de dor ou infecção no enxerto e/ou implante;
d) HA significativa perda óssea ao redor do implante ou em seu ápice;
e) o implante não pode ser carregado.
No que tange ao estageamento ou simultaneidade na instalação dos
implantes com o enxerto sinusal, foi consenso que o implante só deve ser instalado
se houver possibilidade de estabilidade primária satisfatória e se as dimensões
presentes na estrutura óssea e alveolar forem compatíveis com a restauração
funcional e estética do caso. De uma forma geral foi considerado pela experiência
clínica dos participantes ser pertinente a abordagem estageada toda vez que houver
dúvida na capacidade de estabilidade primária dos implantes, grandes
pneumatizações e uma extensa perda lateral e/ou vertical da estrutura óssea local.
Ainda no tema, foram considerados como únicas vantagens dos procedimentos
simultâneos: a conveniência para o paciente (menos intervenções) enquanto que
para o procedimento estageado: menos risco de perda do implante ou enxerto;
59
possibilidade de avaliação da maturação do enxerto antes da instalação do implante
e possibilidade de colocar mais enxerto se houver necessidade.
Tong et al. (1998) apresentaram um significativo trabalho por meta-análise
do desempenho de diversos biomateriais e técnicas cirúrgicas confrontando
superfícies de implantes, biomateriais associados e metodologias de tratamento de
maxilas posteriores atróficas. O aspecto simultaneidade na instalação de implantes
/enxerto ou estageamento nos mesmos foi desconsiderado para facilitar a
metodologia. Uma sobrevida de implantes de 90% para osso autógeno puro (484
implantes em 130 pacientes acompanhados por 6 a 60 meses); 94% para a
associação de hidroxiapatita (HA) e osso autógeno (363 implantes em 104 pacientes
acompanhados por 18 meses); 98% para a associação de osso alógeno seco e
desmineralizado (DFDBA) e HA (215 implantes em 50 pacientes acompanhados por
7 a 60 meses) e finalmente 87% para a hidroxiapatita sozinha (30 implantes em 11
pacientes acompanhados por 18 meses). Os autores esclarecem que os resultados
para análise de osso autógeno foram baseados em seis artigos, para a associação
osso autógeno/ HA três artigos e para os grupos HA/DFDBA e HA pura somente
foram utlizados um artigo de cada. Os autores reforçaram o conceito que apesar de
uma grande seleção nos conteúdos informativos e metodologias de pesquisa triadas
(28 artigos foram reduzidos para apenas 10 com conteúdos científicos satisfatórios),
as conclusões tiradas de um tema onde utilizou-se vários artigos (enxerto ósseo
autógeno somente) não podem ter o mesmo peso que os temas com apenas um
artigo (HA ou HA + DFDBA), mas que os resultados finais concluiram por uma
semelhança nas taxas de sucesso quando consideradas as diversas metodologias
de biomateriais. Dentre os critérios adotados para exclusão de 18 artigos
importantes da literatura estavam: número inadequado de pacientes tratados,
60
informações insuficientes, implantes diferentes dos ósseointegrados em forma de
raiz (“root form implants”) e dados duplicados.
Os autores exaltaram também o aspecto positivo de que as taxas de
sucesso relatadas para todas as modalidades são semelhantes às atingidas pelos
autores nas áreas não enxertadas e superiores a taxa de sucesso publicada pelo
clássico trabalho de Jafin & Berman (1991), onde encontraram 40% de falência nas
regiões posteriores de maxila sem enxertia associada.
Froum et al. (1998) compararam resultados histológicos de amostras
ósseas coletadas da parede lateral da maxila onde foram realizadas cirurgias de
“sinus lifts” com e sem o uso de membranas de poitetrafluoretileno expandido
(GORE-TEX). Compararam também o desempenho de um material de enxertia
xenógeno (Osteograf /N) quando utilizado sozinho ou associado com osso autógeno
e/ou DFDBA, 113 seios operados foram incluídos nesse estudo onde 15 receberam
Osteograf somente; 38 associados com osso autógeno; 22 associados apenas com
DFDBA e 38 associados com ambos (osso autógeno e DFDBA). As biópsias eram
coletadas nas reaberturas após nove meses nos casos onde os implantes eram
instalados simultaneamente e após seis meses e/ou quinze meses nos casos
estageados (coleta na reentrada do enxerto para instalação do implante e/ou na
reabertura do implante). Dentre diversos aspectos que puderam ser confrontados foi
nítido a maior concentração de osso vital quando o osso autógeno era acrescido na
mistura em somente 20%. Também foi nítido o aumento dessa concentração com o
passar do tempo, identificado em 9 amostras coletadas do mesmo paciente aos 6 e
15 meses (respectivamente na reentrada do enxerto para implantação e após o
período de ósseointegração). A introdução de DFDBA na mistura foi correlacionada,
em todas as amostras, à uma maior presença (pouca) de osso vital. Entretanto, essa
61
diferença só ocorria nas amostras de maior tempo de duração. Os autores atribuíram
esse efeito ao longo tempo para início da substituição do DFDBA. Chamam atenção
para a necessidade de componentes orgânicos toda vez que uma matriz
exclusivamente inorgânica (como o Osteograf/N) é utilizada, sugerindo que o sangue
do hospedeiro, área receptora, outros biomateriais como o osso autógeno ou o
acréscimo de fatores de crescimento são muito importantes, principalmente quando
a área sinusal é extensa e os limites de osso receptor ficam distantes do centro da
massa enxertada. Os autores concluiram que apesar de uma maior concentração de
osso vital após a cicatrização inicial de enxertos com implantes em função, seja
sempre desejada (como ocorreu com o uso de membranas e também quando osso
autógeno foi acrescido na mistura), uma correlação direta com taxa de sucesso dos
implantes não pôde ser correlacionada pelo alto índice de sucesso encontrado em
todas as modalidades, 215 implantes acompanhados por três anos apresentaram
apenas quatro insucessos (98.2% de sucesso) onde três eram de seios que não
foram utilizados membranas (total de 82) e um de seio com utilização de membrana
na parede lateral (total de 133). Os autores correlacionaram sua taxa de sucesso
como sendo compatível com as descritas para a mesma região sem o uso de
enxerto. As membranas presentes ou não, não influenciaram as taxas de sucesso.
Tabela 1 - Formação óssea entre 6-9 meses aferidas por histomorfometria e correlacionada às diversas composições de biomateriais.
Material No of sinuses Range (%) Mean (%)
OG/N alone 15 2-33 14.2
62
OG/N+ autogenous bone 38 10-45 27.1
OG/N + DFDBA 22 9-32 19.7
OG/N autogenous boné + DFDBA 38 12-35 27.8
Fonte: Tarnow et al., 1998.
Tabela 2 - Taxa de sucesso dos implantes com e sem membranas utilizados na parede lateral da maxila - área osteotomizada e enxertada e correlacionada às diversas composições de biomateriais
Without membrane With membrana Material Implant
placed Implant failure
Suvival (%)
Implant placed
Implant failure
Survival (%)
OG/N alone 9 0 100 16 0 100
OG/N+ autogenous bone
16 0 100 48 1 97
OG/N + DFDBA 20 3 85 28 0 100
OG/N autogenous boné + DFDBA
37 0 100 41 0 100
Total 82 3 133 1
Fonte: Tarnow et al., 1998.
2.6 Análise da literatura pela ótica dos biomateriais de uso nos enxertos
sinusais
Watsek et al. (1998) apresentaram um acompanhamento de 155 cilindros
de titanio (85-IMZ e 70 Frialit - ambos FRIATEC/ Alemanha) instalados em 20
pacientes com seios maxilares extremamente pneumatizados (media de 2.1 mm de
osso sub-antral) tratados por reconstrução prévia com osso autógeno doado da
crista ilíaca (19 pacientes) e osso do mento (1 paciente). 15 pacientes receberam
overdentures e 5 receberam próteses fixas. Somente 10 dos 155 implantes foram
instalados anteriormente ao seio maxilar. Após um período de acompanhamento de
70 meses, sete implantes foram perdidos sendo quatro antes do carregamento
protético. Os autores esclarecem que desses, três implantes foram em um mesmo
63
paciente e que pôde ser solucionado com uso de membranas. Os outros três falidos
após carga protética foram vítimas de perimplantites (dois em um mesmo paciente).
Peleg et al. (1998) enfatizaram a possibilidade e indicação para a
instalação de implantes simultaneamente com o procedimento de levantamento do
seio maxilar em situações anatômicas onde só exista 1 a 2 mm de osso sub-antral,
55 implantes revestidos de HA (Calcitek - Sulzer Medical, Carlsbad, CA) foram
instalados em 20 seios maxilares de 20 pacientes diferentes operados nas clinicas
particulares dos 4 autores (Dr. Michael Peleg, Dr. Ziv Mazor, Dr. Gavriel Chaushu e
Dr. Arun K Garg). Todos os pacientes possuíam 1 ou 2 mm de osso residual no
espaço subantral como pré-requisito para o estudo. As idades dos pacientes
variaram entre 39 anos e 65 anos (media 54). A técnica cirúrgica foi a descrita por
Block & Kent (1993). Dentre outros aspectos, os autores consideraram essencial três
características da técnica: uma larga abertura da janela óssea lateral (osteotomia da
parede lateral de maxila) uso de trituradores ósseos para homogenizar o enxerto
autógeno coletado e medições clínicas para assegurar o paralelismo entre os
implantes. Essas medidas consistiram de verificar com um compasso cirúrgico as
distâncias entre os ápices dos implantes entre si e comparando com suas porções
cervicais (para assegurar uma proporcionalidade mesio-distal); e mediram as
distâncias entre a parede óssea lateral e o corpo do implante tanto no ápice como no
pescoço (para assegurar uma proporcionalidade latero-medial).
64
Figura 9 - Metodologia preconizada por Peleg et al. para possibilitar um paralelismo de
implantes não rosqueados através de mensurações com compassos cirúrgicos e sondas milimetradas
Fonte: Peleg et al., 1998.
Todos os pacientes receberam um enxerto misto de 50% de osso
autógeno (mento) e 50% de DFDBA com partículas entre 500 a 1000 um (Pacific
Coast Tissue Bank - Los Angeles - CA) inserido incrementalmente onde o osso
autógeno puro representou as camadas mais íntimas (em contato com os implantes)
e uma progressiva associação com o DFDBA foi sendo aplicada nas camadas mais
externas até um predomínio absoluto do biomaterial. Uma membrana óssea também
de DFDBA (Lambone, Pacific Coast Tissue Bank - Los Angeles- Califórnia) com
tamanho 20 X 20 mm e espessura 300 μm foi utilizada para revestir o enxerto na
parede lateral osteotomizada. Os autores relataram terem conseguido, sem
dificuldades, a estabilidade primária dos implantes em todos os casos. Os autores
esclareceram que a estabilidade primária alcançada era no sentido vestíbulo-
palatino, mesio-distal e vertical (apico-coronal), entretanto, uma imobilidade
rotacional não pôde ser conseguida. Aguardaram um período de nove meses e
fizeram uma avaliação radiográfica e tomográfica dos implantes/enxertos antes de
efetuarem o segundo tempo cirúrgico para reabertura dos implantes e instalação de
65
cicatrizadores. Como critérios de sucesso na ocasião da reabertura os autores
utilizaram: estabilidade em todas as direções, reabsorção óssea na crista e ausência
de qualquer tipo de dor ou desconforto. Em 10 pacientes foram feitas biópsias com
trefinas na ocasião da reabertura dos implantes. Um acompanhamento de 15 a 39
meses foi apresentado (media 26.4m). Resultados: Todos os implantes se
apresentaram clinicamente ósseointegrados, assintomáticos e com normalidade
perimplantar nas reaberturas, e ainda, todos foram reabilitados satisfatoriamente
com próteses fixas sem registro de falências após carregamento. As biópsias
avaliadas histologicamente mostraram-se ricas em osso imaturo com alto grau de
celularidade, osteócitos volumosos escavados por osteoblastos achatados.
Haas et al. (1998) testaram e compararam a força de resistencia à tração
de implantes cilindricos (Friatec/Alemanha) instalados em ovelhas montanhesas que
receberam procedimentos de levantamento de seus seios maxilares. Compararam
os resultados de 3 grupos de biomateriais: osso autógeno puro, Bio-Oss (Geistlich/
Suíça), e implantes instalados sem enxerto - seio vazio (controle). Avaliaram com
diversos intervalos de semanas (12, 26 e 16). Os autores encontraram uma
significativa maior resistência media do Bio-Oss nas primeiras amostras com 12
semanas (325N contra 223 e 248 N para os grupos de osso autógeno e controle
respectivamente). Entretanto ao longo das semanas seguintes, a resistência do Bio-
Oss aumentou em uma proporção bem menor que as de osso autógeno puro que
obtiveram uma proporção media de 21,4 N por semana até atingirem o mesmo das
amostras finais de Bio-Oss (media de 521.8 N). Quando compararam o enxerto de
osso autógeno puro e as áreas controles vazias, as resistências iniciais com 12
semanas eram semelhantes e se distanciaram sobremaneira desde então. Os
resultados contrastaram com as análises histomorfométricas dos autores em outra
66
publicação (Haas, 1998) que revelaram uma intimidade tecidual do novo osso vital
com os implantes bem superior para as amostras de enxerto com osso autógeno
quando comparadas às do Bio-Oss.
Block et al. (1998) avaliaram por tomografias, 27 seios de 16 pacientes
submetidos a cirurgia de levantamento de seios maxilares à um período médio de 75
meses (mínimo de 63 e máximo de 126 meses). 70 implantes foram instalados
sendo 47 cilindros e 23 rosqueados, todos com revestimento de HA. Os autores
mensuraram dois aspectos na análise da manutenção dos enxertos: a altura do
limite superior do enxerto até o ápice de cada implante (BL 2); e a altura do limite
superior do enxerto até a crista óssea (BL 1). Na BL 2 consideraram ideal um score
positivo que indicava a presença de osso acima dos ápices. A amostra total incluiu
diversas metodologias de uso dos enxertos de crista ilíaca particulado, associado ou
não com blocos inteiriços cortico-esponjosos, associado ou não com osso
desmineralizado (DMB), e osso particulado do mento associado ou não com DMB.
Os autores encontraram uma media total de BL 2 em 3,3 mm e consideraram um
excelente desempenho. Os autores puderam correlacionar a presença de DMB 1:1
nas amostras com uma menor manutenção das alturas de osso, porém não
influenciou no sucesso desses implantes.
Buchmann et al. (1999) estudaram nos Departamentos de Periodontia e
Cirurgia Maxilo-facial na Universidade de Munster - Alemanha, 50 pacientes tratados
com levantamento do seio maxilar e instalação simultânea de implantes em
condições de extrema atrofia e menos de 5 mm de osso sub-antral. A idade media
da população era de 52,4 anos na última consulta controle. Um total de 167
implantes entre Branemark, IMZ e Frialit-2 foram consecutivamente instalados entre
1991 e 1994. Os autores referiram auxilio na estabilização dos implantes com osso
67
autógeno mandibular doados da sínfise e região retro-molar. Após cinco anos da
instalação, os 167 implantes sinusais e 60 implantes em osso nativo (controle) foram
avaliados individualmente (sem as próteses) nos aspectos: higiene oral, inflamação
perimplantar, fluxo gengival crevicular, profundidade perimplantar à sondagem (0,25
N - sonda periodontal rígida com 0,4 mm de espaçamento - HuFriedy, Chicago,
USA), valores de imobilidade com o “perio-test”, recessão perimplantar e gengiva
queratinizada.
Resultados: Os valores encontrados foram semelhantes ao da área sem
enxerto em seio (controle). A sondagem perimplantar media foi de 2,9 mm, índice de
placa satisfatório (0,4-0,5). A exudação perimplantar foi considerada aumentada
(63.9) no momento da rechamada. A gengiva queratinizada apresentou valores
favoráveis com 4.2 mm em média. A recessão perimplantar apresentou valor médio
de 0,4 mm com níveis máximos de 3,1 mm.
Resultados com o Perioteste: O resultado médio para os implantes
instalados simultaneamente ao levantamento de seio maxilar foi de -3.1 (- 1.5 para
os implantes IMZ, - 3.2 para os Branemark e -4.0 para os Frialit-2) que indica
integração funcional dos abutments. Os autores exaltam os trabalhos de Teerlinck et
al. (1991) que preconizam o Perioteste como um parâmetro de sucesso. Salonen et
al. (1993,1997) concluíram que os valores entre -1 e -5 indicaram excelentes
condições de integração para implantes ITI. Buser et al. (1990) mostraram
correlação entre sucesso clinico de implantes ITI e perioteste entre -2 e +2 na maxila
e Quirynem et al. (1992) correlacionaram que 65% de implantes Branemark bem
sucedidos clinicamente HA 06 anos possuíam valores de Periotest menores que +1.
68
Por fim, os autores concluiram que, levando-se em consideração todos os
parâmetros avaliados, a instalação de implantes simultaneamente ao levantamento
de seios maxilares mostraram resultados perimplantares, após cinco anos de
acompanhamento, comparáveis à terapias de implantes em áreas com osso nativo
(sem enxertos). Enfatizaram ainda que esses resultados podem ser obtidos
mediante programas normais de manutenção periodontal e protética comumente
aplicados a qualquer paciente.
Khoury et al. (1999) acompanharam 467 implantes instalados em 216
seios maxilares de 216 pacientes com idades entre 22 e 69 anos por um período
médio de 49 meses (mínimo de 24 e máximo de 72 meses). Os autores utilizaram a
técnica modificada de utilização de um bloco cortico-esponjoso doado da sínfise
mandibular para ajudar na estabilização dos implantes em áreas com menos de 5
mm de osso sub-antral. Consideraram esse recurso como importante para viabilizar
a estabilidade primária e muitas vezes necessitou que o parafuso oclusor fosse o
ponto de fixação final. Os autores se referiram aos trabalhos de Hirsch et al. (1991) e
Blomquivist et al. (1996) como bases para a técnica utilizada. Como modificação da
execução utilizaram parafusos de fixação óssea longos com 2 mm de diâmetro nas
regiões à serem instalados os implantes para manterem o bloco estável dentro do
seio e poderem executar as fresagens e a sucessiva substituição de cada parafuso
pelo implante ósseointegrado da região. O estudo contemplou também uma
comparação de desempenho clínico entre diversas metodologias de biomateriais
para preenchimento dos espaços remanescentes entre o bloco, implantes e leito
receptor após deslocamento vertical da membrana de Schneider. As metodologias
foram: 10 dos 216 pacientes foram mantidos sem qualquer outro enxerto (espaços
vazios); 10 foram apenas cobertos com uma membrana Gore-Tex externamente à
69
parede lateral; 10 tiveram os espaços preenchidos com blocos de colágeno; 11
receberam osso medular da maxila; 12 receberam uma mistura 1:1 de osso
autógeno mandibular e hidroxiapatita (Algipore), 30 pacientes receberam a mesma
mistura anterior mais uma proteção com um adesivo de fibrina; 31 pacientes idem,
porém tiveram as paredes laterais cobertas por uma membrana Gore-Tex; 39
pacientes tiveram todo o espaço preenchido apenas por osso autógeno mandibular
puro; 32 pacientes receberam também apenas osso autógeno mandibular puro e
recobrimento pela membrana Gore-Tex e finalmente outros 32 pacientes receberam
osso mandibular com adesivo de fibrina. Os autores se referiram a uma curva de
aprendizado com os resultados iniciais que os levaram a uma maior quantidade de
pacientes com determinados protocolos que acabaram adotando como rotina.
Utilizaram tomadas radiográficas periódicas como complemento aos exames de
rotina. Sistematicamente radiografavam os seios com uma, duas e quatro semanas
e após isso, a cada 02 meses. Dos implantes utilizados, 62 foram IMZ (Friadent), 24
Branemark standards (Nobel Biocare, Goteborg,Suécia), 39 Branemark MKII, e 342
Frialit-2 (Friadent). Em 51 pacientes (23,6%) houve rompimento da membrana de
pelo menos 3 mm tratados com adesivo de fibrina ou sutura Vicryl 5.0. Em apenas
01 caso (ao longo de seis anos) houve um largo rompimento da membrana que
necessitou ser abortado o procedimento sem enxertia ou impantação. Resultados:
28 implantes faliram (6%) onde 19 foram entre um e seis meses de carregamento e
nove foram considerados por grande perda marginal perimplantar - superiores a 3
mm. Em todas as regiões de perdas foi possível a instalação de um novo implante 2
mm menor e estes evoluíram satisfatoriamente em suas ósseointegrações. Não
houve correlação entre as perdas e as diversas metodologias aplicadas, porém foi
significativo o fato de 14 dos 28 implantes falidos (50%) terem sido instalados em
70
seios vítimas de perfuração da membrana de Schneider. Também foi considerado
relevante pelos autores que o aspecto clinico macroscópico (visualização direta) e
radiográfico dos pacientes que receberam enxerto complementar de osso autógeno
mandibular independente do uso de membranas externamente. Os pacientes que
tiveram os espaços vazios não preenchidos ou apenas cobertos por membrana
(Gore-Tex) foram clinicamente menos satisfatórios e os segundos melhores que os
primeiros. Os demais 439 implantes foram considerados bem sucedidos e não
apresentaram qualquer evidência de comprometimento perimplantar no
acompanhamento. Os autores exaltaram que nenhum paciente apresentou
complicação pós-operatória sinusal exceto epistaxe nas primeiras duas semanas.
Concluiram que a metodologia é válida e encorajadora por ter provido excelentes
resultados e viabilizado a reabilitação dos pacientes com próteses fixas sem a
necessidade de remoção de osso da crista ilíaca. Concluíram também que o osso
autógeno com alto teor de resistência à reabsorção se provou ser um excelente
material de aumento para esse tipo de cirurgia e reforçam os resultados de Ludgren
et al. (1996) e Lorenzetti et al. (1998).
Hanisch (1999) estudou o desempenho de um material inorgânico de
origem bovina com particulas de 225 a 400 um (Osteograf N, Ceramed, Lakewood,
CO) misturado 1:1 com osso alógeno humano desmineralizado congelado e seco
(DFDBA - Musculoskeletal Transplant Foundation, Holmdel, NJ) - partículas de
tamanho 250 a 420 um. A mistura era introduzida durante cirurgias de levantamento
do seio maxilar onde menos de 5 mm de osso residual sub-antral estava presente
sem associação com implantes. Análises histomorfométricas foram realizadas de
amostras biopsiadas por trefina de 2 mm de diâmetro dos 20 pacientes com idade
media de 55.9 anos em intervalos diferentes de seis, oito, dez e doze meses. As
71
biópsias receberam uma técnica standartizada na mesma direção de um implante,
ou seja, da crista até as porções mais altas do enxerto. Dessa forma, os
pesquisadores puderam analisar o comportamento dos biomateriais em diversos
pontos como o osso nativo (residual), as áreas cervicais, centrais e apicais. A
população foi submetida à ingestão de marcadores fluorescentes compatíveis com
um protocolo de prazos entre as tomadas e as biópsias. Assim constituíram 04
grupos de cinco pacientes cada. Resultados: Os autores encontraram em todas as
amostras um fenômeno que chamaram de remineralização do DFDBA confirmado
pela análise de fluorescência. As lacunas vazias de osteócitos tinham, em pequenas
partes, aumento da incorporação periférica de mineral. Em todas as amostras
também foi identificado novo osso em contato com as partículas de HA bovina e uma
quantidade de osso medular vitalizado neoformado. A microscopia de luz polarizada
mostrou nas amostras de seis, oito e dez meses uma mistura de osso imaturo e
trabecular próximo das partículas de HA bovina e do DFDBA remineralizado. Nas
amostras de 12 meses, entretanto, houve nítido predomínio de osso lamelar. As
partículas não integradas e não remineralizadas do DFDBA não puderam ser
distinguidas do tecido conjuntivo adjacente. A análise histomorfométrica mostrou
uma quantidade progressiva de novo osso formado nas áreas livres: 8,1% nas
biópsias de seis meses, 9,0% nas de oito meses e 20,7% nas amostras de 12
meses. A quantidade de novo osso integrados as partículas de HA e DFDBA
remineralizados não apresentaram significativa variação nas diferentes amostras. Os
autores relataram que não encontraram diferenças de comportamento das amostras
quando compararam os locais de suas remoções como superior, centro ou inferior
da parede lateral sede da osteotomia. Os autores consideraram a mistura utilizada
como capaz de formar novo osso de forma satisfatória, porém quando consideraram
72
uma comparação com a quantidade de tecido ósseo presente nas amostras
referentes às áreas residuais sub-antrais, a quantidade encontrada foi bem menor.
Consideraram esse fator como preocupante e necessário de mais estudos para se
estabelecer qual a quantidade mínima de novo osso formado que deve estar
presente para a função mastigatória de implantes nessa região.
Fugazzotto & Vlassis (1999) apresentaram uma significativa taxa de
sucesso de implantes instalados em seios maxilares submetidos à aumentos
verticais. Os autores utlizaram abordagens estageadas e simultâneas para
instalação de implantes. Nas estageadas, menos de 5 mm de osso nativo sub-antral
tinha que estar presentes e eram selecionados para duas abordagens: um acesso
pela crista com reposicionamento vertical do segmento osteotomizado quando havia
menos de 2 mm de osso presente e um acesso pela parede lateral (tecnica de
Tatum) quando o remanescente ósseo era de 2 a 5 mm de osso. Quando mais de 5
mm de osso estava presente e não ocorria perfuração da membrana de Schneider,
os implantes eram instalados no mesmo procedimento. 181 pacientes foram tratados
em idades que variaram de 31 a 72 anos. 510 implantes IMZ (Interpore International
- Irving, CA) foram instalados. Utilizaram como enxertia, uma das seguintes
combinações de biomateriais:
a) parte iguais (1:1) de DFDBA (Muskuloskeletal Foundation, Holmoel, NJ
- 500 a 800 um de tamanho de partículas) + Fosfato Tricalcio (TCP)
reabsorvível (Augmen, Milter & Co, Warsau,IN) - 84 pacientes;
b) partes iguais (1:1) de DFDBA (idem com partículas de 1200 a 1500
um) e TCP - 21 pacientes;
73
c) 1FDBA (não mineralizado) com partículas de 500 a 800 um
(Muskuloskeleton Foundation) e TCP - 1:1 - 13 pacientes;
d) FDBA e DFDBA - ambos de 500 a 800 um - 1:1 - 11 pacientes;
e) Matriz Óssea Bovina (Bio-Oss, Osteohealth, Shirley, NY) somente - 53
pacientes;
f) DFDBA e Osteogen (Stryker, Kalamazoo,MI) - 40 pacientes.
Os autores somente utilizaram membrana (Gore-Tex - WL Gore &
Associates, Flagstaff, AZ) quando houve fenestração óssea durante a instalação de
implantes concomitante ao procedimento (19 pacientes) ou quando houve
necessidade de aumento de volume do rebordo residual (41 pacientes). Aguardaram
para todos os casos um período de sete a dez meses com dependência no
acompanhamento radiográfico. Para os casos onde os implantes não eram
instalados, um período adicional de mais seis meses era aguardado. Resultados:
dos 222 seios tratados, 217 foram considerados bem sucedidos (97,7%). Desses, os
28 tratados por acesso pela crista obtiveram êxito (100%); 110 dos 113 tratados pela
osteotomia lateral sem implantes associados (97,3%) e 79 dos 81 tratados
simultaneamente com a instalação dos implantes (97,5%). Os autores utilizaram um
critério rígido de análise de sucesso para os tratamentos estageados que foi o de ter
que receber um implante com no mínimo 11 mm de altura e 4 mm de diâmetro após
a integração do enxerto. Se o implante viável foi de 10 mm ou menos, a
reconstrução de seio (vertical e horizontal) foi considerada mal sucedida. Dentre as
várias combinações de biomaterias utilizadas, a taxa de sucesso variou entre 90.9 e
100% e não houve diferenças estatisticamente significativas. Dos 510 implantes
instalados, 495 foram considerados bem sucedidos (97%) após um período mínimo
74
de 73 meses e utilizados os critérios de Albrektsson et al. (1986). Os autores
esclareceram ainda que dos 15 falidos, dois ocorreram em conseqüência a
complicações pós-operatórias; mais dois ocorreram no momento de suas
reaberturas com falência também do seio maxilar; outros dois ocorreram da mesma
forma, porém com os seios bem sucedidos; finalmente os outros 09 ocorreram com
menos de seis meses de função protética provisória. Os autores enfatizaram que
apesar das cirurgias terem sido todas realizadas por apenas dois profissionais, as
restaurações foram realizadas por diversos clínicos diferentes que acabam por
apresentar culturas e experiências de graus variados.
McAllister et al. (1999) descreveram um satisfatório comportamento da
matriz inorgânica de osso bovino (Bio-Oss - Osteohealth, Shirley, NY) em primatas.
Os autores operaram 04 cobaias com levantamentos de seios maxilares unilaterais
pela técnica do acesso pela parede lateral e reposicionamento superior da
membrana de Schneider. Amostras foram colhidas por biópsias aos 7,5 meses e 18
meses. Duas cirurgias tiveram rompimento de membrana com menos de 3 mm de
extensão e foram reparadas com o auxílio de uma membrana de colágeno
reabsorvível (Colla-Cote - colla -Tec, Plainsboro, NJ). Utilizaram tomografias
computadorizadas pré e pós operatórias padronizadas para calcular o desempenho
da densidade por unidades de Hounsfields e compara-los à histomorfometria das
biópsias. Resultados: a densidade óssea por imagem tomográfica mostrou um
aumento nos primeiros 2,5 meses significativo e um incremento deste nos 4,5
meses, após isso manteve-se praticamente estável até 18 meses. A análise
histomorfométrica mostrou uma percentagem de osso vitalizado de 63% aos 7,5
meses e 70% aos 18 meses. A percentagem media de osso bovino ainda presente
com 7,5 meses era de 19% e aos 18 meses tinha reduzido para 3% em media. Os
75
autores consideraram a manutenção volumétrica e de densidade pelas imagens
tomográficas bastante satisfatórias para 18 meses e concluíram como uma
vantagem desse biomaterial. Elucidaram e ratificaram o trabalho de Boyne (1990)
que confrontou a estabilidade dimensional de enxertos com osso autógeno do ilíaco
e enxertos mistos 1:1 com osso autógeno e osso bovino inorgânico em longo prazo.
Boyne teve depois de quatro anos 60% de perda volumétrica do enxerto autógeno
puro contra apenas 20% de perda nos casos onde usou da mistura com a matriz
bovina.
Landi et al. (2000) apresentaram histomorfometria de cinco pacientes
operados de levantamento do seio maxilar pela técnica da janela lateral. Os autores
utilizaram uma mistura 2:2:1 de DFDBA (American Red Cross - 300 a 500 μm) e
hidroxiapatita bovina (Osteograf N 300 e 700 - Ceramed) e pó antibiótico de
cefalexina (Cefotaxime, Smithkline Beecham). Biópsias de 8X2 mm foram extraídas
em prazos diferentes em cada paciente (seis, nove, dez, doze e treze meses) e
confrontadas histomorfometricamente quanto aos valores presentes de biomateriais
e de novo osso vitalizado. Resultados: as partículas de HA estavam sempre
rodeadas e/ou encapsuladas por tecido fibroso enriquecidos por células
inflamatórias mononucleares constituindo um infiltrado inflamatório típico. Em áreas
limitadas das amostras de seis e nove meses, partículas porosas de HA eram
encontradas adjacentes a osso imaturo e lamelar. Partículas do DFDBA foram vistas
somente nas amostras seis a nove meses e não mais encontradas nas amostras de
10,12 e 13 meses. O material também não se apresentou com infiltrados
inflamatórios e aos seis meses não foi encontrado áreas de novo osso formado
adjacentes à ele. Aos nove meses, entretanto, as poucas partículas ainda visíveis
pareciam estar em contato com novo osso formado. As amostras com seis meses
76
apresentaram a menor quantidade de novo osso vital formado (5.85%) e a maior
quantidade de biomateriais (34.55% de DFDBA e 15.16% de Osteograf/N). As
amostras com 12 meses mostraram a maior quantidade de novo osso vital (43.62%)
e uma das menores de biomateriais (0% de DFDBA e 8.57% de Osteograf/N). O
paciente com amostra biopsiada de 10 meses, por exemplo, apresentou um
remanescente de biomaterial com 0% de DFDBA; 6.09% de Osteograf/N e 37.27%
de novo osso vital. Os autores concluíram, dentre outros aspectos, que a mistura
utilizada foi capaz de promover novo osso vitalizado e pode ser uma alternativa
válida para substituir o uso do osso autógeno em seios maxilares. Entretanto, os
autores também concluíram que maiores estudos são necessários e que um mínimo
de 10 a 12 meses deve ser aguardado antes de se instalar os implantes.
Tarnow et al. (2000) apresentaram uma terceira parte de seus estudos
histológicos comparando o uso ou não de barreiras de politetrafluoretileno como
coadjuvante no sucesso de cirurgias de levantamento de seio maxilar pela técnica
da janela na parde lateral. Os autores compararam em 12 pacientes a quantidade de
osso vital neo-formado e o sucesso final da ósseointegração dos implantes
instalados simultaneamente ou estageadamente. Utilizaram diferentes metodologias
de mistura de biomateriais associando osso autógeno, FDBA, DFDBA, matriz
mineral bovina de duas empresas (Osteograf-N e Bio-Oss) e hidroxiapatita
inabsorvível (Interpore 200). O objetivo dos autores foi de diversificar os materiais de
forma que os resultados não pudessem ser considerados individualmente nessa
etapa do estudo de longo prazo, porém aplicaram como única variável o fato de
cada paciente receber procedimentos cirúrgicos bilaterais nos seios maxilares,
obrigatoriamente com a mesma composição de biomateriais sendo que de um lado
utilizaram a barreira e do outro não. O resultado, no que diz respeito a quantidade de
77
novo osso vital formado, foi significativamente superior para o uso das barreiras
onde 11 dos 12 pacientes responderam com mais osso vital formado. A media
encontrada foi 25.5% de novo osso vital para áreas com membrana contra 11.9%
para áreas sem membrana. 55 implantes foram instalados simultâneo ou
estageadamente onde 28 foram em áreas tratadas com membrana e 27 em áreas
sem membranas. Dois implantes faliram e ambos eram de áreas sem membranas.
Os autores consideraram razoável correlacionar a falência à uma menor quantidade
de osso vital e compararam com resultados anteriores (parte dois desse trabalho) já
estudado anteriormente nessa revisão (Froum et al., 1998). Concluíram que o uso de
membranas de politetrafluoretileno expandido recobrindo a janela lateral
osteotomizada em procedimentos de levantamento do seio maxilar, tendem a
aumentar o percentual de osso vital neoformado e que parecem ter um efeito
positivo na taxa de sucesso de implantes quando instalados nesses enxertos.
Concluíram ainda que o uso dessas membranas devem sempre ser consideradas
para procedimentos de levantamento dos seios maxilares.
Valentini et al. (2000) estudaram a eficácia do Bio-Oss (Bio-Oss,
Osteohealth) como biomaterial para enxertia em reconstruções de seios maxilares.
20 seios em 15 pacientes foram operados e após seis meses um total de 57
implantes foram instalados. Os autores estudaram biópsias perpendiculares de seis
meses e doze meses com análises histomorfométricas. Novo osso vital foi
encontrado em uma taxa media de 21.08% após seis meses e 27.55% após doze
meses. Bio-Oss permanecia presente nessas amostras em uma media de 39.17%
aos seis meses e 27.01% aos doze meses. Somente um implante foi perdido após
um acompanhamento clínico por um tempo médio de quatro anos. Os autores
confirmaram o Bio-Oss como um bom material osteocondutivo e que as áreas
78
enxertadas de seios maxilares com ele, apresentaram a mesma composição mineral
que áreas não enxertadas (osso nativo sub-antral) e proveram a mesma capacidade
de resistência às cargas.
Yildrim et al. (2001) apresentaram resultados clínicos e
histomorfométricos de seios maxilares tratados estageadamente (implantação em
um segundo tempo) com uma mistura de Bio-Oss (Geistlich Biomaterials, Wolhusen,
Switzerland) e osso autógeno extraído intra-oralmente (sínfise, ramo, tuber). 13
seios de 12 pacientes foram operados pela técnica da janela lateral de Tatum. O
osso autógeno após colhido era triturado e misturado ao Bio Oss. A mistura era
levada para dentro da cavidade criada e externamente os autores protegiam com
uma membrana Bio-Gide (Geistlich Biomaterials). Após um período médio de 7,1
meses (mínimo de 6,0 e máximo 9,5 meses), 36 implantes Branemark System
(Nobel Biocare AB, Goteborg, Suécia) foram instalados. Neste tempo cirúrgico, 23
biópsias ósseas longitudinais foram extraídas com trefinas de 2,1 mm de luz. Os
autores puderam avaliar as densidades ósseas no osso residual e no material
enxertado fazendo uma comparação. Resultados: A media de novo osso vital na
área enxertada foi de 18.9%, com uma permanência de Bio-Oss media de 29,6% e
51,5% de tecidos moles. Os autores consideraram a individualidade de
comportamento biológico como um fator crucial e relataram que encontraram uma
variação de 12.9% a 36.1% na quantidade de novo osso vital. Em uma das amostras
compararam a densidade óssea média encontrada no osso residual (sub-antral) -
27%, com o da área enxertada - 28%. Todos os implantes apresentaram-se
ósseointegrados após 06 meses. Finalmente, os autores concluíram que as
propriedades osteocondutivas do Bio Oss com as osteoindutoras do osso autógeno
79
mostraram-se válidas e consideraram apropriadas para o tratamento de implantes
em seios pneumatizados.
Manso & Velloso (2001) apresentaram uma modificação de técnica para
viabilizar a instalação de implantes rosqueados durante os procedimentos de
levantamento do assoalho sinusal em áreas com 1, 2 ou 3 mm de osso sub-antral
remanescente. Preconizaram a osteotomia inferior da janela óssea na parede lateral
da maxila (técnica Tatum) à uma altura media de 7 mm do assoalho sinusal (mais
alta) ao invés dos clássicos 2 ou 3 mm. Essa estratégia, segundo os autores,
objetiva um melhor armazenamento do biomaterial enxertado e mais distante da
crista do rebordo onde localiza-se a sutura tecidual (menor possibilidade de
intercorrências com perdas de biomateriais por descência de suturas). A modificação
principal ocorreu na fresagem, onde a última fresa do sistema utilizado (Nobel
Biocare - Steri-Oss System - implante de diâmetro 3,8 mm), com 3.25 mm de
diâmetro, foi substituído pelo formador de rosca de 3.25 mm seguido de apenas ½
volta do formador de rosca de 3.8 mm. O uso de contra-angulos de alta precisão
foram considerados fundamentais tanto para o uso de formadores de roscas como
para introdução dos implantes. Os autores esclareceram que esse recurso permitiu a
estabilidade primária dos implantes em todos os casos com a angulagem correta.
Utilizaram como enxerto, um composto de osso autógeno particulado doado da
região retro-mandibular em 50 a 60% da mistura e o restante era hidroxiapatita
sintética reabsorvível (Osteogen - Impladent/USA) e FDBA (Banco de Ossos Life-
Net/USA). Explicaram que quando o osso autógeno atingia 60% da mistura, apenas
a HA era acrescida na composição. Preconizaram um prazo de espera de 11 meses
para a incorporação e substituição aposicional do composto utilizado. Os autores
compararam o desempenho da técnica com a metodologia apresentada por Peleg et
80
al. (1998) e exaltaram a manobra descrita por esses autores no alcance da
estabilidade primária à custas da compacção progressiva dos biomateriais e uso
sempre de implantes sem roscas (cilindros). Com o recurso modificado da fresagem,
os implantes rosqueados foram viabilizados sem o auxílio do enxerto e com eles a
segurança de um melhor paralelismo. Entretanto, o trabalho consistiu em uma
apresentação de técnica e não apresentou casuística ou acompanhamento de
pacientes.
Hallman et al. (2002), em um acompanhamento clinico e radiográfico de
108 implantes Branemark (Nobel Biocare AB, Gothemburg, Suécia) instalados em 20
pacientes e carregados por 1 ano em seios maxilares tratados por uma mistura de
20% de osso autógeno com 80% de Bio-Oss, relataram 10 falencias em um total de
6 pacientes (sobrevida de 90.7%) sendo nove no período pré-carga e um após um
ano de função. Os implantes foram instalados em um outro tempo cirúrgico após um
período mínimo de seis meses depois da enxertia. Como intercorrências, os autores
relataram nove perfurações acidentais da membrana de Schneider. Os autores
correlacionaram falência dos implantes e o fator fumo. Dos 20 pacientes operados,
nove eram fumantes, sete disseram ser ex-fumantes e quatro não-fumantes. Dos 9
implantes falidos, quatro eram de um mesmo paciente (fumava 15 cigarros ao dia
HA mais de 30 anos) que os perdeu antes do carregamento; dois implantes eram de
um outro com edentulismo total e fumante de mais de 20 cigarros/dia HA mais de 30
anos - foi perdido no momento da instalação dos ciatrizadores - 2º tempo cirúrgico.
Os outros três implantes falidos restantes eram de três outros pacientes onde dois
eram fumantes e um ex-fumante. Os autores destacaram que os quatro pacientes
não fumantes não tiveram falências.
81
Fugazzotto & Vlassis (2003) apresentaram uma segunda publicação
sugerindo uma organização de metodologias com classificação e condutas de
tratamento para uma complicação trans-operatória frequente das cirurgias de
levantamento do seio maxilar: a perfuração acidental da membrana de Schneider. A
primeira publicação dos autores foi em 1999 (Fugazzotto, Vlassis, 1998).
Classificaram inicialmente quanto a localização da perfuração:
a) classe I - quando ocorre em qualquer lugar apical (superior) à janela
óssea osteotomizada. Os autores sugerem evitar a manipulação dessa
área e procurar soltar o máximo possível a membrana, deslocando-a
para cima. Assim promove-se uma dobra sobre ela mesma que acaba
por selar a perfuração. Uma membrana adicional de colágeno é
indicada para otimizar o selamento e podemos proceder com a
aplicação do enxerto com ou sem implantes;
b) classe II - quando ocorre nos aspectos laterais ou na crista da janela
osteotomizada. Os autores dividem essa classe em duas sub-classes à
saber;
- classe II A - se após a perfuração acidental ainda HA a necessidade
de se estender internamente no mesmo sentido da perfuração, ou
seja, a janela osteotomizada era menor antero-posteriormente do que
a dimensão do seio. Quando isso ocorre, os autores aconselham
aumentar a osteotomia na direção desejada a fim de expor
membrana íntegra e termos a possibilidade de fazer o descolamento
final sem exacerbar a área rompida. Se a perfuração tiver até 3 mm,
uma membrana de colágeno de curto tempo de absorção pode ser
82
usada, porém se for maior que 3 mm sugerem o uso de uma
membrana de absorção mais lenta. Após esse procedimento, o
enxerto com ou sem implantes, se planejados, podem ser
executados;
- classe II B - quando o local da perfuração acidental já representa o
final da loja sinusal e não é possível a extensão da osteotomia. Os
autores recomendam para essas situações a criação de uma
membrana artificial. Utillizam uma membrana óssea bioabsorvível
(Bio Oss, Osteohealth Co, Shirley, NY) que é modelada para a região
e fixada na parte externa da parede óssea por auxílio de taxas de
fixação (Freos Tacks, Nobel Biocare, Loma Linda, CA). Contra-
indicam os implantes simultaneamente e procedem somente a
enxertia com biomateriais;
c) classe III - quando ocorre em qualquer parte do corpo central
osteotomizado. Consideram essa perfuração como pré-existente como
conseqüência do trauma da extração dentária, infecções passadas,
etc. Consideram que podem ocorrer durante a osteotomia da janela
mas que é muito rara se realizada por um cirurgião experiente. Os
autores referem que independentemente da etiologia, devem ser
tratadas da mesma forma que as Classe II-B.
Os autores apresentaram 19 casos consecutivos de perfurações
utilizando a metodologia preconizada e obtiveram sucesso em todas as situações
com os implantes integrados e carregados satisfatoriamente.
83
Toffler et al. (2004) apresentaram um resultado de 08 anos tratando
pacientes com pneumatizações sinusais menos severas através do uso de
osteótomos e evitando-se o acesso direto pela janela lateral. Sua metodologia
seguiu as já descritas e consagradas na literatura para condições com um mínimo
de 6 a 8 mm de osso sub-antral que foge ao escopo dessa revisão (Summers, 1994;
Summers, 1994; Summers, 1994; Summers, 1995; Yldrim et al., 1998; Rose et al.,
1999; Toffler, 2001; Fugazzotto, 2002). Entretanto, sua metodologia incluiu pacientes
com um mínimo de até 3 mm de osso residual nativo (sub-antral), embora com uma
media de 7,1 mm. Os autores obteviram 93.5% de sucesso com 36 falencias em 276
implantes acompanhados por um período médio de 27.9 meses. Na análise das
falhas, os autores consideraram falência na ósseointegração, infecção e perda após
carga. Exaltaram uma relevância para etiologia das falências nos seguintes
aspectos:
a) implantes de um estágio (não ficam sepultos)- falha na
ósseointegração pré-carga;
b) implantes maquinados (lisos) - falha na ósseointegração pré-carga;
c) quadros infecciosos em implantes instalados em alvéolos frescos onde
haviam dentes contaminados ou perfurações de seio - infecção pós
operatória;
d) pacientes fumantes (mais de um maço por mais de 20 anos).- perdas
ósseas progressivas no período pós-carga;
e) execução da técnica em condições com menos de 4 mm de osso
subantral - perdas ósseas progressivas no período pós-carga.
84
Este último item, quando analisado isoladamente, apresentou 27.7% de
falência, com quatro implantes perdidos em 15 instalados. Os autores mencionaram
que nessas situações, os implantes viabilizados para instalação eram os mais curtos
(7,0 a 8,5 mm de comprimento).
Zijderveld et al. (2005) avaliaram clinica, radiográfica e histológicamente
um biomaterial constituido de B-Tricalcio Fosfato (Cerasorb), comparando seu
desempenho com o osso autógeno em seios maxilares de pacientes tratados
bilateralmente e unilateralmente, porém sem a instalação simultânea de implantes.
16 seios maxilares em 10 pacientes, foram acompanhados por um ano. Fumantes
tinham que parar o habito no mínimo dois meses antes e durante todo o período
terapêutico. Os pacientes receberam abordagens bilaterais ou unilaterais sendo que
quando era bilateral, um lado foi tratado com 100% de osso autógeno extraído da
sínfise mentoniana e o outro lado com 100% de B-TCP - partículas 1000 a 2000um.
Quando o tratamento era unilateral utilizaram sempre o B-TCP. Após um período de
seis meses, ambos os lados receberam a instalação dos implantes (Straumann -4.1
diameter). Nessa ocasião, uma biópsia da área a ser implantada (longitudinal) e
outra transversal (perpendicular) foram colhidas para análise histomorfométrica.
Resultados: 6 seios tiveram perfurações nas membranas de Schneider e foram
tratados com lamina óssea com 100 a 300um de espessura (Ultimatics, springdale,
Arkansas; Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles - CA) e bem sucedidos. Todos os
seios apresentaram dimensões e densidades satisfatórias nas análises
tomográficas. Entretanto nas imagens radiográficas, panorâmicas das áreas teste
(B-TCP) apresentaram redução na altura e radiopacidade. Nas análises histológicas,
as áreas controle (com osso autógeno) apresentaram tanto o tecido do osso residual
(sub-antral) como o tecido ósseo neo-formado, com aspectos de osso lamelar
85
predominantemente. Nas áreas testes, o tecido do osso residual era semelhante ao
da área controle, no entanto, o novo osso formado presente em todas as biópsias
era do tipo imaturo e muito escasso em alguns casos. Sua maior atividade estava
presente sempre nas áreas próximas ao osso nativo hospedeiro o que os autores
consideraram uma característica fortemente osteocondutora. Na histomorfometria, a
media de novo osso formado nas áreas controle era de 41% e apenas 17% nas
áreas teste. Os autores encontraram uma quantidade razoável de biomaterial ainda
presente com seis meses. Em dois pacientes, praticamente não se identificou
reabsorção do B-TCP em uma análise macroscópica (clinica). Consideraram que um
maior tempo de espera deve ser investigado para melhores resultados e que a
associação com osso autógeno também pode ser benéfica em analogia com os
satisfatórios resultados já discutidos de Froum et al. (1998) associando Osteograf-N
(matriz bovina mineral) com e sem osso autógeno.
Vitkov et al. (2005) apresentaram uma variação da técnica por acesso
fechado para condições sub-antrais com um mínimo de 6 a 9 mm (condições SA-3).
Apesar de fugir ao escopo dessa revisão no concernente ao grau de pneumatização
sinusal tratado, o conceito apresentado onde uma elevação da membrana de
Schneider pelo que os autores chamaram de “deslocamento hidráulico” torna-se de
especial interesse pelo pioneirismo. Através de uma osteotomia por trefinas de 4.1 X
8 mm (Straumann), os autores proveram uma fratura desses cilindros
osteotomizados à uma distancia de 2 mm do soalho sinusal e introduziram
progressivamente e lentamente, osteótomos do mesmo diâmetro depois da cavidade
ser preenchida por sangue. Com esse movimento, conseguiram um deslocamento
apical da massa líquida de sangue que promoveu por pressão hidráulica um
descolamento da membrana sinusal até limites de 3 a 4 mm. Os autores
86
compararam esse movimento hidráulico ao de um “pistão”. Após isso, introduziram
uma mistura de osso autógeno (obtido a partir dos próprios cilindros osteotomizados
e extraídos inicialmente) acrescido de matriz bovina mineralizada (Bio Oss ®) e
instalaram os implantes no mesmo momento a uma altura 4 mm mais apical que a
osteotomia por trefina inicialmente realizada (implantes SLA ITI - wide neck - 4.8 X10
mm - Straumann, Waldenburg, Switzerland). Os autores aguardaram apenas três
meses e instalaram próteses com 35N de torque em oito pacientes acompanhados
radiograficamente até a instalação das mesmas. Não houve mobilidade dos
implantes e nem sensação dolorosa ou de desconforto pelos pacientes.
Stavropoulos et al. (2006) estudaram a variável da menor estabilidade
biológica (retenção óssea após ósseointegração) que implantes com as primeiras
roscas constituídas de titânio maquinado (sem micro-rugosidades) podem
apresentar em áreas submetidas à levantamento de seios maxilares, uma vez que
justamente essa área é a de osso nativo para a função do implante. Os autores
apresentaram um estudo clinico comparativo entre implantes de superfície
microtexturizada (rugosa) em todo o corpo do implante (todas as roscas) com
implantes apenas parcialmente texturizados (roscas mais cervicais lisas) em
levantamento do assoalho de seios maxilares. Na metodologia utilizaram os
implantes 3i (Ósseotite Surface - 3i Implant Innovations Inc) de ambas as
modalidades de tal forma que os implantes totalmente rugosos (FR) eram
randomicamente instalados 1 em cada paciente de um total de 13 pacientes. Todos
os demais eram parcialmente rugosos (PR), porém foram escolhidos desses,
somente 13 randômicamente para servirem de controle. Os pacientes foram
submetidos à procedimentos de levantamento dos soalhos sinusais com os
osteótomos de Summers (3i - Implant Innovations Inc - Palm Beach Garden, FL,
87
USA), auxílio de martelos e sem o uso de fresas. Enxerto com biovidro Biogram
(Orthovita, Malven, PA, USA) e osso autógeno particulado proveniente da sínfise
mentoniana foram utilizados. Os implantes foram instalados em um outro tempo
cirúrgico alguns meses depois contemplando uma abordagem estageada. Os
pacientes seguiram protocolo de espera com reabilitação por próteses cimentadas
em abutments UCLAS e um acompanhamento radiográfico foi conduzido com
rechamada após um ano de função protética. O parâmetro estabelecido para a
eficácia da avaliação radiográfica da perda óssea marginal, foi o comparativo entre a
imagem da radiografia e o tamanho real dos implantes por seu comprimento ápico-
coronal pré-conhecido. Esse parâmetro foi considerado de grande eficácia.
Resultados: Dentre os 26 implantes acompanhados no estudo, um total de 6
implantes falharam até um ano de controle (26.0% de falência). Desses, 4 eram
totalmente rugosos- FR (30.8% dos FRs) e dois eram parciais -PR (15.4% dos PRs).
Dos quatro FRs, um foi perdido na cirurgia de reabertura, dois “rodaram” durante o
torqueamento final dos abutments na colocação das próteses e o outro após 05
meses de função protética. Dos dois PRs perdidos, um foi encontrado não
ósseointegrado na cirurgia de reabertura e o outro foi perdido após 6 meses de
função protética. Nenhum dos outros implantes PR instalados (não incluídos nas
amostras randômicas) foram perdidos e assim um total de seis implantes em 35
instalados faliram perfazendo uma taxa de sucesso de 82,9%. Os autores
identificaram que as perdas ósseas marginais à crista, apresentaram-se sempre
levemente mais largas e profundas nos implantes PRs comparados aos FRs. Os
autores não encontraram significância estatística dos insucessos para as variáveis:
rugosidades nas roscas, quantidade de osso sub-antral presente pré-
operatóriamente ou na magnitude do ganho vertical alcançado. Também não
88
consideraram significativo nos resultados os pacientes serem ou não serem
fumantes. Todos os parâmetros foram apresentados com confrontos estatísticos.
Entretanto, reconheceram uma baixa taxa de sucesso dos implantes em geral, em
comparação com a literatura para esse tipo de cirurgia. Discutiram parâmetros
possíveis para o insucesso alcançado e abordaram a possibilidade do remanescente
escasso de osso sub-antral em alguns casos ou ainda o desempenho do biovidro
serem fatores relevantes. Apesar de não terem encontrado correlação estatística na
amostra estudada para o grupo com pouco osso sub-antral remanescente (menos
de 5 mm), com duas falências em oito implantes, referendaram os trabalhos de
Rosen et al. (1999) e Cavicchia et al. (2001) que encontraram essa correlação.
Confrontaram também os trabalhos de Furusawa & Mizunuma (1997) e Cordioli et al.
(2001) com resultados bem sucedidos do biomaterial Biogram e ainda de Schepers
et al. (1991, 1998) que sugeriram neo-formação óssea pelo Biogram contra os
trabalhos de Wheeler et al. (1998), Al Ruhaimi (2001), Stavropoulos et al. (2003,
2004) que questionaram a habilidade desse material em otimizar a formação óssea.
Os autores concluiram que a presença de micro-texturização nas roscas por
completo ou parcialmente não mostrou significado estatístico nas taxas de sucesso
de implantes submetidos à técnica de levantamento do assoalho do seio maxilar no
protocolo adotado.
Suba et al. (2006), também estudaram o desempenho de enxertos de B-
tricalcio fosfato em seios maxilares humanos através de histomorfometria. 17
pacientes, edêntulos, foram operados bilateralmente, de forma à receber em um dos
lados apenas enxerto de osso autógeno colhido da região ilíaca e, do outro, apenas
enxerto de B-tricalcio fosfato com partículas de 500 a 1000 um de diâmetro
(Cerasorb- Curasan AG - Kleiostheim,Alemanha). Os autores colheram 68 cilindros
89
de biópsias realizadas por trefinas com 2 mm de diâmetro, após um período médio
de espera de seis meses e meio. Nesse momento implantes Ankylos (Degussa,
Friadent, Alemanha) foram instalados. Nas análises histomorfométricas, as
densidades do novo osso vital formado e do biomaterial presente foram calculadas.
Resultados: A média de ganho vertical, por análise radiográfica, nos seios
enxertados foram de 15 mm para os seios com Cerasorb e 14.5 mm para os seios
com osso ilíaco. A media da densidade óssea para os 17 pacientes foi de 32.4% nos
lados experimentais (Cerasorb somente) e 34.7% nos lados controles (osso
autógeno somente). Os autores ressaltaram nas análises histológicas a presença de
osso organizado nos poros das partículas de Cerasorb em diversas amostras, porém
sem indícios de osteoclasia significativa. Nas amostras de osso autógeno, uma
grande parte do material enxertado foi reabsorvido, vários segmentos do osso
trabecular enxertado faziam uma transição contínua com o novo osso formado.
Algumas trabéculas mostravam o alge de uma remodelagem ativa, com uma cadeia
de osteoblastos volumosos de um lado e lacunas de reabsorção com osteoclastos
multinucleados no outro lado. A densidade dos enxertos presentes foram
significativamente diferentes com 13.1% para o lado experimental e 8.2% para o
controle. Os autores concluíram que após um período de 06 meses, ambos os lados
de todos os pacientes apresentaram excelentes condições físicas e histológicas para
a instalação segura de implantes ósseointegrados tanto quando tratados com
Cerasorb ou com enxerto autógeno de osso ilíaco.
Peleg et al. (2006), em um trabalho recente, avaliaram especificamente a
instalação de implantes simultaneamente à reconstrução de maxilas posteriores
severamente atrofiadas e com pneumatizações extensas dos seios maxilares. O
trabalho representou um acompanhamento longitudinal de até 9 anos de 2132
90
implantes onde 1374 eram rosqueados microtexturizados (Zi mmer Dental, Carlsbad,
CA) e 758 eram cilindros revestidos de HA (Spline MP-1) instalados em 731
pacientes com idade media de 53 anos. Todos os implantes utilizados tinham 15 mm
de comprimento e diâmetros variáveis de 3.25 a 4.7 mm. Os autores utilizaram como
material de enxertia em 21 seios o osso autógeno puro extraído da crista ilíaca, em
16 outros utilizaram somente cimento ósseo (Bone Source, Pfizer Howmedica,
Parsippany, NJ) e nos demais 721 seios, um enxerto composto por 50% de osso
autógeno doado de regiões intra orais (mento, ramo, tuber, zigomático) e 50% de
DFDBA (Miami Tissue Bank, Miami, FL) ou enxerto xenógeno bovino (Bio-Oss,
Geistlich Pharma, Wolhusen, Suíça). De 1993 à 1998 preparavam o osso autógeno
com trituradores ósseos (BioComp Mini Mill, BioMedical Composites, Ventura, CA) e
à partir de 1999 referem terem passado à utilizar raspadores ósseos (MXGrafter -
Maxillon Laboratories, Hollis, NH). Adicionalmente revestiam a membrana de
Schneider com membrana colágena hemostática (Colla Tape - Zi mmer Dental/USA)
para facilitar a contenção do enxerto e, externamente, optavam por outras
membranas com tempos de reabsorção prolongados. Para esse último objetivo,
optaram por uma das 3 membranas à saber: BioMend ou BioMend Extend (Zi mmer
Dental), DFDBA Strip (Lambone, Pacific Coast Tissue Bank, Los Angeles, CA) ou
dura-mater congelada e seca (University of Miami Tissue Bank - Miami/USA).
Resultados: os autores relataram uma taxa de sobrevivência acumulada de 97,9%
após nove anos com 44 implantes perdidos. Quando as falências foram analisadas
pela quantidade de osso sub-antral presente, 41% (n=18) delas ocorreram em áreas
com 1 ou 2 mm de osso remanescente no espaço subantral (4,1% do total de
implantes instalados); 34% (n=15) em áreas com 3 a 5 mm (1,5% do total) e os
demais 25% (n=11) naqueles com mais de 5 mm (1.6% do total). Com relação à
91
etiologia das falências, 61.4% (n= 27) foi devido à infecções, 13.6% (n=6) por falha
na ósseointegração e 25% (n=11) foi por perda óssea severa. Os autores concluíram
uma excelente previsibilidade da técnica e atribuíram o sucesso alcançado à alguns
conceitos cirúrgicos utilizados como: a criação de uma larga janela lateral, o uso de
pelo menos 50% de osso autógeno nos enxertos compostos, a condensação
meticulosa do biomaterial apoiando a estabilidade dos implantes, utilização de
implantes longos, seleção de superfícies micro-texturizadas ou revestidas de HA,
uso de membranas para revestimento do enxerto, uso de antibiótico e higiene oral
minuciosa, uso de implantes provisórios (em algumas situações onde teve que evitar
o uso de próteses móveis) e restrições no uso de dentaduras. Os autores
consideraram que esses recursos somados, representaram um diferencial técnico
que compensou deficiências do passado associadas à estudos com maiores taxas
de insucesso em situações semelhantes.
Herzberg et al. (2006), também recentemente estudaram a perda óssea
marginal (MBL) em implantes instalados em seios maxilares reconstruídos por
enxertos. 160 implantes de 70 seios em 60 pacientes foram acompanhados por um
período médio de 21.7 meses (6 a 56.5 meses). Os autores além da taxa de sucesso
dos implantes confrontaram suas MBL anuais com as seguintes variáveis:
biomateriais utilizados nos seios, simultaneidade ou estageamento da instalação dos
implantes com a enxertia sinusal, quantidade de osso sub-antral residual
(menor/igual a 4 mm e maior/igual a 4 mm), natureza dos antagonistas, relação
biomecânica do tamanho coroa/implante e fumo. Utilizaram implantes revestidos de
HA e não mencionaram o(s) fabricante(s). Como metodologia para análise da MBL
utilizaram o parâmetro de Haas et al. (1995) utilizaram a relação das roscas dos
implantes e as suas relações com a crista óssea como parâmetro matemático para
92
uniformizar as análises. De acordo com os autores, a quantidade de espiras
nitidamente exteriorizadas na crista óssea pelas imagens radiográficas eram
registradas tanto no aspecto mesial como no distal do implante. O maior valor
predominava como desempenho e era subtraído do ano anterior. Essa referência foi
transformada em milímetros pelas especificações dos implantes em estudo (medida
dos passos de rosca). Resultados: os autores obtiveram 95.5% de taxa de
sobreviência acumulada em quatro anos e meio. Tecnicamente, 46% (30 em 74)
sofreram perfuração trans-operatória da membrana sinusal que foram reparadas
sem consequências negativas. Como resultado radiográfico para análise de
sucesso, os autores consideraram os critérios definidos por Albrektsson et al. (1986)
onde após o primeiro ano de função um máximo de 0,2 mm de perda óssea marginal
é aceitável anualmente. Com esse parâmetro, a taxa de sucesso caiu para 83,8%
que consideraram compatível com outros trabalhos do gênero. As implantações
simultâneas à enxertia em seios extremamente pneumatizados (com menos de 4
mm de osso remanescente sub-antral) apresentaram 94% de sucesso (44 com
menos de 0,2 mm de perda óssea anual em 47 instalados) e as implantações
estageadas (tempos cirúrgicos distintos) apresentaram, com o mesmo critério, 74%
de sucesso (20 com menos de 0,2 mm de perda anual em 27 instalados). Dentre as
variáveis confrontadas, os autores consideraram como fatores que mais afetaram a
perda óssea marginal (MBL): momento da implantação (simultâneo melhor que
estageado), fumo (pacientes fumantes tiveram maiores perdas marginais), área total
de superfície do implante (implantes com maiores dimensões obtiveram melhores
desempenhos que os menores). Concluíram que o parâmetro estabilidade primária
deve ser preponderante na decisão de instalar ou não os implantes simultaneamente
e que se houver essa possibilidade, a instalação simultânea parece apresentar
93
melhor desempenho. Exaltaram também que o índice de 83,8% na avaliação com
parâmetros radiográficos contra o índice clínico de 95,5%, deixa bem destoante os
aspectos taxa de sucesso e taxa de sobrevivência. Clamam para que resultados
longitudinais envolvendo análises radiográficas devam ser standartizados.
Figura 10 - Confrontando perdas ósseas marginais quando as quantidades de osso sub antral disponível são maiores ou menores que 4 mm e se os implantes foram instalados simultaneamente ou não.
Fonte: Herzberg et al., 2006.
Krennmair et al. (2007) avaliaram 51 pacientes que receberam 54
implantes unitários com levantamento do soalho sinusal. Dentre os aspectos
avaliados, compararam biomateriais, estageamento ou simultaneidade, sucesso da
técnica (exequibilidade) e longevidade. Os autores utilizaram como implantes 10
cilindros (Frialit-2 - Friatec, Manheim, Germany) e 44 rosqueados (Camlog - Alltec,
Germany), como biomateriais o Bio-Oss (Geistlich, Switzerland) e osso autógeno
(tuber e coletado das fresas). Todos os casos avaliados tinham que ter no mínimo 02
94
anos de função. Os seios com menos de 5 mm de osso residual sub-antral
receberam abordagem estageada (n= 25 pacientes e 28 implantes) enquanto que os
casos que só necessitassem de até 3 mm de avanço vertical na área pneumatizada,
a técnica com osteótomos foi a eleita (n=14 pacientes e 14 implantes). Resultados:
Todos os implantes avaliados foram considerados satisfatórios e não houve
diferenças entre os sistemas utilizados ou as estratégias de abordagens se
estageadas ou simultâneas. Relataram o rompimento ou perfuração de membrana
Schneider como a intercorrência mais crítica (58%) e justificaram pelo aspecto
estreito e consequentemente mais tenso da área manipulada nas condições
unitárias. Utilizaram em todos os casos reparação com membranas de colágeno. Os
autores que também mensuraram perda óssea marginal, concluíram que os
implantes unitários apresentam a mesma previsibilidade que as abordagens
múltiplas e sua utilização deve ser considerada segura.
Mardinger et al. (2007) apresentaram um estudo comparativo de
desempenho entre implantes instalados simultaneamente (grupo de estudo onde
n=25) ou estageadamente (grupo controle onde n=30) em seios maxilares
pneumatizados com espaços sub-antrais de 1 a 4 mm (grupo estudo) e maiores que
4 mm (grupo controle) operados de 2001 a 2005. Os autores utilizaram como
bimaterial o Bio Oss puro e instalaram um total de 164 implantes de três sistemas
diferentes (97 Zi mmer Dental/USA; 18 MIS, Shlomi/Israel; 49 Steri-Oss, Nobel
Biocare/Suecia). Os autores correlacionaram as alturas subantrais por sitio de
implante operado. Obtiveram após um período médio de acompanhamento de 36,8
meses, uma taxa de sobrevivência de 92% para o grupo de estudo e 98,7% para o
grupo controle. Relataram falência de 8 implantes onde 5 era de um mesmo sistema
(Zi mmer Dental/USA-total de 97) e representou 5,1% da amostra total do sistema e
95
os outros 3 de outro fabricante (MIS/Israel - total de 18 instalados) que representou
16,6% do total do sistema. Os autores relataram que nenhum implante de HA (Seri-
Oss) foi perdido. Também identificaram que das 08 falências, sete ocorreram no
grupo estudado e ainda que todas, exceto uma, ocorreu antes dos implantes serem
carregados (mobilidade no momento do desparafusamento do parafuso de
cobertura). Dois pacientes no grupo controle e um paciente no grupo de estudo
evoluíram com um quadro infeccioso de médio porte e foram tratados apenas
medicamentosamente. Os autores consideraram que a simultaneidade é uma opção
válida para tratamentos de seios extremamente pneumatizados e que o valor de um
mínimo de 4 ou 5 mm sub-antrais de osso nativo trata-se de um valor arbitrado por
protocolos técnicos para o alcance da estabilidade primária.
96
3 PROPOSIÇÃO
Esse trabalho se propõe: avaliar longitudinalmente indivíduos que
apresentaram severa atrofia da maxila posterior tratados e reabilitados por meio do
levantamento dos seios maxilares com enxertia de osso autógeno mais biomateriais
e instalação simultânea de implantes ósseointegrados.
97
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Materiais
4.1.1 A amostra
Cento e sessenta implantes instalados em 57 seios maxilares de 45
pacientes acompanhados por um tempo médio de 61,7 meses (mínimo de 20 e
máximo de 132 meses).
Tabela 3 - Quantitativo geral de pacientes, seios maxilares e implantes instalados
AMOSTRA
ASPECTO NUMERO
Pacientes 45
Seios 57
Implantes 160
A amostra consistiu do total de pacientes consecutivamente operados
pelo mesmo cirurgião no período de jun/1995 à jun/2005 que atendessem aos
critérios estabelecidos de inclusão e se excetuassem dos de exclusão à saber.
Critérios de Inclusão
a) exclusivamente àqueles portadores de edentulismos na região
posterior de maxila com atrofias ósseas e pneumatizações severas de
98
um ou dos dois seios maxilares, de forma à existir um remanescente
ósseo nativo no espaço sub-antral, de no máximo 4 mm ; e que tenham
recebido ou tenham sido submetidos à tentativa de receberem,
implantes ósseointegrados simultaneamente ao procedimento de
levantamento do soalho do seio maxilar;
b) os implantes instalados já tenham sido submetidos à cargas funcionais
protética por um período mínimo de 6 meses até o momento da
avaliação.
Critérios de exclusão
a) portadores de patologias sinusais agudas ou crônicas;
b) portadores de alterações sistêmicas debilitantes por si ou pelo uso dos
medicamentos terapêuticos à elas inerentes;
c) pacientes que não atendessem aos prazos dos critérios de inclusão.
Dos 57 seios maxilares operados, 22 (38,59%) eram de pacientes
portadores de edentulismos totais, 33 (57,89%) portadores de edentulismos parciais
e 2 (3.5%) eram portadores de edentulismos unitários.
Tabela 4 - Distribuição quantitativa de seios maxilares pela extensão do edentulismo (unitário, parcial ou total).
SEIO NO CONTEXTO DA REABILITAÇÃO
EDENTULISMO QUANT (seios)
UNITARIO 2 (3.5%)
99
PARCIAL 33 (57.89%)
TOTAL 22 (38.59%)
Total de SEIOS 57
4.1.2 Implantes
Os implantes utilizados foram originados de duas empresas assim
distribuídos.
Empresa Nobel Biocare (Nobel Biocare AB, Goteborg/Suécia):
a) de 1995 a 1997 - Steri-Oss System - CYL/HA (cilindros NÃO
rosqueados e revestidos por plama de hidroxiapatita - 9 implantes
(5.5% do total);
b) 1997- 2003 - Steri-Oss System - THD/HA/HL (rosqueados e revestidos
por plama de hidroxiapatita - 132 implantes (81.9% do total);
c) à partir de 2004 até jun/2005 - Branemark System - MKIII - TiUnite -
(rosqueados e microtexturizados por aumento da camada de óxido de
titanio) - 11 implantes (6.8% do total).
Empresa 3i (Implant Innovation Inc, Palm Beach, FL/USA):
a) à partir de 2004 até jun/2005 - 3i Standard - Ósseotite - (rosqueado e
micro-texturizado por jateamento e ataque ácido) - 9 implantes(6.8%).
Tabela 5 - Distribuição quantitativa de implantes de acordo com suas formas de inserção e
superfícies. ROSQ= implante com rosca; CILINDRO= implantes sem roscas (fixados por fricção); HA= impante revestido com hidroxiapatita; MTX-TU= microtexturizado “TiUnite”; MTX-OT= microtexturizado “Ósseotite”.
IMPLANTES
CARACT QUANT ROSQ HÁ 131 (81.8%)
100
ROSQ MTX-TU 09 (5.6%) ROSQ MTX-OT 11 (6.8%) CILINDRO HA 09 (5.6%) TOTAL 160
Os implantes protocolados foram obrigatoriamente de superfície rugosa
sendo os da empresa Nobelbiocare os de primeira escolha pela disponibilidade do
revestimento de HA. As variáveis na escolha do modelo do implante, entretanto, se
deu inicialmente pelo desenvolvimento da metodologia técnica, onde de 1995 à 1997
não se tinha desenvolvido a modificação protocolar que viabilizaria o uso dos
implantes rosqueados e assim eram cilindros revestidos de HA. A partir de 1997,
todos os implantes instalados passaram à ser rosqueados com revestimento de HA.
No ano de 2003, a empresa substituiu a tecnologia do plasma de HA pela superfície
com aumento da camada de óxido (TiUnite®) e passou então à ser o implante
adotado. Nesse período, durante os anos de 2003 e 2004, por várias vezes houve
dificuldades na disponibilização em quantidade suficiente dessa nova tecnologia,
ocasiões em que foi utilizado os implantes da empresa Implant Innovations com a
tecnologia de duplo ataque-ácido (micro-texturização) disponibilizada por eles
(Ósseotite®).
Cada modalidade de implante utilizado foi mapeado e mensurado nos
aspectos: colar cervical, pescoço, passos de rosca e intervalo entre os as espiras
nas roscas. Para esse fim foram utilizados uma câmera digital SONY CYBERSHOT
H-9 com 8000000 de pixels, fixada em tripé fotográfico e escala de precisão
milimétrica. Os segmentos mensurados de cada implante foram calculados por
decomposição digital com auxílio do software Ulead PhotoImpact - 4.2
101
(Cannon/Japan) e catalogadas em sistema JPG pelo software Power Point -XP 2000
(Microsoft/USA) conforme metodologia descrita adiante.
4.1.3 Biomateriais
Os biomateriais utilizados seguiram um protocolo único em todos os seios
operados e durante todo o tempo considerado.
Enxerto Ósseo Autógeno (EOA): colhido sempre da região póstero-lateral
do corpo mandibular, na linha oblíqua externa, lateral às áreas de segundos molares
(região para-molar) e terceiros molares (região retro-molar). O enxerto era colhido
como cilindros por trefinas ou em pequenos blocos, ambos para serem particulados
(até 2003 - particulador Neodent/PR - Brasil) ou triturados (à partir de 2003 -
triturador Neodent/PR-Brasil). Protocolarmente eram colhidos o suficiente para
compor um mínimo de 50% da quantidade total necessária.
Hidroxiapatita Reabsorvível Sintética (HA) - foi utilizado em todos os seios
um mínimo de 25% e um máximo de 40% da quantidade total de biomateriais. Em
todos os casos o material escolhido foi o Osteogen (Osteogen HA Resorb, Impladent
Ltd, Holiswood/NY-USA). Como critério, se a quantidade de osso autógeno atingisse
60% da necessidade, o restante era completado com a HA e sempre um mínimo de
25% era utilizado (EOA não ultrapassava 80%). Quando o EOA era limitado a uma
quantidade de 50%, o restante era dividido 25% de HA e 25% FDBA (Life Net Tissue
Bank / USA).
Osso Mineralizado Congelado e Seco (FDBA) - foi utilizado apenas
quando o EOA limitou-se a 50% da mistura de biomateriais. Em todos os casos
102
utilizados, esse biomaterial foi proveniente do Banco de Ossos Life-Net (Life Net
Tissue Bank - USA).
Membrana de Colágeno-Todos os seios receberam externamente uma
membrana colágena de proteção (Colla-Cote, Zi mmer Dental, Integra Life Sciences
Corporation, NJ/USA). A mesma membrana foi a de eleição para o tratamento das
perfurações da membrana de Schneider de até 3 mm.
4.1.4 Equipamento para documentação digital
Todas as cirurgias foram documentadas de forma protocolar com registro
da parede lateral osteotomizada na ocasião da instalação dos implantes e da
mesma região após reparação óssea (cirurgia de segundo estágio). Os
equipamentos utilizados para os registros foram:
a) 1995 a 1997 - câmera fotográfica ótica Nikon modelo F-550 (medical),
otimizado por duplicador e lente Zennit /macro 90 mm acoplado a “ring
flash” Nikon - com procesador TTL e filtro Nikon densidade 3. As imagens
eram capturadas e processadas em películas diapositivas FUJI com ASA
100. Após reveladas as imagens foram digitalizadas por Scanner de
slides MINOLTA SCAN DUAL II - com resolução máxima e tamanhos de
5000 000 de pixels;
103
b) 1997 a 2001 - câmera fotográfica digital Sony Cyber-Shot modelo D-770
com ring-flash Vivitar automatizado, filtro Toshiba ND-5 acoplado à
sistema “close-up” de 2X - com resolução de impressão de 300 dpi e
tamanhos de aprox 2000 000 de pixels;
c) 2001 a 2004 - câmera fotográfica digital Sony Cyber-Shot modelo D-717
com ring-flash Vivitar automatizado, filtro Toshiba ND-6 acoplado à
sistema “close-up” de 4X - com resolução de impressão de 300 dpi e
tamanhos de aprox 5000 000 de pixels;
d) 2004 e 2005 - câmera fotográfica digital Sony Cyber-Shot modelo 828
com ring-flash Vivitar automatizado, filtro Toshiba ND-5 acoplado à
sistema “close-up” de 4X - com resolução de impressão de 300 dpi e
tamanhos de aproximadamente 8000000 de pixels.
Todas as imagens foram standartizadas e dimensionadas através do
software Ulead PhotoImpact - 4.2 (Cannon USA) e catalogadas pelo software
ACDSee 32 v2.3 em um computador portátil Toshiba Satellite processador Pentium
4 com 3.2GHZ / 15.4 WXGA.
4.1.5 Tomadas radiográficas
As imagens radiográficas intra-orais periapicais foram obtidas por
aparelho com 0,95KVA - 50/60HZ (Spectro 70X, Dabi Atlante, Ind Medico
Odontológica/BR) nas consultas de avaliação pelo operador e digitalizadas pelo
scanner MINOLTA SCAN DUAL II - com resolução máxima e tamanhos de 5000 000
de pixels.
104
4.2 Métodos
4.2.1 Protocolo cirúrgico adotado
4.2.1.1 Primeiro tempo cirúrgico
A técnica foi protocolar em todos os casos e rigorosamente de acordo
com a descrição do autor em 2001 (Manso, Velloso, 2001):
a) acesso e Descolamento da Membrana: após bloqueio anestésico tronco-
regional à niveis de tuberosidade alta e forames infra-orbitários acrescido
de bloqueio infiltrativo em região bucal e palatina da hemi-maxila em
tratamento, uma lâmina No15 (Medblade, Medgoldman/AM/BR) montada
em cabo circular (H&H Company, Ontário, CA-USA) foi utilizada para
proceder uma incisão de Newman com extensões que envolviam dois
elementos à mais que o espaço edêntulo considerado. Uma fresa
metálica delicada era então introduzida (1 a 2 mm) no rebordo edêntulo
da região sub-antral e realizado uma tomada radiográfica periapical que
serviu como parâmetro para o desenho da osteotomia o mais semelhante
possível com a forma do seio maxilar (referência intra-óssea trans-
cirúrgica). Para essa osteotomia utilizou-se uma fresa esférica N 8 ou 10
(ref H1.316.023 - Komet Brasseler Gmb H&Co, KG,Lemgo/Alemanha). A
porção mais inferior da osteotomia foi feita sempre 5 a 7 mm acima da
crista óssea mesmo que o assoalho do seio estivesse em níveis bem
abaixo (1 a 2 mm da crista). A osteotomia foi aprofundada delicadamente
até que aparecesse um aspecto azulado indicando grande proximidade
105
da membrana. O rompimento final da parede óssea foi procedido com o
auxílio de cinzéis delicados (H&H Co- Ontário, CA/USA) e pontas rombas
próprias para esse fim (Sinus Punch Handle 10-5126 - H&H Co- Ontário,
CA/USA). A janela era então deslocada de modo a ficar retida apenas
pela inserção da membrana de Schneider. A membrana foi descolada por
uma sucessão de curetas sinusais com tamanhos progressivos e
angulagens diversas (Sinnus Curettes - H&H Co /Ontário CA/USA) que
melhor atendessem à cada anatomia. Iniciou-se pela porção central e
inferior da janela criada, depois para posterior (porção distal) e finalmente
para anterior (porção mesial). Após relaxado toda parte inferior da janela,
iniciava-se o deslocamento da membrana para cima com descolamento
das porções laterais anterior e posterior do revestimento das osteotomias.
O limite medial desse deslocamento da janela osteotomizada era o
espaço mínimo para conter o diâmetro do implantes na angulagem
necessária para cada caso (de acordo com o guia cirúrgico). Como limite
superior, utilizou-se a referência do tamanho do implante pretendido não
ultrapassando a crista maxilo-malar;
b) fresagem e Instalação dos Implantes: após a janela deslocada nas
extensões pretendidas, passou-se para a fresagem e instalação dos
implantes. Para tal, foi utilizado um motor municiado com 02 micro-
motores distintos (Sistema DEA028 Control Unit/DEA 020 Torque
Controllers and Drill Controller DEA 030 - Nobel Biocare/Branemark
System/Goteborg/Sweden) sendo um para fresagem do leito ósseo e o
outro para uso de formadores de roscas e instalação dos implantes. A
fresagem iniciou com a perfuração central do leito, apenas à nível cortical,
106
através da broca 170XXL (Dentsply/Caulk/USA) em alta rotação, com
irrigação profusa de soro resfriado na área prevista pelo guia cirúrgico
para instalação dos implantes. Logo após, seguiu-se com a seqüência de
fresas preconizada pelo fabricante para o implante em uso conforme
especificado. Como modificação da seqüência clássica, foi protocolar a
substituição da última fresa preconizada nos sistemas fabricantes, pelo
formador de rosca do mesmo diâmetro daquela fresa sucumbida, e
seguida por ½ volta do formador de rosca com o diâmetro do implante
pretendido. Os implantes foram introduzidos sempre com o uso de contra-
ângulos e a parede lateral osteotomizada (janela óssea) era deslocada
concomitantemente com o auxílio de um descolador tecidual de Molt
modificado N 9 (H&H Company, Ontário - CA/USA) para evitar o contato
direto do ápice do implante em movimento rotacional com a membrana de
Schneider. Os implantes obrigatoriamente tiveram que mostrar-se
estáveis à pressão digital com a chave pelo operador nos aspectos látero-
mediais, antero-posteriores e verticais;
c) obtenção, preparo e inserção do enxerto composto: após bloqueio
anestésico tronco-regional à nível de língula e infiltrativo na região retro e
para molar da hemi-mandíbula eleita, uma incisão linear de
aproximadamente 10 mm de extensão foi executada cerca de 3 mm
abaixo do sulco gengival dos molares (em pacientes dentados) à nível da
linha oblíqua externa. A incisão foi seguida de dissecção e desinserção
das fibras musculares bucinadoras até ter-se acesso ao tecido ósseo.
Fresa trefina com 4.0 ou 5.0 mm de diâmetro (Komet Brasseler GmbH &
Co, KG, Lemgo/Alemanha) foram utilizadas, montadas em peça de mão
107
reta (Kavo do Brasil/ SC/BR) acoplada em motor para osteotomia (modelo
6100 -Steri Oss Dental Care Company/ Yorba Linda - CA/ USA) para
extração de 02,03 ou 04 cilindros de osso autógeno dependendo da
dimensão do edentulismo sub-antral em tratamento. Os cilindros foram
preparados com particulador ou triturador ósseo conforme já
especificado. O contingente de osso autógeno (EOA) foi colocado em um
recipiente e acrescido, sem misturar, à uma porção de hidroxiapatita (HA)
sintética (mínimo de 60%EOA + até 40% HA). Nos casos em que houve
necessidade de acréscimo de FDBA à mistura (quando o osso autógeno
consistia de 50% do total), a porção desse enxerto também era acrescido
no recipiente sem mistura-lo com os demais (60% EOA + 20% HA + 20%
FDBA).
Em situações onde havia necessidade de coleta de enxertos em blocos
para reconstruções de rebordos atrésicos na mesma cirurgia, os acessos eram mais
amplos e a coleta do enxerto foi procedida da seguinte forma:
Uma osteotomia superior (crista) foi realizada após ter sido procedido
marcações perfurantes que foram unidas com broca tronco-conica N700 (H
33.316010 Komet-Brasseler GmbH&Co,KG™,Lemgo/Alemanha) para peça de mão,
aprofundando até o rompimento cortical. A extensão ântero-posterior dessa
osteotomia foi ditada pela extensão da área edêntula que estava sendo reabilitada
em espessura no leito receptor. Em seguida, osteotomias laterais foram realizadas
anterior e posteriormente à osteotomia superior em direção à basilar da mandíbula,
na proporção da altura à ser reabilitada na área receptora. Finalmente, uma
osteotomia apical era procedida na parede lateral do corpo mandibular, próximo à
reagião basilar unindo-se às duas osteotomias laterais. Para essa osteotomia apical,
108
uma fresa diamantada “em roda”, montada em peça de mão, N19 (ref 818.104.050 -
Komet-Brasseler GmbH&Co,KG™, Lemgo/Alemanha) foi utilizada de forma que ela
ficasse o mais paralelo possivel à parede lateral da mandíbula e de tal forma que
penetrasse o suficiente para promover o rompimento da camada cortical dessa
região. O enxerto era então, extraído com auxílio de elevadores apicais retos
serrilhados (Elevator 104040-S - H&H Company - Ontário- CA/USA). Uma parte
desse enxerto era preparado e formatado para fixação no leito receptor atrésico
(enxerto em bloco córtico-esponjoso) e uma parte excedente era triturada ou
particulada para acréscimo na mistura que compunha o enxerto composto para o
seio maxilar conforme o protocolo já explicado.
Após preparado e disponibilizado as partes que compuseram o enxerto
composto, os mesmos foram inseridos no leito sinusal incrementalmente de forma
que o osso autógeno particulado puro ficava na intimidade do leito em contato direto
com o corpo dos implantes. À medida que o enxerto era inserido, as camadas mais
externas recebiam lentamente uma quantidade maior de HA ou HA/FDBA
(associado ao EOA) até que somente HA ficava presente nas camadas mais laterais.
109
Figura 11 - Paciente N29: Exemplo de sequencia cirúrgica quando o enxerto doado
associava a técnica em bloco cortico-esponjoso e trefina. A - Osteotomias superior, anterior e posterior; B- deslocamento do enxerto; C- osteotomia adicional por fresa trefina (aspecto circular); D- parte do enxerto em bloco foi triturado e a outra parte foi fixada com micro-parafuso para aumento do rebordo em espessura; E- enxerto particulado de osso autógeno à partir do bloco e do cilindro trefinado; F- suplemento com biomaterial em excesso (Osteogen); G- revestimento do enxerto por membrana de colágeno (Colla-Cote); H- síntese tecidual.
Revestimento do enxerto e síntese tecidual
Após todo biomaterial instalado, uma membrana de colágeno (Colla Cote
- Zimmer Dental, Integra Life Sciences Corporation, NJ/USA) era aplicada como
revestimento final, com o objetivo de isolar provisoriamente as partículas do
mucoperiósteo. A síntese tecidual foi procedida com pontos em “U” horizontal
(colchoeiro horizontal) e complementada por pontos isolados - fios de seda 3.0 e/ou
4.0 (Ethicon - Johnson & Johnson - SP/BR). Nas áreas interproximais a dentes
presentes, pontos colchoeiros verticais simples ou suspensos eram utilizados para
110
otimizar a manutenção vertical dos contornos cervicais desses dentes e suas
papilas.
111
Figura 12 - Seqüência passo a passo do tempo cirúrgico1 - hemi-maxila . Caso clínico - Paciente N 13 - lado direito. A- Aspecto
clinico pré-op B- radiografia periapical trans-operatório com instrumento metálico para localização e projeto da osteotomia. C- osteotomia estruturada. D- aspecto do cinzel delicado em função; E- Utilização do formador - rosca mais delicado 3.25 mm; F- Primeiro inmplante instalado. Fixando a janela osteotomizada; G,H- implantes instalados com o contra-ângulo; I- Acesso e remoção de enxerto autógeno com trefinas; J- Aspecto do osso autógeno puro dnetro da loja antes dos biomateriais; K- Revestimento do enxerto com membrana de colágeno; L- Sutura tecidual.
106
Protocolo Medicamentoso Adotado (Primeiro Tempo Cirúrgico)
Anestésico Local
Mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 - tubetes anestésicos
tronco-regionais e infiltrativos.
Ansiolítico
Diazepan 5 mg - 01 ou 02 comprimidos uma hora antes.
Midazolan 5 mg/ml (ampola de 3 ml) - ½ à 1 ml via IM trans-
operatoriamente.
Antibiótico
Clindamicina 300 mg - 1 comprimido de 06/06 horas por 14 dias iniciando
02 horas antes do procedimento.
Pacientes intolerantes ou com histórico negativo ao sal
Amoxacilina 500 mg com Acido Clavulânico 125 mg - 1 capsula de 6 em
06 horas por 2 semanas iniciando 2 horas antes do procedimento com dose
dobrada.
Antiinflamatório Não Esteroidal / Analgésicos Não Narcóticos
Paracetamol 500 mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias, iniciando
uma hora antes do procedimento.
107
Ibuprofeno 400 mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias após a
cirurgia.
Antiinflamatório Esteroidal
Dexametasona 4mg/ml - 2,5ml - Infiltração tecidual local periférica à área
operada 20 minutos antes do procedimento.
Dexametasona 4mg- 2 comprimidos 10:00 am do dia seguinte ao
procedimento + 1 comprimido 24 horas depois.
Anti-histamínico
Descongestionante Nasal:
Cloridrato de Nafazolina associado à maleato de mepiramina 0,5/0,5mg
(apresentação pediátrica) - 2 gotas em cada narina 02X ao dia (manhã e noite)
durante 20 dias iniciando no dia seguinte ao procedimento.
Colutório
Clorexidine 0,12% - enxágües leves 3X ao dia com 20 mls de solução por
20 dias iniciando 48 horas após o procedimento
Cuidados Físicos Especiais Recomendados após o Primeiro Tempo
Cirúrgico:
108
a) não falar por 48 horas;
b) alimentação líquida e pastosa, fria ou gelada, por 48 horas;
c) alimentação macia à partir do terceiro dia até 20 dias;
d) não ingerir alimentos crocantes e farináceos por 30 dias;
e) não assoar o nariz por 30 dias;
f) não fazer bochechos após a cirurgia e até 20 dias depois de removido
as suturas;
g) não fazer exercícios físicos por 20 dias;
h) não tomar sol direto por 30 dias;
i) não fumar por no mínimo 20 dias (ideal 60 dias).
4.2.1.2 Tempo de espera
Protocolarmente, um tempo mínimo de 11 meses foi aguardado para
integração e substituição aposicional de uma parte significativa do enxerto composto
utilizado de forma que pudesse atender às forças mastigatórias à serem solicitadas
pela região.
4.2.1.3 Segundo tempo cirúrgico
109
Após um bloqueio anestésico tronco-regional e infiltrativo local,
semelhante ao descrito para o primeiro tempo cirúrgico, uma incisão linear sobre a
crista, cerca de 2 mm mais palatinizada e biselada na direção palato-bucal era
realizada de forma à expor os parafusos de cobertura dos implantes instalados. Uma
dissecção apical era conduzida em direção aos tecidos bucais (vestibulares) de
forma à manter um tecido conjuntivo subjacente, inserido no periósteo dos 4 a 6
primeiros milímetros dos implantes (próximo às suas porções cervicais) visando não
desnudar o tecido ósseo circunjacente aos pescoços dos implantes. Logo acima, na
área correspondente à osteotomia da janela óssea promovida no primeiro tempo
cirúrgico, a incisão era aprofundada de forma à se tornar de espessura total, para
que a área pudesse ser visualizada a assim diagnosticada externamente quanto ao
potencial reparador. Os parafusos de cobertura eram removidos, cicatrizadores com
5 mm de diâmetro e 4 mm de altura eram instalados em acordo com o fabricante. A
síntese tecidual era procedida com fios de seda 3.0 e/ou 4.0 priorizando-se a função
e a estética tecidual da região (quando envolvida). Pontos suspensórios eram dados
de forma a manter um leve recobrimento parcial das cápsulas de cicatrização.
Protocolo Medicamentoso Adotado (Segundo Tempo Cirúrgico)
Anestésico local
Mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 - tubetes anestésicos
tronco-regionais e infiltrativos
Ansiolítico: Diazepan 5mg- 1 ou 2 comprimidos uma hora antes
110
Antibiótico: Amoxacilina 500mg - 1 cápsula de 6 em 6 horas por 7 dias
iniciando 2 horas antes do procedimento com dose dobrada.
Pacientes com histórico de hipersensibilidade à penicilinas
Azitromicina 500mg - 1 cápsula à cada 24 horas por 5 dias iniciando 2
horas antes do procedimento.
Antiinflamatório Não Esteroidal / Analgésicos Não Narcóticos:
Paracetamol 500mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias, iniciando
uma hora antes do procedimento.
Ibuprofeno 400mg - 1 comprimido de 6 em 6 horas por 5 dias após o
procedimento.
Colutório
Clorexidine 0,12% - enxágües leves 3X ao dia com 20 mls de solução por
15 dias iniciando 48 horas após o procedimento.
4.2.2 Reabilitação protética
A reabilitação protética foi iniciada após um período mínimo de 04 à 06
semanas após o segundo tempo cirúrgico. Os pacientes submetidos à reabilitação
protética cimentada, eram moldados por transferentes diretamente aplicados sobre a
111
plataforma protética dos implantes e munhões (abutments) para próteses
cimentadas em titânio eram fresados para receberem uma sobre-estrutura protética
em métalo-cerâmica. Ao final, esses munhões foram instalados sobre as plataformas
protéticas dos implantes com um torque mínimo de 32N e as próteses eram
mantidas por cimentos provisórios (DYCAL- Dentsply-RJ/BR) diluído em vaselina
pastosa 1:1. Aqueles submetidos à reabilitação protética parafusada, receberam
inicialmente pilares intermediários cônicos torqueados à 32N e foram moldados por
transferentes que reproduziam as duas partes (implante + intermediário) de modo
que a supra-estrutura métalo-plástica ou métalo-cerâmica repousava sobre esses
pilares antes de receberem os micro-parafusos de fixação retidos à um torque
máximo de 10 ou 15N.
4.2.3 Registros, avaliação clínica e imaginológica de acompanhamento
Os implantes foram avaliados clinica e radiograficamente para
identificação de seu estado funcional assim como seu desempenho no sistema
estomatognático apurando-se saúde perimplantar clínica, ausência/presença de dor
à mastigação, ausência/presença de sensibilidade tátil ao toque digital e
perimplantar e estabilidade radiográfica do osso perimplantar através de tomada
radiográfica periapical pela técnica da bissetriz. Paralelamente, todos os pacientes
da amostra que foram submetidos à reconstrução total da maxila atrófica foram
submetidos ao exame tomográfico computadorizado padronizado para verificação do
comportamento sinusal frente ao estímulo mastigatório.
Para fidelidade de resultados conclusivos somente foram incluídos nesse
estudo os pacientes que no referido período já se encontravam com pelo menos 06
112
meses de carregamento funcional dos implantes através do uso de próteses fixas,
excluindo-se da análise, com a devida justificativa, aqueles que porventura não
tenham evoluído terapeuticamente para esse critério.
Dentre os dados coletados incluiu-se:
a) registros
− empresa fabricante do implante;
− dimensões do implante;
− idade e sexo do paciente;
− número de implantes instalados no seio maxilar;
− superfície do implante (Nobelbiocare HA, Nobelbiocare TiUnit ou 3i
Ósseotite).
b) clinico
− tempo do implante instalado (no momento do exame);
− tipo de prótese em uso (natureza de fixação e material);
− ausência/presença de sintomatologia álgica ou desconforto;
− ausência ou presença de sangramento ou exudações.
c) radiográfico
− estabilidade e saúde perimplantar;
113
− pesquisa da saúde sinusal pela densidade e transparência
(Radiografias Panorâmicas);
− perda óssea marginal pela localização da crista óssea perimplantar
(medida pelas espiras de cada implante).
Para esse propósito, os implantes utilizados nos pacientes incluídos na
amostra, foram previamente mapeados computadorizadamente (fator de precisão
0,5 mm) através da seguinte metodologia:
Implantes originais das empresas fabricantes, idênticos aos utilizados,
foram submetidos à digitalização fotográfica com escala milimétrica. Uma câmera
Sony modelo Cybershot 810 com 8000000 de pixels, acoplada à flash circular
Vivitar, otimizada por uma lente “close-up” Toshiba 4X e filtro Nikon 5D foi mantida
em ângulo de 90º com o corpo fixado do implante ao lado de uma escala milimétrica.
As imagens obtidas foram fracionadas pelo software Ulead PhotoImpact -
4.2 (Cannon USA) que duplicou cada segmento à ser mensurado.
Os segmentos foram transportados para a escala milimétrica da própria
imagem (obtida na digitalização) e suas mensurações foram registradas.
114
Figura 13 - Exemplo da caracterização do implante NobelBiocare MKIII -
3,75 mm de diâmetro. A- digitalização do implante; B- segmentação com duplicação na escala milimétrica; C- ampliação para cálculo do intervalo entre espiras.
115
Figura 14 - Comparação das mensurações dos implantes Nobel Biocare / Steri Oss
System de 3,8 mm e 5,0 mm de diâmetros. Os valores são idênticos exceto na altura dos hexágonos.
116
Tabela 6 - Mensurações segmentadas obtidas por implante utilizado MKIII - Nobel Branemark System; ST= Nobel/SteriOss; 3i= Implant Innovation.
MENSURAÇÃO DOS IMPLANTES (mm)
IMPLANTE HEX COLAR PESCOÇO INTERVALO
MKIII 3.75 0,7 0,7 1,0 0,60
ST 3.8 0,7 1,0 1,0 0,66
ST 5.0 1,0 1,0 1,0 0,66
ST 3.25 1,0 1,0 1,0 0,66
3i 3.75 0,7 0,7 1,0 0,60
Tomografia computadorizada
Uma parte dos pacientes da amostra foi avaliada por esse tipo de exame
para checar a correspondência entre a sintomatologia clínica de sucesso com a
tomográfica computadorizada de precisão. Alguns pacientes foram tomografados
com cortes faciais coronais visando especificamente a qualidade dos tecidos
componentes dos seios da face de forma abrangente TC de seios da face). Outros,
foram submetidos à análise milimétrica do comportamento volumétrico dos enxertos
após longos períodos de função mastigatória. Nesses exames pôde-se obter;
a) - diagnóstico médico da avaliação tomográfica sinusal;
b) - o limite vertical do enxerto em relação ao implante;
c) - avaliação da homogeneidade do enxerto em função.
Os dados colhidos foram armazenados, as imagens radiográficas e
tomográficas foram digitalizadas e submetidas à uma análise crítica determinando-se
estatisticamente taxas de sobrevivência e inter-relações de funcionalidade da técnica
e os materiais utilizados.
117
As falências de implantes encontradas foram analisadas e classificadas
pelo:
a) momento da ocorrência:
- PC- pré-carga, desde a instalação até antes de ser submetido a carga
mastigatória direta;
- C1- no primeiro ano de função;
- C2- do segundo ano de função em diante.
b) provável etiologia:
- Infecção;
- carga inadequada;
- baixa ósseointegração.
c) nível ósseo na crista ao redor do pescoço do implante:
- todos os implantes foram avaliados radiográficamente e um
diagnóstico do estado de manutenção do nível ósseo ao redor da
porção cervical de cada um deles foi estabelecido. Cada implante foi
analisado individualmente por uma radiografia periapical sempre de
forma à permitir a visualização e distinção das espiras. Assim o
diagnóstico ocorreu de acordo com a seguinte classificação de perda
óssea cervical: nível 0 (zero) - nível ósseo na base do colar cervical
polido; nível 1 - nível ósseo na base do pescoço porém a primeira
espira encontrava-se coberta por tecido ósseo; nível 2 - nível ósseo
118
abaixo do limite da primeira espira. A quantidade de espiras sem
cobertura de tecido ósseo foi caracterizada por um número adicional
ao lado do “2” (Ex: 2.1; 2.2;... que representam respectivamente perda
óssea nível 2 com 01 espira extra-óssea; ou 02 espiras extra-óssea e
assim sucessivamente).
Os resultados foram agrupados em tabelas e um estudo estatístico
(método exato de Fisher com nível de significância em 5%) foi aplicado para
identificação de aspectos conclusivos.
Registros Fotográficos Digitais
Todas as cirurgias foram documentadas e catalogadas com imagens
fotográficas digitalizadas conforme equipamentos já especificados. Protocolarmente,
os seguintes momentos foram registrados:
a) aspecto clínico pré-operatório;
b) aspecto trans-opertório (primeiro tempo cirúrgico) imediatamente após a
abertura da janela osteotomizada (na parede lateral da maxila);
c) aspecto clínico da área cicatrizada antes do 2 tempo cirúrgico com
identificação de cada implante que porventura tenha ficado com o
parafuso de cobertura exposto na cavidade oral;
d) aspecto clínico trans-operatório (segundo tempo cirúrgico) da janela
osteotomizada, após 11 meses de pós-operatório, com um diagnóstico
macroscópico da reparação óssea.
119
120
5 RESULTADOS
5.1 Análise crítica da amostra
Os 45 pacientes consecutivamente operados representaram 57 seios e
um total de 160 implantes instalados acompanhados por um período medio de
61.7meses (mínimo de 20 e um máximo de 132 meses). A amostra consistiu de 16
homens (35.5%) e 29 mulheres (64.4%), em uma idade média de 54,6 anos (mínimo
de 26 e máximo de 80anos). Desses, 20% eram fumantes (N= 09) e 80% não
fumantes (N=36). Todos puderam ser avaliados desde a instalação dos implantes
com o reposicionamento vertical dos seios maxilares (primeiro tempo cirúrgico) até a
reabertura 11 meses depois (segundo tempo cirúrgico); remoção de suturas e
checagem de ósseointegração clinica inicial.
Tabela 7 - Os dados demográficos incluindo gênero, idade e o habito de fumar estão sumarizados.
DEMOGRAFIA DOS PACIENTES
CARACTERISTICA QUANTIDADE
SEXO Masc 16 (35.5%) Fem 29 (64.4%) FUMO Fumantes 10 (22.2%) Não Fumantes 35 (77.7%) IDADES (anos) 20-30 01 (2.2%) 30-40 02 (4.4%) 40-50 12 (26.6%) 50-60 17 (37.7%) 60-70 08 (17.7%) 70-80 05 (11.1%) MEDIA 54.6 ( min=26 e max=80)
121
Entretanto, apenas 44 pacientes puderam ser avaliados com continuação
nos protocolos restauradores uma vez que 01 paciente (paciente nº 16) foi
considerado como tendo abandonado o tratamento por negligência aos recursos
preconizados. Esse paciente (sexo masculino, não fumante e com 45 anos de idade)
foi atendido 2,5 anos depois do primeiro tempo cirúrgico (cerca de 1,5 anos após a
instalação dos cicatrizadores) utilizando uma prótese acrílica provisória cimentada
irresponsavelmente sobre as cápsulas cicatrizadoras. Os implantes foram avaliados
pelo cirurgião na ocasião e considerados clinicamente estáveis e ósseointegrados.
Apesar de não haver sinais clínicos ou radiográficos deletérios de insucesso, os
resultados para as análises longitudinais foram desprezados da amostra.
Assim a análise foi realizada em 02 fases distintas do tratamento:
a) fase I - análise clínica/radiográfica inicial dos implantes, seios e enxertos.
Desempenho da técnica cirúrgica com respeito à viabilidade de
estabilidade primária dos implantes (durante a cirurgia de instalação),
infecção sinusal pós operatória, desempenho radiográfico inicial do
enxerto e alcance da ósseointegração clinica inicial verificada no segundo
tempo cirúrgico através da resistência ao acoplamento das cápsulas
cicatrizadoras sob torqueamento de 10 à 15 N. Nesse último aspecto, uma
reavaliação clínica até 30 dias depois foi realizada para alta cirúrgica e
início dos protocolos para reabilitação protética.
122
Tabela 8 - Fase II: Análise clínica / radiográfica longitudinal dos implantes, seios e enxertos. Desempenho da terapia após instituído o protocolo reabilitador protético.
AMOSTRA
ASPECTO FASE I FASE II
Pacientes 45 44
Seios 57 56
Implantes 160 154
5.2 Resultados fase I
Todos os pacientes obtiveram êxito nos objetivos das cirurgias. Apenas
foram contabilizados os implantes que efetivamente se encontravam nas regiões
sub-antrais, desprezando-se do quantitativo àqueles que se localizaram em osso
nativo anterior ao seio mesmo que presente nas reabilitações. 160 implantes foram
instalados com estabilidade primária que variou de 10 à 35N e puderam receber os
enxertos de forma satisfatória. Uma paciente (paciente nº 44) evoluiu na 2ª semana
pós -operatória com um quadro de infecção de porte moderado e foi identificado
como enfizema tecidual por esforço. Foi tratada medicamentosamente através da
extensão do uso do antibiótico por mais uma semana e um debridamento tecidual foi
procedido após completado 15 dias de operada para facilitar a reacomodação
conjuntiva nas camadas mais superficiais do retalho. O enxerto foi mantido intacto e
os tecidos não foram penetrados na intimidade.
Cinco dos 57 seios operados (8,77% da amostra), tiveram suas
membranas perfuradas e foram tratadas com o uso de membranas colágenas
conforme especificado anteriormente. As reparações promovidas viabilizaram a
123
continuidade do procedimento cirúrgico com êxito na retenção dos enxertos em
todos os casos, 37 implantes de 18 pacientes estavam expostos na avaliação pré-
operatória para a cirurgia de 2º estágio (reabertura) e não apresentaram mobilidade
apesar do grande risco para tal. Os 37 implantes em 18 pacientes representaram
respectivamente 25% do total de implantes e 41% do total de pacientes da amostra
nesse aspecto, pois 2 pacientes (total de 6 implantes) não foram registrados quanto
à exposição dos parafusos de cobertura.
No segundo tempo cirúrgico, todos os implantes encontraram-se
satisfatoriamente ósseointegrados. A análise diagnóstica inicial foi feita pelo
desacoplamento dos parafusos de cobertura e acoplamento das cápsulas
cicatrizadoras com torqueamento de 15 a 20 N. Em diversos casos, a reabertura foi
acompanhada de osteoplastia, pois havia tecido ósseo neoformado sobre os
parafusos de cobertura, impedindo suas remoções.
Todos os seios, exceto um, apresentaram nítido aspecto de reparação
óssea da parede lateral da maxila que recebeu a osteotomia na forma de “janela” de
acesso à membrana de Schneider no primeiro tempo cirúrgico. A inspeção foi feita
visualmente durante descolamento de retalho de espessura total nessa região para
esse fim. Um paciente (paciente nº 21), com 80 anos de idade, sexo masculino e
não fumante, apresentou falha parcial na porção superior e posterior da área
submetida à osteotomia e recebeu complemento de biomaterial puro durante o
procedimento. Como dado sistêmico relevante, tratou-se do indivíduo mais idoso da
amostra e foi submetido à um tratamento de quimioterapia e radioterapia para um
câncer de próstata diagnosticado no período de ósseointegração. Como
conseqüência, o segundo estágio de reabertura dos implantes só ocorreu após 20
meses do primeiro tempo cirúrgico. Este paciente foi submetido à reconstrução
124
bilateral com 3 implantes simultâneos em cada seio maxilar, ambos portadores das
mesmas condições anatômicas (SA-4). As cápsulas de cicatrização foram instaladas
normalmente, os implantes encontraram-se estáveis e ósseointegrados ao exame
clinico e a reabilitação protética ocorreu sem intercorrências tendo apresentado-se
bem sucedido na avaliação longitudinal de 42 meses com índices de níveis ósseos
cervicais perimplantares “0” para os 06 implantes (3 de cada lado). O mesmo
paciente apresentou, na ocasião da reabertura, reparação completa do seio contra-
lateral (direito) que por coincidência foi o único seio da amostra que teve sua parede
lateral após osteotomizada, “extraída” involuntariamente pelo cirurgião. Esse lado
(contra-lateral) foi completamente preenchido pelo enxerto composto, sem a
“eversão” habitual da tábua óssea vestibular osteotomizada para formar a base do
novo soalho e apresentou, paradoxalmente, reparação óssea ideal (figura 15).
Figura 15 - Paciente N 21. Aspectos reparadores das paredes laterais direita e esquerda
durante o segundo tempo cirúrgico. A- Osteotomia lado direito onde houve perda completa da porção osteotomizada no primeiro tempo cirúrgico. B- Osteotomia do lado esquerdo com a parede lateral “evertida”para formar o novo soalho sinusal; C- Parede Lateral do lado direito completamente reparada durante o
125
segundo tempo cirúrgico; D- Defeito na reparação óssea do lado esquerdo também no segundo tempo cirúrgico.
5.2.1 Perfuração da membrana Schneider
Dos 57 seios maxilares operados, 5 (8,77%) seios em cinco pacientes
foram vítimas de perfuração da membrana de Schneider. Todas as perfurações
foram bem reparadas pelo protocolo descrito com tapizamento de membranas
colágenas e evoluíram satisfatoriamente nos períodos pós-operatórios. Os implantes
correlatos à esses seios maxilares apresentaram-se ósseointegrados na ocasião da
reabertura e responderam satisfatoriamente ao carregamento funcional (protético).
5.2.2 Exposição de parafuso de cobertura durante o período de
ósseointegração
Dos 45 pacientes (160 implantes) estudados, 43 (148 implantes) puderam
ser analisados quanto à exposição dos parafusos de cobertura, pois dois pacientes
tiveram seus registros fotográficos dessa etapa um tanto duvidosos e preferiu-se
desconsidera-los para esse fim. Desses, 18 pacientes (25%) portadores de 36
implantes (24,3%) evoluiram com exposição precoce dos parafusos de cobertura.
Tabela 9 - Os resultados sumarizados da análise na Fase I da terapia. ANÁLISE FASE I
ASPECTO AMOSTRA ANALISADOS ENCONTRADO PERCENTUAL paciente com exposição precoce de implante 45 43 18 25% implante exposto precocemente 160 148 36 24.3% falencia na ósseointegração - 2o estágio 160 160 0 0 infecção 57 57 1 1.75% perda do enxerto 57 57 0 0
126
falha no reparo externo da parede 57 57 1 1.75% perfuração de membrana 57 57 5 8.77%
5.3 Resultados fase II
Nesta fase, 154 implantes instalados em 55 seios maxilares de 44
pacientes (idade media de 54,5 anos), foram acompanhados por um tempo médio
de 62,92 meses (mínimo de 20 e máximo de 132 meses) após a alta cirúrgica para
receberem o protocolo de procedimentos restauradores. Um implante de um
paciente (paciente nº 20) faliu durante a etapa protética quando o protesista foi
proceder o torqueamento final do abutment antes da instalação da prótese definitiva.
Este paciente, (sexo masculino, fumante e sem perfuração de membrana) era
portador de um total de 3 implantes consecutivos (regiões 25,26 e 27) nas mesmas
condições sub-antrais (SA-4). Apesar da quantidade satisfatória de osso
remanescente na área do implante perdido, o paciente preferiu não proceder a
reimplantação pela ausência de antagonista direto. Os outros dois implantes
permaneceram estáveis com excelente comportamento perimplantar (índice
perimplantar região 24= 2.1 e 25=0) após a reabilitação protética métalo-cerâmica e
análise clínica / radiográfica de 30 meses (figura 16).
127
Figura 16 - Paciente N 20. Perda do implante 26. A- radiografia periapical pré-operatória, B-
aspecto trans-operatório da janela óssea osteotomizada; C- aspecto da qualidade óssea no 2º tempo cirúrgico após 14 meses; D- radiografia controle com 14 meses no dia da reabertura; E- aspecto radiográfico 02 meses após a perda do implante durante os procedimentos protéticos com presença satisfatória de tecido ósseo para reimplantação. F- aspecto radiográfico com 2,5 anos de acompanhamento em uso da prótese métalo-cerâmica; G- Aspecto clinico com 2,5 anos (30 meses)
Todos os demais implantes evoluíram para o carregamento funcional pelo
protocolo protético estabelecido e puderam ser avaliados nos aspectos definidos da
pesquisa. Os dados coletados estão sumarizados na tabela 10.
128
Tabela 10 - N=numero do paciente na amostra; NIOIs= quantitativo de implantes instalados, TOp= tempo de operado desde a cirurgia tempo I; EDT= tipo de edentulismo (P=parcial e T=total); TC= tomografia computadorizada continua
DADOS GERAIS DA AMOSTRA DE PACIENTES
N NOME IDADE SEX NIOIs TOp SUPERF REGIÃO EDT TC STATUS
1 AB 68 F 3 23 HA 24,25,26 P OK
2 AMSF 49 F 3 24 MTX-TU 24,25,26 P X OK
3 AMPGO 67 M 3 22 MTX-OT 24,25,26 T OK
3 AMPGO M 3 20 MTX-OT 14,15,16 T OK
4 A MMJ 55 M 3 26 HA 14,15,16 P OK
5 A 52 F 3 84 HA 24,25,26 P OK
6 BC 60 F 1 60 HA 26 U OK
7 CNR 56 F 3 48 HA 14,15,16 T X OK
7 CNR F 3 48 HA 24,25,26 T X OK
8 CAF 46 F 3 78 HA 14,15,16 P OK
9 DLMS 72 F 2 60 HA 15,16 P OK
10 DSR 44 F 3 72 HA 14,15,16 P OK
11 EAM 66 F 4 60 HA 13,14,15,16 T X OK
11 EAM F 4 60 HA 24,25,26,27 T X OK
12 EPS 65 F 2 72 HA 26,27 P X OK
13 EPS 26 F 3 84 HA 14,15,16 T X OK
13 EPS F 3 80 HA 24,25,26 T X OK
14 EM 59 F 3 24 MTX-TU 25,26,27 T OK
15 FR 53 M 3 27 MTX-TU 25,26,27 P OK
16 F 58 M 3 30 HA 24,25,26 T NAO
16 F M 3 30 HA 14,15,16 T NAO
17 GB 73 M 2 78 HA 15,16 P OK
18 JM 58 F 2 132 HA 25,26 P X OK
19 JDBF 43 F 2 90 HA 14,15 P OK
20 JEAS 47 M 3 36 2MTX-OT/1HA 24,25,26 P -1
21 JMB 80 M 3 42 HA 14,15,16 P OK
21 JMB M 3 42 HA 24,25,26 P OK
22 JRF 49 M 4 72 HA 14,15,16,17 T X -2
23 JCSC 64 F 3 96 HA 24,25,26 P OK
24 LMTGC 71 F 2 54 HA 26,27 P OK
25 LB 56 F 3 72 HA 15,16,17 P OK
26 LAN 37 M 3 38 MTX-TU 14,15,16 T OK
27 LCSC 55 M 1 80 HA 26 U OK
28 MAO 52 F 3 54 HA 14,15,16 P OK
129
Tabela 10 - N=numero do paciente na amostra; NIOIs= quantitativo de implantes instalados, TOp= tempo de operado desde a cirurgia tempo I; EDT= tipo de edentulismo (P=parcial e T=total); TC= tomografia computadorizada conclusão
DADOS GERAIS DA AMOSTRA DE PACIENTES
N NOME IDADE SEX NIOIs TOp SUPERF REGIÃO EDT TC STATUS
29 MSPS 42 F 2 84 HA 25,26 T X OK
29 MSPS F 2 82 HA 15,16 T X OK
30 MYC 57 F 2 120 HA 24,25 P OK
31 MAH 55 M 3 60 HA 14,15,16 P X OK
32 MTM 43 F 2 24 HA 25,26 P OK
33 ML 58 F 2 90 HA 25,26 P OK
34 PB 47 F 2 38 HA 25,26 P OK
35 PR M 3 84 HA 14,15,16 T OK
35 PR M 3 78 HA 24,25,26 T OK
36 PL 72 M 3 48 HA 14,15,16 P OK
37 RDD 51 F 4 96 HA 14,15,16,17 P X OK
38 SMP 49 F 2 129 HA 15,16 T OK
39 SMPD 50 F 4 84 HA 24,25,26,27 T OK
39 SMPD F 4 82 HA 14,15,16,17 T OK
40 SB 56 M 3 24 MTX-TU 25,26,27 P OK
41 SO 47 M 3 72 HA 24,25,26 P OK
42 TP 32 F 3 96 HA 14,15,16 P OK
42 TP 37 F 3 42 HA 23,24,25 P OK
43 VL 62 F 3 42 HA 24,25,26 P OK
43 VL F 3 36 HA 14,15,16 P OK
44 VLPN 54 F 3 60 HA 14,16,17 P X OK
45 WN 64 M 3 72 HA 23,24,25 T X OK
45 WN M 3 66 HA 13,15,16 T X OK
MEDIA 54.6 T=160 M=61.7
5.3.1 Comportamento do nível ósseo perimplantar
O nível ósseo perimplantar foi analisado conforme o protocolo
estabelecido. A análise se deu pelo exame radiográfico periapical e a relação da
anatomia do implante com a crista óssea perimplantar (cervical). Os índices
utilizados variaram em “0”; “1”, e “2”. Respectivamente representaram: osso à nível
do colar cervical (perda óssea desprezível em relação ao nível inicial); osso à nível
130
da base do pescoço (perda de até 1 mm em relação ao nível inicial) e perda com
exposição de espira,ou seja, ao menos uma rosca encontrou-se radiograficamente
fora do tecido ósseo (perda de 1.6 mm em diante). Neste último nível, a quantidade
de roscas do implante que apareciam acima do nível ósseo foi contabilizado como
um dígito anexo ao número “2”. Ou seja, se 01 rosca encontrava-se acima do nível
ósseo classificou-se como “2.1”, se 02 roscas encontravam-se nessa situação sua
classificação era “2.2”, se eram três classificou-se como “2.3”e assim
sucessivamente. Um paradoxo entre os índices e uma quantidade de mm foi traçado
pelo simples somatório dos valores mensurados na caracterização dos diversos
implantes. De uma forma geral unificamos os valores em:
a) índice 0= 0 mm de perda;
b) índice 1= 1 mm de perda;
c) índice 2.1= 1.6 mm de perda;
d) índice 2.2= 2.2 mm de perda;
e) índice 2.3= 2.8 mm de perda;
f) índice 2.4= 3.4 mm de perda;
g) índice 2.5= 4.0 mm de perda.
O cálculo dos índices da série “2” se deu pelo acréscimo de 0,6 mm como
incremento de cada espira identificada como acima do nível ósseo.
Os implantes foram analisados individualmente e confrontados com os
aspectos:
131
a) exposição precoce do parafuso oclusor durante o período de
ósseointegração;
b) fumo;
c) falência de implante.
Os índices identificados como “0” e “1” foram considerados normalidade
completa e alta estabilidade da crista óssea perimplantar. Os índices classificados
como “2.1” também foram considerados como normais com estabilidade da crista
óssea dentro dos padrões esperados para o primeiro ano de função. Os implantes
com índices de “2.2”em diante, foram adicionalmente analisados radiograficamente
no período “pré-carregamento” e identificado seu índice naquela ocasião. O valor
encontrado foi subtraído do índice da avaliação final para obtermos um real
comportamento frente às cargas mastigatórias. Dessa forma um implante que
porventura tenha perdido osso cervical durante seu período de ósseointegração,
seja pelo trauma cirúrgico no primeiro tempo ou por ter se mantido com parafuso de
cobertura exposto, caso seu índice inicial (antes de ser submetido à carga funcional)
tenha sido semelhante ao da avaliação longitudinal isso representou uma
estabilidade compatível com os níveis de normalidade. Somente as variações de 3
unidades em diante foram consideradas um comportamento insatisfatório e não
enquadrável nos critérios consensuais de sucesso longitudinal estabelecidos por
Albrektsson et al. (1986).
A tabela 11 apresenta a coleta de dados como resultado dessa avaliação.
Dos 154 implantes avaliados, 129 obtiveram índices “0” e “1” (83,7%)
enquanto 25 implantes obtiveram índices “2” (16,2%). Desses, 11 (7,1%) obtiveram
132
índice 2.1 (1 rosca extra-óssea); 6 (3,8%) obtiveram 2.2 (2 roscas extra-óssea); 3
(1,9%) obtiveram o índice 2.3 (3 roscas extra-óssea); 3 (1,9%) com índice 2.4 (4
roscas extra-óssea) e 2 (1,2%) implantes obtiveram índice 2.5 (05 roscas extra-
óssea). Apenas cinco implantes (3,2%) em um total de três pacientes, obtiveram
uma diferença de mais de três pontos nos índices comparados com os níveis pré-
carregamento e foram analisados em seus históricos:
a) primeiro paciente (No 1) - sexo feminino, 68 anos de idade, não
fumante, sem perfuração de membrana. Portadora de 3 implantes do
total da pesquisa, com abordagem unilateral (1 seio) regiões 24,25 e
26. O implante 24 involuiu do índice “0” para “2.2” e constituiu um dos
cinco implantes dessa análise. Os demais implantes obtiveram os
seguintes índices: região 25 de 2.1 para 2.4; e região 26 se manteve
com “0”. Não houve exposição precoce dos implantes envolvidos.
Como dado relevante, a paciente se manteve com a prótese provisória
acrílica sem ferulização metálica interna durante todo o tempo até a
análise longitudinal de 23 meses, negligenciando a indicação de
substituição por prótese fixa métalo-cerâmica HA mais de 18 meses. O
clínico foi orientado e esclarecido dos riscos;
b) segundo Paciente (No 7) - sexo feminino, 56 anos de idade, não
fumante, sem perfuração de membrana. Portadora de 06 implantes do
total da pesquisa, com abordagem bilateral (2 seios) regiões 14, 15, 16
e 24, 25, 26. Os implantes 14 e 24 involuiram respectivamente dos
índices “0” para “2.5” e “0” para “2.2” e constituíram mais 2 dos 5
implantes dessa análise. Os implantes 15 e 25 involuiram de “0” para
“2.1” e os 16 e 26 permaneceram com “0”. Em seu histórico não houve
133
nenhum fator relevante a ser considerado e não houve exposição
precoce dos implantes envolvidos. A análise longitudinal ocorreu aos
48 meses;
c) terceiro paciente (No 22) - sexo masculino, 48 anos de idade, não
fumante, sem perfuração de membrana. Portador de 4 implantes do
total da pesquisa com abordagem unilateral (1 seio) regiões 14, 15, 16,
17. Os implantes 14 e 17 involuiram respectivamente dos índices “0”
para “2.4” e “0” para “2.3” e consistiram os 2 últimos dos 5 implantes
dessa análise. Como dado relevante, os 4 implantes tiveram seus
parafusos de cobertura expostos precocemente durante o período de
ósseointegração, e os outros dois implantes (regiões 15 e 16) foram
perdidos por evolução de um quadro tardio de perimplantite. Ambos os
implantes perdidos iniciaram com um índice de 2.1 mm e involuiram
para a explantação após 5 anos. O quadro de perimplantite atingiu os
implantes 14 e 17 e seu tratamento cirúrgico contribuiu para a
involução dos índices dos referidos implantes. Uma análise detalhada
desse paciente é apresentada mais adiante na análise das falências.
134
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua
ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA
PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)
NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2
1 24 ROSQ 3.25x16 HA NAO 23 0 2.2
1 25 ROSQ 3.8X16 HA SIM 23 2,1 2.4
1 26 ROSQ 3.8X14 HA SIM 23 0 0
2 24 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 24 0 0
2 25 ROSQ 3.8X14 HA SIM 24 0 0
2 26 ROSQ 3.25X10 MTX-TU NAO 24 0 0
3 14 ROSQ 3.8X12 HA NAO 22 0 0
3 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 22 0 0
3 16 ROSQ 3.75X10 MTX-OT NAO 22 0 0
3 24 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 20 0 0
3 25 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 20 0 0
3 26 ROSQ 3.75X10 MTX-OT NAO 20 0 0
4 14 ROSQ 3.8X16 HA NAO 26 0 0
4 15 ROSQ 3.8X14 HA SIM 26 0 0
4 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 26 0 0
5 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 84 0 1
5 25 ROSQ 3.25X12 HA NAO 84 0 1
5 26 ROSQ 3.8X12 HA SIM 84 0 1
6 26 ROSQ 5.0X12 HA NAO 60 0 0
7 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 48 0 2,5
7 15 ROSQ 3.8X14 HA NAO 48 0 2,1
7 16 ROSQ 4.5X12 HA NAO 48 0 0
7 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 48 0 2,2
7 25 ROSQ 3.8X14 HA NAO 48 0 2,1
7 26 ROSQ 3.8X10 HA NAO 48 0 0
8 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 78 0 0
8 15 ROSQ 3.25X14 HA NAO 78 0 0
8 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 78 0 0
9 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 38 0 0
9 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 38 0 1
10 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 72 0 0
10 15 ROSQ 3.25X14 HA NAO 72 0 0
10 16 ROSQ 3.25X12 HA NAO 72 0 2,1
11 13 ROSQ 3.25X16 HA NAO 60 0 0
11 14 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 0 0
11 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 0 0
11 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 0 0
11 24 ROSQ 3.25X12 HA NAO 60 0 0
135
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira,sucessivamente ...) continua
ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA
PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)
NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2
11 25 ROSQ 3.25X14 HA NAO 60 0 0
11 26 ROSQ 3.8X14 HA NAO 60 0 0
12 27 ROSQ 3.8X12 HA NAO 72 0 0
13 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 84 1 2.1
13 15 ROSQ 3.8X14 HA SIM 84 1 2.1
13 16 ROSQ 3.8X14 HA SIM 84 1 2.1
13 24 ROSQ 3.8X14 HA NAO 80 0 0
13 25 ROSQ 3.8X12 HA SIM 80 1 1
13 26 ROSQ 3.8X12 HA SIM 80 0 0
14 25 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 10 0 0
14 26 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 10 0 0
14 27 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 10 0 0
15 25 ROSQ 3.75X13 MTX-TU NAO 27 0 0
15 26 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 27 0 0
15 27 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU NAO 27 0 0
16 14 ROSQ 3.25X14 HA ? 30 0 ABD
16 15 ROSQ 3.8X14 HA ? 30 0 ABD
16 16 ROSQ 3.8X12 HA ? 30 0 ABD
16 24 ROSQ 3.25X16 HA ? 30 0 ABD
16 25 ROSQ 3.25X14 HA ? 30 0 ABD
16 26 ROSQ 3.8X14 HA ? 30 0 ABD
17 15 ROSQ 3.8X14 HA NAO 54 0 1
17 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 54 0 1
18 25 CIL 3.8X16 HA NAO 132 0 0
18 26 CIL 3.8X14 HA NAO 132 0 0
19 14 ROSQ 3.25X14 HA SIM 90 0 1
19 15 ROSQ 3.25X14 HA SIM 90 0 1
20 24 ROSQ 3.25X15 HA NAO 36 1 2,1
20 25 ROSQ 3.75X13 MTX-OT NAO 36 0 0
20 26 ROSQ 3.25X11.5 MTX-OT NAO 30 0 EXP
21 14 ROSQ 3.8X14 HA SIM 42 0 0
21 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0
21 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0
21 24 ROSQ 3.8X14 HA NAO 42 0 0
21 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0
21 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0 0
22 14 ROSQ 3.8X14 HA SIM 72 0 2,4
22 15 ROSQ 3.8X14 HA SIM 72 2,1 EXP
136
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua
ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA
PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)
NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2
22 16 ROSQ 3.8X14 HA SIM 72 2,1 EXP
22 17 ROSQ 3.8X12 HA SIM 72 0 2,3
23 24 ROSQ 3.25X16 HA SIM 96 0 0
23 25 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 2,5 2,5
23 26 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 0 0
24 26 ROSQ 4.5X12 HA SIM 54 0 1
24 27 ROSQ 3.8X10 HA NAO 54 0 1
25 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 60 0 0
25 15 ROSQ 3.8X16 HA NAO 60 0 0
25 16 ROSQ 3.8X14 HA NAO 60 0 0
26 14 ROSQ 3.75X13 MTX-TU SIM 38 2,3 2,3
26 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-TU SIM 38 2,3 2,3
26 16 ROSQ 3.75X10 MTX-TU NAO 38 0 0
27 26 ROSQ 4.5X14 HA NAO 80 0 0
28 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 54 0 0
28 15 ROSQ 3.25X14 HA NAO 54 0 0
28 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 54 0 0
29 15 ROSQ 3.8X12 HA NAO 82 2,1 2.2
29 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 82 2,1 2.1
29 25 ROSQ 3.8X12 HA SIM 84 0 0
29 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 84 2,2 2.2
30 24 CIL 3.8X16 HA NAO 120 0 0
30 25 CIL 3.8X14 HA NAO 120 0 0
31 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 54 0 0
31 15 ROSQ 3.8X14 HA NAO 54 0 0
31 16 ROSQ 3.8X10 HA NAO 54 0 0
32 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 24 0 0
32 26 ROSQ 5.0X12 HA NAO 24 0 0
33 25 CIL 3.75X12 MTX-TI NAO 90 0 0
33 26 CIL 3.8X16 HA NAO 90 0 0
34 25 ROSQ 3.25X16 HA SIM 38 0 0
34 26 ROSQ 3.25X14 HA NAO 38 0 0
35 14 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 0
35 15 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 0
35 16 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 0
35 24 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 2.1
35 25 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 2.1
35 26 ROSQ 3.8X HA ? 0 0 2.1
137
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua
ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA
PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)
NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2
36 14 ROSQ 3.25X13 MTX-OT NAO 48 1
36 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 48 0
36 16 ROSQ 3.8X10 HA NAO 48 1
37 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 96 0
37 15 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 0
37 16 ROSQ 3.25X16 HA SIM 96 0
37 17 CIL 3.8X14 HA NAO 96 0
38 15 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0
38 16 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0
39 14 ROSQ 3.8x14 HA NAO 84 0
39 15 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0
39 16 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0
39 17 ROSQ 3.8x12 HA SIM 84 0
39 24 ROSQ 3.8x16 HA NAO 82 0
39 25 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0
39 26 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0
39 27 ROSQ 3.8x12 HA NAO 82 0
40 25 ROSQ 3.75X13 HA NAO 24 0
40 26 ROSQ 3.75X11.5 HA NAO 24 0
40 27 ROSQ 3.75X10 HA NAO 24 0
41 24 ROSQ 3.25X16 HA SIM 72 2,4 2,4
41 25 ROSQ 3.8X10 HA NAO 72 1 1
41 26 ROSQ 4.5X10 HA NAO 72 0 1
42 14 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0
42 15 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0
42 16 ROSQ 3.25X10 HA NAO 42 0 0
42 23 ROSQ 3.8X14 HA NAO 96 0 0
42 24 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 1 1
42 25 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 2,1 2,1
43 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 36 0
43 15 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0
43 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0
43 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 42 1
43 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0
43 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0
44 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 60 1
44 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1
44 17 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1
138
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) continua
ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA
PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)
NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2
45 13 ROSQ 3.8X14 HA NÃO 66 0 0
45 15 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 0 1
45 16 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 1 2,1
45 23 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 0 0
45 24 ROSQ 3.8X10 HA NÃO 72 1 1
45 25 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 1 1
36 14 ROSQ 3.25X13 MTX-OT NAO 48 1
36 15 ROSQ 3.75X11.5 MTX-OT NAO 48 0
36 16 ROSQ 3.8X10 HA NAO 48 1
37 14 ROSQ 3.25X16 HA NAO 96 0
37 15 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 0
37 16 ROSQ 3.25X16 HA SIM 96 0
37 17 CIL 3.8X14 HA NAO 96 0
38 15 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0
38 16 CIL 3.8x14 HA NÃO 129 0
39 14 ROSQ 3.8x14 HA NAO 84 0
39 15 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0
39 16 ROSQ 3.8x14 HA SIM 84 0
39 17 ROSQ 3.8x12 HA SIM 84 0
39 24 ROSQ 3.8x16 HA NAO 82 0
39 25 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0
39 26 ROSQ 3.8x14 HA NAO 82 0
39 27 ROSQ 3.8x12 HA NAO 82 0
40 25 ROSQ 3.75X13 HA NAO 24 0
40 26 ROSQ 3.75X11.5 HA NAO 24 0
40 27 ROSQ 3.75X10 HA NAO 24 0
41 24 ROSQ 3.25X16 HA SIM 72 2,4 2,4
41 25 ROSQ 3.8X10 HA NAO 72 1 1
41 26 ROSQ 4.5X10 HA NAO 72 0 1
42 14 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0
42 15 ROSQ 3.25X12 HA NAO 42 0 0
42 16 ROSQ 3.25X10 HA NAO 42 0 0
42 23 ROSQ 3.8X14 HA NAO 96 0 0
42 24 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 1 1
42 25 ROSQ 3.25X14 HA SIM 96 2,1 2,1
43 14 ROSQ 3.8X14 HA NAO 36 0
43 15 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0
43 16 ROSQ 3.8X12 HA SIM 36 0
139
Tabela 11 - PC-período pré-carga, C1- carga no primeiro ano de função , C2- carga do segundo ano de função em diante. Indices: 0- nivel ósseo acima do pescoço 1- nivel ósseo na base do pescoço, 2- nivel ósseo abaixo da primeira espira (2.1 primeira espira, 2.2 segunda espira, sucessivamente ...) conclusão
ANALISE DE PERDA ÓSSEA PERIMPLANTAR NA REGIÃO DE CRISTA
PACIENTE IMPLANTE DESEMPENHO ( mm)
NUMERO REGIÃO MODELO DIMENSÕES SUPERF EXPO PRECOCE TEMPO OP (meses) PC C1 C2
43 24 ROSQ 3.25X14 HA NAO 42 1
43 25 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0
43 26 ROSQ 3.8X12 HA NAO 42 0
44 14 ROSQ 3.25X14 HA NAO 60 1
44 16 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1
44 17 ROSQ 3.8X12 HA NAO 60 1
45 13 ROSQ 3.8X14 HA NÃO 66 0 0
45 15 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 0 1
45 16 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 66 1 2,1
45 23 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 0 0
45 24 ROSQ 3.8X10 HA NÃO 72 1 1
45 25 ROSQ 3.8X12 HA NÃO 72 1 1
5.3.2 Falências tardias
Um total de 153 implantes instalados em 55 seios de 44 pacientes foram
avaliados longitudinalmente após submetidos às cargas mastigatórias pelas próteses
reabilitadoras. Desses, apenas um paciente (paciente No 22) do sexo masculino, 48
anos de idade, não fumante, não vítima de perfuração de membrana perdeu um total
de 2 implantes após 5 anos de operado com o diagnóstico de perimplantite
avançada. Era portador de 4 implantes em abordagem unilateral (1 seio) nas regiões
de 14, 15, 16, 17 e constituiu o terceiro paciente descrito como portador de dois dos
cinco implantes que evoluíram com perda óssea perimplantar, acima de 3 níveis, na
análise longitudinal. Uma análise comparativa na ocasião, com radiografias-controle
anteriores, mostraram uma progressão muito rápida colocando em risco os demais
implantes vizinhos. Nesta, 9 e 7 espiras já se encontravam extra óssea
respectivamente nas regiões de 15 e 16 e um tratamento cirúrgico com explantações
140
desses elementos e instalação de 1 novo implante com diâmetro 4,0 X 11,5 mm
Nobel Biocare / Breanemark System - MKIII - TiUnite (NobelBiocare - Goteborg -
Suécia) foi executado. Adicionalmente, foi instituído terapia coadjuvante com
raspagem e descontaminação superficial nos implantes 14 e 17. O mesmo paciente
tinha sido submetido também à cirurgia de seio maxilar do lado esquerdo e
instalação simultânea de outros 03 implantes. Entretanto, havia uma maior
quantidade de osso sub-antral nativo e foi classificado como condição anatômica
SA-3 (Misch, 1987), não tendo sido, portanto, incluído na pesquisa atual. Os
implantes removidos estavam ainda ósseointegrados ao osso residual (apenas no
terço apical), tendo sido necessário o auxílio de trefinas, fórceps e alavancas retas
para suas explantações. Os registros longitudinais deste paciente neste estudo se
deu 1 ano após as explantações com um total de 6 anos (72 meses) de operado
onde os demais implantes (14 e 17) foram diagnosticados conforme descrito
anteriormente. Eram portadores de um nível ósseo perimplantar de “2.4”e “2.3”
(respectivamente os 14 e 17) e ambos possuíram índices “0” na ocasião da cirurgia
de 2º estágio apesar de terem permanecidos com os parafusos de fixação expostos.
5.4 Resultados fase I e II
A análise acumulativa de ambas as fases permitiu avaliar o desempenho
de 154 implantes instalados em 44 pacientes tratados consecutivamente em um total
de 55 seios maxilares. A amostra de 45 pacientes estava compreendida em um
período total de 132 meses entre os anos de 1995 e 2005 e os pacientes obtiveram
um prazo médio de 61,7 meses de operados no momento de suas análises. Durante
os anos de 1995 e 1996 apenas oito implantes (5% da amostra), em um total de
quatro pacientes, haviam sido instalados e todos foram cilindros (não rosqueados).
141
No ano de 1997 um total de sete implantes foram instalados em apenas dois
pacientes onde dois desses implantes foram cilindros (nas áreas de maior
reabsorção sub antral) e os outros 05 constituiram os primeiros implantes
rosqueados. Durante o ano de 1998 nenhum implante foi instalado pela espectativa
de resultado dos cinco primeiros implantes rosqueados de 1997 (11 meses de
espera para ósseointegração). Assim, 90,6% dos implantes foram instalados entre
1999 e 2005 e o período de três anos constituído de 1995 até 1998 foi considerado
como o Período de Desenvolvimento do protocolo final da técnica.
Apenas um paciente, que representou seis implantes e dois seios
maxilares, não pôde ser acompanhado satisfatoriamente e, portanto descartado do
estudo. 03 implantes faliram sendo um na fase pré-carregamento e dois após seis
anos de operado por evolução de um quadro de perimplantite (um seio de um
mesmo paciente). Uma taxa de sobrevivência foi calculada em 98,05% para os
implantes. Conforme detalhado anteriormente, cinco implantes do total obtiveram um
desempenho do nível ósseo perimplantar aquém daquele estabelecido por
Albrektsson et al. (1986) e com o rigor daqueles critérios, suas exclusões concluem
uma taxa de sucesso final de 94,8%.
Doze pacientes (27,2%) foram avaliados por tomografias
computadorizadas e representaram 17 seios maxilares (30.3%) portadores de 51 do
total de implantes (33,1%). Os pacientes tomografados apresentaram um tempo
médio de 72 meses de operados (mínimo de 24 e máximo de 132 meses). Todos os
seios foram diagnosticados como saudáveis e foi possível identificar-se os níveis
ósseos margeando a totalidade do corpo dos implantes em todas as análises.
142
5.4.1 Análise estatística aplicada
Metodologia estatística
Foram avaliadas as associações entre a perfuração de membrana e o
insucesso do implante com o hábito de fumar. O teste utilizado foi o Exato de Fisher
com nível de significância de 5%. O programa estatístico utilizado foi o Bioestat 4.0*.
Tabela 12 - Freqüência (%) de perfuração de membrana e de insucesso em função do hábito de fumar.
Variável Fumante Não fumante p*
Perfuração de membrana 1 de 10 (10,0%) 4 de 35 (11,4) 0,6943
Insucesso 1 de 10 (10,0%) 1 de 35 (2,8%) 0,3990
* teste Exato de Fisher
0
2
4
6
8
10
12
perfuração de membrana insucesso
%
fumante não fumante
* Bioestat 4.0 Statistical Program (Mamirauá Maintainable Development Institute, Belém, Pará, Brazil, 2005).
Gráfico 1 - Porcentagem de perfuração de membrana e de insucesso em função
do hábito de fumar.
143
6 DISCUSSÃO
A maxila posterior edêntula foi unanimemente considerada como uma
área desafiadora para as taxas de sucesso com implantes ósseointegrados. Em uma
das análises comportamentais primordiais e mais preocupantes, Jaffin & Bermann
(1991) consideram conclusivamente que essa região deva ser evitada nas
implantações. Os autores estudaram uma população de pacientes edêntulos e
submetidos à implantes de titânio puro e encontraram na ocasião uma taxa de
sucesso inferior à 80% para essa região e portanto incompetente aos parâmetros
estabelecidos por Albrektsson et al. (1986), onde um mínimo de 85% de sucesso
deve ser mantido após 05 anos de acompanhamento. Varias são as causas
biológicas e fisioiológicas para esse desempenho e ha uma concordância dos
autores em aspectos etiológicos como a maior atrofia do processo alveolar com
decréscimo do numero de vasos, de seus diâmetros e aumento de suas
tortuosidades (Bert et al., 1989; Soikononen, 1991; Watzek et al., 1999).
A diversidade de padrões encontrados na maxila posterior, incluindo a
disponibilidade óssea sub-antral, deve ser confrontada com o histórico patológico
pregresso de cada indivíduo, onde o tempo de edentulismo, sua cronologia de
instalação, a idade em que esse edentulismo se iniciou assim como a etiopatogenia
das condições que levaram às exodontias, são determinantes para um prognóstico
terapêutico das etapas à serem instituídas (Atwood, 1971; Ulm et al., 1993).
Entretanto, paradoxalmente, as áreas submetidas aos enxertos sinusais
com instalação concomitante ou estageada de implantes mostraram-se
144
satisfatoriamente compensadoras para as taxas de sucesso da maxila posterior,
elevando o êxito global da implantodontia. A extensa meta-análise apresentada por
Tong et al. (1998) e as conclusões da Conferência Consensual de Enxerto Sinusal
de 1996, apresentadas por Shulman et al. (1998), são concordantes em uma taxa de
sucesso superior a 90% para essas terapias envolvendo diversos biomateriais e
suas asssociações. Posteriormente, identificamos que esses dados puderam ser
corroborados pelos resultados alcançados por diversos pesquisadores em
significativas amostragens longitudinais apresentadas com parâmetros clínicos e
científicos importantes (Daelemans et al., 1997; Froum et al., 1998; Peleg et al.,
1998; Watsek et al., 1998; Buchmann et al., 1999; Vlassis, Fugazotto, 1999; Tarnow
et al., 2000; Valentini et al., 2000; Yildrim et al., 2001; Hallman et al., 2002; Vlassis,
Fugazzotto, 2002; Herzberg et al., 2006; Peleg et al., 2006; Stavropoulos et al.,
2006; Mardinger et al., 2007). No presente trabalho uma taxa de sobrevivência de
98,0% e uma taxa de sucesso de 94,8% pôde ser comprovada após um tempo
médio de mais de 5 anos envolvendo mais de 150 implantes onde somente àqueles
instalados em extremas atrofias da maxila posterior foram considerados (4 mm ou
menos de osso sub-antral).
Dentre os biomateriais, HA um consenso na superioridade
comportamental do enxerto de osso autógeno sobre os demais e uma concordância
no desempenho semelhante quando considerados as diversas áreas doadoras (intra
ou extra-orais) - (Moy et al., 1993; Block, Kent, 1997; Daelemans et al., 1997).
Entretanto, uma notória ênfase no sucesso foi atribuída às associações do osso
autógeno com substâncias como as hidroxiapatitas sintéticas e bovinas e/ou o
DFDBA (Block, Kent, 1997; Valentini, Abensur, 1997; Tong et al., 1998; Peleg et al.,
2006). Em um desses trabalhos (Block, Kent, 1997), os autores enfatizaram o
145
desempenho o desempenho da mistura do osso congelado e seco (alógeno)
proporcionando resultados superiores ao próprio osso autógeno puro. Entretanto,
um péssimo desempenho foi atribuído pelos autores ao mesmo biomaterial quando
usado isoaladamente. Em 173 implantes, os autores perderam 20 em 4 pacientes.
Enfatizaram o aspecto crítico do uso de álcool (1 mesmo paciente perdeu 8
implantes) e do desenvolvimento de perimplantites (outro paciente perdeu mais 5 da
amostra). O estudo envolveu apenas implantes instalados concomitantemente em
seios com menos de 4 mm de osso subantral e por isso não considerou as
instalações estageadas. Os autores citaram 4 fibrosamentos de 7 implantes
instalados em 2 tempos cirúrgicos (abordagem estageada) onde somente o osso
alógeno foi utilizado. Afirmaram que os resultados são imprevisíveis e com grande
quantidade de tecido fibroso mesmo após 1 ano de espera. Valentini & Abensur
(1997) misturaram HA bovina (BioOss) com osso desmineralizado congelado e seco
(DFDBA) e obtiveram resultados de 90 a 96% de sucesso. Os autores, que usaram
abordagem estageada quando menos de 5 mm de osso remanescente estava
presente, também criticaram e desaconselharam o osso alógeno puro. Chamaram
atenção para suas análises histológicas onde as partículas desse material sempre
encontravam-se encapsuladas sem reabsorção nem contato com osso vital neo-
formado. Atribuíram os resultados positivos de neo-formação óssea exclusivamente
à osteoconduçào da matriz mineral bovina que, no entanto, permaneceram
presentes, sem sinal de reabsorção tanto nas análises histológicas de 6 como de 9
meses. Assim, se reportaram à falta do osso autógeno como uma provável causa
para as falências de 4 dos 8 implantes de titânio comercialmente puro utilizados
(NobelBiocare - Branemark System) em suas pesquisas e consideraram esse
resultado pobre, destoante da literatura para casos similares (Raghoebar, 1993;
146
Tulasne et al., 1993). Concluíram que o osso autógeno deve ser valorizado na
mistura sempre que seios mais amplos e com corticais mais finas estiverem
presentes e que prazos mais longos que 6 a 9 meses devam ser aguardados pelo
menos quando implantes com superfícies de titânio puro (maquinados) são
utilizados. A preocupação pela presença de osso autógeno nas misturas quando
áreas sinusais mais amplas estão sendo abordadas, também foi exaltada por
Herzberg et al. (2006). Fortaleceram a ideia que as maiores quantidades de osso
vital sempre presente nas amostras que continham o osso autógeno pode mostrar-
se um diferencial de sucesso nesses tipos de situações onde a osteopromoção do
leito receptor encontra-se mais distante de algumas partes do enxerto.
Hallman et al. (2002) avaliando uma amostra de seios operados com 80%
de Bio-Oss e 20% de osso autógeno, consideraram que a não reabsorção do
material bovino pode ser preocupante para casos extensos, pois reduz a
disponibilidade de espaço para a formação de novo osso em contato com a
superfície do implante. Nas análises de resistência à tração de Haas (1998 e 1998-
2), um paradoxo entre o alto desempenho do enxerto de Bio-Oss, identificado logo
nas primeiras 12 semanas (325N) e de pouco crescimento nas análises de 26
semanas (521.8N), foi estabelecido contra uma menor intimidade com novo osso
vital nas análises histomorfométricas quando comparados com o osso autógeno. As
amostras de enxerto puro de osso autógeno evoluiram de uma baixa resistência ao
arrancamento do implante por tração (223.8N) até uma resistencia ligeiramente
superior às amostras de Bio-Oss puro após 26 semanas (523.7N). Esse
desempenho do enxerto de osso autógeno puro mostrou-se também proporcional à
sua substituição por novo osso vital e em maior intimidade de contato com as
superfícies dos implantes. Os resultados supõem que uma associação dos materiais
147
como um enxerto composto é bastante interessante. Peleg et al. (2006) utilizaram-se
desse enxerto composto com uma mistura de 50% de osso autógeno com 50% de
matriz óssea bovina mineralizada (Bio-Oss) ou DFDBA, e consideraram terem
promovido formação óssea previsível sem exporem os pacientes à procedimentos
invasivos para coletas de osso. Consideraram que os biomateriais alógenos e
xenógenos que utilizaram tiveram estritamente a função de um “andaime
osteocondutivo” na osteoindução. Afirmaram que o uso do osso autógeno em um
mínimo de 50% e o fato de colocarem-no diretamente adjacente ao tecido ósseo
receptor através de um acesso amplo, são aspectos que melhoram a previsibilidade
da segunda fase da formação óssea dentro desse “andaime” intra-ósseo enquanto o
enxerto era gradativamente reabsorvido. Esses autores avaliaram multi-
centricamente (4 serviços de clinica privada) 732 pacientes (de 42 a 81 anos - media
53) onde um total de 2132 implantes instalados simultaneamente à levantamentos
de seios maxilares extremamente pneumatizados (1 à 7 mm de osso residual sub-
antral) com um período acumulativo de 9 anos de acompanhamento. Relataram
2,1% de falência acumulativa (n=44) onde 75% se deu antes do término do primeiro
ano de função.
Em nosso estudo, um tempo mínimo de 11 meses foi aguardado para
todos os pacientes e o uso de osso alógeno mineralizado, congelado e seco -FDBA,
nunca ultrapassou a proporção de 25% dos enxertos. O uso da hidroxiapatita
reabsorvível (Osteogen- Impladent -NJ/ USA) constituiu um aspecto relevante da
metodologia e atendeu ao exato papel de “andaime intra-ósseo” descrito por Peleg
et al. (1998), pois sempre que o osso autógeno esteve presente em 60% do
quantitativo, o restante do volume foi complementado apenas por esse biomaterial.
Cafesse (1999) ao ser solicitado para descrever sua experiência longitudinal com
148
biomateriais, relata que na categoria de aloplásticos, a hidroxiapatita reabsorvível
OSTEOGEN mostrou excelentes resultados em seus estudos. Disse ser sintética,
altamente cristalina, não cerâmica, hidrofílica, microporosa e com cristais pequenos
e regulares, atribuindo à essas propriedades uma capacidade de homogenização
física imediata e uma otimização química no processo de substituição aposicional do
enxerto composto com o osso autógeno. Nas palavras do autor: “Assim como o Bio-
Oss, ela é bem aceita pelos tecidos, demonstra osteocondutividade e com implantes
tem promovido ósseointegração satisfatória possibilitando quando usada com
barreiras, um aumento da área de contato osso-implante”. Uma característica
vantajosa identificada é a propriedade de ser acompanhada radiograficamente em
seu processo de mineralização, pois sua presença da à mistura, inicialmente, uma
imagem radiográfica difusa, menos densa e menos radiopaca que o tecido ósseo
natural. A medida que a substituição aposicional ocorre e a deposição mineral evolui
progressivamente, os aspectos radiográficos se tornam de nítido diagnóstico positivo
com homogenização da imagem e aumento da radiopacidade. Inversamente, se um
quadro desfavorável se instala como perda do material, fibrosamentos ou infecções
de baixo potencial de virulência, mesmo que assintomáticos, os aspectos
radiográficos se tornam patognomônicos conforme exemplo 1 do anexo E.
Nesse contexto, todos os seios foram considerados satisfatoriamente
tratados e os 160 implantes instalados apresentaram-se clinicamente integrados no
segundo tempo cirúrgico (100%). Das 3 falências identificadas ao longo de todo o
estudo, apenas uma ocorreu antes do carregamento funcional do implante (prótese).
Esse implante constituiu 1 de 3 instalados no mesmo paciente e nas mesmas
condições (PAC N20) onde os outros 2 evoluiram satisfatoriamente com uma
reabilitação métalo-cerâmica e foram considerados satisfatórios após 3 anos. Dentre
149
os fatores estudados, dois aspectos merecem ser discutidos com relação a esse
implante e paciente:
a) o mesmo consistiu de um implante de 3,75 X 11,5 mm com suas
primeiras roscas não texturizadas (3i - Implant Innovation-Palm Beach,
FL/USA - modelo Standard com superfície Ósseotite) o que poderia
conferir uma menor resistência na ósseointegração inicial justamente
na única localização de osso nativo pré-existente. Entretanto, esse
aspecto foi estudado recentemente por Stavropoulos et al. (2006), que
não encontraram a devida correlação em condições semelhantes
utilizando o mesmo sistema de implantes. Os autores se utilizaram
tanto dos implantes totalmente rugosos (TR) como os parcialmente
rugosos (PR). Como aspecto contrastante, destaca-se uma relevante
taxa de insucesso para a amostra como um todo, onde 6 de 20
implantes falharam até um ano de acompanhamento, sendo 4
totalmente rugosos e 2 parcialmente rugosos. Os autores atribuíram
probabilidades ao biomaterial utilizado (Biogram - Orthovita/USA) e ao
pouco osso residual subantral, apesar desse último fator não ter
apresentado relevância estatística nos resultados. Em nosso estudo,
um total de 3 pacientes receberam 9 implantes semelhantes e nas
mesmas condições sendo essa a única falha identificada em um
período médio de acompanhamento de 35,3 meses (22, 36 e 48
meses). A quantidade de osso sub-antral residual nativa, não se
mostrou restritiva em todos os trabalhos longitudinais estudados e uma
taxa media de sobrevivência superior a 90% foi apresentada em
períodos variados de acompanhamento funcional desde um tempo
150
médio de 2 anos até 6 ou 7 anos tanto para abordagens simultâneas
como estageadas (Kent, Block, 1989; Loukota, 1992; Block, 1993;
Block, Kent, 1997; Daelemans et al., 1997; Raghoebar, 1997; Valentini,
Abensur, 1997; Peleg et al., 1998; Shulman et al., 1998; Buchmann et
al., 1999; Fugazzotto, 1999; Hanish, 1999; Vlassis, Khoury et al., 1999;
Tarnow et al., 2000; Yildrim et al., 2001; Hallman et al., 2002; Herzberg
et al., 2006; Peleg et al., 2006; Mardinger et al., 2007;
b) o paciente era fumante de mais de 02 maços /dia HA mais de 20 anos.
Hallman et al. (2002) consideraram uma forte relação entre fumantes
intensos e um mal comportamento da ósseointegraçào identificada
como insucesso no período pré carregamento em seios maxilares
pneumatizados. Em sua amostra dos 108 implantes Branemark (Nobel
Biocare), instalados em 20 pacientes e carregados por apenas 1 ano,
10 implantes faliram em 6 pacientes onde 9 foram no período pré-
carga. Desses, 4 eram de um mesmo paciente que citou fumar 15
cigarros/dia HA mais de 30 anos; outros 2 eram de um edêntulo total
fumante de mais de 20 cigarros/dia HA mais de 30 anos. Os outros 3
implantes falidos pertenceram à 2 pacientes fumantes e 1 ex-
fumante.Os autores utilizaram um enxerto composto onde apenas 20%
de osso autógeno era associado a 80% de matriz mineral bovina (Bio-
Oss). Toffler et al. (2004), em sua amostra com 8 anos de
acompanhamento em um total de 276 implantes instalados por
osteótomos em condições menos severas de pneumatizações sinusais,
também atribuem ao fumo uma correlação com suas 36 falências.
Outro autor (Block, 1995), ao relatar a técnica de utilização de blocos
151
córtico-esponjosos no auxílio à estabilização de implantes para
instalação simultânea nos procedimentos de levantamento de seios
maxilares, considera fundamental o paciente parar de fumar 2 meses
antes da cirurgia e durante os primeiros 06 meses após. Por outro lado,
Stravopoulos et al. (2006), não encontraram relevância estatística no
aspecto fumo em seus resultados. Em nosso estudo, apenas 2
pacientes perderam um total de 3 implantes, sendo 1 no período pré-
carregamento conforme descrito e outros 2 após 72 meses com um
quadro de perimplantite. Este outro paciente (N20) era ex-fumante
intenso e ex-alcólatra, porém ambos tiveram os demais implantes
mantidos satisfatoriamente (total de 3 implantes no paciente N20 e 4
implantes no paciente N26). Outros 9 pacientes fumantes (22,2% da
amostra) não apresentaram qualquer problema com a mesma
metodologia aplicada, ou seja, 32 implantes foram instalados em 10
pacientes fumantes e acompanhados por um período medio de 53
meses (mínimo de 24 e máximo de 84 meses) com registro de apenas
1 falência no período pré-carregamento (taxa de sobrevivência de
96,9%). Quando considerado o aspecto infecção, nenhum dos seios de
fumantes apresentou evolução insatisfatória nos períodos pós-
operatórios de curto e médio prazo.
Apesar de um número não expressivo (n=1), a falência não possuiu
significância estatística para o hábito de fumar quando o teste de Fisher foi aplicado
com tolerância de 5% (p=0,399). O mesmo também não ocorreu para a correlação
entre fumo e perfuração de membrana (p=0,694).
152
A perfuração da membrana de Schneider não representou uma
intercorrência preocupante, 5 de 57 seios foram vítimas da intercorrência
representando 8,77% da amostra estudada. Nenhum dos seios evoluiu
insatisfatoriamente para perda do biomaterial ou infecção subseqüente. Os 5 seios
receberam um total de 12 implantes simultaneamente às suas reconstruções e foram
avaliados com um tempo médio pós-operatório de 78 meses (mínimo de 54 e
máximo de 120 meses). As pacientes vítimas do incidente tinham idade media de
57,6 anos (mínimo de 47 e máximo de 71 anos) e tiveram todos os seus implantes
clinicamente ósseointegrados e com resposta funcional ideal (tabela 13).
Tabela 13 - Comportamento da amostra com relação à incidência de perfuração de membranas de Schneider. N(iois)= número de implantes ósseointegrados; T(op)= tempo de operado em meses; T=total; m= media
PERFURAÇÃO DE MEMBRANA
PAC N Nde iois T op (m) idade status
24 2 54 71 OK
30 2 120 57 OK
31 3 54 55 OK
33 2 90 58 OK
41 3 72 47 OK
T=05 T=12 m=78 m=57,6
As perfurações foram sempre tratadas imediatamente pelo descolamento
mais amplo das extremidades e um tapizamento com uma membrana de colágeno
após a instalação dos implantes conforme a metodologia descrita. Entretanto um
cuidado extremo para evitar a extensão da perfuração e/ou seu rompimento
completo foi de crucial importância para o êxito dos resultados. Vlassis & Fugazzotto
(2003) ao classificarem as perfurações de membrana em cirurgias de levantamento
153
dos seios maxilares, preocuparam-se com suas localizações iniciais e a necessidade
ou não de se continuar com o procedimento de descolamento após a intercorrência
(Classes 2 - A e B). Em nossa amostra, as intercorrências permaneceram entre as
Classes 1, 2A e 2B, respectivamente: as de localizações superiores, as
inferiores/laterais com necessidade/possibilidade de continuar com o descolamento
e as inferiores/laterais sem necessidade e impossibilidade de se continuar com o
descolamento. As perfurações até 3 mm foram tratadas pelos autores com as
membranas de colágeno de rápida absorção e as de dimensões maiores,
localizadas inferiormente ou lateralmente, foram tratadas por membranas de ácido
poliglicólico fixada por “taxas” externamente de forma a acomodar um excesso
central dentro do seio. Os autores chamaram de “criar uma nova membrana”. Na
amostra de nosso estudo as perfurações foram tratadas exclusivamente pelo
tapizamento com as membranas colágenas (CollaCote - Zimmer Dental/USA) até um
diâmetro de 5 mm.
Krennmair et al. (2007) conseguiram 100% de taxa de sobrevivência, em
implantes unitários com levantamento do seio maxilar. Demonstraram resultados
satisfatórios independente dos implantes utilizados ou do tipo de abordagem. Um
tempo de espera de 6 a 9 meses foi aguardado respectivamente para abordagens
estageadas ou simultâneas, porém 58% tiveram perfuração da membrana de
Schneider. Apesar disso, todas as areas foram bem contornadas e obtiveram êxito
na avaliação. Em nossa pesquisa, 5 de 57 seios (8,7%) sofreram perfuração de
membranas e não houve correlação significativa com insucessos. De toda amostra,
apenas 2 seios foram tratados com implantes unitários (pacientes N 6 e N 27).
Ambos evoluíram satisfatóriamente em todos os índices, não sofreram perfuração de
154
membranas e se encontravam em função HA mais de 5 anos (60 e 80 meses
respectivamente) conforme exemplo 2 do anexo E.
Hallman et al. (2002) relataram 30% de perfurações de membranas em 30
seios de 20 pacientes que receberam 108 implantes. Utilizaram como discutido
acima, enxertos compostos de 20% de osso autógeno e 80% de Bio-Oss e
obtiveram 9,3% de falências (n=10) sendo que 09 foram na ocasião da reabertura
(não integrados) e 1 após 1 ano de função. Os autores não encontraram nenhuma
correlação das perfurações com insucessos, mas enfatizaram que os 2 pacientes
que evoluíram com infecções pós-operatórias estavam entre aqueles que sofreram
perfurações de membranas. Mardinger et al. (2007) em 164 implantes instalados em
60 seios onde 30 possuiam menos de 4 mm de osso sub-antral residual e foram
tratados com instalação simultânea de implantes, relataram 2 perfurações nesse
grupo e 3 perfurações no grupo controle (mais de 4 mm de osso residual sub-antral
e receberam os implantes em 2 estágeos). Os autores não encontraram relação das
perfurações com falências ou perdas de enxerto. Herzberg et al. (2006)
apresentaram uma taxa de sobrevivência de 95,5% de 160 implantes
acompanhados por um período médio de 4,5 anos (9 falencias). Nesse trabalho, os
autores registraram 46% de membranas perfuradas que responderam
satisfatoriamente ao procedimento reparador. Apesar de não terem encontrado
relação com insucessos ou perda óssea marginal dos implantes, enfatizaram que as
perfurações foram fortemente relacionadas à complicações pós-operatórias. Khoury
et al. (1999) relatam 23,6% de perfurações (51 pacientes) em uma significativa
amostra de 417 implantes em 216 seios maxilares. Os autores consideraram uma
forte relação entre o índice da intercorrência e as falências. No estudo, um total de
28 implantes faliram onde 14 (50%) eram de seios que sofreram perfurações. Apesar
155
de uma taxa alta de sobrevivência a correlação foi alarmante. Um aspecto
importante à se considerar é a etiologia da incidência das intercorrências correlatas
às perfurações. Os autores apresentaram com essa amostragem, o desempenho de
uma modificação de técnica para alcançar a estabilização primária dos implantes em
condições tão atróficas visando a simultaneidade do procedimento. Utilizaram de
blocos autógenos transplantados de regiões da mandíbula, fixados no interior do
seio depois do descolamento da membrana e complementaram com fragmentos
triturados. Os autores não utilizaram outros biomateriais e referiram que 19 das 28
falências ocorreram entre 1 e 6 meses, sugerindo correlação direta com a técnica.
Outros autores também discutiram resultados reflexivos com esse recurso de
estabilização primária dos implantes. Loukota (1992) descreveu pela primeira vez a
idéia do recurso, apresentando seus resultados com 27 implantes instalados e um
acompanhamento pequeno de um ano. Entretanto o autor referiu ausência de
quadros infecciosos ou implantes deslocados para dentro do seio e reportou apenas
uma intercorrência de perfuração em um dos seios (5%). Block (1993) também
corrobora com a idéia dos blocos cortico-esponjosos na estabilização primária
simultânea dos implantes no seio maxilar que tiveram seus soalhos reposicionados
verticalmente. O autor, entretanto, apresentou uma significativa amostragem onde
173 implantes foram instalados em 51 seios de 32 pacientes e acompanhados por 2
a 10 anos.
Ambos os pesquisadores utilizaram do bloco ósseo doado da crista ilíaca
porém Block mencionou que 7 de seus 32 pacientes (16 eram edentulos parciais e
16 edentulos totais) tiveram suas áreas doadoras nos próprios maxilares. Sete seios
fibrosaram pelo uso de DFDBA puro e um paciente com artrite reumatóide perdeu
seu enxerto no 2º dia de pós-operatório após assuar o nariz. Finalmente o autor
156
refere que os demais seios receberam os implantes simultaneamente, porém 25%
foram perdidos. As perdas ocorreram cerca de 4 a 16 meses meses após a enxertia
também sugerindo uma seqüela da técnica. Apesar disso, o autor referiu que os
resultados foram encorajadores pelo beneficio de poder promover a eliminação da
prótese removível de muitos pacientes. Peleg et al. (2006) afirmaram que em seus
trabalhos uma estabilidade axial e lateral dos implantes foi alcançada mediante uma
condensação meticulosa das partículas de enxerto em torno dos mesmos de forma a
otimizar o contato direto osso-implante e aumentando a densidade celular. Os
autores relataram nessa amostragem e em outra publicada no início de suas
pesquisas clinicas (Peleg et al., 1998) que a estabilidade rotacional não pôde ser
alcançada, mas que seus resultados corroboraram com pesquisas de Ivanoff et al.
(1996) que identificaram que implantes com esse tipo de instabilidade no momento
da implantação, alcançaram ósseointegração satisfatória após o período de espera
adequado.
Na técnica adotada protocolarmente em nossa pesquisa (Manso, Velloso,
2001), a estabilidade primária ocorreu pela estratégia de se fazer uma rosca interna
no leito ósseo de diâmetro mais delicado que o do implante que era instalado. A
rosca, produzida pela fresa formadora de rosca com 3.2 mm em contra-ângulo, foi
seguida de ½ volta da fresa formadora de rosca, de diâmetro semelhante ao
implante pretendido (3,75 mm). A estratégia era permitir que o mesmo encontrasse o
“caminho” de penetração. Assim, a medida que penetra, ele expande lentamente a
“rosca” já executada, permitindo a estabilização no osso residual. O uso de contra-
angulos e motores de precisão com controle de torque são fundamentais para o
êxito da manobra. Com essa metodologia a intercorrência de perfuração da
membrana foi minimizada e todos os implantes puderam ser estabilizados
157
verticalmente e horizontalmente nos dois planos, com resistências iniciais de pelo
menos 10 a 45N que permitiu evoluírem satisfatoriamente com boa resistência ao
contra-torque identificado durante as cirurgias de reentrada.
A exposição precoce dos parafusos de cobertura foi uma intercorrência
freqüente. 37 implantes de 18 pacientes representaram 25% dos implantes e 41%
dos pacientes avaliados nesse aspecto (dois pacientes não tiveram esse aspecto
registrado de forma confiável e foram desconsiderados). Apesar dos diversos
autores que estudaram especificamente metodologias para seios extremamente
pneumatizados em maxilas posteriores atróficas não terem feito menção à esse tipo
de intercorrência, uma correlação com a perda da estabilidade primária ou um
fibrosamento da interface por carga precoce e/ou ainda o desenvolvimento de
perimplantite antes da função protética, são fatores preocupantes que foram
correlacionados em nosso estudo. Barboza et al. (2002) estudando mandíbulas,
compararam pacientes humanos que foram operados bilateralmente de forma à
permanecerem de um dos lados com os implantes sepultos e do lado contra-lateral
propositalmente com parafusos de cobertura expostos. Compararam medidas
radiográficas por tomadas standartizadas e analisaram cepas bacterianas no período
pré-carga. Os autores identificaram em todos os casos uma pequena perda óssea
dos lados que ficaram com os parafusos de cobertura expostos quando comparados
com os sepultos. A análise de cultura bacteriana das amostras colhidas nos
parafusos de cobertura expostos, indicou a predominância de micro-flora compatível
com a região (Prevotella SP, Streptococcus beta-hemolitcus e Fusobacterium SP.).
Entretanto um estudo quantitativo não foi realizado. Das 26 áreas com parafusos
deixados expostos, um evoluiu com uma perda óssea agressiva que envolveu quatro
espiras e nas demais apenas uma discreta diferença para o lado contra-lateral foi
158
identificada. Entretanto, uma análise com os implantes carregados não foi
apresentada. Ericsson et al. (1996) estudando esse mesmo comportamento em
cães, encontrou uma diferença media de 2,1 mm para implantes submersos contra
2,6 mm para os deixados expostos durante a ósseointegração. Por outro lado,
Abrahamsson et al. (1999) encontraram uma media radiográfica acumulada em cães
de 0,4 mm de perda óssea perimplantar para implantes mantidos submersos e de
0,3 mm para implantes de 1 estágio (não permaneceram submersos) após um
tempo de função. Em nosso trabalho, a presença de exposições precoces não
mostrou correlação com falências ou perdas ósseas perimplantares diferenciadas.
Apesar dos dois implantes falidos tardiamente (por evolução de um quadro de
perimplantite) terem permanecidos expostos durante o período de ósseointegração e
seus adjacentes terem sofridos seqüelas por derivação, os demais 33 implantes nas
mesmas condições (expostos precocemente) não foram correlacionados à efeitos
deletérios nem diferença comportamental quando considerado a estabilidade
dimensional da crista óssea perimplantar. Os resultados destoantes daqueles
identificados por Barboza et al. (2002) podem ser explicados como uma
consequencia do comportamento longitudinal dos implantes estimulados
funcionalmente, onde aqueles que permaneceram sepultos também se
reorganizaram em seus espaços perimplantares na acomodação do espaço
biológico funcional. Aqueles que permaneceram expostos já propiciaram o início da
acomodação desses espaços pela migração epitelial e a reatividade conjuntiva
imunológica sem a instalação de quadros infecciosos (perimplantites). Assim os
dados corroboram com os achados de Ericsson et al. (1996) ou Abrahamsson et al.
(1999).
159
A análise do comportamento perimplantar por meios de radiografias foi
standartizado pela utilização de parâmetros fixos pré-conhecidos que são os
próprios implantes presentes no local exato da avaliação, minimizando distorções
por projeções de imagens. Haas (1995) foi o primeiro a descrever esse caminho
metodológico para o acompanhamento de 76 implantes unitários. Hallman (2002)
utilizou esse parâmetro em seu estudo de seios maxilares e considerou como
“baseline” para as mensurações o nível ósseo na base do colar cervical dos
implantes. Stavropolous et al. (2006) explicaram em suas metodologias que
mensuraram a distância entre a linha de encontro “abutment-implante” com os
ápices dos mesmos, e calcularam uma proporção com o tamanho real dos
implantes. Em nosso estudo optamos por um maior detalhamento nas dimensões de
cada implante, promovendo um mapeamento de cada um dos três modelos de
implantes utilizados ao longo do estudo (10 anos). Através do tamanho exato da
altura dos hexágonos externos, do colo cervical, do pescoço e do intervalo de
espiras pudemos obter automáticamente a correlação em milímetros. Entretanto
uma classificação inicial pela análise morfológica da mensuração, ou seja, uma
nomenclatura pela visualização direta da imagem avaliada, mostrou-se de grande
valia para o intercâmbio de informações. Assim o nível “0” correspondeu à base do
colar cervival, pois todos os implantes após reexpostos cirurgicamente terão no
mínimo seus níveis ósseos imediatos nesse patamar. Este nível representa 0,7 ou
1,0 mm (dependendo do implante utilizado - ver especificações das mensurações)
abaixo daquele em que se encontra a interface com o conector protético ou o
ciatrizador. O nível “1” corresponde ao pescoço do implante que vai da base cervical
do colar até o limite da primeira espira antes de sua exteriorização e mediu 1 mm em
todos os modelos de implantes utilizados. Finalmente os diversos níveis “2”
160
representam as espiras quando expostas pela perda marginal de osso. 83,7%
obtiveram índices “0”e “1” e foram considerados de altíssimo desempenho com
perda óssea desprezível desde a execução da técnica até a função longitudinal. Os
demais índices calculados em 7,1%, 3,8%, 1,9%, 1,9% e 1,2% foram
respectivamente os de nível “2.1” até “2.5”. Observamos uma queda progressiva nos
percentuais mensurados de perdas de osso marginal no sentido dos piores
resultados, representando um nítido aspecto positivo de desempenho. Entretanto,
em uma análise um pouco mais detalhada procuramos identificar o diferencial do
montante de osso presente na ocasião da instalação da prótese e no momento do
controle da pesquisa fazendo uma subtração dos valores para encontrar o
verdadeiro status de desempenho. Assim, pudemos identificar e distinguir as perdas
evolutivas pela atividade mastigatória (cargas funcionais). Dessa forma podemos
considerar índices mais altos (“2.1”em diante) como condições tão satisfatórias
quanto os índices de normalidade (“0”e “1”), mesmo que 2, 3 ou 4 espiras
estivessem descobertas pela crista óssea. Esse conceito foi muito bem discutido por
Roos et al. (1997) que afirmaram que os critérios radiográficos de sucesso de
Albrektsson et al. (1986) deveriam ser apurados na dependência da qualidade do
“follow-up”. De acordo com os autores, implantes que se apresentam com perdas
ósseas no momento da análise, também podem ser considerados bem sucedidos se
um parâmetro inicial for considerado como base. Um exemplo significativo desse
aspecto é o paciente N 23 onde uma significativa perda óssea cervical ocorreu antes
do carregamento (durante o período de ósseointegração) como seqüela necrótica de
uma expansão avançada do rebordo ósseo na região 25. A paciente foi classificada
desde o início com o nível “2.5” e após 08 anos o índice continuou o mesmo
conforme exemplo 3 do anexo E.
161
Outro exemplo bastante expressivo ocorreu com a paciente N 10. O
resultado alcançado inicialmente foi excelente com mensuração “0” entretanto a
manutenção de uma prótese acrílica sem estrutura metálica de reforço para prover
uma ferulização entre os três implantes instalados, permitiu uma sucetibilidade à
contatos prematuros excêntricos durante uma terapia ortodôntica instituída 3,5 anos
depois. Uma perda óssea significativa em apenas um dos implantes permitiu por
oportunismo a instalação de um quadro de perimplantite. A paciente foi operada na
ocasião para curetagem, debridamento e aplainamento das espiras extra-ósseas na
espectativa de paralisar o quadro progressivo de perda óssea pela perimplantite. A
intervenção foi realizada pelo mesmo cirurgião que procedeu a reconstrução do seio
maxilar com instalação dos implantes e um registro pôde ser obtido, elucidando
satisfatóriamente o exemplo. Durante o controle 6 anos depois, na coleta de dados
da presente pesquisa, uma melhora do nível ósseo da crista perimplantar foi
surpreendentemente registrado visto no exemplo 4 do anexo E.
Apenas cinco implantes foram considerados com perdas ósseas
importantes que transgrediram os parâmetros de Albrektsson et al. (1986), onde até
1,5 mm de perda é aceito para o primeiro ano de função e após isso apenas 0,2 mm
ao ano. Dessa forma, os cinco implantes foram estudados e pertenceram a três
pacientes diferentes. Uma abandonou o tratamento restaurador definitivo e manteve-
se com uma prótese acrílica sem ferulizaçào eficaz por falta de estrutura metálica
interna (pac N 01). Dos três implantes instalados apenas um se comportou com
níveis ósseos indesejáveis (implante 24 que evoluiu de “0” para “2.2”) e todos se
encontraram integrados e saudáveis aos parâmetros clínicos. Uma outra (pac N 5)
foi reabilitada bilateralmente pela mesma metodologia com um total de oito implantes
sendo que desses, seis pertenceram ao estudo e os outros dois foram instalados
162
fora dos seios maxilares. Dois dos implantes obtiveram um desempenho radiográfico
insatisfatório, porém estavam saudáveis nos aspectos clínicos avaliativos. O terceiro
paciente tratou-se do mesmo que teve 2 falências por perimplantite avançada (pac N
22) e os dois implantes que permaneceram obtiveram um resultado aquém do
desejado (implante 14 de “0” para 2.4 e implante 17 de “0”para 2.3). Todos os
implantes também se encontraram saudáveis clinicamente e as regiões
correspondentes às explantações receberam um novo implante que evoluiu
satisfatóriamente tanto no leito ósseo trans-operatório quanto na constatação da
ósseointegraçào após 06 meses. No histórico desse paciente encontramos ser ex-
alcoólatra e fumante intenso. Outro fator relevante foi o histórico de ter sido vítima de
falências dentárias por periodontite crônica e ainda que se mantivesse com a
prótese provisória parafusada durante todos os anos até o controle da pesquisa
(seis anos) e que nesse tempo realizou lentamente a substituição da reabilitação
protética métalo-cerâmica de todo o arco antagonista.
Na análise global, os cinco implantes de comportamento indesejável
(3,2% da amostra total - n=154) e os dois implantes perdidos (1,29% da amostra
total - n=154) foram correlacionados à outros fatores etiológicos não correlatos à
técnica cirúrgica em estudo. O impante falido do paciente N 26, antes do
carregamento protético representou 0,62% da amostra total (n=160) e pôde ser
correlacionado à um insucesso da técnica (baixa ósseointegração). Diversos
trabalhos estudados apresentaram resultados longitudinais promissores para a
exequibilidade das instalações simultâneas dos implantes durante os procedimentos
de levantamento dos soalhos sinusais em condições de extremas pneumatizações e
menos de 5 mm de osso residual sub-antral (Kent, Block, 1989; Loukota, 1992;
Block, 1993; Block, Kent, 1997; Daelemans et al., 1997; Peleg et al., 1998;
163
Buchmann et al., 1999; Khoury et al., 1999; Herzberg et al., 2006;Peleg et al., 2006;
Mardinger et al., 2007). Entretanto em todos os trabalhos, exceto um (Mardinger et
al., 2007), a quantidade de implantes instalados nem sempre foi clara se tratou-se da
amostragem exclusivamente nos seios maxilares ou se por vezes os implantes
periféricos ao seio (em áreas de osso nativo) foram também considerados. Shulman
et al. (1998) chamaram atenção para esse aspecto considerado na Conferência
Consensual de 1996 para cirurgias de levantamento dos seios maxilares. O comitê
chamou atenção para o que classificaram como resultados “falso-positivos” quando
mais implantes eram contabilizados do que aqueles que realmente encontravam-se
relacionados aos seios maxilares reconstruídos. Por outro lado também
classificaram como “falso-negativos” quando falências ocorrem por etiologias
compatíveis com os implantes ósseointegrados sem correlação com um risco da
técnica operatória (perdas tardias por perimplantites, sobrecargas, etc). No estudo
em tese, somente foram considerados os implantes instalados nos seios
reconstruídos e foram eliminados todo e qualquer implante adicional nas áreas
periféricas mesmo que tenham sido instalados e reabilitados simultaneamente.
Mardinger et al. (2007), ao comparar implantes instalados simultaneamente (grupo
de estudo) com implantes estageados (grupo controle) em procedimentos de
levantamento de seios maxilares em condições que variaram de SA-3 e SA-4
encontraram para o grupo de estudo (implantes simultaneamente instalados com
menos de 4 mm de osso sub-antral) uma taxa de sobrevivência (após 36,8 meses
em media) de 92% contra o grupo controle (implantes instalados em dois estágios
com mais de 4 mm de osso sub-antral) com 98,7%. Entretanto os autores
compararam situações diferentes onde um paradoxo entre implantes instalados
estageadamente em áreas com menos de 4 mm de osso sub-antral não foi
164
estudada. Relataram que dos implantes no grupo de estudo (n= 88) apenas 43
(44%) estavam em altura de 1 a 3 mm e tiveram em 21% desses, uma dificuldade
significativa para remoção dos montadores de forma à não perder a estabilidade
primária. Consideraram, ao contrario de Peleg et al. (1998, 2006), que a realização
de uma janela pequena que confine mais o enxerto e permita uma maior proteção do
osso da crista, é preferível às janelas amplas. Nos trabalhos de Peleg et al. (1998,
2006), uma janela ampla que permita uma boa visualização e principalmente uma
compacção minuciosa do enxerto foi considerada fundamental. Ambos os trabalhos
encontraram taxas de sobrevivência satisfatórias e a divergência paira pela
metodologia utilizada para o alcance da estabilidade primária dos implantes de
instalações simultâneas. Em nosso estudo, a estabilidade foi alcançada
mecanicamente sem a necessidade coadjuvante de compacção do enxerto
composto utilizado. Uma janela de menor porte realizada com suas osteotomia
anatomicamente proporcionais ao seio de cada indivíduo e tendo em seu aspecto
inferior cerca de 5 a 7 mm de altura do soalho pneumatizado, foi o recurso adotado
visando o melhor confinamento das bio-partículas do enxerto composto (Manso,
1996; Manso, Velloso, 2001). A remoção dos montadores também representou um
aspecto de risco na exeqüibilidade da técnica em nossa amostragem e foi superado
no período inicial quando foram executados os primeiros casos. Os montadores
passaram à ser afrouxados antes da instalação de forma que após fixados,
pudessem ser desparafusados com um mínimo de contra-torque.
A simultaneidade na instalação de implantes em condições SA-4 mostrou-
se com alta confiabilidade para os autores estudados a partir de suas diversas
amostragens e o confronto com os dados quantitativos do presente estudo tornou-se
relevante. Dentre as amostragens mais significativas estudadas encontramos Block
165
& Kent (1997) que apresentaram um resultado acumulativo de 14 anos, porém com
28% de insucesso acumulado (20 falencias) onde a grande maioria ocorreu nos
períodos de integração dos implantes ou nos primeiros meses de função nos
primórdios de sua experiências. Os autores utilizaram blocos doados da mandíbula e
transfixados pelos implantes como forma de estabilização adicional. Khoury et al.
(1999) instalaram 467 implantes em 216 pacientes que corresponderam a 216 seios.
Obtiveram 94% de sucesso na avaliação após um período médio de 49 meses (28
falencias). Também observaram a maioria das falências nos períodos iniciais de pré-
carga ou carga inicial (primeiros meses). Peleg et al. (1998, 2006) iniciaram seus
primeiros resultados (multicêntricos de três serviços privados) com 55 implantes em
20 seios de 20 pacientes avaliados após um período médio de 26,4 meses com
100% de sucesso e posteriormente aumentaram sua amostragem para 1458
implantes em 403 seios onde encontraram 33 falencias (2,2%). Os autores também
identificaram um predomínio absoluto das falências no período pré-carga até os
primeiros meses de função. Exaltaram que a possibilidade de instalação simultânea
dos implantes resulta em uma grande redução na quantidade de biomateriais e
consequentemente 50% de osso autógeno, o que proporcionou que muitos
pacientes pudessem ser tratados sem ter que utilizar áreas doadoras extra-orais.
Herzberg et al. (2006), em seus estudos de perda óssea perimplantar (nível da
margem óssea - BML) avaliaram o comportamento de 70 pacientes, 81 seios e 212
implantes instalados em seios maxilares reformatados em 1 e em 2 estágeos. Dentre
outros aspectos, os autores exaltaram um melhor comportamento da crista óssea
perimplantar quando os implantes foram instalados simultaneamente. Os autores
referiram que os pacientes foram operados entre 1995 e 2000 por um único cirurgião
experiente, e que os exames finais de controle da pesquisa conduzida, ocorreu após
166
um período médio de 21,7 meses (6 à 56,5). Recentemente, Mardinger et al. (2007)
avaliaram 88 implantes instalados (por um mesmo cirurgião em um período de 4
anos), em 30 seios de 25 pacientes e obtiveram 7 falências (92% de taxa de
sobrevivência) nas análises após um tempo médio de 34,8 meses. Em unanimidade
com os demais, esses autores também descreveram que 6 das 7 falências
ocorreram no período pré-carga relatando que “falharam em ósseointegrar e
apresentaram-se com mobilidade na reabertura”. No presente estudo em tese, 160
implantes foram instalados por um mesmo cirurgião ao longo de 10 anos em 45
pacientes, porém nos primeiros 2,5 anos apenas 10 implantes clindricos não
rosqueados foram instalados em seis pacientes. Esses implantes representaram o
alicerce para o desenvolvimento e curva de aprendizado da técnica que viabilizou o
início do uso de implantes rosqueados nas mesmas condições preconizando-se um
tempo de espera de 11 meses para a revacularização, incorporação e predomínio da
substituição aposicional do enxerto composto utilizado. Assim, os 05 primeiros
implantes rosqueados foram instalados no final de 1997 em dois pacientes e só
foram reabertos ao final de 1998. Durante esse ano não houve instalação de novos
implantes simultaneamente em condições SA-4. 145 implantes adicionais
rosqueados foram instalados de 1999 a 2005 e perfizeram um total de 150 implantes
rosqueados. A busca pela estabilidade primária de implantes rosqueados nas
condições anatômicas da pesquisa (SA-4) era um aspecto fundamental para
viabilizar posicionamentos tridimensionais ideais e consequentemente uma
otimização dos resultados reabilitadores. Os trabalhos de Block (1993, 1997),
Valentini & Abensur (1997), Peleg et al. (1998) e Watsek et al. (1998), se utilizaram
de implantes cilíndricos para alcançar a estabilidade primária dos implantes quando
menos de 5 mm de osso sub antral estava presente. Os cilindros permitem uma sub-
167
instrumentação do leito receptor em um diâmetro cerca de 0,1 ou 0,2 mm mais
estreito que o diâmetro do implante e sua entrada se dá por leve fricção que o
mantém estável mesmo com escassas quantias de osso residual. Entretanto,
durante a trajetória de entrada, a falta de osso no leito para conduzir seu caminho
pode permitir um “desvio de rota” e com isso um posicionamento não ideal. Além
disso, a ausência de um montador nesses implantes, impossibilita no momento da
inserção, uma perfeita noção do posicionamento adequado. Em um dos trabalhos
(Valentini, Abensur, 1997), os autores relatam que dos 60 implantes instalados, 52
foram cilindros e apenas 8 foram rosqueados. Referiram a perda de quatro implantes
dos 28 instalados simultaneamente onde três tratavam-se de rosqueados. Conclui-
se que três dos oito implantes rosqueados instalados faliram. Peleg et al. (1998) se
referindo à dificuldade de posicionamento ideal em sua amostragem de cilindros de
HA, preconizam a mensuração dos ápices dos implantes e de seus colares cervicais
assim como uma medida com sonda milimétrada entre essas partes e a parede
lateral da maxila osteotomizada. Essa manobra visou promover uma
proporcionalidade de distâncias e com isso uma maior previsibilidade do
posicionamento final. Block & Widner (1991), também publicou um trabalho
especificamente com a preocupação de orientar técnicas que otimizasse o alcance
do paralelismo dos implantes nas instalações simultâneas que faziam desde 1983
com auxílio dos blocos cortico-esponjosos doados da crista ilíaca e às vezes do
mento. Assim, o alcance da estabilidade primária nas mesmas condições, com
implantes rosqueados e através de instrumentos rotatórios apropriados, permitiu-nos
a facilitação do alcance do posicionamento ideal (Manso, Velloso, 2001). Entretanto,
esse alcance se deu também pela disponibilização de implantes rosqueados com
alta rugosidade de superfícies que aumentam sobremaneira o imbricamento
168
mecânico trans-operatório e consequentemente a estabilidade primária além do
consagrado desempenho microscópico na ósseointegração. Uma relação positiva
com esse aspecto, também se mostrou unânime na literatura estudada. Todos os
implantes do presente estudo foram de alta rugosidade superficial com superfícies
de comprovada eficácia, não tendo havido diferenças de comportamento entre os
mesmos. O tempo aguardado para integração atendeu aos parâmetros estudados
para enxertos compostos onde um tempo maior de espera deve ser considerado
quando a amplitude da área reconstruída supera muito a área do leito receptor
circundante como nas condições de extrema pneumatização e escassez de osso
residual. Nesse aspecto, Tadjoedin et al. (2002) comparando
histomorfometricamente biomateriais e osso autógeno em seios maxilares afirmou
que o tempo aguardado é mais importante que a composição do enxerto e que após
um longo período de reparação (15 a 16 meses), a quantidade e caracterização do
osso formado no seio elevado é semelhante ao osso nativo. O mínimo de 11 meses
aguardados foram extremamente satisfatórios e possibilitou uma integração com os
implantes utilizados com alta resistência ao contra-torque. Outro aspecto importante
foi a visualização no segundo tempo cirúrgico, da reparação da janela
osteotomizada na primeira intervenção. Avera et al. (1997) valorizaram esse
procedimento como uma forma de diagnóstico do comportamento do enxerto como
um todo, uma vez que o processo de ciatrização se dá centrípetamente onde as
porções centrais e mais externas da janela criada seriam as últimas partes à se
regenerarem. Nos 45 pacientes operados, somente um apresentou aspecto de falha
parcial na reparação da parede lateral e não houve conseqüência nos implantes
funcionalmente. Da mesma forma, a análise tomográfica pode ser vista como uma
auditoria tridimenssional nos seios operados para um prognóstico comportamental
169
da relação das intervenções simultâneas e a saúde sinusal. Assim, 27% dos
pacientes foram tomografados e representaram 30% dos seios operados (n=17). A
metodologia teve a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade e Centro de Pós
Graduação São Leopoldo Mandic e somente foi solicitada aos pacientes com mais
de dois anos de operados facultando-lhes a decisão de serem ou não submetidos ao
exame. Dos 12 pacientes avaliados, um tempo médio de operado de 72 meses
(mínimo de 24 e máximo de 132) tornou-se significativo no desempenho
comportamental do protocolo técnico adotado, pois representou seis anos em média.
Todos os seios foram considerados saudáveis com normo-transparências e
laudados medicamente como isentos de patologias. Os implantes foram identificados
como bem contornados pelos novos limites alcançados nas reconstruções.
Nenhuma análise tomográfica de acompanhamento ou de diagnóstico sinusal foi
utilizada na maioria dos trabalhos estudados. Pelleg et al. (2006), citaram seu uso,
mas não relataram o quantitativo da amostra que foi submetida. Em um trabalho
(Block et al., 1998), os autores avaliaram por tomografias, a manutenção óssea de
uma amostragem de 27 seios em 16 pacientes que haviam sido submetidos à
instalaçào imediata de implantes durante cirurgias de levantamento dos seios
maxilares no período de 5 a 10 anos. Os 16 pacientes também representaram uma
parcela de um grupo de 31 pacientes que estavam sendo estudados para o
desempenho da metodologia de técnicas e biomateriais em uso. Desses, 15
pacientes não quiseram ser submetidos aos exames tomográficos por acharem um
risco radiológico desnecessário. Os autores avaliaram o comportamento de diversas
metodologias de biomateriais e usaram como parâmetro ideal a manutenção dos
níveis apicais do enxerto (ou novo osso já substituído) acima dos ápices dos
implantes nos cortes coronais seccionais. Encontraram uma media de 3.3 mm de
170
osso residual acima dos ápices dos implantes e puderam correlacionar o uso de
osso desmineralizado na mistura (DMB) com menores taxas manutenção óssea
nessas regiões. Apesar de terem correlacionado essas menores taxas, os autores
observaram que o desempenho clinica não foi comprometido. Entretanto, esses
pacientes já haviam passado pelo período critico onde unanimemente os autores
consideraram que os insucessos ocorreram. Em outras publicações (Block et al.,
1997; Block et al., 1993) os mesmos autores correlacionaram o DMB à piores
desempenhos clínicos e histológicos. Em nossa amostragem, 17 seios em 12
pacientes puderam ser analisados tomograficamente e todos estavam em acordo
com os achados ideais considerados por Block et al. (1998), onde os ápices dos
implantes se apresentaram cobertos pelo novo limite ósseo. Os dados tomográficos
também corroboraram com os resultados clínicos e radiográficos identificados.
171
7 CONCLUSÃO
Com base nos dados extraídos na pesquisa realizada, podemos concluir
que os indivíduos que se apresentaram com atrofia severa da maxila posterior
quando tratados e reabilitados por meio do levantamento dos seios maxilares com
enxertia de osso autógeno mais biomateriais e instalação simultânea de implantes
ósseointegrados, conforme o protocolo técnico adotado nessa pesquisa apresentou
uma satisfatória taxa de sucesso que atendeu aos principais critérios adotados
internacionalmente.
172
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Yildirim M, Spiekermann H, Handt S, Edelhoff D. Maxillary sinus augmentation with the xenograft bio-oss and autogenous intraoral bone for qualitative improvement of the implant site: a histologic and histomorphometric clinical stdy in humans. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 Jan-Feb;16(1):23-33.
Zijderveld SA, Zerbo IR, van den Bergh JP, Schulten EA, ten Bruggenkate CM. Maxillary sinus floor augmentation using a beta-tricalcium phosphate (Cerasorb) alone compared to autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 May-Jun;20(3):432-40.
183
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado senhor (a), Para fins de estudo pormenorizado estou avaliando, por Tomografia Computadorizada, o desempenho funcional dos implantes ósseointegrados instalados juntamente com enxertos ósseos em casos extensos como foi o de VSa, e que já se encontrem satisfatoriamente em atividade mastigatória HA mais de 06 meses. O exame por esse método permite-nos um apurado diagnóstico de sua estrutura facial nos segmentos maxilares envolvidos pela reabilitação executada de forma mais segmentada e detalhada que as radiografias convencionais. Apesar de um excelente meio de visualização diagnóstica e de avaliação do desempenho clinico do tratamento instituído ao longo do tempo, torna-se importante esclarecer que sua execução pode ser relevada tendo em vista sua normalidade clinica e radiográfica apurada em nosso exame. Esse estudo tem finalidade científica e compõe parte de minha tese em nível de doutorado junto ao Centro de Pós Graduação São Leopoldo Mandic em Campinas - São Paulo. Em caso de sua execução gostaria de utilizar seus dados obtidos para minha análise comparativa afim de acrescentar subsídios científicos para nossa especialidade. Será garantido o sigilo, sendo que VSa poderá abandonar a pesquisa em qualquer momento sem sofrer qualquer tipo de penalidade. Fico, desde já, agradecido pela sua cooperação e esclareço que terminada a pesquisa, os resultados, que são de minha inteira responsabilidade, estarão a sua disposição. Atenciosamente, Marcelo Corrêa Manso,CD - CRO: 15516-4 Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Implantodontia PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE Declaro que concordo em participar da pesquisa do Dr. Marcelo C Manso por livre e espontânea vontade, entendendo que não representará qualquer despesa de minha parte e que da mesma forma não perceberei qualquer remuneração. Ass: ___________________________________________________________________ NOME: RG:
184
ANEXO B - DIVULGAÇÃO DE TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS
Eu, Marcelo Corrêa Manso, regularmente matriculado no Curso de Doutorado em
Ciências Odontológicas, área de Implantodontia no C.P.O. São Leopoldo Mandic -
Centro de Pós Graduação, declaro que tornarei público, pelos meios científicos, os
resultados de minha dissertação de Doutorado, intitulada de “AVALIAÇÀO
FUNCIONAL DE ATROFIAS SEVERAS DE MAXILAS POSTERIORES EDÊNTULAS
TRATADAS PELA TÉCNICA DE LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM
INSTALAÇÃO CONCOMITANTE DE IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS
ROSQUEADOS: UM ESTUDO LONGITUDINAL”
Marcelo Corrêa Manso, CD Aluno - Doutorado CPO - SLM
185
ANEXO C - AUTORIZAÇÀO DE PESQUISA E DIVULGAÇÃO DE DADOS
INSTUCIONAL
Declaro para fins acadêmicos junto a Comissão de Ética do Centro de Pesquisa
Odontológica São Leopoldo Mandic - Centro de Pós Graduação, que autorizo o Prof.
Marcelo Corrêa Manso à utilizar e divulgar cientificamente através de sua Tese de
Doutorado - área de Implantodontia, os dados por ele obtidos em registros
arquivados em nossos acervos da melhor forma que por seu julgamento se faça
conveniente.
Declaro ainda que o referido professor compõe nosso quadro docente desde 1991,
ocupando atualmente o cargo de professor Titular - Coordenador dos Cursos de
Especialização e Residência em Implantodontia e assim a presente autorização se
faz pela certeza de sua atenção e respeito aos princípios básicos da ética
profissional e científica..
Paulo Roberto Baptista de Oliveira, CD Presidente do INSTITUTO BRAS DE IMPLANTODONTIA - IBI
186
ANEXO D - EXEMPLOS DE DOCUMENTAÇÃO DIGITAL DA AMOSTRA
Exemplo 1 - Maxila Total - Radiografias Intra Orais + TC Seios da Face Paciente No 45 - Fotos Cirúrgicas Lado Esquerdo
RX PRÉ OPERATÓRIO
TC PRÉ OP TC PRÉ OP
TRANS OPERATÓRIO JANELA ABERTA
TRANS OPERATÓRIO APÓS 01 ANO – REABERTURA – JANELA ÓSSEA
REPARADA
TC – SEIOS DA FACE APÓS 05 ANOS
PANORAMICA APÓS 06 ANOS
INTRAORAL APÓS 06 ANOS
187
Exemplo 2 - Radiografias Intra Orais Simples Maxila Posterior Unilateral - Paciente No 9
RX PRÉ OPERATÓRIO
JANELA ÓSSEA TRANS OPERATÓRIO TEMPO 1
TRANS OPERATÓRIOAPÓS 01 ANO – REABERTURA – JANELA ÓSSEA REPARADA E ROG BEM SUCEDIDA
RX PERIAPICAL – 2 ANOS RX PERIAPICAL – 3 ANOS
Exemplo 3 - Radiografias Intra Orais + TC Seios da Face + TC Volumétrica Maxila Posterior Unilateral - Paciente No 12
RX PERIAPICAL – 06 ANOS APÓS
RX PERIAPICAL – 15 MESES APÓS TRANS OPERATÓRIOAPÓS 11 MESES – REABERTURA JANELA ÓSSEA REPARADA
PANORAMICA PRÉ OPERATÓRIA
JANELA ÓSSEA TRANS OPERATÓRIO TEMPO 1
183
Continuação ... Maxila Posterior Unilateral – Paciente No 12
Análise por TC de Seios da Face com 06 anos pós-operatório. Mostrando ser possível identificar com nitidez a saúde sinusal e o aspecto volumétrico do enxerto até a porção mais posterior do último implante. A- primeiro implante em região 26; B- limite posterior do ápice do segundo implante em região 27; C- limite posterior da coroa do implante 27
A B
C
184
Continuação ... Maxila Posterior Unilateral – Paciente No 12
Análise por TC volumétrica com 06 anos pós-operatório. Cortes antero=posteriores (coronais). A- 05 cortes seqüenciais da porção anterior do implante 26 até o centro do mesmo implante; B- 06 cortes seqüenciais aos anteriores passando pela transição dos 02 implantes (26,27); C- 03 cortes seqüenciais mostrando ser possível a identificação da presença do enxerto até apenas o limite posterior do último implante(27)
A
B
C
185
Continuação ... Maxila Posterior Unilateral – Paciente No 12
Análise por TC volumétrica com 06 anos pós-operatório. Cortes látero-mediais (sagitais).. A- 06 cortes seqüenciais desde a porção mais lateral da janela ostetomizada reparada até o início do corpo dos implantes; B- 06 cortes seqüenciais aos anteriores permitindo a análise do enxerto em proporção com a presença do corpo dos implantes até seus desaparecimentos nos aspectos mais mediais.
B
A
185
186
ANEXO E – Aspecto Radiográfico de Acompanhamento
Figura 17 - Acompanhamento simples da homogenização e mineralização do enxerto
durante a substituição aposicional. A- aspecto radiográfico pré-operatório; B- instalação de 04 implantes sendo que 03 no seio maxilar (SA-4); C- aspecto radiográfico inicial; D- aspecto da reparação óssea na reabertura após 11 meses (retalho de espessura parcial sobre os implantes); E- aspecto radiográfico dos implantes distais 3,5 anos após (observar a homogenização da medular óssea).
Figura 18 - Pacientes N 6 e 29 - Implantes unitários da população estudada. A, B,
C - paciente # 6 respectivamente radiografia pré operatória, janela óssea alta no 1º tempo com implante simultâneo e controle radiográfico de 5 anos. D, E, F- paciente # 29 respectivamente radiografia pré operatória, janela óssea alta no 1º tempo com implante simultâneo e controle radiográfico de 6,5 anos
Figura 19 - Pac N 23- Perda Óssea 2.5 desde o início de função, A- aspecto clinico
antes da reabertura; B- Aspecto radiográfico do mesmo momento de A; C- aspecto trans-operatório da reabertura com inspeção da janela óssea, D- aspecto radiográfico 2,5 anos; E- aspecto radiográfico 8 anos após (observar manutenção do nível ósseo na crista perimplantar)
Figura 20 - Paciente N10. Sequencia catalogada com intercorrência de perimplantite e
perda óssea perimplantar. A. radiografia inicial pré-operatória; B- aspecto trans-operatório na instalação dos implantes após osteotomia e deslocamento da membrana de Schneider; C- radiografia controle com 8 meses; D- aspecto trans-operatório da reabertura aos 13meses com inspeção direta da reparação óssea na janela osteotomizada (comparar com imagem B; E- radiografia controle após 02 meses da reabertura logo antes da conexão da prótese - 15 meses de operado; F- Aspecto da prótese acrílica temporária; G- aspecto radiográfico com 3,5 anos com diagnóstico de pperimplantite e contato prematuro excêntrico somente no implante 15; H- aspecto trans-operatório da curetagem, debridamento e tratamento das roscas ; I- aspecto radiográfico controle após 2,5 anos da intercorrência e 6 anos de operada (comparar com aspecto radiográfico em G).
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