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11 ou 12 de Novembro de 2010(Consoante data da s/ intervenção)
Nome da Apresentação (insira os dados no master/modelo global)
- Nome do Orador -1
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no Hospital
Margarida Eiras
margarida.eiras@estesl.ipl.pt
PATROCINADOR OURO
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras2
1. Introdução à problemática
A Segurança do Doente como contributo para mais ganhos em saúde
2. Introdução aos conceitos fundamentais
Tipologia de erros clínicos
Factores influenciadores dos erros clínicos
3. Métodos para uma Segurança do Doente mais efectiva
4. Avaliação da Cultura de Segurança do Doente
5. Notas finais e Conclusões
1. Introdução à problemática
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras3
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras4
“To Err is Human: Building a Safer Health System“
(IOM, 1999)
Hospitais USA
• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos
• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento
• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares
• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte
Estima-se que em Portugal o número de mortes evitáveis seja
1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA (Fragata, 2004) .
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras5
Dados conhecidos no UK (2000)
(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos
(ii) 10 000 eventos adversos são notificados por reacção ao medicamento
(iii) 1 150 pessoas com passagem por instituições psiquiátricas cometeram suicídio
(iv) 28 000 queixas relacionadas com o tratamento nos hospitais
(v) £400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas
(vi) £1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares
(15% poderiam ser evitáveis)
(vii) 850 000/ano eventos adversos (em 10% das admissões)
(viii) £2 biliões/ano de custos por dias adicionais de internamentoFonte: “An organization with a memory”, 2000
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras6
Austrália (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos
Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam eventos
adversos, e estimou que 9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após um erro evitável
(Roos Baker et al, 2004)
Nova Zelândia, Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO, 1 em 10
pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras7
National Steering Committee on Patient SafetyCanadian Patient Safety Institute
Australian Council for Safety and Quality
in Health Care
http://www.npsf.org http://www.npsa.nhs.uk
http://www.patientsafetyinstitute.ca/
http://www.who.int/patientsafety/
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras8
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras9
Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde (PNCI)
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras10
Características dos sistemas complexos:
• Encadeamento de acções• Incerteza• Variabilidade
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras11
Prevenção de erros em sistemas complexos
Prever o erro humano exige que se entenda a relação entre três factores:
1) o ambiente que levou ao erro;
2) as características dos eventos que podem promover um comportamento adverso;
3) a tendência que o ser humano tem de cometer erros
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras12
Falha na identificação do
doente
DoenteTarefa
Individuais
Comunicação
Equipa
Formação
Condições de trabalho
Organizacionais
Factores envolvidos
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras13
• falta de formação, competência ou experiência
• fadiga e stress
• falta de clareza na descrição de procedimentos
• confiança excessiva nos procedimentos automáticos
• comunicação ineficiente e falta de trabalho em equipa
• estrutura hierárquica
• deficiente distribuição de recursos humanos
• ambientes de trabalho
• mudanças nos processos de trabalho
Factores causais
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras14
Resposta a eventos adversos
Passado Futuro
Medo de represálias Politicas de notificação livres de culpaEnfoque na pessoa ImparcialidadeBases de dados dispersas Bases de dados coordenadasDivulgação de resultados irregular Divulgação de resultados sistemáticaFormação individual Formação em equipaFoco de atenção no erro da pessoa Abordagem pelo sistemaFalta de consciência sobre gestão do risco Sensibilização para a gestão do riscoSoluções a curto prazo Redução do risco de forma sustentávelAprendizagem passiva Aprendizagem activaCirculo fechado de partilha do erro Partilha alargada da informação
Adaptado de An Organization with a Memory, 2005, p.79
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras15
Centrada no sistema
• humanos são falíveis;
• erros são de esperar;
• erros são consequências;
• erros não são causas
A problemática do erro
“Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as
condições em que os humanos trabalham”Reason J., BMJ, 2000; 320: 768-70
Enfoque
• erro do indivíduo;
• esquecimento;
• desatenção;
• desmotivação;
• negligência,…
Centrada na pessoa
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras16
Identificação de “buracos no sistema”
Identificação de barreiras e defesas
Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000)
http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras17
Há queixa
Há fractura
Há queda
Há condições para a quedaNear miss
Incidente
Evento adverso
Evento sentinela
Fatal Accident 1
Non-fatal accidents 10
Reportable incidents 30
Unsafe acts 600
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras18
7 Passos para a Segurança do Doente:
1. Construir uma cultura de segurança
2. Liderar e apoiar os profissionais
3. Gerir o risco de forma integrada
4. Promover a notificação
5. Envolver e comunicar com os doentes e público
6. Aprender e partilhar lições de segurança
7. Implementar soluções para a prevenção de danos
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras19
1. Reduzir actos/ambientes não seguros
É reconhecido que acidentes resultam de acções ou ambientes não seguros.
a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOC’s)
b) Implementação de acções de verificação
Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não seguros que poderãoconduzir a acidentes. Por exemplo confirmar o nome do doente permite diminuir aprobabilidade de troca de identificação.
2. Melhoria contínua do sistema de segurança (enfoque no sistema e não noindivíduo)
Não ignorar a responsabilidade individual!
Quando um incidente ou near miss ocorre é importante detectar o que falhou, criar oumelhorar procedimentos que evitem que volte a ocorrer.
Principais pilares de uma cultura de segurança
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras20
3. Notificar e aprender com os erros
É importante a presença de um sistema de notificação, de modo a que posteriormentese evite o mesmo erro (comunicação, aprendizagem e partilha).
4. Incrementar uma cultura proactiva
Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os profissionais actuem deforma a que esses possíveis acontecimentos não ocorram efectivamente (prevenção).
5. Trabalho de equipa e coesão de grupo
Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias sobre possíveis erros,incidentes e ocorrências, conduzindo a novas ideias que poderão não só evitar essesacontecimentos, como também melhorar o desempenho do sistema. A coesão do grupoconduz à melhor comunicação entre profissionais e diminuição da atitude de culpa.
Principais pilares de uma cultura de segurança (cont)
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras21
1. Redução da ocorrência e da severidade de incidentes, através do aumento da notificação e da aprendizagem organizacional
2. Redução do dano físico e psicológico causado ao doente, através do maior conhecimento, maior interesse e partilha da problemática
3. Redução do distress, culpa, vergonha, perda de confiança e de moral dos profissionais, através da redução do número de incidentes
4. Redução dos custos (tratamento e tratamento extra)
5. Redução nos recursos de gestão das reclamações
6. Redução de custos sociais e financeiros da organização (absentismo, acidentes de trabalho)
7. Melhoria da espera através da diminuição do número de dias de internamento
Cultura de Segurança - benefícios
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras22
• CIRS – Critical incident reporting system • ICUSRS – ICU safety reporting system • CIRS medical – Reporting system AEZQ (http://www.cirsmedical.de/)• PaSIS – Patient safety information system• PaSOS – Patient safety optimization system (https://www.pasos-ains.de/indexSSL.php)• CIRS DGCH – http://www.dgch.de/de/cirs/index.html
• CRM – Crew resource management• ACRM – Anaesthesia crisis resource management• TOMS – Team oriented medical simulator• HRT – High reliability teams
Como avaliar a cultura de segurança?
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ção
Ferramentas para desenvolvimento organizacional e trabalho em equipa
Ferramentas técnicas que recolhem informação relacionada com eventos
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras23
• ORMAG – Operating room management attitudes questionnaire
• SAQ – Safety attitudes questionnaire
• SLOAPS – Strategies for leadership: An organizational approach to patient safety
• PSCHO – Patient safety cultures in healthcare organizations
• VHA PSCQ – Veterans administration patient safety culture questionnaire
• HSOPS – Hospital survey on patient safety
• CSS – Culture of safety survey
• SCS – Safety climate survey
• MSSA – Medication safety self assessment
• HTSSCS – Hospital transfusion service safety culture survey
•MaPSaf – Manchester patient safety framework
• HSPSC – Hospital survey on patient safety culture
Como avaliar a cultura de segurança? (cont…)
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Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras24
Dimensões PT ES USA TR B
1. Trabalho em equipa
2. Expectativas do supervisor/gestor e acções que promovam a segurança do doente
5º
3. Apoio à segurança do doente pela gestão 1º 4º 1º
4. Aprendizagem organizacional - melhoria contínua
5. Percepções gerais sobre a segurança do doente 4º 3º
6. Feedback e Comunicação acerca do erro 3º
7. Abertura na comunicação
8. Frequência da notificação de eventos 3º 5º 1º
9. Trabalho entre unidades 5º 2º 4º 4º
10. Profissionais 2º 1º 3º 5º
11. Transições 2º 2º
12. Resposta ao erro não punitiva 5º 1º 2º 3º
Identificação de áreas de melhoria
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no HospitalMargarida Eiras25
A prestação de cuidados de saúde é complexa
Assumir que os erros são inevitáveis
Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro
Um erro é o acto final numa cadeia de eventos que sendo identificados a tempo, podem ser evitados
Compreender a cadeia do erro
Dizer não a uma cultura de culpa
Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipa
Discutir abertamente as ocorrências e aprender com o processo
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