aula 2. visão clínica sobre sst/ pandemia

Saúde para Trabalhadoras(es) e Segurança nos Processos 3:

Saúde e Segurança em Pandemia / COVID-19

Curso de Extensão FAGRO / UFRGS

setembro/2020 Carlos Eugênio Silva

Aula 2. Visão Clínica sobre SST/ Pandemia

Introdução

• O que está em jogo – Intro

• Atualidade sanitária mundial

• O vírus

• A infecção

• A pandemia

• As barreiras (normativas, individuais, coletivas)

• O que está em jogo

O que está em jogo

• O trabalhador e suas conquistas

• O trabalhador e suas reinvindicações

• A Natureza Humana e o Mundo Natural

• A grande “Arca de Noé”

• O Grande desafio:Sobreviver e preservar garantias

Atualidade sanitária

• População em crescimento• O macaco que “deu certo”

• Os “amigos dos amigos”

• O pensamento científico e o “estouro da boiada”

Atualidade sanitária

• População em crescimento• O macaco que deu certo

• Os “amigos dos amigos”

• O pensamento científico e o “estouro da boiada”

O ser humano é o primata mais bem sucedido no cuidado com a prole

A domesticação de espécies vegetais e animais foi uma tecnologia importante para garantir as fontes de nutrientes, mas favoreceu a infecção cruzada entre doenças dos animais e do homem.

A partir do século XVIII o desenvolvimento das técnicas agrícolas, associado à ciência, impulsionou a economia e o crescimento populacional. Eventos chave na história evolutiva recente favoreceram este crescimento; alimentares (seta amarela); manufaturas (seta vermelha); medicina (seta verde). Hoje a humanidade vive uma explosão populacional e isso gera uma demanda biológica intensa.

A descoberta da vacinação tornou o controle das epidemias uma realidade, que foi estendida para os animais domésticos.

Resumo 1

• Os humanos desenvolveram vantagens evolutivas e populacionais, diferenciando-se dos outros primatas

• Domesticação criou um “forrageamento artificial” e a circulação de pessoas (ampliou os contatos sociais), mas favoreceu a dispersão de doenças selecionadas

• O desenvolvimento científico aumentou acelerou o aproveitamento dos recursos ambientais, favorecendo o crescimento, a expansão territorial, mas favorecendo a dispersão de novos agentes infecciosos

Atualidade sanitária

• Pré-história e antiguidade (guerra, epidemias)• Das comunidades isoladas ao mundo sem fronteiras

• Assentamentos paleolíticos

• Cidades Estado e Civilizações Regionais

• Doenças humanas ainda se comportam como em populações animais naturais; indivíduos muito suscetíveis morrem e os indivíduos que vão sobrevivendo atenuam as linhagens infecciosas (Fielding, 2020)

• As epidemias começam a ser descritas

As pragas da morte dos animais e dos furúnculos no Egito, são um bom exemplo de epidemias repentinas da antiguidade, sugerindo desequilíbrios ambientais.

Atualidade sanitária

• Da Idade Média até nossos dias (Globalização)• Busca ocidental por recursos limitados

• Expansão mercantilista do século XVI

• Revolução industrial e imperialista

• Capitalista supranacional e tecnológica

• O homem e os animais domésticos sofrem processo seletivo artificial; o maior número de indivíduos suscetíveis desequilibra a atenuação natural das doenças (

• As epidemias e pandemias passam a ser descritas com maior frequência

Exemplos de como a intensidade das atividades mercantilistas (cova rasa por peste bubônica; Russia, Séc XIV) e as péssimas condições sanitárias dos trabalhadores assalariados (multidão aguardando atendimento para a Gripe Espanhola; Rio de Janeiro, 1918), favoreceram as modernas pandemias.

Atualidade sanitária

• As Epidemias mundiais (causas)• Origem oriental das grandes pandemias (maior

concentração de habitantes)

• O desastre sanitário nas Américas (contato intenso de populações locais e invasoras; troca de patógenos)

• Epidemias da modernidade (Malária, Dengue, Gripe, Varíola; domesticação de vetores e problemas sanitários)

Resumo 2

• A expansão não planejada do homem promoveu a ocupação novos ambientes, favoreceu o crescimento, as guerras e transmissão de doenças infecciosas

• A pobreza e baixa instrução estão relacionadas com as doenças infecciosas

Virus

• As Epidemias por Coronavírus• Como o Coronavírus se insere nesse contexto

• SARS (Síndrome Respiratória Aguda Grave)

• MERS (Síndrome Respiratória do Oriente Médio)

• SARS 2 (Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 ou Covid 19)

Vírus

• Os vírus não são considerados seres vivos, mas elementos biológicos que parasitam obrigatoriamente células;

• Os vírus parasitam tanto células procarióticas, quanto eucarióticos;

• Pode-se considerar que os vírus são os modelos de parasitos, do ponto de vista das relações simbióticas, embora não sejam organismos.

• Composição:• Ácido Nucleico• Envoltório:

• Vírus Nu: Capsídeo (Protéico)• Vírus envelopado: Capsídeo (Protéico) + Envelope (Lipídico)

Vírus

Os vírus respiratórios

• Principais vírus causadores de doenças respiratórias• Influenza (Gripe e SRAG)

• Rinovirus (Resfriado comum)

• Parainfluenza (Resfriado comum)

• Adenovirus (Resfriado comum)

• coronavírus (Resfriado comum)

• Vírus Respiratório Sincicial (SRAG)

http://www.laboranalise.com.br/diagnostico-de-influenza-e-outros-virus-respiratorios/

http://www.laboranalise.com.br/diagnostico-de-influenza-e-outros-virus-respiratorios/

Resumo 3

• Existem várias doenças virais respiratórias do homem

• Os vírus sempre se comportam como parasitos intracelulares

• Atualmente algumas doenças respiratórias como a Gripe e o Resfriado por Coronaviros são agentes epidêmicos importantes

O Coronavírus

• Os coronavírus são vírus RNA grandes e envelopados, de importância médica e veterinária.

• O interesse médico nessa família viral se intensificou nos últimos anos, devido a um novo coronavírus causador de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS).

• O Comitê Internacional para a Taxonomia de Vírus aprovou a nomeação de mais de 40 coronavírus, a maioria infecta animais (Masters, 2006; DOI:10.1016/S0065-3527(06)66005-3).

O Coronavírus

• Foram identificados até agora 7 espécies que infectam humanos. Quatrodeles são adquiridos na comunidade e circulam pela população humana continuamente por um período muito longo. Os outros três - SARS-CoV1, MERS-CoV e SARS-CoV-2 - parecem ter atingido a população humana mais recentemente, com alta taxa de mortalidade.

• Todos os coronavírus são zoonóticos. Ao infectar uma espécie podem, por mutação, recombinação e adaptação, ser transmitidos aos seres humanos e outros animais.

• Muitos coronavírus animais causam infecções enzoóticas de longo prazo ou persistentes: infectam animais em um local específico ou durante uma estação específica. Ao mesmo tempo, esses coronavírus animais coevoluíram e se adaptam ao hospedeiro reservatório por muito tempo. Por esse motivo, os coronavírus zoonóticos causam sintomas leves ou nenhum sintoma no reservatório (Fielding, 2020).

O Coronavírus

coronavírus e sua descoberta

Getty Images

O Coronavírus

Li et al.: DOI: 10.1002/jmv.25685

O Coronavírus

Reprodução do Coronavírus

• Infecção da célula-alvo1. Adsorção (Spike/receptor);2. Liberação genoma Viral p/ interior celular;3. Transcrição/Tradução de enzimas virais;4. Transcrição do RNAm;5. Tradução de proteínas estruturais;6. Replicação do RNA gênomico;7. Composição (montagem) do novo vírion;8. Liberação da partícula viral.

• Morte da célula-alvo

Du et al. Nature Reviews Microbiology · March 2009

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O Coronavírus

• As variantes de coronavírus presentes na natureza adaptaram-se a novas espécies provavelmente originadas de morcegos e aves

• A infecção do homem e animais domésticos parece ter evoluído a partir das variantes de morcegos

• Os coronavírus responsáveis pelas epidemias atuais tem como alvos de infecção os Receptores da Enzima de Conversão da Angiostensina (ACE2)

• Recebem a denominação de Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Severa (SARS Cov)

Transmissão do Sars-Cov-2 (Machhi etal, 2020; Shereen et al., 2020)

Resumo 4

• Os Coronavírus são vírus RNA com envelope

• Causam infecção em mamíferos e aves

• O homem pode ser infectado por 7 variantes virais: três epidêmicos e quatro endêmicos

O coronavírus

• Transmissão• As partículas virais (viriãos) provocam infecção quando

encontram as células alvo no organismo infectado ou as células de um “novo” organismo

• Os viriãos se mantem ativos em material fluido e tecidos crus, oriundos dos hospedeiros

• Desta maneira há diferentes formas de contágio

A infecção

• No fim de 2019, pneumonias causadas por coronavírus foram identificadas pela primeira vez na cidade de Wuhan (China) e despertaram alerta sanitário, em virtude da alta transmissibilidade do agente infeccioso

• O “Novo Coronavírus 2019”, foi nomeado como SARS-CoV-2

• O SARS-CoV-2 foi identificado como o agente da doença classificada como COVID-19

A infecção

• Características:• Ainda não há informações plenas sobre a história

natural da doença (origem biológica)

• nem medidas inquestionáveis de manejo terapeutico da infecção humana

• o vírus tem alta transmissibilidade, mas parece menos letal que o Sars-Cov-1

• provoca uma síndrome respiratória aguda com (Azkur et al., 2020):• casos assintomáticos ou sintomáticos leves (80%)

• casos sintomáticos e muito graves com insuficiência respiratória (20%); 6 % óbitos.

A infecção

• Existem diferentes fases de transmissão de uma infecção. Atualmente a Covid 19 tem uma apresentação epidêmica/pandêmica

• Estamos na fase de transmissão comunitária

• Devido à gravidade da doença é imprescindível uma abordagem sindrômica do problema• O diagnóstico clínico é mais importante que o biológico

• O foco é identificar os casos de Síndrome Gripal e da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG/ SARS)

A infecção

• A transmissão do SARS-CoV-2 se dá principalmente pelo contato de gotículas respiratórias oriundas de pacientes sintomáticos

• Em média, o período de incubação é estimado em 5 a 6 dias, podendo variar de 1 a 14 dias

Representação dos períodos clínico e de transmissão da Covid 19 (Siordia Jr., 2020).

A infecção

• É uma doença que atinge adultos:• idosos com comorbidades (grave)• jovens (assintomáticos ou oligossintomáticos)• Crianças (sem alterações orgânicas importantes)

• O quadro clínico semelhante ao Síndrome Gripal, pode variar de uma apresentação leve e assintomática, até uma apresentação grave, incluindo choque séptico e falência respiratória

• A Covid 19 piora associada à comorbidades como: hipertensão, diabetes, doença cardiovascular e obesidade

Condições clínicas diversas da Covid 19: faixa etária, comorbidades e sintomas (Siordia Jr., 2020).

A infecção

• Bioquímica Clínica:• Baixa: linfopenia, plaquetopenia, oximetria

• Alta: Proteína C, D-dímero, IL6, Procalcitonina, elevação da troponina e do NT-proBNT, anticorpos específicos (!!!)

• Infecções secundárias: bacterianas e virais

• Imaginologia: Infiltrados bilaterais de tórax

Achados laboratoriais na Covid 19 (Siordia Jr., 2020).

Tomografia computadorizada de tórax de pacientes em graus variados de COVID-19. (A) Homem de 57 anos com infecção leve. (B) Homem de 52 anos com Covid-19 moderada, presença de GGO multifocal. (C) Homem de 26 anos com COVID-19 grave. (D) Mulher enferma de 50 anos, apresentou sombras maciças bilaterais de alta densidade e GGO. GGO: Opacidade em vidro fosco. Zhou et al., 2020. (https://doi.org/10.1007/s11684-020-0767-8).

Resumo 5

• A transmissão ocorre por fluidos

• A infecção se dá pelo contato do vírus com mucosas

• A Epidemia Covid 19 tem como característica mais grave a forma respiratória febril, associada à dificuldade respiratória

• Lesões pulmonares gerais:• Pacientes que morreram de Covid 19 mostraram consolidação

pulmonar e edema com derrame pleural, hemorragias focais e material mucopurulento na árvore traqueobrônquica. O dano alveolar difuso (DAD) foi uma característica histológica marcante nos pulmões em casos de SARS

• 1- Alterações imunopatológicas• Células alvo disponíveis (Pneumócito tipo II)• Velocidade da replicação viral elevada• Produção de interferon retardada• Acúmulo de macrófagos e neutrófilos alveolares e

perialveolares

A infecçãoMecanismo provável das lesõesChannappanavar; Perlman, 2017; DOI 10.1007/s00281-017-0629-x

Resposta esperada ao SARs Cov-2. Bohn et al., 2020.

Imunopatologia pulmonar na infecção por SARs Cov-2. John; Ratore, 2020.

Evolução da infecção por SARs Cov-2; recuperação x complicação. Bohn et al., 2020.

A

B

Região ácinos alveolares na fase aguda. (A) infiltrado hialino; (B) infiltrado (linfocitário) mononuclear (Mohanty et al., 2020)

Visão macroscópica do pulmão na necrópsia. (a) congestão e edema intersticial; (b) embolismo pulmonar (Mohanty et al., 2020)

A infecçãoMecanismo provável das lesõesChannappanavar; Perlman, 2017; DOI 10.1007/s00281-017-0629-x

• 2- Tempestade de citocinas• Morte celular programada e edema

• Resposta linfocitária insuficiente

• Aumento de fagócitos e da coagulação local

• Síndrome do Estresse Respiratório Agudo

Resposta inflamatória à infecção Viral

Patogênica/ Inflamação exacerbada

Forte Replicação viralLiberação tardia de IFNCélulas inflamatórias

Citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias

Destruição aumentada das células pulmonaresAumento da perda de líquidos dos vasosResposta imune adaptativa baixaEliminação viral comprometida

Lesão pulmonar agudaSíndrome do Sofrimento Respiratório AgudoMorte

Resposta imune protetoraHospedeiro sobrevive

Reduzida destruição das células pulmonaresReduzida perda de líquidos dos vasosResposta imune adaptativa adequadaEliminação viral efetiva

Baixa Replicação viralLiberação precoce de IFNCélulas inflamatórias

Citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias

Protetiva/ Inflamação controlada

Viremia

Reação

Motivos

Consequências

Evolução

Adaptado de Channappanavar; Stanley Perlman, 2017; DOI 10.1007/s00281-017-0629-x

Resumo 6

• As manifestações complicam em portadores de fatores de risco como doenças cardiovasculares e imunocomprometimento

• O diagnóstico pode envolver diretamente a detecção viral e de anticorpos

• As complicações da Covid 19 envolvem diversos fatores, mas estão associados diretamente com a resposta imune inata e a liberação descontrolada de citocinas teciduais, piorando as lesões!!

A Pandemia

• Definições

A Pandemia

• Definições• R0: número de reprodução básico

• Para quantas pessoas alguém infectado pode transmitir a doença diretamente

• R: número de infecções efetivas• Quantas pessoas novas podem ser infectadas em uma

população

• R= R0 x Taxa susceptíveis (sem imunidade/população)• R < 1 (população protegida; presença de imunidade de grupo ou

imunidade de rebanho)

• Os resultados associados com R são importantes para determinar as medidas de controle e imunização

https://saude.abril.com.br/blog/cientistas-explicam/coronavírus-quase-todo-mundo-tem-que-pegar-para-a-pandemia-passar/

A Pandemia

• Exemplos de proteção• Varicela (R0= 12; susceptíveis no Brasil 0,6%)

• R= (12 x 0,006)= 0,072 (POPULAÇÃO ESTÁ PROTEGIDA; R<1), nesta situação uma pessoa contaminada poderia teoricamente transmitir a doença para 72 pessoas de 1000 contatadas.

• Covid 19 (R0=2,5*; susceptíveis no Brasil > 99%)• R= (2,5 x 0,99)= 2,475 (POPULAÇÃO ESTÁ DESPROTEGIDA; R>1),

nesta situação duas pessoa contaminadas podem infectar teoricamente 5 pessoas.

*- R0 geral indicado pela OMS; R0= 3,1 para o Brasil (Souza et al., 2020)

https://saude.abril.com.br/blog/cientistas-explicam/coronavírus-quase-todo-mundo-tem-que-pegar-para-a-pandemia-passar/

https://www.ufrgs.br/user/covid-19/

Estatística atualizada do Mnistério da Saúde

A taxa de letalidade não está completamente definida: 3,8% na China a 6,4% no Brasil.

O que está em jogo

• Brasil e América Latina• Diferença socioeconômicas são importantes (Lins Filho

et al., 2020; Pablos-Mendéz et al., 2020)

• Maior mortalidade na periferia; em São Paulo a mortalidade por Covid 19 é 10 vezes maior nas áreas periféricas e municípios periféricos (Bastos et al., 2020)• Baixa renda

• Baixa instrução

• Saneamento ruim

• Maior número de comorbidades

Resumo 7

• Epidemia: ocorrência de grande número de casos em uma grande área territorial em nível nacional ou continental, por tempo prolongado

• Pandemia: Epidemia global de uma doença

• Endemia: estado em que o número de casos de uma doença é muito reduzido e facilmente controlável

• Surto: aumento repentino de uma doença considerada controlada; do seu isolamento, até se tornar uma pandemia transcorreram menos de dois meses

• Covid 19: doença respiratória de transmissão variável, com curso febril e que pode ser fatal

As barreiras

• Alertas Epidemiológicos (Nacionais e regionais)

• Medidas de prevenção

• Distanciamento

• Isolamento

• Quarentena (Lockdown )

• “Achatamento” da curva de infecções (fig)

https://news.umich.edu/pt-br/achatando-a-curva-do-covid-19-o-que-significa-e-como-voce-pode-ajudar/

SomenteCovid 19

As barreiras

• Normas Reguladoras• Em relação à saúde dos trabalhadores as NRs

complementam-se;

• NR 32• Vamos focar aqui elementos da NR 32 que vão

diretamente ao encontro dos elementos aqui discutidos

• Objetivos: promoção e proteção da saúde para trabalhadores da saúde relacionados às edificações onde profissionais executem atividades de promoção, recuperação, assistência, ensino e pesquisa em saúde

As barreiras

• NR 32 (Riscos Biológicos)• Definição dos Agentes biológicos: todos os elementos

com comportamento parasitário como organismos, vírus e príons, bem como as biotoxinas.

• Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA):• Reconhecimento

• Identificação

• Avaliação do local de trabalho

As barreiras

• NR 32 (Riscos Biológicos)• O PPRA fornece subsídios ao Programa de Controle

Médico da Saúde Ocupacional (PCMSO)• Reconhecer e avaliar os riscos biológicos

• Vigilância médica dos trabalhadores• Diagnóstico

• Descontaminação

• Remoção

• Programa de vacinação

As barreiras

• NR 32 (Riscos Biológicos)• Medidas de proteção

• Lavatório: água corrente, antissépticos, toalhas descartáveis e lixeira; idealmente, todos deveriam ser acionados por pedais

• Fiscalização quanto ao uso de EPIs

• Lesões contaminadas ou que incapacitem as atividades com membros superiores

• Cabe ao empregar NÃO PERMITIR:• uso indevido de pias de trabalho

• consumo e armazenamento de alimento de qualquer natureza

• Não uso ou uso indevido de EPIs

• Cabe ao empregador proporcionar o TREINAMENTO e atualização regular dos(as) trabalhadores(as)

As barreiras

• Ambientais• Coletiva

• Lotação (Distanciamento; Dawood et al., 2020; Ferreti et al., 2020)

• Circulação de ar (Jones et al., 2020)• Desinfecção ambiente (Química, Física)• Desinfecção e descarte de EPIs (aventais, sobrejalecos,

barreiras faciais, máscaras faciais):• Qualidade do material (vida útil de lavagens)• Descarte como material biológico

• sempre isolar os EPIs individuas, antes de descarta-lo no lixo comum

• O descarte em serviços de saúde ou diagnóstico deve ser precedido de autoclavagem ou do processo mais adequado de desinfecção

Risco de infecção por pessoas assintomáticas em diferentes situações de prevenção e ocupação (Jones et al., 2020).

As barreiras

• Ambientais• Individual

• Mãos (antissepsia)

• Barreiras para mucosas (barreiras filtrantes

• Pessoal em contato direto com material potencialmente patogênico: (N95, óculos de proteção, Barreira acrílica, avental de algodão, avental descartável, luvas)

• Resto da população:

• limpeza individual da roupa de uso comum em situação de circulação, desinfecção dos calçados ou uso de “calçado de rua”

• Máscara: as combinações de vários tecidos comumente disponíveis usados em máscaras de pano podem fornecer uma proteção significativa contra a transmissão de partículas de aerossol (Konda et al., 2020; Clase et al., 2020)

• Transmissão aérea (A questão da máscara é complexa)

Konda et al., 2020

Resumo 8

• Os valores de proteção (R) são importantes para determinar as medidas de isolamento em uma epidemia/pandemia para impor barreiras físicas e comportamentais ao avanço das doenças

• As NRs são referências fundamentais para as tomadas de decisão, incluindo as emergenciais, respeitadas as necessidades específicas de cada ambiente

O que está em jogo

• Ambiguidade política: um século; duas posturas• A epidemia de Harbin (1911)

• Epidemia de peste bubônica na Manchúria (China) e que precedeu a Gripe Espanhola; contou com medidas duras mas bem sucedidas de controle, contando com o apoio de diversos países desenvolvidos ocidentais

• A epidemia de Wuhan (2020)• Epidemia por SARS Cov 2, que atingiu a Província de Hebei

(China), mesmo com medidas importantes de contenção e controle se tornou uma pandemia; a China vem recebendo manifestações de boicote econômico e várias publicações com conteúdo xenofóbico

• As duas situações refletem contextos políticos e econômicos muito diferentes

https://www.cnnbrasil.com.br/internacional/2020/04/19/em-1911-outra-epidemia-varreu-a-china-naquela-epoca-o-mundo-se-uniu

O que está em jogo• Os riscos para a

população• Imunidade de

rebanho

O que está em jogo

• Os riscos para a população• Econômico x Social

• Nível de dano econômico (Efeito deletério na produção, que não pode ser compensado pelo lucro)

• Nível de dano social (Efeito deletério na vida de relação, que não pode ser compensado por medidas econômico-administrativas)

Social threshold

O que está em jogo

• A possibilidades: “muito além do discurso”• O que a pandemia tem a ensinar

• Para que serve o conhecimento

• Aperfeiçoamento da prevenção

• Novas formas de comércio

• Repensando o homem no planeta e as consequências do aumento populacional e a degradação desenfreada do ambiente natural da Terra

• Novas formas de relação social

• O cuidado com a privacidade e as relações de trabalho

Palavras finais

• Anexos• Estrutura e transmissão do Coronavírus• Bases da inflamação alveolar na Covid 19• Imunopatologia da inflamação pulmonar na Covid 19• Manifestações clínicas na Covid 19• Atualização Clínica da Covid 19 (Siordia Jr., 2020)• Síndrome Respiratória Aguda (Ware; Matthay, 2000)• Como respirar se você tem uma infecção como Covid 19• Evolução das espécies virais• Covid 19 (generalidades em Português)• Dá prá pegar Covid 19 novamente (provas recentes da

reinfecção)

Palavras finais

• É preciso pensar na importância da vida humana e isso está intrinsicamente ligado ao ambiente em que vivemos

• “Pensar globalmente; agir localmente” e vice-versa

• Dúvidas, discussão, críticas: ceusilva@ufrgs.br

Grato pela atenção