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ATUALIZAÇÃO EM DIAGNÓSTICO E TRATAMENTODA DENGUEPorto Alegre

Dezembro 2011

Coordenadoria Geral de Vigilância em SaúdeEquipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis

Programa Municipal de Prevenção à Dengue

Dimas Kliemann

Infectologista PMPA/CGVS/EVDT

Quando Suspeitar de Dengue?

• Doença febril aguda com duração de até 7 dias.

• Pelo menos DOIS dos seguintes sintomas:– Cefaléia– Dor retro-orbital– Mialgia– Artralgia– Prostração– Exantema

• Vínculo epidemiológico (últimos 15 dias).

Forma Inaparente

Febre indiferenciada

Dengue Clássica FHD

Manifestações Clínicas da Dengue

Período de incubação: 4 a 7 dias (varia 2-15 dias)

Febre Indiferenciada

• Apresentação mais comum entre as formas sintomáticas da dengue.

• Indistinguível de outras doenças virais agudas: febre de curta duração, faringite, rinite, tosse branda.

• Lactentes e pré-escolares.

• Mais comum em locais com grande circulação do vírus (incidência 29-56%).

• Febre (39ºC a 40º C)�Às vezes bifásica

�Duração de 4 a 5 dias (2 a 7 dias)

• Cefaléia�Dor retro-orbitária

�Constante

• Prostração

• Mialgia e artralgia

• Hemorragias

• Exantema

Dengue Clássico

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)

• Caso Suspeito:

– Quadro de dengue clássico com MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS: • Prova do laço positiva ;

• Petéquias;

• Hematomas;

• Sangramento locais de punção;

• Sangramento mucosas;

• Sangramento do TGI;

• Metrorragia.

PROVA DO LAÇO - DENGUE

Insuflar o manguito por 3 minutos (crianças) e 5 minutos (adultos) mantendo na média da pressão arterial

Positiva: 10 ou mais petéquias (crianças)

20 ou mais petéquias (adultos)

2,5 cm

2,5 cm

Foto: Dra. Lúcia Alves da RochaSMS/Manaus/AM

Não realizar a prova com garrote ou torniquete

Prova do Laço

• A prova do laço negativa não exclui dengue.

• Ela pode estar positiva em outras doenças.

• Formas graves também podem cursar com prova do laço negativa.

• Sua principal utilidade é quando for positiva (alto valor preditivo positivo).

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)

• Defervescência da febre (3º e 7º dia).

• Trombocitopenia ( <=100. 000/mm3).

• Aumento da permeabilidade vascular:– Extravasamento de plasma– Hipoalbuminemia (<3)– Derrame pleural, pericárdico, ascite– HEMOCONCENTRAÇÃO

� Adulto: Ht > 20% do valor basal

� Criança: Ht >10% do valor basal

� Valores superiores a 45% em crianças; 48% em mulheres; 54% em homens.

Síndrome do Choque por Dengue

• Definição- manifestações hemorrágicas acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular:

– Pulso rápido e fraco;

– Extremidades frias/pele pegajosa;

– Diminuição da pressão de pulso;

– Hipotensão.

Duração do Choque

0.5 % (48-72 h)

12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)

100%100%

Dengue em Criança

• Síndrome febril inespecífica.

• Apatia ou sonolência; irritabilidade.

• Recusa alimentar e/ou líquidos.

• Vômito, diarréia ou fezes amolecidas.

Dengue em Criança

• Formas graves surgem após 3o dia de doença, quando a febre começa a ceder.

• Febre bifásica na criança pode não ocorrer.

• A primeira manifestação dos sintomas pode ser através de quadro grave.

• Agravamento súbito (no adulto é gradual).

Dengue em Criança

• Exantema maculopapular, podendo ser pleomórfico, com ou sem prurido, precoce ou tardio.

• A síndrome hemorrágica grave na criança é sempre concomitante ou posterior ao quadro de choque.

– No adulto as formas hemorrágicas podem ocorrer antes ou

independe do choque.

FHDFHD

FATORES

VIRAIS

FATORES

DO HOSPEDEIRO

FATORES EPIDEMIOLÓGICOS

SorotipoCepaSequência

Infec. secundáriasDoenças crônicasResposta imuneCriançasRaça brancaMulheresEstado nutricional

Alta densidade vetorial

Alta densidade populacional

Muitos suscetíveis

Ampla circulação viral

Fatores de Risco para FHD

Sorotipos

• Sorotipo dos casos de POA:– DENV-2 (Jardim Carvalho,2010),

– DENV-1 (Santo Antônio, 2011).

• Sorotipos circulantes em 2010: – DENV-1, DENV-2 e DENV-3 no Brasil.

– DENV-1 (129 casos Sta Rosa-RS) e DENV-2 (322 casos Ijuí-RS).

– DENV-4 (RR): não havia circulação documentada desde 1982.

MANEJO DA DENGUE

Classificação de Risco

• A quase totalidade dos óbitos é evitável.

• Depende na maioria das vezes:– Qualidade da assistência prestada;

– Organização da rede dos serviços de saúde.

• Triagem é fundamental para melhorar a qualidade da assistência.

Classificação de RiscoAssistência

• Triagem:– Reduzir tempo de espera do paciente por atendimento médico.

– Agilizar diagnóstico, tratamento e internação.

• Identificar: – Sinais de sangramento.

– Sinais de choque.

– Sinais de alarme.

Sinais de Alarme

• Dor abdominal intensa

• Vômitos persistentes

• Hipotensão postural

• Hipotensão arterial

• PA convergente

• Hepatomegalia dolorosa

Progressivo do Ht

Progressiva das plaquetas

Classificação de RiscoAssistência

Tratamento

Toda a pessoa com suspeita de dengue deve receber soro de hidratação oral, de imediato, em sua chegada na unidade de saúde, mesmo

enquanto espera por atendimento*.

*Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue-MS 2009

Tratamento

• Grupo A (HMG e Plaquetas normais):Tratar no domicílio;Hidratação VO (60 a 80 ml/Kg/dia);Observar sinais de alarme.

Grupo B:HMG e plaquetas;Hidratação VO ou EV supervisionada;Observação por, no mínimo, 12h;Reavaliação clínica

Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue-MS 2009

Tratamento

Grupo C:HMG e plaquetas;Hidratação venosa vigorosa IMEDIATA (20ml/Kg/h adulto ou criança podendo repetir 3 vezes);Reavaliação clínica 1/1h;Ht após 2h;Melhora clínica: hidratação de manutenção (25ml/Kg 6/6h) e reavaliar após cada etapa de hidratação.

Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue-MS 2009

Tratamento

Grupo D:HMG, plaquetas, albumina;Hidratação venosa imediata (20ml/Kg em até 20min em adulto ou criança, podendo repetir por 3 vezes);Reavaliação clínica 15/15 min (avaliar melhora choque);Ht a cada 2h durante período de instabilidade e 6/6h primeiras 12h após estabilização;Albumina 12/12h;Plaquetas 8/8h.

Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue-MS 2009

Tratamento

Grupo D:

Ht em queda e choque refratário volume: -Colóide (10ml/Kg/h);-Albumina (3ml/Kg/h em adulto ou 1g/Kg em criança).

CUIDAR HIPERHIDRATAÇÃO

Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue-MS 2009

Critérios de Alta

• Recuperação do estado geral.

• Elevação das plaquetas.

• Diminuição do Hematócrito.

• Estabilidade da PA e Temperatura.

• Ausência de agravamento.

• Recuperação do apetite.

Seguimento

• Após a alta da unidade de saúde:– Fornecer Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue;

– Orientar repouso e hidratação;

– Alertar quanto aos sinais de alarme e sangramento;

– Procurar unidade de saúde diariamente ou, pelo menos, após o primeiro dia de desaparecimento da febre;

– Evitar AAS e AINES.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Laboratorial

• Exames específicos:– Sorologia: Elisa IgM

– Isolamento viral: padrão ouro (mais específico)

– RT-PCR

– Histopatologia

– Imunohistoquímica (utilizada após dx histológico presuntivo)

NS1 (Elisa)-Detecta antígeno viral específico -Coleta até o 5º dia.

Diagnóstico Diferencial

• Doenças Exantemáticas– SARAMPO

Diagnóstico Diferencial

• Doenças Exantemáticas– RUBÉOLA

Diagnóstico Diferencial

• Doenças Exantemáticas– ERITEMA INFECCIOSO (Parvovírus B19)

Diagnóstico Diferencial

• Febres hemorrágicas– Leptospirose.

– Febre Amarela.

– Hantavirose.

– Malária.

• Ficar atento a vínculo epidemiológico, história vacinal e sintomas específicos.

FLUXO DA NOTIFICAÇÃO:FLUXO DA NOTIFICAÇÃO:

1. JÁ NO ATENDIMENTO DO PACIENTE, notifique à Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis pelos telefones:

3289 24713289 24713289 24723289 2472

Nome, endereço completo e telefone do paciente são essenciais

Nome, endereço completo e telefone do paciente são essenciais

2. Solicite coleta de soro (no mínimo 05 ml de sangue sem o uso de anticoagulante).

Esta coleta deverá ser feita, preferencialmente, até o 5ºdia do início dos sintomas (NS1). Notificação após o 5ºdia, solicitar ELISA IgM (a partir o 7º dia do início da febre).

À partir desta notificação, a Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis fará a investigação epidemiológica do caso, orientará o local para coleta do sangue e informará o caso ao NVRV para a realização de vigilância ambiental.

DENGUE É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Obrigado

dimask@sms.prefpoa.com.br