asma na infÂncia e adolescÊncia fábio kuschnir fabkuschnir@predialnet.com.br

ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Fábio Kuschnirfabkuschnir@predialnet.com.br

Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao

desenvolvimento e manutenção dos sintomas

Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse

Limitação variável ao fluxo aéreo

Hiper-responsividade das vias aéreas inferiores

ASMAASMADefiniçãoDefinição

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA

Asma - EPIDEMIOLOGIA

A asma é a doença crônica mais comum da infância. A asma é a doença crônica mais comum da infância. Cerca de 1/3 das crianças e adolescentes asmáticos Cerca de 1/3 das crianças e adolescentes asmáticos

tem restrições das atividades diárias e faltas à escola. tem restrições das atividades diárias e faltas à escola. As crises de asma levam estes pacientes com grande As crises de asma levam estes pacientes com grande

freqüência aos serviços de emergência e à freqüência aos serviços de emergência e à hospitalização. hospitalização.

A prevalência e gravidade da asma e outras doenças A prevalência e gravidade da asma e outras doenças alérgicas vem aumentando em várias partes do mundo. alérgicas vem aumentando em várias partes do mundo.

Fatores genéticos

AlérgenosIgE Irritantes

químicos

DrogasInfecção

Fatores inespecíficos

Fatores emocionais

Exercício

ASMAASMA

Tipos de Hipersensibilidade.

Hipersensibilidade Tipo IHipersensibilidade Tipo IIHipersensibilidade Tipo IIIHipersensibilidade tipo IV

(1963) Philip Gell e Robin Coombs. Mecanismos de Hipersensibilidade

A “Marcha Atópica”

Modificado de Barnetson and Rogers. BMJ 2002;324:1376–9

Níveis de IgE sérica

0 5 10 15

Inci

dênc

iaIn

cidê

ncia

Idade (anos)Idade (anos)

Dermatite atópicaA. alimentarAsmaRinite

IgE + AgMastócito

Infiltrado com eosinófilos e neutrófilos Infiltrado com mononucleares (Linfócitos e monócitos) - 1 a 2 dias

Espasmo de músculo liso Alterações vasculares na microcirculação Hipersecreção glandular

Brocoespasmo Edema Semi-obstrução

Brônquio hiperresponsivo

Reações tardias (2 a 8 horas)Reações imediatas (em minutos)

Asma

Inflamação brônquica

Asma

Predisposição genética + meio ambiente

IgEIgE

Pouca inflamaçãoInflamação brônquica

Restauração tecidual

Cura ou controle

Citocinas pró-fibróticaCitocinas pró-inflamatórias

Parcialmente reversívelControle

Remodelamento brônquico acentuado

Asma grave

Outros desencadeantesOutros desencadeantes

Asma

Remodelamento brônquico discreto

Difícil controleNão há curaIrreversível

Brônquio normal Asma brônquica

1. Asma: uma manifestação de alergia reagínica,

mediada pela Imunoglobulina E ou não

2. Asma: uma manifestação decorrente de um estado

de hiperresponsividade brônquica, de caráter

genético e adquirido

3. Asma: uma doença inflamatória das vias aéreas

4. Asma: uma doença mediada por citocinas pró-

inflamatórias e regulatórias da resposta imuno-

alérgica

5. Asma: uma manifestação decorrente de injúria e

remodelamento brônquico

Síndromes clínicas caracterizadas pela persistência ou recorrência de sibilância:

lactente sibilante transitório

sibilância não atópica

asma atópica

sibilante intermitente grave

FENÓTIPOS DA ASMAFENÓTIPOS DA ASMA

Bacharier LB, Boner A, Karlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M et al – Diagnosis and treatmente of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63(1): 5-34.

CONSENSO PRACTALL

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO RELACIONADOS À SIBILANCIA TRANSITÓRIA E PERSISTENTE EM LACTENTES

Sibilância persistente Sibilância transitória

História familiar de asma e outras doenças atópicas em familiares de 1º

grau

História familiar de sibilância transitória nos primeiros anos de vida

Níveis séricos elevados de IgE Níveis séricos normais de IgE

Sensibilização alérgica a alérgenos alimentares e aeroalérgenos

Ausência de sensibilização alérgica

Presença de dermatite atópica e/ou rinite alérgica e/ou alergia alimentar.

Sem manifestações clínicas de atopia

Exposição a fumaça de cigarro durante a gestação e após o nascimento

Exposição a fumaça de cigarro durante a gestação e após o nascimento

Sibilos associados a infecções virais respiratórias e outros desencadeantes

Sibilância principalmente associada a infecções respiratórias virais

Função pulmonar normal ao nascimento e diminuindo com a

evolução da doença Hiperresponsividade brônquica

Função pulmonar diminuída ao nascimento

Asma - diagnósticoAsma - diagnóstico

Quando suspeitar de asma ?Quando suspeitar de asma ?

Crises recorrentes de chiadoCrises recorrentes de chiado

Tosse noturnaTosse noturna

Tosse ou chiado após exercícioTosse ou chiado após exercício

Tosse ou chiado ou aperto no peito após exposição a Tosse ou chiado ou aperto no peito após exposição a alérgenos inalantes ou poluentesalérgenos inalantes ou poluentes

““Resfriados” com aumento de secreçãoResfriados” com aumento de secreção pulmonar ou pulmonar ou com duração superior a 10 diascom duração superior a 10 dias

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSibilância na infância

“Nem tudo que sibila é Asma”Chevalier Jackson

1. Doenças congênitasFibrose císticaDiscinesia ciliar primáriaIDHérnia diafragmática

2. Desordens de VASCorpo estranhoLaringotraqueomaláceaDisfunção de CV

3. Desordens de VAIEnfisema lobarBroncomaláceaCorpo estranho

4. Doenças infecciosasEpiglotite / TraqueíteBronquioliteDifteria / PertussisBronquiectasiasAbscesso retrofaríngeoSíndrome de Löffler

5. Síndromes compressivasTuberculoseLinfadenopatiaAnel vascularMassas mediastinaisSíndromes aspirativas

6. OutrasRGE

Manifestação Clínica Possíveis Diagnósticos

História Familiar e Perinatal

Sintomas presentes ao nascimento ou problemas pulmonares

perinatais

Fibrose cística, doença pulmonar crônica,

discinesia ciliar, malformações pulmonares

História familiar de doença torácica incomum

Fibrose cística, distúrbio neuromuscular,

malformações pulmonares

doença grave do

trato respiratório superior

imunodeficiência

Sinais e Sintomas

Tosse úmida persistente Fibrose cística, aspiração recorrente,

imunodeficiência

Vômitos ou regurgitações

frequentes

Refluxo gastroesofágico (RGE)

Disfagia Problemas da deglutição (aspiração)

Choro ou voz anormal Problemas da laringe

Sinais focais localizados no tórax síndrome pós-viral, bronquiectasia, Tuberculose,

malformações pulmonares,

Sibilância ou estridor inspiratório Laringotraqueobroncomalácia

Deficiencia de desnvolvimento Fibrose cística, imunodeficiência, RGE

PISTAS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSA MENOS COMUNS DE SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA

Diagnóstico Definitivo de AsmaDiagnóstico Definitivo de Asma

Presença de sintomas episódicos de obstrução Presença de sintomas episódicos de obstrução aérea aérea

Reversibilidade total ou parcial da obstruçãoReversibilidade total ou parcial da obstrução

12-15% VEF1 pós broncodilatador12-15% VEF1 pós broncodilatador

20% PFER pós broncodilatador20% PFER pós broncodilatador

Exclusão de outros possíveis diagnósticos Exclusão de outros possíveis diagnósticos diferenciaisdiferenciais

MEDIÇÃO E MEDIÇÃO E MONITORIZAÇÀO MONITORIZAÇÀO

DO PICO DE FLUXO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIOEXPIRATÓRIO

Teste cutâneo alérgicoTeste cutâneo alérgico

Prick test / resultado positivo

CASO 1CASO 1 AMS, de 5 anos de idade e 20 Kg, AMS, de 5 anos de idade e 20 Kg,

chegou ao serviço de emergência chegou ao serviço de emergência apresentando sibilos ins e expiratórios, apresentando sibilos ins e expiratórios, tiragem intercostal e utilização de tiragem intercostal e utilização de musculatura esternocleidomastóidea. musculatura esternocleidomastóidea. – FR: 44 irpm. FR: 44 irpm. – Oximetria de pulso: SatO2 de 93%. Oximetria de pulso: SatO2 de 93%.

Segundo a mãe, há cerca de 3 dias o Segundo a mãe, há cerca de 3 dias o menino vinha apresentando chiado no menino vinha apresentando chiado no peito e pouca melhora com uso de peito e pouca melhora com uso de salbutamol xarope. salbutamol xarope.

Avaliar uma crise de asma é avaliar o grau da obstrução das vias aéreas:

• avaliação clínica

• avaliação da função pulmonar

• avaliação de complicações

Avaliação da Crise de AsmaAvaliação da Crise de Asma

CASO 1CASO 1

Considerando o caso relatado:Classifique a crise de asma Classifique a crise de asma conforme sua gravidade.conforme sua gravidade.

LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVE

DISPNÉIA DISPNÉIA Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras frases completas frases incompletas ou frases curtasfrases completas frases incompletas ou frases curtas

CONSCIÊNCIACONSCIÊNCIA Normal Normal ou agitada Pode estar reduzidaNormal Normal ou agitada Pode estar reduzida

CORCOR Normal Pálida Possível cianoseNormal Pálida Possível cianose

USO DA MUSC.USO DA MUSC. Ausente ou Leve Moderadas retrações Retrações intercostaisAusente ou Leve Moderadas retrações Retrações intercostaisACESSÓRIAACESSÓRIA retração intercostal intercostais , supraesternais e intensas, BAN, retração intercostal intercostais , supraesternais e intensas, BAN, de esternocleidomastóide supraclaviculares e de esternocleidomastóide supraclaviculares e de de esternocleidomastóideesternocleidomastóide

AUSCULTAAUSCULTA Sibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratóriosSibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios sons respiratórios baixos sons respiratórios baixos ou tórax silenciosoou tórax silencioso

PULSO PARADOXALPULSO PARADOXAL < 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20< 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20

A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.

Classificação da asma pela Classificação da asma pela intensidade da criseintensidade da crise

LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVE

DISPNÉIA DISPNÉIA Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras frases completas frases incompletas ou frases curtasfrases completas frases incompletas ou frases curtas

CONSCIÊNCIACONSCIÊNCIA Normal Normal ou agitada Pode estar reduzidaNormal Normal ou agitada Pode estar reduzida

CORCOR Normal Pálida Possível cianoseNormal Pálida Possível cianose

USO DA MUSC.USO DA MUSC. Ausente ou Leve Ausente ou Leve Moderadas retraçõesModeradas retrações Retrações intercostais Retrações intercostaisACESSÓRIA ACESSÓRIA retração intercostal retração intercostal intercostais , supraesternais eintercostais , supraesternais e intensas, BAN, intensas, BAN, de esternocleidomastóidede esternocleidomastóide supraclaviculares e supraclaviculares e de de esternocleidomastóideesternocleidomastóide

AUSCULTAAUSCULTA Sibilos expiratórios Sibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratóriosSibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios sons respiratórios baixos sons respiratórios baixos ou tórax silenciosoou tórax silencioso

PULSO PARADOXALPULSO PARADOXAL < 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20< 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20

A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.

Classificação da asma pela Classificação da asma pela intensidade da criseintensidade da crise

Critérios clínicos de gravidadeCritérios clínicos de gravidade

Uso de musculatura acessóriaUso de musculatura acessória

Freqüência respiratóriaFreqüência respiratória

CianoseCianose

TorporTorpor

Ausculta pulmonar sem sibilos e entrada de ar pobreAusculta pulmonar sem sibilos e entrada de ar pobre

Pulso paradoxalPulso paradoxal

IdadeIdade FRFR

RNRN > 60> 60

2 - 12 meses2 - 12 meses > 50> 50

> 1- 5 anos> 1- 5 anos > 40> 40

6 - 8 anos6 - 8 anos > 30> 30

> 8 anos> 8 anos > 20> 20

IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma

Avaliação da Crise de Asma: FR

Medidas objetivas de função pulmonar para avaliação da crise de asma em crianças e adolescentes

Pico de fluxo expiratórioPico de fluxo expiratório EspirometriaEspirometria Gasometria arterialGasometria arterial Oximetria deOximetria de pulsopulso

Classificação da Intensidade Classificação da Intensidade da Crise de Asmada Crise de Asma

LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVEPFEPFE((previstoprevisto))

70% - 90% 50% - 70% < 50%SatOSatO22em arem arambienteambiente

> 95% 91% - 95%91% - 95% < 90%

PaOPaO22em arem arambienteambiente

Normal em torno de < 60 mmHg

60 mmHg

PaCOPaCO22 < 40 mmHg < 40 mmHg > 40mmHg

Classificação da Intensidade Classificação da Intensidade da Crise de Asmada Crise de Asma

LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVEPFEPFE((previstoprevisto))

70% - 90% 50% - 70% < 50%SatOSatO22em arem arambienteambiente

> 95% 91% - 95%91% - 95% < 90%

PaOPaO22em arem arambienteambiente

Normal em torno de < 60 mmHg

60 mmHg

PaCOPaCO22 < 40 mmHg < 40 mmHg > 40mmHg

CASO 1CASO 1

Considerando o caso relatado:Considerando o caso relatado: Classifique Classifique A CRISE DE ASMAA CRISE DE ASMA conforme conforme

sua gravidade.sua gravidade.

CRISE MODERADACRISE MODERADA

CASO 1CASO 1

Considerando o caso relatado: Na sua opinião qual seria a conduta Na sua opinião qual seria a conduta

terapêutica inicial mais adequada ?terapêutica inicial mais adequada ?

- OxigênioOxigênio

- Beta- Beta22 - agonistas de curta duração - agonistas de curta duração

- Brometo de ipratrópio- Brometo de ipratrópio

- Corticosteróides- Corticosteróides

- Xantinas- Xantinas

- - Alternativas terapêuticas para pacientes refratários às medidas Alternativas terapêuticas para pacientes refratários às medidas usuais:usuais:

- Sulfato de Magnésio e Hélio (Heliox)Sulfato de Magnésio e Hélio (Heliox)

Tratamento da crise de asmaTratamento da crise de asma

CASO 1

Considerando o caso relatado: Na sua opinião qual seria a conduta Na sua opinião qual seria a conduta

terapêutica inicial mais adequada ?terapêutica inicial mais adequada ? 2 agonistas 2 agonistas

– Fenoterol Fenoterol – SalbutamolSalbutamol– TerbutalinaTerbutalina

CASO 1CASO 1

Qual seria a via de eleição para o Qual seria a via de eleição para o emprego deste medicamento?emprego deste medicamento?

( )( ) Via EndovenosaVia Endovenosa( ) Via intramuscular( ) Via intramuscular( ) Via oral( ) Via oral( ) Via inalatória( ) Via inalatória

CASO 1CASO 1

Qual seria a via de eleição para o Qual seria a via de eleição para o emprego deste medicamento?emprego deste medicamento?

( )( ) Via EndovenosaVia Endovenosa( ) Via intramuscular( ) Via intramuscular( ) Via oral( ) Via oral(X) Via inalatória(X) Via inalatória

Vantagens da via inalatória Vantagens da via inalatória para o tratamento da asmapara o tratamento da asma

Possibilita:Possibilita:• Uso de doses baixas de medicamentos – Uso de doses baixas de medicamentos – até 40 x menor que a via oralaté 40 x menor que a via oral

• Efeito rápido dos broncodilatadores - pico Efeito rápido dos broncodilatadores - pico de ação 15 mde ação 15 m

• Poucos efeitos adversos - em Poucos efeitos adversos - em especial dos corticosteróidesespecial dos corticosteróides

Dispositivos inalatórios disponíveis no Brasil

TécnicaTécnica do spray com espaçadordo spray com espaçador

Técnica do spray comTécnica do spray com espaçador em crianças espaçador em crianças

TécnicaTécnica

Agitar o dispositivo e adaptá-lo ao espaçador

Expirar

completamente

Colocar o espaçador na boca, apertando bem

os lábios

Acionar o dispositivo uma única vez

Inspirar lentamente

Pausa inspiratória de 10

segundos

Expirar lentamente

Como usar sem espaçador?Como usar sem espaçador?

Colocar o dispositivo a 2 cm da boca

Coordenação: acionar x inspirar

Escolha do dispositivo inalatório Escolha do dispositivo inalatório de acordo com a idadede acordo com a idade

IdadeIdade 1ª escolha1ª escolha 2ª escolha2ª escolha0 – 2 anos0 – 2 anos AD + espaçador com AD + espaçador com

máscara facialmáscara facial NebulizadorNebulizador

3 – 6 anos 3 – 6 anos AD + espaçadorAD + espaçadorNebulizadorNebulizador

6 – 12 6 – 12 anosanos

AD + espaçadorAD + espaçador Inalador de pó Inalador de pó secoseco

12 anos12 anosBDsBDs

Inalador de pó seco Inalador de pó seco ou ADou AD --

12 anos12 anosCcsCcs AD + espaçadorAD + espaçador

Inalador de pó Inalador de pó seco ou ADseco ou AD

CHRIS O'CALLAGHAN, PETER W BARRY, Arch Dis Child 2000;82:185-187 )

Salbutamol, fenoterol ouTerbutalinaMDI dose: 2 - 4 jatos/vez50mcg/2Kg

Aguardar Aguardar respostaresposta

em 20 - 30’em 20 - 30’

NÃO MELHORANÃO MELHORA

RepetirRepetir nebulização nebulização

intervalo de 20- 30’intervalo de 20- 30’

máximo 2 vezesmáximo 2 vezes

Liberar para Liberar para casa com BD casa com BD Via inalatória Via inalatória 4 x/dia 4 x/dia por 5 a 7 dias por 5 a 7 dias + Prednisona vo+ Prednisona vo

NÃONÃO MELHORAMELHORA MELHORAMELHORA

MELHORAMELHORA

Referir para uso de corticóide vo ou evReferir para uso de corticóide vo ou ev

TRATAMENTO DA CRISE

CASO 1CASO 1

Considerando que houve boa Considerando que houve boa melhora com a sua conduta, e o melhora com a sua conduta, e o paciente obteve alta, qual seria a sua paciente obteve alta, qual seria a sua prescrição para casa ?prescrição para casa ?

Orientações na alta hospitalar

Beta2 inalatório e corticóide oral: 5-7 dias

Reajuste de medicação profilática

Orientações gerais

Revisão ambulatorial

Caso 2Caso 2 Menina, 10 anos, com história de rinite Menina, 10 anos, com história de rinite

alérgica chega a serviço de ambulatório com alérgica chega a serviço de ambulatório com quadro de sibilos expiratórios sem dispnéia.quadro de sibilos expiratórios sem dispnéia.

O pico de fluxo expiratório é de O pico de fluxo expiratório é de 70%70% do do previsto. previsto.

Segundo o responsável, a mesma vem Segundo o responsável, a mesma vem apresentando nos últimos 2 meses apresentando nos últimos 2 meses dispnéia dispnéia aos exercíciosaos exercícios, dificuldade para dormir e , dificuldade para dormir e necessidade diária de nebulização com Beta 2 necessidade diária de nebulização com Beta 2 agonistasagonistas para alívio dos sintomas. para alívio dos sintomas.

Caso 2

Considerando o caso relatado:Considerando o caso relatado:Classifique a doença de acordo com Classifique a doença de acordo com

sua gravidadesua gravidade

Asma - Classificação da GravidadeAsma - Classificação da Gravidadeda doençada doença

variabilidade > 30%

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO SINTOMAS*SINTOMAS* INTERCRISE**INTERCRISE** SINTOMASSINTOMASNOTURNOSNOTURNOS

FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR

LeveLeveIntermitenteIntermitente

< 2 x / semanaCrises rápidas (horasa poucos dias) deintensidade variável

Assintomática ecom PFE normal

< 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade < 20%

LeveLevePersistentePersistente

2 x / semana, mas< 1 x / dia

Crises podemafetar aatividade normal

> 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade 20% a 30%

ModeradaModeradaPersistentePersistente

Sintomas diáriosUso diários de2 decurta açãoCrises > 2x/semana(alguns dias)

Crises afetam aatividade normal

> 1x / semana

PFE ou FEV1 entre60%-80 % previstoPeak flow matinal comvariabilidade > 30%

GraveGravePersistentePersistente

Sintomas contínuosCrises frequentes

Atividade físicalimitada

Freqüentes PFE ou FEV1 < 60%do previstoPeak flow matinal com

Asma - Classificação da Gravidade

Leve intermitente FEV1/PFE > 80 % Sintomas < 2x / semana Sintomas noturnos < 1 x / mês

Leve Persistente FEV1/PFE > 80 % Sintomas > 2x / semana Sintomas noturnos > 2 x / mês

Moderada persistente FEV1/PFE 60 - 80 % Sintomas diários Sintomas noturnos > 1 x / semana

Grave persistente FEV1/PFE < 60 Sintomas contínuos Sintomas noturnos freqüentes

IV Diretrizes Brasileiras no Tratamento da Asma

Asma - Classificação da GravidadeAsma - Classificação da Gravidadeda doençada doença

variabilidade > 30%

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO SINTOMAS*SINTOMAS* INTERCRISE**INTERCRISE** SINTOMASSINTOMASNOTURNOSNOTURNOS

FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR

LeveLeveIntermitenteIntermitente

< 2 x / semanaCrises rápidas (horasa poucos dias) deintensidade variável

Assintomática ecom PFE normal

< 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade < 20%

LeveLevePersistentePersistente

2 x / semana, mas< 1 x / dia

Crises podemafetar aatividade normal

> 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade 20% a 30%

ModeradaModeradaPersistentePersistente

Sintomas diáriosSintomas diáriosUso diários deUso diários decurta açãocurta açãoCrises Crises > 2x/semana2x/semana(alguns dias)(alguns dias)

Crises afetam aCrises afetam aatividade normalatividade normal

> 1x / semana> 1x / semana

PFE ou FEV1 entrePFE ou FEV1 entre60%-80 % previsto60%-80 % previstoPeak flow matinal comPeak flow matinal comvariabilidade > 30%variabilidade > 30%

GraveGravePersistentePersistente

Sintomas contínuosCrises frequentes

Atividade físicalimitada

Freqüentes PFE ou FEV1 < 60%do previstoPeak flow matinal com

Caso 2

Considerando o caso relatado:Considerando o caso relatado:Classifique a doença de acordo com Classifique a doença de acordo com

sua gravidadesua gravidade

Crise moderada persistenteCrise moderada persistente

↑ ↑ Função Função pulmonarpulmonar ↓ ↓ Exacerbações Exacerbações

↓ ↓ SintomasSintomas ↑↑ Qualidade Qualidade de vida de vida

Controle da Controle da InflamaçãoInflamação

Objetivos do tratamento Objetivos do tratamento da asmada asma

ASMAASMAGRAVIDADEGRAVIDADE CONTROLECONTROLE

Intensidade da doença

Adequação doTratamento

Estratégias deTratamento

Parâmetro Controlado Parcialmente(1 em qquer sem)

Não controlado

Sintomas diurnos

Ø ou mínimos ≥2x sem

3 itens + em qualquer semana

Despertares noturnos

Ø pelo menos 1

Medicação de resgate

Ø ≥2x sem

Limitação de atividades

Ø + em qualquer momento

PFE ou VEF1 normal ou próximo

< 80% previsto ou pessoal

Exacerbações Ø 1 ou + 1 sem

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

Controle da asma

EsquemaEsquema simplificado para o tratamento simplificado para o tratamento da asma baseado da asma baseado

no estado de controleno estado de controle

Estado de Controle Conduta

Controlado

Parcialmente controlado

Não controlado

Exacerbação

Manter o paciente na mais baixa etapa de controle

Considerar aumentar a etapa de controle

Aumentar a etapa até a obtenção do controle

Condutas apropriadas para a ocorrência

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

Caso 2Caso 2

Considerando o caso relatado: Considerando o caso relatado: Qual seria o tratamento mais Qual seria o tratamento mais

indicado para o controle da doença?indicado para o controle da doença?

Medicamentos utilizados no tratamento de manutenção da asma

ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS BRONCODILATADORES

• BetaBeta22 adrenérgicos adrenérgicos

de curta duraçãode curta duração

• BetaBeta22 adrenérgicos adrenérgicos

de longa duraçãode longa duração•Teofilina de liberação Teofilina de liberação

lentalenta

• Corticosteróides inalatóriosCorticosteróides inalatórios

• Antileucotrienos Antileucotrienos

• CromonasCromonas

CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES

Músculo Liso Liso

Adaptado de Barnes, Pedersen & Busse, AJRCCM - 1998

Células inflamatórias• Mastócitos• Eosinófilos• Linfócitos• Macrófagos• Céls. dendríticas

Vaso Vaso sangüíneo

Epitélio de Epitélio de vias aéreasvias aéreas

Efeitos Celulares dos Corticosteróides

Glândulas mucosas mucosas

Intermitente

Alívio Primeira escolha Alternativa Uso de

corticóide oral

Beta 2 decurta duração

CI dose baixaMontelucaste

Cromonas

Baixa a moderada dose de CIassociada a antileucotrieno outeofilina

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

Persistente Persistente Leve

Beta 2 decurta duração

Beta 2 decurta duração

Beta 2 decurta duração

Persistente Moderada

Persistente Grave

CI dose moderadaa alta OUCI dose baixa amoderada, associadoa LABA

CI dose alta CI dose alta +LABA

Alta dose de CI +LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina

CO nasexacerbaçõesgraves

CO nasexacerbaçõesgraves

Sem necessidade de medicamentos de manutenção

Curso de COna menor dose para seatingir ocontrole

Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidadeTratamento de manutenção inicial baseado na gravidade

Intermitente

Alívio Primeira escolha Alternativa Uso de

corticóide oral

Beta 2 decurta duração

CI dose baixaMontelucaste

Cromonas

Baixa a moderada dose de CIassociada a antileucotrieno outeofilina

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

Persistente LeveLeve

Beta 2 decurta duração

Beta 2 decurta duração

Beta 2 decurta duração

Persistente Moderada

Persistente Grave

CI dose moderadaa alta OUCI dose baixa amoderada, associadoa LABA

CI dose alta CI dose alta +LABA

Alta dose de CI +LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina

CO nasexacerbaçõesgraves

CO nasexacerbaçõesgraves

Sem necessidade de medicamentos de manutenção

Curso de COna menor dose para seatingir ocontrole

Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidadeTratamento de manutenção inicial baseado na gravidade

Asma na criança metas do tratamento

1.1. Redução da morbidade Redução da morbidade e mortalidade e mortalidade

2. Redução na freqüência 2. Redução na freqüência e gravidade das crises. e gravidade das crises. 3. Redução do número de 3. Redução do número de atendimentos em PS e de atendimentos em PS e de hospitalizaçõeshospitalizações4. Normalização da 4. Normalização da inflamação crônica das inflamação crônica das vias aéreasvias aéreas5. Controle adequado da 5. Controle adequado da hiperresponsividade hiperresponsividade brônquicabrônquica

66. Prevenção do remodelamento. Prevenção do remodelamento

7. Manter a função pulmonar 7. Manter a função pulmonar próxima do normal.próxima do normal.

8. Boa qualidade de vida. Manter 8. Boa qualidade de vida. Manter níveis normais de atividade, níveis normais de atividade, incluindo esportes e incluindo esportes e exercícios físicos.exercícios físicos.

9. Desenvolvimento psicossocial 9. Desenvolvimento psicossocial normalnormal

10. Custo-efetividade / poucos 10. Custo-efetividade / poucos efeitos colateraisefeitos colaterais

Tratamento da asma - estratégiasTratamento da asma - estratégias

Educar os pacientesEducar os pacientes Avaliar e monitorizar a gravidade através de medidas Avaliar e monitorizar a gravidade através de medidas

objetivas da função pulmonarobjetivas da função pulmonar Evitar ou controlar os fatores desencadeantes Evitar ou controlar os fatores desencadeantes Estabelecer um plano de medicação para manejo crônicoEstabelecer um plano de medicação para manejo crônico Estabelecer planos para tratamento das exacerbaçõesEstabelecer planos para tratamento das exacerbações Executar seguimento evolutivo continuadoExecutar seguimento evolutivo continuado

Tratamento da asma Tratamento da asma princípios básicos princípios básicos

• A A asma persistente de qualquer grau é asma persistente de qualquer grau é sempre melhor controlada com sempre melhor controlada com antiinflamatórios, de uso diário contínuo e por antiinflamatórios, de uso diário contínuo e por tempo prolongado.tempo prolongado.

• A dose e o tempo de tratamento devem ser o A dose e o tempo de tratamento devem ser o suficiente para suprimir a inflamação crônica.suficiente para suprimir a inflamação crônica.

• As doses iniciais podem ser elevadas, mas As doses iniciais podem ser elevadas, mas devem ser reduzidas ao mínimo assim que se devem ser reduzidas ao mínimo assim que se atingir um bom controle.atingir um bom controle.

Tratamento da asma Tratamento da asma princípios básicos princípios básicos

• A monitorização através de parâmetros clínicos e espirométricos é fundamental para manter um bom controle.

•As visitas ambulatoriais poderão ser agendadas a cada 1 a 3 meses, dependendo da gravidade e da dificuldade de controle dos sintomas.

• É fundamental a orientação e a educação dos pais e dos pacientes com a finalidade de se obter uma parceria e uma melhor adesão ao tratamento.

OBRIGADO OBRIGADO PELA PACIÊNCIAPELA PACIÊNCIA

E BOM FIM DE E BOM FIM DE SEMANA!SEMANA!