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ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP
Arthus Vilar Deolindo ZanettiFernanda Mayumi TenganMarcela de Figueiredo PrestiRodrigo Nóbrega Barbosa
Setembro 2009
Epidemiologia
Doença crônica mais frequente: 300 milhões de pessoas 250 mil mortes por ano
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Epidemiologia
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Epidemiologia
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Epidemiologia
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma
Definição:Transtorno inflamatório crônico das vias respiratórias, acompanhado de obstrução variável ao fluxo de ar e hiper-reatividade brônquica, e que melhora espontaneamente ou por ação do tratamento.
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma
Resposta bem sucedida: Ausência de sintomas Função pulmonar normal
Perda de controle mesmo com
medicamento em doses elevadas
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma de Difícil Controle
Tipos: Asma lábil tipo I Asma lábil tipo II Asma resistente (insensível) aos
corticosteróides Asma dependente de corticosteróides Asma quase fatal
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma lábil tipo I
Variabilidade diária do FEM >40% + de 50% do tempo Pelo menos 150 dias CI em doses máximas (1500 µg de
beclometasona ou equivalente) Crises se desenvolvem em menos de 3
horas
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Asma lábil tipo II
Aparentemente bem controlada Exacerbações súbitas em menos de 3
horas Sem fator desencadeante aparente
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma Resistente a os Corticosteróides VEF1 não melhora mais de 15%
após 15 dias de tratamento com 40mg de prednisona e mais 15 dias com dobro da dose. (prova de Brompton) Realizada em pacientes que não estão
respondendo aos CI
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Asma Dependente de Corticosteróides Controle com doses medias/altas de
corticosteróides sistêmicos
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Asma Quase Fatal
Episódio agudo que obriga o paciente a ser internado numa unidade de tratamento intensivo.
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ESTRATÉGIA PARA O DIAGNÓSTICO DA ADC
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Asma de Difícil Controle
Definição:Asma insuficientemente controlada, apesar de uma estratégia terapêutica adequada, ajustada ao nível de gravidade clínica (> nível 4 de GINA), indicada por um especialista e com, pelo menos, 6 meses de duração.
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Diagnóstico
Fracasso da resposta ao tratamento adequado e ajustado a gravidade clínica.
4 pré-requisitos: Confirmação do Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Co-morbidades e fatores exacerbantes Adesão do tratamento
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Confirmação do Diagnóstico
Espirometria (VEF1, VEF1/CVF) Curva fluxo-volume PFE Provas de broncoprovocação Capacidade de difusão do CO
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Diagnóstico Diferencial
Broncoalveolite alérgica extrínseca Pneumonia eosinofílica crônica Bronquiectasias Embolia pulmonar Corpo estranho DPOC Traqueobronquiomalacia Hiperventilação Fibrose cística Sequelas de TB Insuficiência Cardíaca Disfunção de cordas vocais
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Identificar Co-morbidades e Fatores Exacerbantes Rinossinusite Pólipos nasais Refluxo gastroesofágico Apnéis obstrutiva durante o sono Obesidade Transtornos psiquiátricos Tabagismo Medicamentos (AINEs, iECA e beta
bloqueadores) Ambiente psicossocial
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Garantir Tratamento e Cumprimento Correto 30 a 50% seguem corretamente seu
tratamento. Métodos indiretos para avaliar o
cumprimento da terapia: Cortisol plasmático Óxido nítrico expirado
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Fatores que podem levar a não adesão Tipo de dispositivo Via de administração Complexidade dos esquemas
terapêuticos Temores com efeitos secundários Elevado custo Equilíbrio emocional (depressão) Sociopatias (alcoolismo, isolamento)
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Critérios Diagnósticos
Critérios Maiores Uso de um CO contínuo ou durante mais de 6 semanas
no ano em curso Uso contínuo de corticosteróides inalatórios em doses
altas com um agonista β2 de longa duração Critérios Menores
VEF1 <80% ou variabilidade do FEM >20% Uso diário de β2 agonista de ação curta Uso de ciclos de corticosteróide oral mais de 3 vezes no
ano anterior Uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano
anterior Ter apresentado um episódio de asma com risco de
morte Deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir o
tratamento com um corticosteróideDisciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Resumo
Suspeita de ADC Diagnóstico de asma Exclusão de outros transtornos com
sintomas similares Pesquisa de fatores agravantes Verificar o correto cumprimento e
adequação do tratamento
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
Suspeita de ADC
Descartar outras patologi
asTratamen
to adequad
o
Prova com
corticóides orais
Sem resposta
Com resposta
Tolera a retirada
do esteróide
oral
Sim
Não
GINA nível
5
GINA nível
4
Adesão ao tratamento. Confirmação de ADC
Tratamento adicional
Seguimento
Sem adesão
ao tratamen
to
TRATAMENTO
•Deve adaptar-se à gravidade de cada caso
•Controle da doença
•Mínimos efeitos indesejáveis
•ADC e Resistência o tratamento farmacológico
•A abordagem inclui aspectos farmacológicos e não
farmacológicos
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TRATAMENTO
•Cumpre o tratamento adequadamente
•Redução, abandono ou alteração do tratamento –
melhora sintomatológica
•Uso de fármacos que possam agravar a ASMA
•AAS (Ácido acetil salicílico)
•AINEs (Anti-inflamatórios não esteroidais)
•Tabagismo
•Diminuição da resposta aos corticosteróides
(inalatórios/sistêmicos) e principal agente etiológico
ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOSFatores de risco que podem agravar a doença
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TRATAMENTO
•Apresenta co-morbidades
•RGE (Refluxo gastroesofágico)
•Polipose nasal
•Obesidade
•Transtornos psquiátricos
•Depressão
•Ataques de pânico
•Consumo de drogas ilícitas
•Ofício com certas substâncias
•Exposição a alérgenos ambientais
ASPECTOS NÃO FARMACOLÓGICOSFatores de risco que podem agravar a doença
TRATAMENTO
•Corticosteróides inalatórios
•Dipropionato de beclometasona > 1000mcg/d
•Agosnistas β2-adrenérgicos de ação prolongada – 2xdia
•Corticosteróides orais (2 a 4 semanas)
•Criança: 1mg/kg/d
•Adulto: 40mg/kg/d
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
Não há estudos sobre combinações, portanto deve-se testar os medicamentos caso a caso, monitorando os
parâmetros clínicos, funcionais e de inflamação.Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
TRATAMENTO
•Farmacocinético
•Absorção incompleta – transtornos gastrointestinais
•Conversão – Prednisona → Prednisolona
•Rápida depuração (interação com outros fármacos)
•Anatômico
•Remodelação brônquica (atividade anti-inflamatória)
•Molecular
•Alteração nos receptores (forma e/ou número)
CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES
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TRATAMENTO
•Inflamatória
•Aumento de citocinas (IL-2, IL-4, IL-13 e TNF-α) –
efeitos moleculares e remodelação
CAUSAS DE RESISTÊNCIA AOS CORTICOSTERÓIDES
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
PROVA DE BROMPTON
VEF1 < 75% com resposta broncodilatadora (+) >15%
40mg de prednisona em 2 tomadas por 2
semanas
80mg de prednisona em 2 tomadas por 2
semanas
USO DE CORTICOSTERÓIDE ORAL
MELHORA
SEM MELHORA
Diminuição gradativa até dose mínima
adequada
MELHORASEM
MELHORA
RESISTÊNCIADisciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
TRATAMENTO
•OMALIZUMABE
•JUSTIFICATIVA
•Papel central da IgE na inflamação brônquica
•MECANISMO
•Diminui a concentração de IgE disponível
•Reduz a expressão dos receptores para IgE
(Mastócitos, Basófilos e Cél. Dendríticas)
•Inibe a produção de IgE
•ADVERSIDADE
•Urticária e reação anafilática em 0,2% dos tratados
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
TRATAMENTO
•INIBIDORES DE TNF-α
•JUSTIFICATIVA
•Aumento de TNF-α no LBA, sangue periférico e na
mucosa brônquica
•MECANISMO
•O aumento de TNF-α associa-se à HRB, contração e
proliferação da musculatura lisa brônquica e ativação de
mastócitos e linfócitos T
•ADVERSIDADE
•Aumento de prevalência de infecções (TB) e tumores
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
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TRATAMENTO
•MACROLÍDEOS
•JUSTIFICATIVA
•Clamydophila pneumoniae está associada à
indução/exacerbação/persistência da asma
•MECANISMO
•Anti-infeccioso e possuidor de efeitos anti-inflamatório
por redução de IL-5, IL-6, IL-8, IL-12 e TNF-α
•ADVERSIDADE
•Hepatotoxidade
•Reações alérgicas
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
TRATAMENTO
•TERMOPLASTIA BRÔNQUICA
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
TRATAMENTOETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
EDUCAÇÃO EM ASMA
CONTROLE AMBIENTAL
β2 agonista de ação curta/rápida, conforme a necessidade
Uso exclusivo do β2
agonista de ação rápida
SELECIONE UMA DAS OPÇÕES
ABAIXO
SELECIONE UMA DAS OPÇÕES
ABAIXO
ADICIONAR 1 OU MAIS EM
RELAÇÃO À ETAPA 3
ADICIONAR 1 OU MAIS EM RELAÇÃO
À ETAPA 4
CI Baixa dose
CI baixa dose + LABA Moderada ou alta
dose de CI + LABA
Corticóide Oral dose baixaCI dose
moderada ou alta
Inibidores de Leucotrieno
CI baixa dose + inibidores de leucotrienos
Inibidores de Leucotrienos
Anti-IgE
CI dose baixa + Teofilinas
Teofilinas de liberação lenta
TRATAMENTO
A VERSÃO MAIS RECENTE DE TRATAMENTO
Expert Panel Report 3 do National Asthma Education and
Prevention Program (NAEPP) – 2007
CORTICÓIDE ORAL APENAS NA ETAPA 6Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
SEGUIMENTO
•2 a 3 consultas nos primeiros 2 meses
•1 consulta a cada 3 meses
•Adotar sistema de comunicação médico-paciente ágil
(telefone, e-mail, centro para consultas não programadas)
•Instrução adequada em âmbito familiar para o
autotratamento
PLANO DE AÇÃO POR ESCRITO
Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1)Consenso Latino Americano de Asma de difícil controle
2)Consenso Brasileiro de Asma
3)BlackBook de Clínica Médica
4)Cecil - Tratado de Medicina Interna
5)Diapositivos do Dr. Roberto Stirbulov
6)http://www.jornaldepneumologia.com.br, acessado dia
28/09/2009Disciplina de Pneumologia - FCMSCSP 2009
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