asma brÔnquica

ASMA BRÔNQUICA

www.ginasthma.org

GINA Burden Report 2004

Prevalência de Asma

• n=6003

• Alguma vez teve…– Asma: 10.5% [9.5-11.6]– Rinite: 22.1% [20.7-23.6]

• Nos últimos 12 meses… – Asma (definição Ga2len) 6,8% [6,0-7,7] – Ataque de asma: 3,2% [2,6-3,9]– Medicação para a asma: 5,0 [4,2-5,8]

Inquérito Nacional de Asma1ª fase (prevalência)

J. Fonseca et al. , 2010

Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and YoungerChildren 5 Years and Younger

Burden of Asthma in ChildrenGlobal Strategy for Asthma Management and Prevention in Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and YoungerChildren 5 Years and Younger

Burden of Asthma in Children

The most common chronic disease of The most common chronic disease of childhoodchildhood

The leading cause of childhood morbidity The leading cause of childhood morbidity from chronic disease as measured by from chronic disease as measured by emergency department visits, emergency department visits, hospitalizations, and school absenceshospitalizations, and school absences

Typically begins in early childhood, with Typically begins in early childhood, with earlier onset in males than femalesearlier onset in males than females

Atopy is present in the majority of children Atopy is present in the majority of children over 3 years of age with asthmaover 3 years of age with asthma

Definição

• A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, na qual estão implicadas muitas células e elementos celulares. A inflamação crónica está associada a hiperreactividade brônquica, que conduz a episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse, particularmente durante a noite ou no início da manhã. Estes episódios estão habitualmente associados a obstrução difusa, mas variável, das vias aéreas, que é frequentemente reversível de forma espontânea ou através de tratamento.

GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009

Inflamaçãocrónica

Gravidade

Normal

Inflamação aguda

Remodelaçãodas vias aéreas

Anos

A asma é uma doença inflamatória A asma é uma doença inflamatória crónicacrónica

• A descoberta da inflamação das vias aéreas como um importante componente patofisiológico da asma levou à utilização dos corticóides inalados como principal terapêutica, sendo estes os mais eficazes anti-inflamatórios disponíveis para esta doença.

Asma: alvos terapêuticos

Proliferação celularAumento da matriz

extra-celular

QuimiotaxiaLesão epitelial

Lesões estruturaisprecoces

BroncoconstriçãoEdema

SecreçõesTosse

InflamaçãoAguda

Remodelaçãodas

Vias Aéreas

InflamaçãoCrónica

AJRCMB 32: 483–489, 2005

PARADIGMAS da PATOGÉNESE da ASMA

EPI-VIR-ALL PARADIGM

Asma Brônquica

• Sintomas (episódios recorrentes...)

• Hiperreactividade Vias Aéreas

(característica fisiopatológica)

• Função Pulmonar (obstrução

variável)

• Sensibilização atópica

ASMA BRÔNQUICA

Prova de broncodilatação

Conceito de Reversibilidade

Measuring Variability of Peak Expiratory Flow

PK JEFFERY, 2001

Hiperreactividade brônquica (HRB)

• Resposta exagerada das vias

aéreas a diversos estímulos:

fármacos, exercício, ar frio,

capazes de desencadear

broncoconstrição em asmáticos.

POTENTIAL MECHANISMS CONTRIBUTING TOWARD BHR

1. Airway Inflammation (Inflammation > damage to epithelium >

remodeling > BHR)

2. Airway wall remodeling (Increased wall thickness; increased

vascularization; increased smooth muscle mass; goblet cell hyperplasia > BHR)

3. Alterations in airway smooth muscle function (increased smooth muscle number;cytoskeletal

remodeling > BHR)

4. Alterations in sensory nerve function(Increased neuronal activity > BHR)

D. Spina, ERS 2009

Inflamação

Remodelação das vias aéreas

FibroseHiperplasia/Hipertrofia musc.

Mucushiperplasia

Neo-vasos

VEGFEGFTGF-α

PDGFEGFET-1

TGF-βFGFb

Fact. Cresc.to

Citocinas

Asma Brônquica

DOENÇA IMUNO-INFLAMATÓRIA C/ REMODELAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

• TÍTULO DO SLIDE

ENDOBRONCHIAL BIOPSY6 year old girl with a 4 yr h/o steroid dependent asthma

Jenkins et al. Chest 2003; 124:32-41

Asma Fatal

Factors that Exacerbate AsthmaFactors that Exacerbate Asthma

Allergens Respiratory infections Exercise and hyperventilation Weather changes Air pollutio (sulfur dioxide,…) Food, additives, drugs

Th2 LYMPHOCYTES IN ASTHMATh2 LYMPHOCYTES IN ASTHMA

IL-4IL-4 IL-13IL-13 IL-5IL-5YYYY

YY

Mast cellMast cellIgEIgE

Eosinophil

Th2 lymphocyteTh2 lymphocyte

P. Barnes

Fenótipos Biológicos de Asma

Imunopatogenia da Asma Brônquica

50% das asmas graves

– Fibrose subepitelial

expressãoTGF-

incidência de IRA e

ventilação invasiva

– Presente na asma ao AAS

– Sensível aos Cs

A. Eosinofílica

Fenótipos Biológicos de Asma

Imunopatogenia da Asma Brônquica

A. Neutrofílica

expressão de IL-8

expressão de MMP-9

elastase

Má resposta aos Cs

FEV1

Associação a Asma fatal

.NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008

Susceptibilidade genética para ASMA

NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008

Infl

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89

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a as

ma

Marcha Alérgica

Kulig M et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:832-9.Plaschke P et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:920-4.

Dermatitee Alergia Alimentar

Rinite Alérgica Asma2,5 x 5 x

Eosinófilos (EG2+) em biópsias de asmáticos

Bousquet J et al. N Engl J Med 1990

Mucosa Brônquica

Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Mucosa nasal

Rinite associada a Asma

• 70% dos adultos asmáticos têm rinite

• Indutores e precipitantes comuns

• Hiperreactividade brônquica nos riníticos

• Provocação alergénica nasal: ↑ HRB

• Trat.º adequado da Rinite: score de Asma

ASMA

24%

30%

33%

10%

3%

2%

8%

20%

30%

40%

Muito Grave

Grave

Moderada

Ligeira

Ligeira eIntermitente

% de DOENTES Distribuiçãodos Custos Totais

Boston Consulting Group 1995

Características clínicas antes do tratamentoSintomas Sintomas

nocturnos PEF

DEGRAU 4Grave

persistente

DEGRAU 3Moderado

persistente

DEGRAU 2Ligeiro

persistente

DEGRAU 1Intermitente

Contínuo

Actividade física limitada

Diário

Uso diário de 2-agonistasCrises afectam a actividade

>1 vez por semana mas <1 vez por dia

<1 vez por semana

Assintomático e PEF normal entre crises

Frequente

>1 vez por semana

>2 vezes por mês

<2 vezes por mês

<60% prevista

Variabilidade >30%

>60% - <80% previsto

Variabilidade >30%

>80% previsto

Variabilidade 20-30%

>80% previsto

Variabilidade <20%

GINA Guidelines

Classificação da Gravidade

Níveis de Controlo da asma

3 ou mais aspectos da asma parcialmente controlada presentes em qualquer

semana

< 80% teórico, ou do melhor valor, em qq dia

NormalFunção respiratória

(PEF ou FEV1)

uma ou mais / ano 1 em qq sem.NenhumaExacerbações

> 2 / semanaNão

(< 2 / semana)Necessidade de trat.º

de alívio

AlgunsAusentesSintomas nocturnos /

despertares

AlgumaAusenteLimitação nas

actividades

> 2 / semanaAusentes

(< 2 / semana)Sintomas diurnos

Não controlada

Parcial/ controlada(QUALQUER presente em

qualquer semana)

Controlada(TODOS presentes)

Características

20062006

Controlo Clínico da Asma

Sem sintomas diurnos (ou sint. mínimos)

Sem limitações nas actividades diárias

Sem sintomas nocturnos

Sem necessidade de medicação de alívio

Função respiratória normal

Sem exacerbações_________* Mínimo = < 2xsem, pouco intensos

OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

• Atingir e manter controlo dos sintomas• Manter níveis de actividade normais,

incluindo exercício físico• Manter a função pulmonar o mais próximo

possível do normal• Prevenir as exacerbações• Evitar efeitos adversos da medicação• Prevenir a mortalidade por asma

Qualquer exacerbação

aconselha a revisão do tratamento de manutenção

no sentido de o adequar ao novo score.

20062006

Por definição, uma agudização, em qualquer semana,

identifica asma não controlada

Características da Asma Persistente Grave (NHLBI Workshop on Severe Asthma)

• Sintomas contínuos

• Sintomas nocturnos frequentes

• Actividade física limitada

• Exacerbações frequentes

• FEV1 ou DEMI < 60% do teórico

• Variabilidade do DEMI > 30%

JACI 2000;106:1033-1042

Controlada

Parcialmente controlada

Não controlada

Exacerbação

Nível de CONTROLONível de CONTROLO

Manter e procurar a menor

dose de controlo

Considerar aumento até ao controlo global

Aumentar até ao controlo

Tratar como exacerbação

TRATAMENTOTRATAMENTO

Degraus de TratamentoREDUÇÃO AUMENTO

Degrau

1Degrau

2Degrau

3Degrau

4Degrau

5

RE

DU

ZIR

AU

ME

NT

AR

20062006

Degrau 4:Persistente

grave

Degrau 1:

Intermitente

Abordagem em degraus da terapêutica da asma Abordagem em degraus da terapêutica da asma AdultosAdultos

Abordagem em degraus da terapêutica da asma Abordagem em degraus da terapêutica da asma AdultosAdultos

Degrau 2:Persistente ligeira

Degrau 3: Persistente

moderada

Degrau 3: Persistente

moderada

Controlo da Asma Melhor resultado possível

Controlador:Nenhum

Controlador:

Corticosteróide inalado diário

-Anti-

Leucotrieno

Controlador:

Corticosteróide inalado diário

Agonista 2 longa acção diário

-Anti-Leucotrieno

Controlador: Corticosteróide

inalado diário Agonista longa

acção diário Mais (se

necessário): -Teofilina LL -Anti-Leucotrieno - Agonista b2

longa acção inalado

-Corticosteróide p.o.

- Anti-IgE

ReduzirReduzirReduzirReduzirReduzir

Quando a asma está controlada, reduzir a terapêutica

Monitorizar

Identificou-se no nosso país que os doentes com asma menos controlada caracterizam-se por:

Identificou-se no nosso país que os doentes com asma menos controlada caracterizam-se por:

• pertencerem a classes socio-económicas mais desfavorecidas;

• terem menor grau de escolaridade;

• serem de idades mais avançadas;

• terem maior índice de massa corporal

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